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2017年11月25日
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陈洁副主任医师 温州医科大学附属第二医院 产科 33. 红色炸弹来势汹汹——出血了人们常说，人生人，吓死人。特别是一些经历产前出血，产后出血的妈妈们，更是心有余悸。我们看看这位妈妈的孕期经历。大概是怀孕29周的时候，我就开始不规律的出血了，但是颜色很淡，量也少，大概出1、2天就好了，过个5、6天又会出现这种情况。因为孕早期曾经因先兆流产住院过，躺在病床上休息几天就好了。我就想反正肚子也不痛，躺在床上休息一下出血也少了，就一直没去医院，大概就这样维持了半个月。直到31周出血多起来，在家里越躺越害怕，就去医院照B超。医生一看到B超单和我的出血情况，马上要求我立即入院，说我部分性前置胎盘，怎么不早点来医院？我自己在家里还自我感觉良好，能吃能喝，像个没事人一样，结果去到医院被搞得神经兮兮，紧张得很，医生说要绝对卧床休息，连床都不给下，大小便都在床上解决，日夜不断地打了3天的安宝针，用来抑制宫缩。医生说得很严重，有可能随时会大出血早产，又帮我打了4针的促胎肺发育的地塞米松针，说如果宝宝早产，打了针肺发育会成熟点。打了3天安宝针，出血止住了，医生帮我改了口服药安宝片抑制宫缩，又在医院住了7天。等到不出血了，在医院也呆不住了，医生终于允许我出院。只是千叮嘱、万嘱咐，告诉我出院了还得绝对卧床休息，性生活更是要不得。还是回家好呀，在医院吃不好，睡不好。在家吃得好，睡得香，还有电视看娱乐一下。只是因为害怕突然大出血，所以家里处于一级戒备状态，准备好了所有装备，汽车加好油，老公哪里都不敢去，24小时待命，准备一有状况马上去医院。果然到了34周的某个深夜，没觉得什么不对劲，下身却突然一股热流，发现自己躺在血里了。马上叫醒老公，开车往医院赶，当时，一直在想，这颗定时炸弹终于还是炸了。幸亏离医院也就几分钟路程。看到这个情况，值班医生马上跑回办公室召集人手。值班医生说马上备血，拿15号针头穿刺开放静脉，准备手术。紧急验血，做好一切术前准备，就 这样我还完全没有心理准备，就一路抖着给推进了手术室，这一切都在瞬间完成，让人惊叹效率之高。上了手术台，才感觉剖宫产还是蛮恐怖的，先是弓着腰让麻醉师在脊椎处注射麻药，然后又在我脖子上插了根软管（后来知道是万一大出血用来快速输血、输液的）。我看不到医生在做什么，虽然有麻药的作用，感觉不到痛， 但能感觉到手术刀轻轻地划开我的肚子，那种感觉让人心里发悚。突然，一声婴儿的啼哭让我忘记了恐惧，我知道我的宝宝出生了。我扭着头去看孩子，心中充满了 激动和兴奋。助产士把宝宝抱给我看，让他在我脸上贴了一下，暖暖的湿湿的，为人母的感觉充斥着全身。医生告诉我手术做完了，不过血流得有点多，有1500毫升多，输了血，用了进口止血针，自费500多一支，打了一针，没止住，又打了一针，血减少了。可能是药物的反应，呕吐得喘不上气。打完止血针又留在手术室观察了半小时，出血少了，才敢送回病房。三天了都还坐不起来，头晕得要命，可能失血太多了，体力差了，好容易站起来了，也只能咬着牙扶着床边一步一步地挪动。但是想到宝宝，什么疼痛都能够忍下。因为早产，宝宝送到新生儿科，暂时与我分开了。过了半个月，宝宝度过了危险期，出院和我团聚了。看着这个毛茸茸、圆头圆脑袋的小家伙，真是无法用任何言语来描 述我对他的爱。小贴士产前出血为产科急症，如就诊或处理不及时则后果严重，常危及母儿生命。引起产前出血的原因很多，常见对母儿影响最大的是前置胎盘和胎盘早剥。前置胎盘的出血往往是无诱因、无痛性、反复发生的阴道出血。胎盘早剥多表现为有痛性阴道出血。在妊娠期，尤其妊娠晚期，即使阴道有少量出血或有外伤时，应及时去医院检查，不要耽误治疗时机。还有一种是在临产前后阴道有少许血性粘性分泌物，这种现象叫见红，应与阴道出血相区别，见红是分娩前的症状属正常现象。2016年01月21日4705
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贺同强主任医师 西北妇女儿童医院 产科 我叫凶险性前置胎盘，听名字就有点“凶神恶煞”的感觉，这是因为我对孕妈妈的危害大，容易引发大出血，切除子宫，多脏器功能损伤等，为了引起人们的重视才这样叫的。其实这不是我的错，我是人类“嫁接”的产物，是在瘢痕子宫的基础上再次妊娠合并前置胎盘的结果。随着国家二胎生育政策的完全放开，越来越多的妈妈们有机会尝试“再为人母”，这样我的兄弟姐妹也会越来越多，我是应该“高兴呢？高兴呢？还是高兴呢？”，因为人们对我总是“谈之色变，拒之不要，望而生畏”，所以我有话要说，我想和大家聊聊我的“前世”和“今生”。说起我的“前世”，大家应该先了解一下瘢痕子宫和前置胎盘的概念。