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李慧敏主治医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 关节患者的日常保健1、平常注意避免食用坚硬或韧性食物，像是坚果、口香糖、排骨、脆骨等硬的食物，和麻薯、年糕等韧性和有嚼劲的食物都不要尝试了，并且是两边关节都避免咀嚼，不是单侧；2、张口训练者需坚持半年以上，可配合热毛巾或热水袋热敷，注意温度不要过高，避免烫伤；3、保持良好作息时间、避免熬夜劳累，尽量不要熬夜，要睡好觉，保持充沛的精力；4、保持精神愉快，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等，建议适量运动，健康的身体真的是革命的本钱，劳逸结合嘛！5、遵医嘱复查，不适随诊。关节注射治疗的注意事项1、治疗前，请患者向医生护士主动提供药物过敏史，关节腔内注射药物为透明质酸钠等大分子粘多糖，缓解关节疼痛，润滑关节，促进关节结构的改建；2、注射后，患者需按压止血5分钟，后在指定区域观察，如无不适方可离开；3、注射后部分患者局部会有疼痛，时间持续约一周，必要时，可遵医嘱口服止痛剂，用药前排除消化道疾病，避免引起胃肠不适；4、部分张口受限的患者，进行关节腔注射后需进行张口训练，每天约100次（即早、中、晚各30次）；5、若病情有发展，请及时来院就诊。复诊时间：1、进行关节造影检查的患者一周后进行复查；2、进行关节腔注射治疗的患者两周后进行复查。2021年08月11日
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李慧敏主治医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 作者：李慧敏 柯金 龙星武汉大学口腔医院颞下颌关节紊乱病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，是指精神因素、社会心理因素、咬合功能异常、外伤、微小创伤、免疫、睡眠障碍、全身及局部疾患等多因素导致的颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。它不是指单一疾病，而是指具有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其主要临床表现为颞下颌关节区及（或）咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等，少部分患者同时伴有头痛、耳部症状，甚至肩颈痛。流行病学统计显示发病率高达70%左右，发病年龄跨度大，好发于20~40岁年龄段，女性患病率明显高于男性。除此以外，职业、生活习惯、气候、种族、饮食习惯等方面导致患病人群有不同程度差异。颞下颌关节紊乱病的最新分类国际牙科研究学会（International Associationfor Dental Research，IADR）经多次研讨和修订，于2014年制定了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。该分类包括两部分，轴Ⅰ为临床诊断；轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。此分类及诊断标准将颞下颌关节紊乱病的轴Ⅰ临床诊断分为两大类，第一类为疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛和TMD头痛。第二类为关节内疾病，包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁（简称关节盘绞锁）、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。第二部分轴Ⅱ采用新的评价量表代替1992年TMD研究用分类及诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分类中较为复杂的症状自评量表90，通过筛查和自我综合评价工具更简单、可靠、有效，评价对患者和医师易接受和解释的与疼痛有关的心理社会功能。新的筛选工具包括慢性疼痛等级量表、疼痛部位图、健康问卷、口腔行为检查、下颌功能障碍以及评价焦虑情绪与行为等。颞下颌关节紊乱病的临床检查病史记录除一般项目外，记录患者就诊要求解决的主要问题，包括主诉有关的症状发生的时间、性质、部位及程度等，包括疼痛、弹响或杂音及下颌运动障碍情况。如颞下颌关节疼痛，疼痛的部位在关节区还是咀嚼肌区；疼痛的时间，是晨起时疼痛、下午时还是其他时间疼痛；疼痛的性质，疼痛是偶发还是持续，是否与大张口、咀嚼、进食硬物、外伤、精神紧张、不良修复体等有关，以及对下颌功能的影响等。疼痛的轻中重程度可通过目测类比评分法（VAS）相对定量疼痛。口腔检查包括牙列情况，牙齿缺失、牙松动、牙周病变等，记录有无错牙合畸形、下颌运动与咬合的关系以及覆盖和覆牙合等。在后牙咬合时，检查上下切牙中线是否偏斜。下颌侧方运动时，下切牙中线与上切牙中线的距离。下颌前伸时，上下切牙切缘的水平距离。检查并记录开口度和开口型（垂直型、左或右偏斜、摆动）。观察关节开口、闭口、侧方、前伸运动过程中，下颌运动的范围和被动张口度，有无关节疼痛。临床检查颞下颌关节检查应包括关节区的望诊、触诊、听诊以及下颌运动的检查。在确定治疗方案前，应采用TMD双轴诊断方法对患者进行躯体疾病和精神心理状况的全面评估，这对患有慢性疼痛、病程迁延的存在明显心理问题的患者十分必要。