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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 鲍温病（Bowen'sdisease，BD）亦称原位鳞状细胞癌，是由Bowen于1912年首次报告的一种表皮内鳞状细胞癌，可侵袭黏膜和皮肤，病因不明，病程缓慢，常无自觉症状。由于鲍温病皮损在外观上缺乏明显特异性，临床上经常会混淆，导致漏诊误诊。 一．病因1.黏膜型HPV感染与生殖器鲍温病发生关系密切，而与生殖器外鲍温病的发生关系尚不确定。2.其它致病因素：辐射如慢性日光损伤；长期接触致癌物:如砷剂，与砷剂有关的病人损害数目可较多甚至泛发；免疫抑制:如艾滋病、肾移植患者；色痣素质；遗传等。 二．临床表现 1．本病多见于中年以上人群，可发生在身体任何部位的皮肤和黏膜，发生于日光暴露部位（头面部和四肢远端）居多，3/5病人皮损发于暴露部位，约1/5为多发皮损。2．早期为暗红色丘疹、小斑片，表面有少许鳞屑或结痂，逐渐扩大后常融合成大小不一、形状不规则的孤立性境界清楚红色斑块，大小为数毫米-数余厘米不等，皮损表面以角化过度和结痂多见。剥离痂可显露湿润的糜烂面、潮红呈红色颗粒状或肉芽状。触诊皮疹边缘及底部较硬，边界清晰。黏膜损害可表现为点状、线状或不规则白色、红色、棕色斑片，表面粗糙不平，可呈息肉样增厚。3．无明显自觉症状，偶有瘙痒或疼痛。 4.私处鲍温病；极少数男性患者发生于阴囊皮肤，据文献报道阴囊鲍温病的人群发病率约为2.25/1000万人，阴囊鲍温病多见于中老年男性，发病高峰年龄在50-70岁，病程缓慢，可迁延数年至数十年不等。其早期表现为局部红色丘疹，后逐渐融合扩大为淡红色或褐色的不规则斑块，板块的境界清楚，稍有隆起，可有轻度的脱屑、结痂，剥离痂皮可露出颗粒状或乳头状湿润面。 若不及时治疗，27.8%的患者可能进展为侵袭性鳞癌，可发生肿瘤局部浸润和远处转移，患者就诊时有同侧腹股沟淋巴结肿大，晚期肿瘤可侵犯阴茎及阴囊内容物，发生血行转移，治疗效果及远期预后差。因此早诊断、早治疗意义重大。5典型症状本病典型表现可见于如下三类①斑或斑块发生于颜面、头颈部及四肢单个或者多个境界比较清楚、暗红色或褐色斑片或斑块，呈圆形、匍匐形或不规则形，大小可以为数毫米到数十厘米。②鳞屑皮损表面可以伴有较厚的鳞屑，即将脱落或者已经脱落。③结痂强行去除鳞屑处或溃疡处可有结痂，破损处可伴有疼痛。三．检查1．皮肤镜皮肤镜是一种有效的非创伤性的诊断手段，在鉴别色素性皮肤肿瘤的良恶性方面具有无痛无创、方便快捷、诊断准确率高等特点。尤其在患者不同意或无条件做病理活检时，可在很大程度上弥补仅靠临床肉眼观察的局限。 鲍温病皮疹表现为红斑伴鳞屑，与其他的炎症性皮肤病如湿疹，银屑病类似，所以鉴别很有必要。 鲍温病的典型皮肤镜模式是表面鳞屑及肾小球状血管，呈局灶性簇状分布。对于有以上特征的皮疹应及时切除并病理检查确诊。2.影像学检查砷剂可诱发多发鲍温病，同时也可诱发身体其他肿瘤，故砷诱发的鲍温病患者需要CT、核磁等影像学检查以明确是否存在内脏肿瘤等病变。如鲍温病发生侵袭性鳞状细胞癌，还需要相关的影像学检查确定肿瘤的侵犯深度、与周围组织结构的关系、是否有转移等。3.组织病理 鳞状细胞原位癌改变，常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺导管。角质层和棘层增厚，棘细胞排列紊乱，具有异性形。常见瘤细胞和异常核分裂象，以及大而圆、胞浆嗜酸性的角化不良细胞（Bowen细胞），棘层上部细胞有空泡变性，基底细胞亦有显著异型，但基底膜完整。 四．诊断及鉴别诊断根据病史，皮疹可见典型的边界不清的过度角化斑块可初步诊断，但病理学是明确该病的主要方式。对于BD，临床需警惕，有时BD伴发呼吸道、消化道、泌尿生殖器、淋巴网状组织系统肿瘤、皮肤肿瘤、乳腺癌，汗孔角化症等疾病。 主要需与以下疾病进行鉴别：1.鲍温样丘疹病 好发于30岁左右的青年男女，表现为肛门生殖器区域多发丘疹样损害，可相互融合，有色素沉着或呈灰黑色及红褐色，边界清楚，表面光滑或天鹅绒样，部分呈环状或融合成斑块。 其病理为表皮层增厚，上皮脚增宽呈钝圆或平齐，向真皮延伸，部分细胞极性消失，胞核纵轴走行一致，如「风吹倒样」；具有一定的非典型性，胞核增大者少见，核分裂象易见，多为丝状分裂象，无病理性核分裂象。 鲍温样丘疹病表皮细胞极向紊乱，可见细胞分裂象及角化不良细胞 两者组织学的重要区别是鲍温病样丘疹病的不典型增生存在于分化成熟的表皮中，毛囊开口处常不受累及。2.寻常型银屑病红色丘疹或斑块上云母状鳞屑，可见蜡滴现象及薄膜现象，Austipz(+)。组织病理学特征为表皮角化过度及角化不全，角化不全区域内可见Munro氏小脓肿，颗粒层明显减少或消失、棘层肥厚。3. 