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潘海鹏副主任医师 成都363医院 神经外科 首先我们要明白的是，头痛不会因为你的忍受，而减少发作次数，或者疼痛减少。听到西药，很多朋友心里都有不同程度的抗拒心理，比如害怕止痛药的副作用太大，或者怕一旦吃上了就有依赖性了，其实西药并没有想象中那么可怕，只要频率和药量控制好，是益处大于坏处的。西药目前对于偏头痛的治疗分两种，一种是急性期治疗，指的是在头痛发作的时候服药治疗；另一种是预防性治疗，是指在头痛没有发作的时候，吃预防头痛发作的药物，减少头痛发作的次数或减轻头痛程度。门诊时我一般不主张症状轻的患者吃预防性药物，但是也不主张症状严重的患者采取“硬撑”方针。为什么不主张拖延吃药或者挺着一直不吃药？之前我就遇到过几位这样的患者，头痛发作的时候都不吃药，硬撑过去，这个时候患者的情绪是长期处于低落状态的，对生活质量也有所影响，时间久了会容易产生负面情绪，更容易引发头痛，甚至有发展为慢性偏头痛的风险，服用更多的药物，因此我们不主张偏头痛的患者过度忍受这个头痛。另外，头痛初期忍着不吃药，等受不了的时候吃，药效会大打折扣。有先兆性的患者在头痛发作前一般先由视线模糊开始，这时候开始吃药效果是比较好的，没有先兆性的朋友，建议当头痛刚开始的时候，就服用止痛药，等受不了的时候再吃药，效果反而不大，为什么？偏头痛患者的胃肠道症状很突出，这时候再吃药，胃对这个药品可能出现吸收不足的情况，加上本身伴有恶心畏光等症状，因此90%以上的患者都反映，头痛严重后再服药很容易呕吐出来，更加难受。当然并不是说只有要偏头痛的症状，就必须吃药，我的建议是，益处大于坏处的情况下可以考虑服用止痛药。偏头痛一点比较幸运，那就是头痛的发作一般来说都是可以找到诱因的，我对偏头痛患者的建议一直是：预防为主，药物为辅。预防好偏头痛，在发作的时候又及时控制住，这是最理想的方式。如果因为害怕药物的副作用，一直去忍受它，非但不能减少头痛发作，还可能会导致控制中枢的大脑神经元，更加敏感化，比如说以前出现一点点的因素刺激时，它不会痛，现在由于你忍受它，可能受到一点点刺激，比如说闻到一些气味，很快就会诱发头痛。像短时间内已经多次发作，头痛剧烈，恶心呕吐的患者，生活和工作质量受到严重影响，我们主张可以在合适的时候可以吃止痛药来缓解头痛的。生活中如何预防偏头痛？1.首先一定要尽量保证作息时间充足，睡的少，睡的晚，熬夜是最容易直接导致头痛的。2.管住嘴，腌制的食物，香肠、腊肉，甜食，冷饮这些也容易诱发偏头痛，都要避免。3.心情因素，别给自己太大的精神压力，心情舒畅，会远离头痛。4.天气变化，不少患者都反映过，天气突然降温或者升温，晒太阳等，会引发头痛，对天气和光线比较敏感的患者尽量也避免。5.运动因素，我是比较主张这类朋友加强运动的，但并不是说头痛的时候去运动，而是在平日偏头痛未发做的时候适当的锻炼，例如瑜伽、游泳或者其他有氧运动，都可以缓解肌肉紧张，放松心情，也能预防头痛。偏头痛是个不请自来的访客，应该试着接受它，而不是拒绝它，越紧张它越烦你，越抗拒越是可能抑郁，学会与其共处之道，很多时候我们是可以避免的。2019年07月29日