影像学检查及其他检查影像学检查包括X线检查、计算机辅助断层扫描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、关节造影等检查。其他检查包括肌电图检查、下颌运动轨迹检查、关节弹响记录、实验室检查、关节液检查、病理学检查等。颞下颌关节紊乱病的诊断——疼痛类疾病DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷（病史）和临床检查的临床诊断工具，各项分类诊断的特异度较高，表明当患者病史和临床检查符合DC/TMD分类及诊断标准时，作出的诊断相对比较可靠。然而DC/TMD分类及诊断标准仅依靠病史和临床检查作出初步判断，DC/TMD部分分类的诊断敏感度较低，要准确全面诊断或最终诊断，有时必须结合影像学或其他辅助检查确认。以下分类主要从轴Ⅰ临床诊断进行阐述。肌痛（ICD-9729.1）病史过去30天内疼痛发生在下颌、颞部、耳内、耳前、下颌运动或行使功能时引起疼痛，或功能障碍。临床检查时局限性肌痛常表现为仅扪诊部位痛，如颞肌、咬肌，下颌运动时肌痛；肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如颞肌、咬肌的范围内；牵涉性肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，还牵涉到颞肌、咬肌范围以外。临床常表现为开口受限，但被动张口时开口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。关节痛（ICD-9524.62）病史是在过去30天内患者出现下颌、颞部、耳内或耳前区域疼痛。常常由于下颌运动或行使功能时引起疼痛或功能障碍。结合临床检查，患者可明确指出疼痛的部位，颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时，下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。与TMD有关的头痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0）这类患者的疼痛常发生在颞部，临床检查时颞肌扪诊可导致头痛，同时在开口、被动张口、下颌侧方或前伸等下颌运动时可引起头痛。颞下颌关节紊乱病的诊断——关节内疾病可复性关节盘移位（ICD-9524.63）关节盘前移位是关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前，使下颌运动时受到障碍，当髁突越过前移位的关节盘后带时出现关节弹响。结合病史，患者在30天内表现有关节弹响，主要在下颌运动和行使功能时出现。临床检查时，患者开闭口运动时出现咔嗒、砰啪、咔嚓的弹响声，或扪及弹响，也可出现在侧方以及前伸运动时，临床上需重复三次以上检查。在开口运动过程中，常出现开口型偏斜和开口度略大于正常，但多数情况下，关节及周围咀嚼肌无压痛。关节盘移位需用磁共振明确诊断。可复性关节盘移位伴绞锁（ICD-9524.63）病史为与可复性关节盘前移位一样在30天内有关节弹响，同时可出现张口时卡住，患者必须做一个特殊的动作，即将下颌偏向对侧使关节盘回位，从而开口恢复正常。患者描述有关节弹响，同时有偶发张口时卡住的症状，即关节绞索，在张口卡住时常发生关节疼痛。这种间歇性的绞索症状可发生在一天内任何时间，但常发生在晨起、长时间紧咬牙以及咀嚼后。临床检查患者重复三次开闭口运动或侧方运动以及前伸运动时出现关节弹响声，也可能无弹响，但被动张口时可出现弹响。辅助的MRI检查结果可能是可复性盘移位，也可能是不可复性盘移位表现。不可复性关节盘移位伴开口受限（ICD-9524.63）患者在30天内以张口受限为主要症状，大多数有关节弹响即可复性关节盘前移位病史，后出现张口受限，不可复性关节盘前移位可伴有明显的疼痛症状。临床检查时，患者开口度小于40mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节区有压痛。磁共振作为辅助诊断，可见开口位时关节盘仍位于髁突之前。由于不可复性盘前移位伴张口受限易于关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆，需注意鉴别。不可复性关节盘移位不伴开口受限（ICD-9524.63）大多数患者有关节弹响的病史，后出现张口受限并逐渐恢复张口度，关节区有疼痛症状，部分患者疼痛症状不明显。临床检查时，患者描述有不可复性盘前移位伴开口受限病史（开口度小于40mm），由于双板区松弛以及关节韧带被拉长，关节盘变形，开口度可逐渐增大（大于40mm），关节区有压痛，下颌运动时可扪及摩擦音。影像学检查中MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前，CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。关节半脱位（ICD-9830.0）关节半脱位又称为关节囊松弛，是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动，超过关节结节前方，超出正常的活动范围，但闭口时可自动回复到关节窝内。患者在30天内大张口时出现闭口困难，有时需要手法复位，开口时有钝响，部分患者大张口时有疼痛的症状。