湿疹急性期表现多形性、对称性、渗出性，瘙痒剧烈；慢性湿疹常由急及亚急性湿疹迁延而来，表现为皮肤浸润性暗红斑有丘疹、鳞屑、抓痕，局部皮肤肥厚，表面粗糙，苔藓样变，色素沉着或色素减退。 组织病理特征为表皮海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞、少量中性和嗜酸性粒细胞浸润。慢性期则表现为角化过度与角化不全，棘层明显肥厚，胶原纤维增粗。4. 肛周Paget病皮疹为边界清楚的浸润性红斑，其上附有少许鳞屑，并伴有顽固性瘙痒。组织病理学特征为表皮全层可见单个或成群的Paget细胞。5.鳞癌常为单发或结节性斑块，呈暗红色或肉色，其中央区常可见破溃，出现菜花样的增生。其病理学表现为病变中可见角化或角化不良细胞，有角化珠形成。6.基底细胞癌早期通常为较小的、半透明有珍珠光泽的局部隆起病变，其周边可见毛细血管扩张。逐渐增大形成侵蚀性溃疡，中央为溃疡，周边较硬呈卷边样。病理：表皮基底层向深部浸润，癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深，无一定排列。7.脂溢性角化易发于中老年人，又名老年疣、基底细胞乳头瘤。表现为境界清楚的圆形或椭圆形，棕褐色至黑色的斑疹、丘疹、斑块，质地油腻，表面光滑或粗糙。可单发，但通常多发，多无自觉症状。病理可见表皮角化过度、棘层肥厚和乳头瘤样增生。 五．治疗目前鲍温病的治疗尚未有统一的方案，其治疗疗方法多种多样。1. 手术切除大多数BD首选。如果病灶较小且边界清，建议切除范围（距离病灶边缘0.5cm，深达脂肪层），如果较大且边界不清的病灶，则建议扩大手术切除，采用皮瓣转移或植皮术。阴囊鲍温病的治疗方法很多，首选外科手术切除，切除范围需要根据病灶大小确定，阴囊皮肤通常具有较大的伸缩性，切除后较易缝合，可适当扩大切除范围。对于病变范围过大的病例可选择Mohs显微外科手术，即在肿瘤残留边缘逐层切除做病理检查，直至将病变切除干净，并且能最大限度地减少皮肤缺损面积。如肿瘤浸润性生长，则原发灶需局部扩大切除，对于肿大的腹股沟淋巴结，亦应切除活检了解有无淋巴结转移。鲍温病有一定的复发率且存在发展为侵袭性鳞状细胞癌的风险，早期诊断及治疗尤其重要，治疗后需长期随访。早期病例常规手术切除病变组织，不需行淋巴结清扫术，故只有对肿大淋巴结活检证实有转移的才行髂腹股沟淋巴结清除术。淋巴结清扫手术可在原发灶切除后2～6周进行，术后可辅助放射治疗或化疗。晚期有远处转移患者亦可用放化疗做姑息性辅助治疗，局部切除术后亦可用这些治疗来预防复发。 2.药物治疗① 5%咪喹莫特软膏，机制：通过增强细胞毒型T细胞的免疫应答以及募集树突状细胞，进而刺激可以对病毒和肿瘤细胞产生杀伤作用的细胞因子。② 5-氟尿嘧啶，为细胞周期特异性药，主要抑制S期瘤细胞。抑制DNA、RNA的生物合成。③ 异维A酸等维甲酸类药物，能抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性，从而减弱其诱导皮肤产生突变的可能，起到较好的抗增生、抗肿瘤作用。小剂量异维A酸还有刺激免疫的作用，能促进淋巴细胞和单核细胞分化，激活巨噬细胞和朗格汉斯细胞，增强机体抗病毒能力。④ α干扰素，具有广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖及提高免疫功能作用。3. 冷冻治疗机制：破坏细胞成分，致血流凝滞，血管闭塞，造成局部缺血，促进抗原成分释放，引起免疫刺激，导致细胞坏死。4.刮除术刮除术是仅适合于皮损较周围组织脆弱，能够刮下；或者皮损和四周正常组织间有天然的裂隙。皮损刮除后，周围组织收缩，附近的毛囊和上皮再生，使留下的伤口愈合，Bowen病尤其在下肢的皮损，血循环差、水肿明显，刮除比放射、冷冻、5-氟尿嘧啶治疗更可取。5. 光动力治疗（PDT） 是一种非侵袭性、精确定位的治疗方法。原理是：①肿瘤组织摄取光敏物质的能力显著高于周围正常组织，当光敏物质在肿瘤区聚集时，适当波长的可见光照射可诱导产生单线态氧，引起肿瘤细胞氧化坏死，而周围正常组织受损很小或几乎不受损伤。 ②通过炎性细胞释放炎性递质、抗肿瘤免疫反应、血管损伤机制间接清除靶组织而产生治疗作用。PDT已探索性用于BD治疗，特别是对多发性皮损、美容效果要求较高部位（如面颈部）、不适宜手术治疗部位和无法耐受手术患者的治疗。但是年龄较大和病灶细胞重度异形性患者，可能会引起治疗失败。6. 激光疗法常用激光有氩激光、CO2激光、Nd:YAG激光等。7. 放射疗法 被推荐用于肛门及肛周鲍温病，尤其是在应用其他方法较为困难的情况下。2023年03月10日