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潘海鹏副主任医师 成都363医院 神经外科 偏头痛的治疗以及预防，并没有像的那么难，给自己勇气和信心帮助孩子战胜病魔，很多家长看到孩子发生身体不适都会焦虑不安，出现这样的情况一方面由于医疗科普并不普及，另一方面许多疾病确实病因不明。就拿偏头痛而言，偏头痛在儿童和青少年中非常普遍，它影响了近10％的5至15岁儿童和30％15至19岁的青少年。除极个别疼痛难耐的患者。但对于多数儿童来说在体内激素水平趋于稳定的时候头痛会逐渐消失。对于小儿偏头痛的治疗上，国内的研究几乎为空白，只有国外有着为数不多的研究。下面我们着重说下治疗方法。小儿偏头痛的急性药物治疗选择这里有几种急性治疗方案推荐给大家。临床研究最多的就是布洛芬，这款药物对轻中度的疼痛控制表现一直极佳。而扑热息痛和有很强的证据支持，许多头痛患者都曾给过我反馈。这两种药物适用年龄范围广阔，一般来讲足以帮助许多家庭应付头痛的困扰。欧立停，如果家里有偏头痛的患者，对这款药物应该很熟悉，但这只是偏头痛的第一代药物，别问二代，三代去哪里了，因为国家没有进口，原因是太贵，并且可能成瘾。曲普坦是上世纪90年研制出来的，至今仍然是治疗偏头痛的首选，它的主要功能是收缩血管，但它的好处就是只对脑血管有效果，所以副作用比较少，但它有一个很严重的缺点，就是耐药性，所需的剂量会越来越大，发作的频率也会越来越高，最终走向一条恶性循环的道路，但对于疼痛次数不多的患者，这不失为一款好的药物。如果在服用药物后24小时内头痛无消除或减轻，这时我建议去就诊进行挂水。针灸，在头痛发作期，针灸确实可以有效缓解头痛，但目前没有准确证据来支持针灸是否能减少发作次数或程度，只建议在头痛发作期进行尝试。说完了急性头痛治疗方案，那么应该给大家说下儿童的预防用药。预防偏头痛预防偏头痛，并不是指完全不发作，而是以减少发作次数和程度，只要减少率达到50%即视为有效，想要预防偏头痛其实有很多种方法，最常用的并不是药物，每个人头痛或多或少都会有诱因的存在，只是孩子太小自己并不知道什么是诱因，只是一味的去说头痛，但经过我们分析，儿童偏头痛常见的需要的诱因有以下几种。得到足够的休息管理学习压力和焦虑避免饥饿避免一些可能诱发头痛的食物（黄豆，牛奶，熏或腌肉，味精/鸡精不过量）足够的水不要让眼睛疲劳以上描述，足够应对常规月发作次数低于3次的儿童/青少年偏头痛患者。如果还是会偶尔发作可以口服布洛芬镇痛消炎。对于儿童/青少年而言，并没有一款可以专门用于偏头痛的预防性药物，儿童的临床试验不管在何地都较难以开展，但根据一些研究结论表明还是有部分药物可以针对顽固性偏头痛患者进行预防性治疗。西比灵(盐酸氟桂利嗪胶囊)这是当下被认为是最合适的偏头痛预防性药物。其副作用没有办法避免，可以参照我的其他文章或自行搜索药物说明书。还有一种非药物的预防性方法为服用维生素B2，可以先行去查询微量元素，再考虑是否服用。如果药物/预防性治疗都无效的情况下，目前还有手术这一项可以尝试的技术。家长关心的问题：我们应该了解儿童偏头痛的什么？首先，偏头痛在儿童和青少年中很常见。偏头痛的负担使其成为全球十大健康疾病之一，并且是神经病学前两大疾病之一。因此，早期识别和早期干预对于预防长期残疾至关重要。最佳结果来自多学科，多层次的方法。这种方法包括急性和预防性管理，预防涉及健康生活方式，药理学和生物行为干预。家长关心的问题：什么时候可以有针对儿童研制的偏头痛药物？儿童和青少年可以有效地进行预防性研究。孩子们将完成头痛日记和日记完成率和收集数据的能力大于90％。我们也很希望早日研制出来偏头痛的药物，但目前而言，只有外科手术可以谈得上“根治”这两个字。家长关心的问题：什么情况下选择手术治疗？当内科治疗无效的时候，选择手术治疗。对患有头痛的儿童和青少年的管理取决于正确的诊断和鉴别诊断。然而，重要的是要强调不总是需要药物治疗，并且在有或没有先兆的偏头痛中通常不需要预防性治疗，只有在头痛极其严重的情况下才考虑预防性药物或手术的治疗。2018年11月23日3105