退行性关节病（ICD-9715.18）退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。包括骨关节病或骨关节炎，大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎，没有关节疼痛为骨关节病。骨关节炎和骨关节病的病史一般有30天，下颌运动或行使功能时出现弹响，患者主诉在下颌运动时有杂音，大张口以及被动张口时，下颌侧方或前伸运动时，可扪及关节杂音或摩擦音。骨关节炎发生时，患者常有疼痛，主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区，同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛，咀嚼肌区压痛，有自发性疼痛，可出现面部不对称。退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断，关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生，广泛的骨质硬化和（或）骨赘形成，髁突与关节窝磨平等。颞下颌关节紊乱病的治疗原则治疗目的TMD的治疗根据有无创伤分为保守治疗、微创治疗及手术治疗。再依据临床分类和临床表现的严重程度制定具体的治疗方案，原则上首选创伤最小但效果最佳的方案，首先选择理疗、药物、咬合板等无创治疗和封闭、关节腔药物注射、关节内镜等微创治疗，当保守治疗无效后才选择手术等有创治疗。TMD的诊疗应该从躯体轴Ⅰ和心理轴Ⅱ“双轴”出发，对TMD患者进行全面评估，在重视患者躯体症状的同时关注其存在的精神心理障碍，通过“双轴诊断”进行“双轴治疗”的个性化疗法，并且对于情绪和心理问题给予健康教育、心理辅导等精神治疗。TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程，遵循原则尽可能的缓解患者疼痛、恢复关节运动等功能，以提高患者的生活质量为目的。各类型疾病治疗方法疼痛性疾病的治疗以保守治疗为主。在疼痛的早期或急性阶段，嘱患者进食软食，下颌休息或减少活动，对其进行热敷、理疗、针对性服用抗炎药与镇痛药物。后期或慢性期要进行张口训练，并辅以封闭治疗、针灸、咬合板治疗等。保守治疗无效咀嚼肌疼痛导致的肌挛缩或硬化以及关节疼痛导致的关节退行性变需手术治疗。可复性关节盘前移位以保守治疗为主，选择咬合板治疗，可复性关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内注射的微创治疗。可复性关节盘移位伴绞锁，若出现关节绞锁，可手法复位，再行咬合板治疗。不可复性关节盘移位伴开口受限的治疗早期可用手法复位，复位后再行咬合板治疗。出现关节内粘连可行关节腔冲洗、关节腔内药物注射以及关节内镜剥离与关节盘复位术，保守治疗无效可行关节切开术、关节盘复位术等外科手术治疗。不可复性关节盘移位不伴开口受限的患者应先给予抗生素、止痛药以及关节腔内药物注射治疗，以及关节腔冲洗的微创治疗。保守治疗无效可行外科手术治疗，如关节内镜治疗、关节切开术、关节盘复位术等。关节半脱位的治疗以保守治疗为主，限制大张口或进行升颌肌群的训练，也可进行注射治疗包括关节囊注射50%葡萄糖或透明质酸等。保守治疗无效可进行关节内镜直视下注射硬化剂，关节结节切除术，关节结节增高术以及关节囊及韧带加固等手术治疗。退行性关节病治疗主要以保守治疗为主。药物治疗、理疗以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。骨关节病伴或不伴关节盘穿孔先行常规关节内药物注射治疗和咬合板的保守治疗，若无效可行手术治疗，包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。病例一——双侧颞下颌关节关节盘移位主诉左侧颞颌关节疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就诊前4~5月出现左侧颞下颌关节疼痛，张口及咀嚼时疼痛，咀嚼时更明显，伴有弹响史。临床检查发现开口度1.5cm，开口型左偏。双侧关节外侧及后区压痛，推颌（+++），无明显弹响。通过CBCT检查（图1）显示左侧颞下颌关节不可复盘移位，左侧关节间隙改变，前间隙和上间隙较大。图1 病例一CBCT检查，A为治疗前CBCT；B为治疗后3个月CBCT；C为治疗后一年CBCT；D为治疗结束后半年随访CBCT在门诊给予三次双侧关节上腔注射灌洗治疗+双侧关节上腔透明质酸注射治疗后，颞下颌关节区域疼痛逐渐减轻，张口度明显改善并出现关节盘弹响。3月后复诊，行CBCT检查，显示髁突未见明显异常，关节间隙改变，前间隙较大。一年后复诊主诉关节弹响要求治疗，检查发现左侧关节开口末闭口末中度弹响。MRI检查发现双侧关节可复性盘移位，如图2所示，配合咬合板治疗，并定期调磨咬合板，医嘱张口训练并避免进食硬物，一年内经定期复诊和相应治疗后，患者张口度恢复正常，双侧关节弹响明显减轻，且关节区及周围咀嚼肌无明显疼痛症状，复查CBCT示双侧髁突形态未见明显异常。图2 病例一MRI检查，A为闭口位；B为开口位预后和随访戴用咬合板治疗，期间定期复诊检查并调磨咬合板，期间患者遵医嘱。经咬合板治疗半年后左关节弹响轻微，弹响明显减轻，停止戴咬合板。半年后复查，颞下颌关节无明显疼痛，开口度正常，弹响明显减轻，复查CBCT示双侧髁突形态未见明显异常，间隙改善。病例二——双侧颞下颌关节骨关节病主诉双侧颞颌关节弹响伴前牙开牙合两年（图3~6）。