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张伟克主治医师 济南市第八人民医院 肿瘤科 皮肤癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率较低，但在白种人中发病率较高，且呈上升的趋势，皮肤癌可发生在体表各个部位，多发生在其表暴露部位，如头面部，四肢及背部的约95%发生在体表的暴露暴晒部位，皮肤癌以基底细胞癌和鳞状细胞癌最为常见，多见于五十岁以上的患者。不同类型的皮肤癌临床表现也不相同：一、基底细胞癌。起病时常无症状，初期多为基底较硬的斑块状丘疹，有的呈疣状隆起。而后破溃为溃疡灶改变，不规则边缘隆起，底部凹凸不平，生长缓慢，多单个发生，好发于面颊，鼻梁及鼻翼两侧，该肿瘤常无自觉症状，基底细胞癌虽然是恶性的，但是转移者较少。二、鳞状细胞癌。可由角化病，粘膜白斑及其它癌前疾病转化过来，生长较快。早期形成溃疡，有的呈结节样，乳状或菜花状，向深部侵犯，较小基底可移动，有的呈蝶状，向深部浸润较明显，破坏性大，常累及骨骼。三、原位皮肤癌表现为浅红色或暗红色隆起的皮损，可有脱屑及痂皮。皮肤癌要去什么科就诊？手术对大多数皮肤癌患者来说，是首选的治疗方法，所以患者应首先选择外科或者皮肤科就诊，看是否能够进行切除，切除的范围应取决于肿瘤大小，浸润深度，手术中应行冷冻切片检查，直至切缘阴性。对于广泛切除有困难的，或者手术后需要放疗的，可以选择于放疗科就诊，进行放射治疗。皮肤癌对放疗也十分敏感，具体的放疗剂量由医生根据病情制定。皮肤癌的药物治疗，比如局部涂敷抗癌药物治疗等，可以选择肿瘤科就诊，也可以选择皮肤科就诊。皮肤癌做什么检查可以确诊？皮肤癌在临床上诊断就是进行病理活检，病理活检可以明确它的良恶性，也可以给予恶性肿瘤进行分类，根据不同的分类采取相应的治疗方案，当然对于大部分皮肤癌，首选的治疗肯定是手术治疗。手术后要注意患者手术切缘的情况，若切缘有癌细胞的残留，可能需要进一步地扩大切除或者放射治疗。对于临床上高度怀疑是皮肤癌的患者，但是行病理活检时是良性的时候，建议患者应该再次行病理活检。因为病理活检的准确性跟病理的取材有密切关系，只有反复取材才能明确诊断，以防出现漏诊，对患者造成极大的损伤。皮肤癌诊断主要是进行肿块穿刺或者切除送病理化验就可以明确诊断。若临床上考虑为皮肤癌的可以进行肿块完整切除，这时候一定要保证手术切缘没有肿瘤细胞残留。当老年人发现局部的皮肤肿块伴有破溃出血这种现象的时候，则要考虑皮肤癌的可能，应该及时地就诊，大部分皮肤癌手术切除就能够达到治愈，所以患者不要过于担心。2022年11月15日357
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汪旸主任医师 北京大学第一医院 皮肤性病科 作者：刘凤洁，汪旸 作者单位：北京大学第一医院皮肤淋巴瘤研究组最近有很多皮肤细胞淋巴瘤患者咨询我有关蕈样肉芽肿大细胞转化的问题，在这里就大家关心的问题统一作出解答：1. 什么是蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病伴大细胞转化？皮肤T细胞淋巴瘤是以皮肤中浸润肿瘤性的T淋巴细胞为特征的非霍奇金淋巴瘤，其中蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病（MF）是临床上最常见的皮肤T细胞淋巴瘤的亚型，约占80%1。早期MF患者往往呈现慢性隐匿性的病程, 很少或者在数年后缓慢发展到肿瘤期。患者往往对常规治疗反应佳，整体预后较好。然而，有8-55%患者病情进展较快，这部分患者的肿瘤细胞形态从小细胞转变为大细胞，称为MF伴大细胞转化（LCT）2。尽管大细胞转化可以发生在疾病早期到晚期的各个阶段，但是绝大多数都发生在肿瘤期 。2. 大细胞转化的临床表现是怎么样的？与普通的蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病有什么区别？MF伴大细胞转化的患者病程多呈侵袭性，容易出现全身泛发、迅速增长的结节及肿块，并发生淋巴结、外周血、骨髓及内脏的侵犯。从患者的角度上来讲，表现往往是原来稳定的斑片、斑块上突发比较大的肿瘤，或者肿瘤期的患者短期内出现迅速增长而比较大的肿块。患者对临床常规的治疗应答效果差或者容易出现复发，预后往往较差。有研究统计，相比较MF不伴大细胞转化的患者来说，MF伴大细胞转化的患者的生存率及中位生存时间明显降低3-5。图1. MF及MF伴大细胞转化的患者生存分析53. 如何诊断蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病发生了大细胞转化？大细胞转化的诊断主要靠组织病理学。MF伴大细胞转化定义为肿瘤性T细胞体积变大，大于正常小淋巴细胞的4倍，并且大细胞的比例超过25%或者形成微小结节5。此外，部分大细胞转化的肿瘤细胞会高表达免疫组化标记CD30。图2. MF（A）及MF伴大细胞转化（B）的患者皮损组织病理表现54. 蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病发生大细胞转化还需要与哪些疾病鉴别？