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王永副主任医师 航空总医院 疼痛与失眠治疗中心 （七） 部分特殊情况的偏头痛预防治疗1.儿童偏头痛：与成人启动预防性治疗的原则相仿，若患儿偏头痛的频率或严重程度严重影响生活或导致大量使用急性期药物，可考虑预防性治疗。（1）非药物治疗：非药物治疗与成人相仿，放松、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对儿童同样适宜[247,248]。更有证据证明这些治疗方法可能比β受体阻滞剂更为有效[249]。特别注意的是睡眠对患儿极为重要。儿童需要每天8～10小时睡眠，并按时作息，周末可适当放宽要求[250]，但周日晚必须恢复正常睡眠要求。青少年于周末可以睡得晚些，但最好能在平时起床的时间起床，适当进食后再小睡，避免进食不规律[251]。推荐患儿保持规律作息，避免紧张，养成良好的睡眠习惯。约1/3患儿有确切的诱发食物（如巧克力、柑桔、奶酪、腌肉、酸奶、油炸食品、谷氨酸钠等）[252]，同时应避免咖啡因摄取[252]。发作时应注意避免脱水[250]。（2）药物治疗：钙离子通道阻滞剂：仅氟桂利嗪有严格设计的的随机双盲对照研究证明有效性。其他药物均证据不足。总之，儿童偏头痛预防治疗急需设计良好的试验证据。专家对于在儿童中预防治疗的使用时间长短仍有争议，有推荐于患儿的学期内使用，到假期逐渐停药；有推荐短期使用（6～8周）。β受体阻滞剂：普奈洛尔有三项随机双盲对照研究，结果相左，三者的缺点都在于样本量较小。一项在7～16岁青少年中进行的双盲交叉对照研究显示，普萘洛尔60～120mg/d (0.5～1 mg/kg/day，分三次)可显著降低头痛发作频率[253]；但另一项使用80～120mg/d的研究未发现有效性，且普萘洛尔组的平均头痛持续时间反而较基线延长[254]。比较普萘洛尔及自我催眠治疗的研究亦未发现普萘洛尔（3mg/kg/day）有助于预防头痛发作[255]。但由于存在阳性研究结果，普萘洛尔可作为二线用药，一般起始剂量1～2mg/kg/d，若能耐受，可缓慢加量至3mg/kg/d，通常2～3周调整剂量。另一非选择性β受体阻滞剂噻吗洛尔在一项随机对照研究中未显示显著有效性[255]。其它选择性β受体阻滞剂，包括阿替洛尔、美托洛尔、nadolol无证据。抗癫痫药物：抗癫痫药物在儿童中应用的证据不足，主要为回顾性研究。托吡酯有3项回顾性研究结果显示有效[256~258]，但托吡酯的前瞻性随机对照研究显示有效趋势，但无显著性[259,260]。丙戊酸有2项回顾性研究证据（最小年龄9岁）[261,262]，治疗剂量较抗癫痫的剂量小（10mg/kg/d或500mg/日）。比较丙戊酸和普萘洛尔的随机双盲对照研究显示两者的治疗效果相当[263]。与成人一样，使用丙戊酸时需要注意血常规、肝功能，对于女性患儿需要考虑到体重及卵巢功能。有小样本回顾研究评估了左乙拉西坦（125～250mg）[264]、加巴喷丁（15mg/kg）[265]的作用，均显示有效，不良作用小。抗抑郁剂：抗抑郁药物在儿童或青少年中使用的证据少。阿米替林有两项研究结果，一项为开放性亚组分析结果[264]，另一项为回顾性研究结果[266]，总体不良反应少。阿米替林起始剂量为每晚5～10mg，可每4～6周缓慢加量至25～50mg。曲唑酮[267]的对照研究未显示有效性。