图3 病例二CBCT检查，A为矢状位；B为冠状位图4 病例二术前MRI检查，A为闭口位；B为开口位图5 病例二术后MRI检查图6 病例二关节造影检查病程患者2年前出现双侧颞颌关节弹响，下颌逐渐后缩，前牙开牙合，无疼痛，现欲正畸治疗前检查颞颌关节。双侧关节检查无开口受限，开口型正常，无明显压痛，辅助检查行CBCT、MRI和关节造影示双侧颞下颌关节骨关节病+左侧关节盘穿孔，门诊以“双侧颞下颌关节骨关节病+左侧关节盘穿孔”收治入院，入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证行“左侧关节盘手术+邻近瓣转移修复术+关节镜术+备右侧关节盘手术”，术后给予对症抗炎、止血治疗，出院谈话，术后随访及康复治疗。预后和复查术后半年复查，开口度正常，张口型无偏斜，双侧关节无疼痛，复查MRI示双侧关节盘复位效果良好，关节盘形态恢复，术后配合正畸治疗。2021年08月08日5966
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李家存主治医师 空军军医大学口腔医院 医疗康复科 关节区的疼痛是颞下颌关节紊乱病（TMD）的典型表现，很多患者的疼痛症状很难消除，逐步发展为慢性顽固性颌面痛，诱发焦虑或抑郁，影响生活质量和幸福指数。 为什么TMD导致的颌面痛比较难治呢？ 多项研究发现，全身广泛性炎症（如风湿、类风湿性关节炎），脊柱及骨盆相关疾病（如颈椎病，骨盆倾斜），精神心理因素（焦虑抑郁等）等都可以诱发或加重颞颌关节紊乱病的症状。 如果，你因TMD导致的疼痛久治不愈，如果你的医生只是从颞颌关节局部治疗。首先，你可以仔细观察自己在什么情况下会加重疼痛症状，什么情况下症状会减轻？并把身体其他疼痛或不适告诉你的医生，这对你会有很大帮助。 我反复强调，TMD患者自我管理和保护至关重要，保护好的口腔习惯，好的体态姿势，对于TMD患者一定要纠正头前倾不良姿态，这非常重要。 仔细回忆自己，有哪些不良习惯或体态？比如偏侧咀嚼，紧咬牙，跷二郎腿，趴着睡觉，喜欢吃坚果，长时间低头看手机等，然后尽量去纠正这些，这对改善或减轻疼痛症状非常有益的，当然好的心情也非常重要的。2021年06月20日1359
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张清彬主任医师 广州医科大学附属口腔医院 颞下颌关节科 张清彬 广州医科大学附属口腔医院广州医科大学附属口腔医院口腔颌面外科张清彬据国内外文献复习和相关学者临床研究，颞下颌关节紊乱病（Tempromandibular joint disorders,TMD）是口腔临床的四大疾病之一：龋病、牙周病、错颌畸形、颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节紊乱病的临床症状包括“三大症状”+“三小症状”，三大症状包括下颌运动异常、疼痛、弹响与杂音；三小症状包括：头痛、耳鸣、精神障碍。TMD近50多年来，一直被认为是口腔领域的“疑难疾病”。究其原因，可能如下①病因不明晰；②无特效治疗方法；③治疗效果不确定；④与心理精神因素相关；⑤与免疫内分泌因素相关。关于颞下颌关节紊乱病的病因虽然历经几十年的基础与临床研究，历经沧海桑田的世界变化，说到颞下颌关节紊乱病的病因，回答是“It is unclear”。有人说是“精神因素”，如焦虑、抑郁等引起；有人说是激素异常所致，因为好发于青少年，考虑与雌激素相关；有人说是咬合因素，如牙缺失、智慧牙萌出、义齿不合适、充填有高点等；也有人说是因为夜磨牙、紧咬牙所致；还有人说是创伤因素，因为拔牙、补牙、外伤外力所致，有人说是因为全身系统性疾病所致，比如类风湿关节炎等。其实时至今日，颞下颌关节紊乱病的病因不明，我们无法确定每一个病人具体是因为什么因素导致患病的，只能说可能与某个或某些因素相关，目前国内外专家的共识是基本认可颞下颌关节紊乱病是多因素致病的。关于是否需要治疗和是否是不治之症？临床上，很多病人经过多地诊疗，各地求医“征途漫漫”，经人介绍辗转反侧旅途辛苦，说某某医师说“此病，回去热敷理疗一下就行了，不用治疗”；也有医师说“别到处去了，此病无药可治，是不治之症”，这些话吓哭了很多病人！目前，在国内乃至国际的口腔界和颞下颌关节界，有专家说手术不好，副作用大，进行关节腔注射治疗就行；有人说不用注射治疗，患者戴咬合板就行；还有人说“此病，保守治疗方法效果不佳，必须手术，只有手术才能有治愈的可能”。与此同时，关于颞下颌关节紊乱病的治疗方案也是“仁者见仁，智者见智”，众说纷纭。本课题组经过7年超50000诊次患者的治疗经验来说，对于治疗颞下颌关节紊乱病，“个性化诊疗方案，也就是“看菜吃饭，量体裁衣”或者“到什么山上，唱什么歌”的策略是值得推荐的。根据多年和大量患者的临床研究和临床经验，我们提出了广医口腔医院“序列化、微创化、舒适化、数字化、人文化”的特色诊疗模式，简称”广口-五化诊疗模式“。临床上首先应对患者进行病情评估，临床检查配合核磁共振、CBCT或TMJ上下腔造影检查，明确诊断，把病人分为三到五个不同的级别，不同的级别采用不同的方案，从保守治疗到微创治疗，再到开放手术治疗。我们认为颞下颌关节紊乱病的治疗“不能一刀切”，而应该是不同患者采用不同的“个性化治疗方案”，经过大量的临床实践验证，该模式是可行的科学的治疗模式，是值得推广的适宜技术。无论哪一种诊疗方案，都有”两面性“---优点和缺点，一个具有胜任力的医生应该是把诊疗方案的缺点最小化，一切为了病人的康复和身心健康。关于颞下颌关节盘的位置问题TMD，一生相“关”，”盘-盘“不息。