蕈样肉芽肿大细胞转化的病理表现可能会与肉芽肿性MF、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤、淋巴瘤样丘疹病或者其他系统性的间变性大细胞淋巴瘤以及成人T细胞白血病/淋巴瘤累及皮肤混淆2,3。这些疾病情况在病理上可能非常相像，但临床过程、疾病预后以及选择的治疗方案都大不相同。因此，诊断MF伴大细胞转化不能仅仅依赖病理报告，需要有经验的临床医生结合患者临床表现、病理结果及其他辅助检查如免疫组织化学以及T细胞受体重排等进行鉴别诊断。5. 蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病为什么会发生大细胞转化？MF伴大细胞转化的机制目前尚不清楚。有散在病例报道发生大细胞转化的MF存在大量分子遗传水平变异，如染色体片段的拷贝数扩增或者包括1q21-1q22, 1q31-1q32, 1p36, 7q, 8q24.3, 9q34, 17q和19的扩增和9p21, 2q36, 13q14-13q31和17p的丢失6-8。而这些高频的拷贝数变异可能导致相应区域上原癌基因高表达和抑癌基因的丢失，从而参与肿瘤的发生发展。6. 蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病大细胞转化应该怎么治疗？由于MF伴大细胞转化患者的病程和预后与普通MF差别很大，临床医生在诊断MF后一定要明确是否伴大细胞转化。对于MF患者接受常规治疗一段时间后新发的丘疹、结节或者肿瘤样皮损也需要二次活检以明确是否发生大细胞转化。对诊断大细胞转化的患者需要尽早采取更加积极的治疗手段，如使用阿维A、干扰素、甲氨蝶呤、组蛋白去乙酰化酶抑制剂等系统性的治疗手段3。若病情仍然控制不佳或者再次复发，需要联合血液科／肿瘤科进行系统性化疗、局部放疗、骨髓移植或者尝试生物制剂靶向治疗等治疗（如靶向CD30的生物制剂维布妥昔单抗）4,9,10。参考文献：1. Foss, F.M. & Girardi, M. Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 31, 297-315 (2017).2. Vergier, B., et al. Transformation of mycosis fungoides: clinicopathological and prognostic features of 45 cases. French Study Group of Cutaneious Lymphomas. Blood 95, 2212-2218 (2000).3. Herrmann, J.L. & Hughey, L.C. Recognizing large-cell transformation of mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 67, 665-672 (2012).4. Talpur, R., Sui, D., Gangar, P., Dabaja, B.S. & Duvic, M. Retrospective Analysis of Prognostic Factors in 187 Cases of Transformed Mycosis Fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 16, 49-56 (2016).5. Diamandidou, E., Colome-Grimmer, M., Fayad, L., Duvic, M. & Kurzrock, R. Transformation of mycosis fungoides/Sezary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood 92, 1150-1159 (1998).6. van Doorn, R., et al. Oncogenomic analysis of mycosis fungoides reveals major differences with Sezary syndrome. Blood 113, 127-136 (2009).7. Laharanne, E., et al. Genome-wide analysis of cutaneous T-cell lymphomas identifies three clinically relevant classes. J Invest Dermatol 130, 1707-1718 (2010).8. Prochazkova, M., et al. Common chromosomal abnormalities in mycosis