SSRI无试验证据。有专家意见对于同时伴有焦虑或抑郁的患儿可选择SSRIs，但近期美国FDA提出对使用此类药物的青少年需注意自杀倾向的警告，故需慎重。NSAIDs：萘普生有1项小样本双盲对照交叉队列研究显示有效性[268]，主要不良作用为胃肠道反应，故专家推荐预防治疗限制在2个月内。其它药物：款冬根提取物(Petadolex)虽有开放性研究提示有效，但在随机双盲安慰剂对照研究未显示有效性[269]。辅酶Q10仅有开放性研究证据[270]。苯噻啶1mg/d的对照研究未显示有效性[266]。赛庚啶仅有1项回顾性研究显示其有效性[266]，在国外使用较广泛，有效剂量从2～4mg/晚，每日三次。主要副作用为镇静及食欲增加。2．月经期及月经相关性偏头痛月经性偏头痛的预防性治疗包括短期预防性治疗及持续性预防性治疗。由于前者仅于头痛易发作期用药，时间短，更易为患者接受。有短期预防性治疗证据的药物包括NSAIDs、曲坦类、镁剂及激素替代治疗。萘普生钠（550mg，每日2次）可降低急性期疼痛程度，包括经前综合征中的头痛[271]。已有研究评估了其对于月经性偏头痛的特别作用[272~274]。1项研究中，患者月经前1周的头痛频率更少、程度更轻，但仅头痛程度的下降较对照有显著意义[272]。另2项对照研究中，于月经第1天的前后1周内使用萘普生可减少围月经期的头痛频率[273,274]，但在1项研究未能降低头痛严重程度[273]。曲坦类也被用作短期预防治疗。那拉曲坦（1mg，每日2次，自预计的月经前2天开始，共5天）[275,276]、夫罗曲坦（2.5mg，每日2次，经期用6天）[277]及口服舒马曲坦[278]均有小样本的前瞻性对照研究，结果显示较对照剂有效。小样本的镁盐对照研究结果阳性[279]，研究使用焦谷氨酸镁（Magnesium pyrrolidone carboxylic acid）每日360mg，月经周期第15天至该月经周期结束期间使用，患者头痛日显著下降。若短期预防性治疗无效或不适合可考虑长期预防性治疗。但目前无针对这方面的研究证据。可考虑使用偏头痛一线预防性药物，也可选择是同时使用长期及短期预防性治疗。另一类预防性治疗为雌激素替代治疗。最佳证据为经皮雌二醇（凝胶或贴剂，至少100μg，经期用6天），效果不如β受体阻滞剂或其他一线预防性治疗药物。但近期的一项研究并未显示有效性[280]。由于激素替代治疗可增加缺血性心脏病、缺血性卒中等疾病的发病率，对伴先兆性偏头痛的患者风险明显增高，一般不推荐此治疗。3．妊娠及哺乳期偏头痛没有特别的临床试验评估妊娠期偏头痛治疗，多数偏头痛治疗药物均为禁忌。所幸多数偏头痛患者在妊娠期发作减少甚至无发作。若妊娠期间不得不启动预防性治疗，必须向患者及家属告知风险及获益程度。对于预防性治疗，仅镁盐（300mg/d，用2天）及美托洛尔被推荐用于妊娠期（B级推荐）。若患者计划妊娠，推荐采用非药物治疗方法。哺乳期间，须采用不经乳汁分泌或分泌极少量的药物。已证明丙戊酸在此情况下适用[281]。β受体阻滞剂可经乳汁分泌，可能会引起婴儿心动过缓。4．慢性偏头痛首先须控制头痛诱因，包括饮食、睡眠、运动及心理因素，避免易加重头痛的食物及药物，包括咖啡因、酒精、烟草。评估患者急性期药物的使用情况，对MOH患者首先减少使用相应的药物。药物治疗中证据最充分为托吡酯[186,187]。也可根据患者的合并症等具体情况选择其他预防性治疗药物。肉毒毒素A可能对慢性偏头痛有效：一项随机双盲对照研究使用100单位肉毒毒素A较安慰剂疗效显著[240]；待发表的多中心随机双盲安慰剂对照研究PREEMPT也取得了阳性结果[241]。