颞下颌关节盘是纤维结缔组织，是一种类似于脆骨的“软骨”，存在于关节腔内，把关节腔分为上腔和下腔。目前为止，大约80%左右的颞下颌关节紊乱病与关节盘相关，尤其是与关节盘的位置的改变相关。那么关节盘的位置应该在什么位置？从解剖学来讲，关节盘分为前带、中间带、后带和双板区。其中中间带是最薄的，正对着关节结节的后斜面和髁突的前斜面，而关节盘的后带是最厚的，其正对着髁突横嵴和关节窝顶。临床上，很多时候MR检查提示关节盘前移位，侧方移位或旋转移位，患者也有相应的症状，由此说明关节盘的早期移位导致了颞下颌关节紊乱病的发生，因此患者最好或必须进行颞下颌关节盘的复位。但是另一方面，在进行临床研究时，选择了一批没有症状的健康人群作为对照组，其中12%的人有关节盘的移位，但是没有任何颞下颌关节紊乱病的症状；也有一些病人，临床上进行了关节盘手术复位，但是临床症状依然存在。因此我们认为颞下颌关节盘若发生早期移位，有条件最好进行复位；但是如果保守治疗方案实在无法复位，且病人适应了关节盘移位后的位置，那就让关节盘在移位的位置吧，只要患者没有疼痛和功能障碍、能正常张口吃饭，没有弹响声，患者没有进一步的要求，那就可以了，就可以考虑不用进行治疗了。颞下颌关节紊乱病是口腔临床常见的疑难疾病。我们深知每一个罹患此病的患者，都不容易。门诊上常见到一些二三十岁的年轻人，全国到处求医，甚至辞掉了工作或放弃了学业，个人认为是很不值得的，每每遇到这样的患者我总是竭尽全力为患者进行”身心-双轴治疗“，有的病人好了很多，当然有的病人依然没有任何效果。进入新时代，每个人都是追梦人，都有自己的学业、工作、事业去做，每一个人要努力为实现中国梦增砖加瓦，而不是深陷在这个特殊的疾病里不能自拔。患者们要拿出“闻鸡起舞、日夜兼程、风雨无阻”的勇气，愉悦的配合好，快乐的工作，幸福的生活。医生则要做到”换位思考、大爱无疆“，拿出”千淘万漉虽辛苦，吹尽狂沙始到金“的勇气，攻克TMD疑难疾病，切实做到”办实事、开新局“。以上所言，非”专家共识“，诊疗指南，仅为一家之言，仅供参考！！！2021年4月15日于广州2021年04月15日2174
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李方副主任医师 郑州人民医院 口腔科 我们在很多日常活动中都要使用到我们的颞下颌关节（比如谈话、进食、打哈欠、大笑），当我们没有从事这些活动时，我们需要放松下颌肌肉和关节。但是很多人养成了习惯，使得他们的肌肉和关节得不到充分的休息，因此引起局部不适。下面的内容可以帮助指导您如何减少TMD的疼痛。1. 按摩疼痛肌肉，这会使您感觉有效。用食指、中指、环指以比引起疼痛略大的压力在皮肤上划圈。a．当按摩咬肌时，有些病人喜欢同时将拇指置于口内以提供对抗力。这种方法在用右手按摩左侧咬肌或左手按摩右侧咬肌时效果较好。b．有些病人发现找到并按摩肌肉最疼痛部位大约1分钟。注意不要太用力而伤到自己。2.在疼痛区域使用热、冰或热与冰相结合处理。使用您认为疼痛缓解效果最好的方法，大部分病人选择热处理。a．每天热处理2次或4次，每次20分钟。有些病人选择湿热处理，而其他人觉得干热处理一样有效并且减少麻烦。湿热处理可以通过使用热水浸湿较薄的毛巾得到。毛巾可以通过围在热水瓶或放在经保鲜膜隔热的加热板上来保温。b．每天使用热与冰处理2次或4次。在疼痛区域使用热处理大约5分钟（若疼痛加重则减少时间）。随后使用包裹在薄层毛巾中的冰块。c．使用包裹在薄层毛巾中的冰块直到首次感到些许麻木，随后去除冰块。（这一过程约需10分钟）3.尽量吃较软的食物，比如炖菜、水果罐头、汤、鸡蛋、燕麦片、酸奶等。避免嚼口香糖或食用较硬食物（如生胡萝卜）或耐嚼的食物（如焦糖、牛排、硬面包圈等），将其切成片，用两侧咀嚼食物。4.避免摄入咖啡因，因为它会引起肌肉收缩和紧张。咖啡因或咖啡因样药物存在于咖啡、茶、大部分苏打水及巧克力中。去咖啡因咖啡中也有咖啡因。5.除了吞咽时牙齿有轻度接触外，其他时候您的牙齿不应有接触。密切关注您是否有紧咬牙或磨牙习惯。人们经常在发怒、开车、使用电脑、集中精力时紧咬牙。学会保持咀嚼肌松弛，牙齿分开，舌头放松轻轻置于上颌前牙后面上腭部。6.关注并避免多余的习惯带给咀嚼肌或关节不必要的负担。这些习惯包括，但不限于叩齿、将下颌置于手上、咬颊、咬唇、咬指甲、咬手皮或其它放入您口中的东西、用舌头抵牙齿或将下颌保持在不舒服或有张力的位置。7.姿势在TMD的症状中起作用。试着保持头、颈和肩部姿势。您可能会感觉使用小枕头或成卷的毛巾支持下背部有所帮助。确保使用电脑时保持良好的姿势，避免不良姿势习惯，比如用肩膀夹着电话。8.您的睡眠姿势也很重要。避免拉伸颈部或下颌的姿势，比如趴着睡觉。若您侧卧睡，请保持颈部和下颌成一直线。9.规定时间确保一天有一次或两侧放松并缓解下颌及颈部的张力。病人通常会从简单的放松方法中受益，比如坐在安静的房间中听着舒缓的音乐，洗个热水澡，缓慢的深呼吸。一旦您学会了如何放松下颌及颈部的张力，持续监测。当张力出现时，及时释放。10.禁止大张口，比如打哈欠、大叫、长时间的口腔操作。11.一天4次使用扶他林乳膏涂抹受累区域。或服用抗炎或镇痛药物，比如美洛昔康、塞来昔布等以减轻关节和肌肉疼痛。避免与咖啡因同服。目前尚无TMD的治愈方法，您需要终生遵从这些指导方法。您的口腔医生可能建议您在这些方法之外配合接受其他治疗。没有单独一种疗法对于TMD完全有效，部分病人接受治疗后无症状缓解（10%~20%的病人接受咬合治疗后无缓解）。基于您的症状以及致病因素，建议采用个体化的治疗方案并可根据症状反应修改。2021年03月27日1858