fungoides transformation. Genes Chromosomes Cancer 46, 828-838 (2007).9. Vural, S., et al. Transformation of Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome: Clinical Characteristics and Prognosis. Turk J Haematol 35, 35-41 (2018).10. Kim, Y.H., et al. Response to brentuximab vedotin versus physician's choice by CD30 expression and large cell transformation status in patients with mycosis fungoides: An ALCANZA sub-analysis. Eur J Cancer 148, 411-421 (2021).2021年05月06日5400
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徐建芳副主任医师 汕头市中心医院 肿瘤内科 一般认为，从正常细胞发展到肿瘤细胞，都要经历一个这样的过程，即：正常—增生—非典型增生—原位癌—浸润癌，而非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站，是由量变到质变的关键点，增生的上皮细胞形态和结构出现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。癌前病变是指具有潜在恶性转变可能的病变，因此，将非典型增生称之为“癌前病变”。 非典型性增生分级 非典型性增生多发生于鳞状上皮，也可发生于腺上皮。鳞状上皮的非典型性增生，根据其异型性程度和或累及范围可分为轻、中、重度三级。若这种改变累及上皮下部的1/3，为轻度非典型增生；如累及超过上皮下部1/3---2/3处，为重度非典型增生；若累及上皮全层，则已成为原位癌。轻、中度非典型性增生，在病因消除后可恢复正常。而重度非典型性增生则很难逆转，常转变为癌。上皮内瘤变包括非典型增生和原位癌。将轻、中、重度非典型性增生分别称为上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，并将原位癌也列入上皮内瘤变Ⅲ级。上述癌前疾病和病变多通过非典型增生而发生癌变的。 形态改变 非典型增生一般没有明显症状。如果出现明显形态改变，有可能病变已经进展到癌。常见的有以下几种表现： 1、口腔癌的癌前病变，包括粘膜红斑、粘膜白斑、粘膜下纤维化、疣状增生、慢性溃疡等。癌前病变如果长期不治疗，或者是刺激源一直存在，那么这样的病变就有很大的可能性转变为口腔癌。 2、乳腺非典型增生。单纯的乳腺增生症主要为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生和囊性变，并不发生癌变，如果导管上皮伴有导管内乳头状增生及非典型增生则可能为癌前病变。一般将乳腺组织非典型增生、导管内乳头状瘤及乳腺囊性增生视为乳腺癌的癌前病变。 3、慢性萎缩性胃炎。胃粘膜腺体可发生肠上皮化生，与胃癌的发生有一定的关系。 4、结肠多发性息肉病。往往有家族史，可恶变为腺癌。肠息肉是人体结肠粘膜表面隆起的一种赘生物，研究显示，超过7成肠癌的发生与肠道息肉密切相关。常见的肠息肉分为炎症性息肉、错构瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤样息肉。其中腺瘤样肠息肉已经被医学界定性味“癌前病变”。这种息肉一经发现，越早手术越好。 5、肝硬化。可能是肝癌的癌前病变。肝癌存在典型的三步曲，即肝炎—肝硬化—肝癌。约70%的原发性肝癌是发生在肝硬化的基础上的，另外在我国约40%肝硬化合并肝癌。所以，肝硬化患者要及时接受规范的治疗。 6、皮肤癌——无疼痛皮肤角化 无疼痛皮肤角质化。可能是皮肤癌的早期信号。一般包括：皮肤出现圆形皮疹样异常变化，局部扁平或隆起，表面出现棕黄色或黑色痂皮，患者没有疼痛感，多发于面部和手背。 7、交界痣。可能是黑色素瘤的癌前病变。部分皮肤的交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可发生恶变，成为恶性黑色素瘤。尽管交界痣和混合痣已被证实有恶变倾向，但真正发展成为恶性肿瘤者微乎其微。需要注意的是，反复的摩擦、针挑等刺激，不完全的切除、用药物腐蚀及自身的内分泌紊乱等因素，可能是激发交界痣或混合痣恶变为黑色素瘤的诱因。 8、粘膜白斑病。常发生在口腔、食管、外阴等处粘膜，病变肉眼观呈白色斑块，镜下见鳞状上皮过度增生和角化，并有一定异型性，病变有可能发展为鳞状细胞癌。 