比较肉毒毒素A与托吡酯[242]、丙戊酸[243]预防慢性偏头痛的随机双盲研究均认为效果相当，且肉毒毒素的耐受性更好。应注重对合并的精神情感疾患进行行为和药物综合治疗。Mathew等对200例患者的观察发现综合治疗较纯药物治疗有效（72～86%比58%）。Blanchard等报道，治疗一年后仍可观察到头痛发作降低50%以上。Grazzi的研究中[284]，相较纯药物治疗的患者，接受综合治疗的存在药物过度使用性头痛的偏头痛患者3年后头痛天数、药物使用及复发率均更少。然而总体而言，行为治疗对无MOH的慢性头痛患者的疗效不如发作性偏头痛者（症状缓解率13%比52%）[285]。对药物过量性头痛患者疗效也不如非MOH者（29%比52%）[286]。枕神经刺激（ONS）[287,288]可能对预防慢性偏头痛有效。2011年11月09日3848
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李伟主任医师 陕西省人民医院 神经内科 偏头痛的注意事项 随着气候变化、异味及某些食物和药物有可能诱发偏头痛的发作，要预防偏头痛的发作，首先消除或减少偏头痛的诱因，如避免情绪紧张，避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。偏头痛患者的饮食注意： 勿食过量咖啡，过凉的冰淇淋，勿饮酒过多。专家统计出容易诱发头痛的食物排行分别是：巧克力，酒精饮料、生乳制品、柠檬汁、奶酪、红酒、熏鱼、蛋类。饮食要节制，不要饮酒和吸烟。 还应该多吃些含镁丰富的蔬菜、水果，增加大脑中的镁含量。包括:小米、荞麦面等谷类，黄豆、蚕豆、豌豆等豆类及豆制品以及雪里红、冬菜、冬菇、紫菜、桃子、桂圆、核桃、花生等。 尽量避免过度劳累和忧虑、焦虑等情绪，保证良好的睡眠，谨防是由眼、耳、鼻及鼻窦、牙齿、颈部等的病变引起。注意个人卫生，防止感染，如有牙科疾病，应首先治疗牙病。 缓解偏头疼的方法：冰袋冷敷，躺下来休息一会儿，按摩头部，饮用绿茶，静心冥想，头缠毛巾。2010年07月01日6516
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闫振文副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 神经科 偏头痛是最常见的头痛类型之一，女性发病率是男性的3倍左右，偏头痛的发作频率和疼痛程度在人群中差异很大，有的人一生可能仅发作几次，而有的人不但发作频繁，而且头痛剧烈还伴有呕吐。因此，不同的偏头痛患者应该采用不同的治疗方案，采取一刀切的形式是错误的。在这里，我要提醒的是，出现下列情况之一的偏头痛患者，需要进行预防性治疗，且治疗时间不要少于6个月：1. 生活质量，工作和生活受到严重影响；2. 发作频繁，每月发作大于或者等于2次以上；3. 偏头痛急性发作期药物治疗无效；4. 出现频繁的、长时间的或者不舒服的偏头痛先兆。预防治疗成功的标准为在3个月内偏头痛每月发作频率降低至少50%以上，从这个角度来看，头痛日记就显得比较重要，它记录了你每月的头痛次数，强度以及频率，更重要的是一些可能诱发头痛发作的因素，如某些食品，环境因素等，这样可以更好的预防头痛的发作。下面是目前国际上推荐的预防偏头痛的一线药物：美托洛尔，普萘洛尔，氟桂利嗪，丙戊酸，托吡酯等。2010年04月07日5476
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