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王成刚主治医师 兰州大学口腔医院 口腔颌面外科 一．生活饮食习惯注意：1.吃饭时双侧均衡咀嚼，避免长时间单侧咀嚼；2.避免平时咀嚼口香糖，进食黏性较大的食物，如：年糕，黏性糖果等；3.避免吃太坚硬食物，如牛肉干，坚果，蚕豆等；4.打哈欠时手握着嘴巴或者舌头抵着上腭，避免过分大张口；5.上课，工作及休息时避免手托下巴；6.睡觉时，避免爬着睡觉；7.冬季注意头面部关节区保暖；8.平时日常生活注意下巴自然放松，牙齿轻接触或不接触，避免紧咬牙等；9.平时睡觉若有紧咬牙及夜磨牙最好及时治疗；10.平时避免做紧咬牙运动，如拔河比赛，举重等大力量健身运动等；11.进行口腔治疗时间较长时，要求医生让自己放松休息下再继续治疗，避免长时间大张口。二．心理调节注意事项：颞下颌关节紊乱病的患者平时一定要注意心理调节，学习工作紧张，压力大时一定要及时调节，切勿过分焦虑、郁闷，及时调节并要保持一种乐观的心态。可听音乐，慢跑，亲近自然等，放松心态。2021年03月06日4683
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于世宾副主任医师 空军军医大学口腔医院 颞下颌关节病科 “医生，我最近张闭口、吃东西的时候左侧耳朵前方区域老是“咯噔咯噔”地响；有时吃着吃着东西下巴就卡住了，需要费力活动活动下巴才能解除卡顿状态；下巴卡住的时候左侧耳朵前方酸痛不适，您快帮我看看这是怎么了？”小赵一脸愁容地向我求助。听了小赵的描述，我立刻意识到小赵左侧耳朵前方的颞下颌关节出了问题，经过一番检查，我诊断小赵患有颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节紊乱病是一类涉及颞下颌关节、咀嚼肌等相关结构的咀嚼系统常见疾病，是仅次于龋病、牙周病、错颌畸形的口腔领域第四大常见疾病。颞下颌关节紊乱病的主要症状包括关节杂音（“咯噔咯噔”的弹响音、“刺啦刺啦”的摩擦音等）、颞下颌关节和咀嚼肌疼痛，以及下颌运动障碍（如张不大口、张闭口运动轨迹异常、运动中下颌卡顿）等，还可伴有头痛、耳痛、颈痛等表现，严重时可以造成咀嚼、日常交流困难，严重影响生活质量。颞下颌关节紊乱病是一类多病因疾病，其常见的可能病因主要包括：一是牙齿排列错乱；二是精神紧张、焦虑等；三是颌面部尤其是下巴受到撞击；四是夜间磨牙、紧咬牙；五是日常不良习惯（如啃咬过硬、过大、过韧的食物，长期使用单侧牙齿咀嚼食物，长期手撑下颌、伏案工作，长时间大张口或不当吹奏乐器等）；六是外界环境刺激（如寒冷刺激）等。我在询问小赵病情时得知，他在三周前上街时，买了一大根路边售卖的甘蔗，当场在凛冽的寒风中一顿猛嚼，一次张口过大猛然感觉自己左侧的颞下颌关节动不了了，一用力闭口左侧关节“咔”得一声响后，下巴才闭上，从那天起小赵的颞下颌关节就成了这个样子。由此可见，小赵的颞下颌关节紊乱病就是典型的不当啃咬过大、过硬食物造成的，当然寒冷天气引发的面部肌肉紧张也是该病的重要诱因。 生活中，我们应该注意以下几点：一是坚持正确的饮食、咀嚼习惯，避免啃咬过大、过硬、过韧的食物，如果确实想吃甘蔗等过大、过硬食物，建议切成小块儿再吃；二是不要长期使用单侧牙齿咀嚼食物，保持口腔用力均衡；三是做好训练中的牙齿及颌面部防护（如佩戴护齿器等），避免外力撞击颌面部，导致颞下颌关节受损；四是一旦出现发生颞下颌关节紊乱病，即早就诊、即早治疗。2021年03月02日1227
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王其笑副主任医师 湖南医药学院总医院 口腔科 颞下颌关节紊乱病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，是指精神因素、社会心理因素、咬合功能异常、外伤、微小创伤、免疫、睡眠障碍、全身及局部疾患等多因素导致的颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。它不是指单一疾病，而是指具有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其主要临床表现为颞下颌关节区及（或）咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等，少部分患者同时伴有头痛、耳部症状，甚至肩颈痛。流行病学统计显示发病率高达70%左右，发病年龄跨度大，好发于20~40岁年龄段，女性患病率明显高于男性。除此以外，职业、生活习惯、气候、种族、饮食习惯等方面导致患病人群有不同程度差异。 颞下颌关节紊乱病的最新分类 国际牙科研究学会（International Associationfor Dental Research，IADR）经多次研讨和修订，于2014年制定了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。该分类包括两部分，轴Ⅰ为临床诊断；轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。 此分类及诊断标准将颞下颌关节紊乱病的轴Ⅰ临床诊断分为两大类，第一类为疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛和TMD头痛。第二类为关节内疾病，包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁（简称关节盘绞锁）、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。 