9、病毒引发的宫颈糜烂。指子宫颈阴道部的鳞状上皮被来自子宫颈管的柱状上皮取代。在糜烂愈合中，储备细胞增生并化生为鳞状上皮。由于慢性炎症过程可导致不完全鳞化和异型增生，可能是宫颈癌的癌前病变，少数演变为宫颈鳞状细胞癌。“宫颈糜烂”是宫颈表面的一种现象，不是一种疾病。如果没有什么特殊的临床表现，一般不需要治疗，但要密切观察。 10、包皮过长及包茎。阴茎癌与包茎和包皮过长关系密切，包皮垢以及慢性炎症刺激是阴茎癌的重要原因。患有包茎的患者应尽早手术治疗。而对于包皮过长的人来说保持包皮局部的清洁最为重要，也可以降低阴茎癌的发病率。 治疗 非典型性增生的治疗取决于病变的程度。对于轻度病变，一般不需要治疗，可定期进行随访。对于中、重度病变，由于很难通过自体清除，因此需要进行相应的治疗。临床上治疗中、重度病变的方法一般分为两大类：物理疗法和手术切除。 文章选自《健康长寿不是梦-谈养生保健和预防肿瘤》，徐建芳著，京东网、淘宝网有售。2021年04月19日2688
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郭中华副主任医师 成都市第五人民医院 皮肤性病科 老年斑 老年斑的本质是脂溢性角化病，又称为老年疣、基底细胞乳头瘤，是一种临床常见的良性皮肤肿瘤，因为角质形成细胞增生所致的表皮良性增生，也可以理解为一种皮肤退行性变，大多发生于50岁以后，好发于头皮、面部、躯干、上肢、手背等部位，但不累及掌、跖。 老年斑表现为散在的色素斑片，大小不等，扁平或稍高于皮面，表面光滑，呈棕褐色，常见于暴露部位，例如：头面部、额部、手背等。开始为表面光滑或略呈乳头瘤状的淡褐色斑疹或扁平丘疹。随年龄增长其大小逐渐增大，数目逐渐增多，直径1mm以上不等。境界清楚，表面呈乳头瘤样，表面可有油腻性痂，痂易刮除。其颜色可呈正常皮色、淡褐色、暗褐色或黑色，有些损害色素沉着可非常显著，为深棕色或黑色。临床上有3种特殊类型：发疹性脂溢性角化病（图1）、刺激性脂溢性角化病（图2）、灰泥角化病（图3）。老年斑的基本病理特点是：向外生长，角化过度，棘层肥厚，呈乳头瘤样增生，有假性角囊肿。有些皮损中可发现多数黑色颗粒。老年斑通常多发，多无自觉症状，偶有痒感，皮损发展缓慢，极少恶变，临床一般不需要治疗。有美容需要者可以采用二氧化碳激光、液氮冷冻、铒激光、刮术或手术切除等技术。预防与减缓加重方面主要是：防晒避光，避免太阳曝晒。 皮肤癌 皮肤癌是皮肤恶性肿瘤，肿瘤细胞可来源于表皮、皮肤附属器、皮肤软组织、周围神经、黑色素细胞、皮肤淋巴网状组织和造血组织等，还有一部分是发生在其他组织转移到皮肤的转移性肿瘤。皮肤癌与一般的皮肤病损相比最大的特点是：增长迅速、损伤后久久不愈。皮肤癌诊疗重点在于早发现、早确诊、早治疗。皮肤癌主要有鳞状细胞癌（图4）、基底细胞癌（图5）、恶性黑色素瘤（图6）、湿疹样癌（图7）等，最多见局部出血的是基底细胞癌与鳞状细胞癌。当出现以下情况时，应该高度警惕皮肤癌的出现：经久不愈、时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡；日光性角化病出现流血、溃烂或不对称性结节突起等症状；往日射线照过的皮肤或旧疮疤，窦道处出现溃破或结节突起时；久不消退的红色皮肤瘢痕，其上显示轻糜烂时。皮肤癌的常见高危人群为：有皮肤癌家族史或者个人史者、经常暴晒者。高危人群对于高危情况应该提起重视，一旦出现皮肤的改变，应该警惕出现皮肤癌的可能。 两者鉴别 一般而言，形状不对称、颜色不均匀、直径大于0.6cm并呈隆起状的痣有可能为皮肤癌；长在手心、脚心、唇红和生殖器上的痣等需要引起重视，可能有恶变风险。另外，鲍温病（原位皮肤鳞状细胞癌）和日光性角化病，是皮肤癌的癌前病变阶段，患者需要特别留心，确诊主要还需通过皮肤组织病理活检。发生在面部的色素性皮肤病大部分是良性的，对其不应忽视，不要过分紧张是最好的心态。如果在面部发现一些有增大趋势的黑痣、黑斑或其他可疑的结节斑块状病变，一定要注意早期诊治，做出正确的选择，一般都可以有不错的预后。绝大多数皮肤癌是一种可以控制、治疗甚至痊愈的疾病。 结语 皮肤改变是中老年常见的且容易忽视的病症之一，重点在于排除皮肤癌。皮肤癌与老年斑二者区分主要通过询问个人史、家族史、外伤、职业暴露等情况以及仔细检查皮肤改变。最终确诊依赖于皮肤病理组织活检。如何更加简单、方便地做到早期发现、早期鉴别从而及早治疗恶性情况将会是未来的探索方向。 [1]范姝君,赵延勇.莫要将皮肤癌误当老年斑[J].医师在线,2020,10(2):26-27.2021年02月05日8934