第二部分轴Ⅱ采用新的评价量表代替1992年TMD研究用分类及诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分类中较为复杂的症状自评量表90，通过筛查和自我综合评价工具更简单、可靠、有效，评价对患者和医师易接受和解释的与疼痛有关的心理社会功能。新的筛选工具包括慢性疼痛等级量表、疼痛部位图、健康问卷、口腔行为检查、下颌功能障碍以及评价焦虑情绪与行为等。 颞下颌关节紊乱病的诊断 ——疼痛类疾病 DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷（病史）和临床检查的临床诊断工具，各项分类诊断的特异度较高，表明当患者病史和临床检查符合DC/TMD分类及诊断标准时，作出的诊断相对比较可靠。 然而DC/TMD分类及诊断标准仅依靠病史和临床检查作出初步判断，DC/TMD部分分类的诊断敏感度较低，要准确全面诊断或最终诊断，有时必须结合影像学或其他辅助检查确认。以下分类主要从轴Ⅰ临床诊断进行阐述。 肌痛（ICD-9729.1） 病史过去30天内疼痛发生在下颌、颞部、耳内、耳前、下颌运动或行使功能时引起疼痛，或功能障碍。临床检查时局限性肌痛常表现为仅扪诊部位痛，如颞肌、咬肌，下颌运动时肌痛；肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如颞肌、咬肌的范围内；牵涉性肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，还牵涉到颞肌、咬肌范围以外。 临床常表现为开口受限，但被动张口时开口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。 关节痛（ICD-9524.62） 病史是在过去30天内患者出现下颌、颞部、耳内或耳前区域疼痛。常常由于下颌运动或行使功能时引起疼痛或功能障碍。 结合临床检查，患者可明确指出疼痛的部位，颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时，下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。 与TMD有关的头痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0） 这类患者的疼痛常发生在颞部，临床检查时颞肌扪诊可导致头痛，同时在开口、被动张口、下颌侧方或前伸等下颌运动时可引起头痛。 颞下颌关节紊乱病的诊断 ——关节内疾病 可复性关节盘移位（ICD-9524.63） 关节盘前移位是关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前，使下颌运动时受到障碍，当髁突越过前移位的关节盘后带时出现关节弹响。结合病史，患者在30天内表现有关节弹响，主要在下颌运动和行使功能时出现。 临床检查时，患者开闭口运动时出现咔嗒、砰啪、咔嚓的弹响声，或扪及弹响，也可出现在侧方以及前伸运动时，临床上需重复三次以上检查。在开口运动过程中，常出现开口型偏斜和开口度略大于正常，但多数情况下，关节及周围咀嚼肌无压痛。关节盘移位需用磁共振明确诊断。 可复性关节盘移位伴绞锁（ICD-9524.63） 病史为与可复性关节盘前移位一样在30天内有关节弹响，同时可出现张口时卡住，患者必须做一个特殊的动作，即将下颌偏向对侧使关节盘回位，从而开口恢复正常。患者描述有关节弹响，同时有偶发张口时卡住的症状，即关节绞索，在张口卡住时常发生关节疼痛。 这种间歇性的绞索症状可发生在一天内任何时间，但常发生在晨起、长时间紧咬牙以及咀嚼后。 临床检查患者重复三次开闭口运动或侧方运动以及前伸运动时出现关节弹响声，也可能无弹响，但被动张口时可出现弹响。 辅助的MRI检查结果可能是可复性盘移位，也可能是不可复性盘移位表现。 不可复性关节盘移位伴开口受限（ICD-9524.63） 患者在30天内以张口受限为主要症状，大多数有关节弹响即可复性关节盘前移位病史，后出现张口受限，不可复性关节盘前移位可伴有明显的疼痛症状。临床检查时，患者开口度小于40mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节区有压痛。磁共振作为辅助诊断，可见开口位时关节盘仍位于髁突之前。由于不可复性盘前移位伴张口受限易于关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆，需注意鉴别。 不可复性关节盘移位不伴开口受限（ICD-9524.63） 大多数患者有关节弹响的病史，后出现张口受限并逐渐恢复张口度，关节区有疼痛症状，部分患者疼痛症状不明显。 临床检查时，患者描述有不可复性盘前移位伴开口受限病史（开口度小于40mm），由于双板区松弛以及关节韧带被拉长，关节盘变形，开口度可逐渐增大（大于40mm），关节区有压痛，下颌运动时可扪及摩擦音。 影像学检查中MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前，CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。 关节半脱位（ICD-9830.0） 关节半脱位又称为关节囊松弛，是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动，超过关节结节前方，超出正常的活动范围，但闭口时可自动回复到关节窝内。 