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马常青副主任医师 江门市五邑中医院 整形外科 叶阿姨颏下长了一个小肿物，自己本来也没有当回事的，经不起家人劝说，自己也有点不放心了，近日来门诊做了手术，手术切除整形美容修复，外观很满意，病理检查结果显示“基底细胞癌”。 一大叔，57岁，家人都以为是“老年癍”，但是皮肤溃烂总是不愈合，看了几家医院的皮肤科，医生都建议手术，给予扩大切除＋整形修复缝合，术中冰冻病理和石蜡病理均显示为皮肤癌（基底细胞癌），术后复查效果良好，无复发、疤痕不明显。 79岁的张奶奶，发现左上唇的“皮肤痣”变大了，心生疑虑，来门诊，从外观上看符合皮肤惡性肿瘤的表现，给予扩大手术、术中快速冰冻病理检查报告为基底细胞癌，通过整形美容修复，外观良好，未复发，疤痕不明显。 57岁的叶大叔，左手背皮肤肿物，以为是皮肤疣，一直没有重视，也反复治疗，效果不佳，于是门诊给予手术切除＋皮瓣修复，病理检查结果显示为角化棘皮瘤伴高分化鳞癌（可以推断是良性的角化棘皮瘤恶变为鳞癌）。 众所周知，由于各种原因，皮肤癌在皮肤的肿瘤中的发病率也在上升，但是，老百姓对这些并未引起足够的重视，有不少担心一旦查出来是皮肤癌就会影响寿命、或者害怕手术后留下疤痕影响自己的外观，其实，绝大多数皮肤癌是低度恶性的，切除干净后，很少复发和转移，不影响寿命，通过专业医生的整形美容修复，能够获得良好的外观，而且，有些皮肤肿物原来是良性的，随着时间的推移，各种影响因素，会发生恶变，即良性的皮肤肿物变成恶性的皮肤癌，所以，建议趁早手术治疗，也不要心疼钱而不做病理检查，以免造成漏诊、误诊。 另外，躯体易磨擦部位的皮肤肿物、皮肤痣，特别是交界痣、混合痣，容易恶变，也要尽早手术治疗，以免错失良机。2020年09月09日3993
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 这些信号≠100%患癌但如果任由发展它可能发展为真正的癌一旦发现以下这些症状必须提高警惕、采取措施！乳腺不规则肿块或乳头血性溢液，警惕乳腺癌。80%的初诊乳腺癌患者，是因无意中摸到乳腺肿块而就诊。肿块多为单发，以无痛性肿块居多，少数伴有隐痛或刺痛，边缘不规则、表面不光滑，若还伴有乳腺皮肤的“酒窝样”或“橘皮样”改变，建议就医。非妊娠期女性乳头流出脓液、浆液、血液等，可能是乳腺增生、乳腺导管扩张症或乳腺癌表现，需请医生进一步判断。建议：一般而言，18岁以上的女性要学会乳房自检，每月定期检查一次。40岁以前的成年女性，每年体检除了要做外科触诊外，应每年做一次乳腺B超。40岁以后，除了乳腺B超，还应根据个体情况，每年做一次乳腺钼靶检查。乳腺癌高危人群，则应在医生的指导下定期复查，或接受乳腺癌基因筛查。肝硬化可能是肝癌的癌前病变。肝癌存在典型的三步曲，即肝炎→肝硬化→肝癌。约70%的原发性肝癌是发生在肝硬化的基础上的，而另外在我国约40%肝硬化合并肝癌。建议：肝硬化患者要及时接受规范的治疗。慢性萎缩性胃炎可能是胃癌的癌前病变。大部分慢性胃炎患者及时接受正规治疗，效果是比较好的，不会致癌。但是有的胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变如慢性萎缩性胃炎的基础上发生癌变，而这些胃部疾病大多已长期存在，更易使患者放松对胃癌的警惕。建议：胃癌的发生与幽门螺旋杆菌有很大关系，可进行幽门螺杆菌基因分型评估胃癌风险，如有需要，可进一步进行胃镜检查。消化不良、吞咽困难、嗓音嘶哑，警惕食道癌、喉癌。上述两大症状在生活中极为常见，诱因很多，但如果出现长时间不明原因的持续消化不良，需考虑胃癌的可能。建议：长期吞咽困难，进食时出现胸骨后疼痛、食管异物感，不进食也会感到食管壁有菜叶、碎片或米粒黏附，吞咽下食物后会感到食物下行缓慢，甚至停留在食管内，应尽早接受X光胸透或胃镜检查。若出现声音嘶哑、咽喉疼痛、刺激性干咳等症状，或有痰中带血、咽部异物感等，对症治疗不见好转，或症状持续超过1个月，应进行详细的喉镜检查。无痛血尿可能是肾癌、膀胱癌的早期症状。在少数病例中，无疼血尿还可能是前列腺癌的症状。建议：只要出现血尿，不管量多还是量少，即使不痛，很久才一次，也要引起高度警惕，应该及早进行检查。淋巴瘤最常以淋巴腺（结）肿大为初发症状，尤其是在颈部、腋下或腹股沟等部位。若淋巴结肿大时间较短，摸起来比较柔软，自觉疼痛或压痛，一般属于良性；若颈部、腋窝或腹股沟淋巴结肿大长时间不消，坚硬、固定，表面凹凸不平，无疼痛或压痛，且逐渐增大，则要警惕肿瘤的可能。建议：一处或多处出现淋巴结肿大，质地较硬但无疼痛感的，就应当心淋巴瘤，最好及时就诊检查。肺部结节大部分是良性的，只有很少一部分属于癌前病变或者肺癌。因此，并非所有的肺结节都需要手术切除。咳嗽不停，痰中带血，警惕肺癌。肺癌的典型征兆是刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等，约2/3有顽固刺激性咳嗽。与感冒、支气管炎咳嗽不同，这种刺激性咳嗽用抗生素无法减轻，通常是间断性咳血痰或痰中带血丝，或咳嗽有大量泡沫痰，伴随喉部哮鸣音、胸闷、气促等表现，短期内体重明显下降，有不明原因的低热。若上述症状持续2~3周不缓解，建议就医。建议：如果发现出现了肺部结节，不要过度惊慌，也别忽视。及时进一步诊断明确性质，根据实际情况进行观察或治疗。40岁以上人群或者有肺癌家族史的高危人群，尽量一年做一次低剂量螺旋CT筛查早期肺癌。肠息肉是指大肠腔内黏膜表面隆起，导致局部增生的一类病变。其中，炎性肠息肉、错构瘤息肉、淋巴性息肉跟肠癌关系不大；增生性肠息肉、腺瘤性肠息肉跟肠癌关系密切。长期便秘、腹泻，大便有血或呈深色、黑色，警惕结肠癌、直肠癌。大便形态、颜色以及排便规律的变化，是结直肠癌最直接的早期表现。不过，便血是临床上较复杂的一种症状，痔疮、上消化道出血等也可能导致，但性状、颜色不同，若只发现便中带血不必过于恐慌，听从医生指导即可。建议：可选择采集大便进行肠癌早期筛查。如有需要，可进一步进行肠镜检查。无疼痛皮肤角质化可能是皮肤癌的早期信号。一般具体症状包括：皮肤出现圆形皮疹样异常变化，局部扁平或隆起，表面出现棕黄色或黑色痂皮，患者没有疼痛感，多发于面部和手背。建议：如果皮肤出现这种角化，及时去皮肤科看一下医生。交界痣可能是黑色素瘤的癌前病变。部分皮肤的交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可发生恶变，成为恶性黑色素瘤。尽管交界痣和混合痣已被证实有恶变倾向，但真正发展成为恶性肿瘤者微乎其微。建议：不要反复地摩擦、针挑等刺激身上的痣，也别乱用药物腐蚀它，这些都可能是激发交界痣或混合痣恶变为黑色素瘤的诱因。口腔内出现不明原因的白色斑块，尤其是经常吸烟的人，可能是患上了口腔白斑病，如果不及时治疗，有发生癌变的可能，甚至面临手术切骨的严重后果。据了解，舌头、牙龈、腮上黏膜都有可能是口腔白斑病滋生的温床。口腔溃疡通常10天内会自行愈合，长时间不愈合的溃疡可能是结核性溃疡或者癌症。若溃疡伴有反复出血及不明原因的麻木、灼热、干燥感，且超过两周不愈合，就要警惕。建议：发现白斑时，不要误以为是溃疡，需及时处理；别用指甲刮白斑；停止抽烟，否则会加速白斑恶化。大众对口腔白斑病普遍缺乏认识，越早发现早治疗，越能控制病情。阴道莫名出血，警惕宫颈癌、子宫内膜癌。有些女性在性交、妇科检查，或用力排便后有少量阴道出血，呈淡红色或褐色，属“接触性出血”，可能是宫颈癌的癌前病变信号。阴道出血一般先少后多，或时多时少，病情发展到中期，出血会明显增多。此时应及时到医院检查，并坚持4~6个月复查。绝经期后有不规律阴道出血或血性白带，在排除宫颈癌和阴道炎后，应高度警惕子宫内膜癌。建议：宫颈癌筛查，HPV+TCT是经典筛查方式。21岁以上的或者有性生活3年以上的女性，至少每2年做一次宫颈液基细胞学检查(TCT)及HPV病毒检测。如果以上检查发现高危型HPV阳性或TCT异常，可以做阴道镜检查，必要时取宫颈上的组织，做病理组织学诊断，以判断是否处于癌前病变。疼痛，警惕骨癌、睾丸癌。疼痛是多种癌症的症状，多见于中晚期，骨癌和睾丸癌早期就可能出现疼痛。骨癌早期疼痛具有固定性、持续性特点，夜间尤甚，且日益加重。当感到腰背、四肢、关节等处疼痛、肿胀，找不到创伤、炎症、风寒等诱因，就要提高警惕。睾丸癌疼痛常是局部隐痛、胀痛，痛感不是很强烈，手摸睾丸能发现不对称，患侧体积增大，有下坠感。常见癌症的筛查建议：肺癌适应人群：肺癌家族史、吸烟史、咳嗽、胸痛、痰中带血、长期低热等；适应年龄：50岁以上；检查项目：胸部低剂量螺旋CT检查，肺癌液态活检；肿瘤标志物：NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC。乳腺癌适应人群：乳腺癌家族史，乳腺疾病史、乳房胀痛（与月经周期无关）、乳头异常分泌物等；适应年龄：35岁以上女性；检查项目：乳腺超声检查、乳腺钼钯检查、乳腺磁共振检查；肿瘤标志物：CA-153、CA-125、CEA。宫颈癌适应人群：宫颈癌家族史、不洁性生活史，白带异常、阴道出血等；适应年龄：21岁以上女性；检查项目：宫颈超薄细胞学检查（TCT）、人乳头瘤病毒测试（HPV）；肿瘤标志物：SCC、CEA。结直肠癌适应人群：结直肠癌家族史，慢性结肠炎及肠息肉病史，下腹痛、便血、黏液便、大便频次改变等；适应年龄：45岁以上；检查项目：肛诊、大便潜血、肠镜；肿瘤标志物：CEA、CA-199、CA-242。胃癌适应人群：胃癌家族史，胃溃疡、胃肠息肉病史等，腹痛、腹泻、消瘦、柏油便等；适应年龄：50岁以上；检查项目：幽门螺杆菌检测、胃镜等；肿瘤标志物：CA72-4、CEA。前列腺癌适应人群：前列腺癌家族史，反复尿频、尿急及血尿等；适应年龄：45岁以上男性；检查项目：前列腺触诊检查、前列腺超声检查；肿瘤标志物：PSA、FPSA。文章来源于 胃肠病、南方日报、人民日报、微信公众号 肿瘤2020年09月07日5963
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