患者在30天内大张口时出现闭口困难，有时需要手法复位，开口时有钝响，部分患者大张口时有疼痛的症状。 退行性关节病（ICD-9715.18） 退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。包括骨关节病或骨关节炎，大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎，没有关节疼痛为骨关节病。骨关节炎和骨关节病的病史一般有30天，下颌运动或行使功能时出现弹响，患者主诉在下颌运动时有杂音，大张口以及被动张口时，下颌侧方或前伸运动时，可扪及关节杂音或摩擦音。骨关节炎发生时，患者常有疼痛，主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区，同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛，咀嚼肌区压痛，有自发性疼痛，可出现面部不对称。 退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断，关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生，广泛的骨质硬化和（或）骨赘形成，髁突与关节窝磨平等。 颞下颌关节紊乱病的 治疗原则 治疗目的 TMD的治疗根据有无创伤分为保守治疗、微创治疗及手术治疗。再依据临床分类和临床表现的严重程度制定具体的治疗方案，原则上首选创伤最小但效果最佳的方案，首先选择理疗、药物、咬合板等无创治疗和封闭、关节腔药物注射、关节内镜等微创治疗，当保守治疗无效后才选择手术等有创治疗。TMD的诊疗应该从躯体轴Ⅰ和心理轴Ⅱ“双轴”出发，对TMD患者进行全面评估，在重视患者躯体症状的同时关注其存在的精神心理障碍，通过“双轴诊断”进行“双轴治疗”的个性化疗法，并且对于情绪和心理问题给予健康教育、心理辅导等精神治疗。TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程，遵循原则尽可能的缓解患者疼痛、恢复关节运动等功能，以提高患者的生活质量为目的。 各类型疾病治疗方法 疼痛性疾病的治疗以保守治疗为主。在疼痛的早期或急性阶段，嘱患者进食软食，下颌休息或减少活动，对其进行热敷、理疗、针对性服用抗炎药与镇痛药物。后期或慢性期要进行张口训练，并辅以封闭治疗、针灸、咬合板治疗等。保守治疗无效咀嚼肌疼痛导致的肌挛缩或硬化以及关节疼痛导致的关节退行性变需手术治疗。 可复性关节盘前移位以保守治疗为主，选择咬合板治疗，可复性关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内注射的微创治疗。可复性关节盘移位伴绞锁，若出现关节绞锁，可手法复位，再行咬合板治疗。 不可复性关节盘移位伴开口受限的治疗早期可用手法复位，复位后再行咬合板治疗。出现关节内粘连可行关节腔冲洗、关节腔内药物注射以及关节内镜剥离与关节盘复位术，保守治疗无效可行关节切开术、关节盘复位术等外科手术治疗。 不可复性关节盘移位不伴开口受限的患者应先给予抗生素、止痛药以及关节腔内药物注射治疗，以及关节腔冲洗的微创治疗。保守治疗无效可行外科手术治疗，如关节内镜治疗、关节切开术、关节盘复位术等。 关节半脱位的治疗以保守治疗为主，限制大张口或进行升颌肌群的训练，也可进行注射治疗包括关节囊注射50%葡萄糖或透明质酸等。保守治疗无效可进行关节内镜直视下注射硬化剂，关节结节切除术，关节结节增高术以及关节囊及韧带加固等手术治疗。 退行性关节病治疗主要以保守治疗为主。药物治疗、理疗以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。骨关节病伴或不伴关节盘穿孔先行常规关节内药物注射治疗和咬合板的保守治疗，若无效可行手术治疗，包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。2021年02月15日2461
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吴晓亚主管康复师 无锡市骨科医院 康复医学科 今天上午有位几周前治疗颞下颌关节紊乱的患者又找到了我，她说她的颞下颌关节又卡住了，目前张口受限一天。 这个患者我对她印象挺深，因为几周前才刚结束治疗。她是左侧颞下颌关节紊乱导致的张口受限，我只用了三次治疗就让她恢复了张口度。三次治疗过后，我把常规的预防再次发作的注意事项告知了她，但是漏了告诉她，避免趴着睡觉。 巧合的是，昨天患者去外面店里做腰背部的推拿按摩，需要趴着躺在治疗床上，导致下巴是一直压在床上的，可能是做治疗的人按的手法比较重，在治疗过程中，突然感觉到颞下颌关节处发生了一声弹响。然后等她做完推拿按摩后，发现自己又张不开嘴了，然后患者赶紧第二天就又来找了我。 通过这个案例，我想告诉各位曾经发生过颞下颌关节紊乱的患者，除了避免过度张口和咀嚼质地坚硬的食物，还要改掉趴着睡或托着下巴思考问题的习惯，这很容易会造成颞下颌关节过度受压，导致症状再次发作。 一旦发生颞下颌关节紊乱的症状（如张口受限、咀嚼或张口出现疼痛），可先在家中进行热敷、休息，（如果疼痛明显，可以适当服用一些非甾体类抗炎镇痛药），如果一到两周后症状仍无改善，再至医院进行专业的医疗干预。2021年01月14日3021
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