瘢痕子宫最常见于做过剖宫产手术和子宫肌瘤剔除术的女性。前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。常引起产前、产时、产后大出血，子宫破裂，胎盘植入，产褥感染，产妇会有极大的生命危险，必要时需要切除子宫来保命。引起前置胎盘的常见原因有子宫内膜的损伤，比如多次刮宫、分娩等，反复多次人流手术会导致子宫内膜或肌肉损伤，有可能发生凶险性前置胎盘。因此我奉劝大家在没有做好当妈妈的准备时，最好能够做好避孕措施，做到“自爱”，尽量减少宫腔手术操作的次数。了解了我的来历，就应该知道如何避免遇到我了吧。首先就是要尽量避免第一胎做剖宫产手术，没有手术指征最好选择正常分娩，对母亲和胎儿都好；其次就是要减少人流次数，受精卵与子宫的关系，好比种子与土壤，在前置胎盘病例中，种子为了获取更多的营养供给胎儿生长，胎盘在满目疮痍的土壤上就会长得面积更大，根部拼命地往下生长，胎盘内粗大的血管甚至会穿透子宫的肌层穿入膀胱。一旦如此，孕妇在分娩后，胎盘往往难以自然脱落，遂引发灾难性的产后大出血、泌尿系统和肠道损伤甚至死亡等严重并发症；最后，如果你是瘢痕子宫，二次怀孕后应该及时做B超了解孕囊着床位置，如果不幸命中发现孕囊附着于瘢痕处，建议您尽快终止妊娠，把我消灭在萌芽状态，即便如此我导致的出血也是很汹涌的，所以最好还是选择一些正规的、高大上的医院处理好一些。说完了我的前世，你就知道今生的我有多不好过了。不光是你不喜欢我，就连产科医生也“讨厌”我，不过讨厌归讨厌，一旦Ta们与我不期而遇时，往往还是会启动院内抢救小组，以最高规格接待我的。都说分娩是过鬼门关，最大的风险就是产后大出血，毫不夸张的说，目前我就是引起产后大出血的最大幕后黑手。那么，如果我已经缠上了您，如何才能减少我对您的伤害呢？第一、前置胎盘很容易出现无痛性阴道流血，注意不能剧烈运动和劳累，加强产检，不要有性生活。第二、控制体重。胎儿不宜过大、要尽量避免多胎妊娠，否则宫腔压力太大增加子宫破裂的风险。第三、规范产检，及时发现并纠正贫血，适当摄入蛋类、复合维生素、动物内脏来补充铁元素。第四、在妊娠的晚期最好能给我做个核磁检查，全面了解我的大小、位置以及侵犯周围组织情况，以便于医生能够做到心中有数，做好手术预案，全面消灭我，请放心这不会伤害到您的BB的。最后，还是要建议您把消灭我的战场选择在正规、高大上的医院（有充足血源和精湛的医疗团队），不要吝啬您的钱，毕竟保命保子宫是最重要的。而我至少也应该“死得其所”吧！本文系贺同强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月10日14192
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彭澎副主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 怀孕晚期，如果出现阴道出血，特别是无痛性的阴道出血，医生会让孕妇做B超检查判断胎盘位置，这时前置胎盘就是首先要排除的因素。什么叫前置胎盘？前置胎盘是相对正常位置的胎盘而言。通常，胎盘位于子宫底部、子宫后壁或者子宫前壁，但是胎盘的下缘会远离宫颈口。正常情况下，应该是宝宝的脑袋（头位）或者屁股（臀位）在宫颈口的上方，而不应该是胎盘。如果胎盘位置很低，接近甚至达到了宫颈口的水平，乃至完全盖住了宫颈口，就形成了前置胎盘。下面这张图显示了前置胎盘和正常胎盘的差别。（图片来自网络）前置胎盘的分类如果胎盘边缘距离宫颈口小于７ｃｍ，那么称作“胎盘低置状态”，这还不是前置胎盘，但是有可能发展为前置胎盘。今年，“胎盘低置状态”这个名称已经不太用了。如果胎盘边缘刚好到了宫颈口，那么叫做“边缘性前置胎盘”。如果一部分胎盘盖住了宫颈口，还有一部分宫颈口没有被胎盘遮挡，叫做“部分性前置胎盘”。如果宫颈口完全被胎盘盖住了，那么叫“完全性前置胎盘”或者“中央型前置胎盘”。前置胎盘的特点除了Ｂ超以外，常规的产检很难预先发现前置胎盘。前置胎盘的典型症状是无痛性的阴道出血，量可多可少。注意，“无痛性”这一点是非常关键的，借此可以和先兆临产或临产、胎盘早剥等其他能引起阴道出血的情况相鉴别。当然，B超是最准确的诊断前置胎盘的手段。尤其要注意，前置胎盘只有在怀孕28周以后才诊断。有些孕妇拿着十几周的B超来看医生，B超报告提示胎盘位置低，其实这个时候不能诊断前置胎盘的，因为28周以前很多胎盘都会逐渐上移。前置胎盘的危害前置胎盘最怕突然大量出血，可能会造成胎儿快速失血而发生危险。中央型前置胎盘出血早，出血量大，危险性更大。有时候一次阴道出血量不多，但是反复持续的出血会造成孕妇贫血、感染，同样对母儿产生不良影响。一部分前置胎盘合并有胎盘植入，这是一种非常麻烦的情况，分娩时发生大出血的危险性很高。前置胎盘基本无法自然分娩，只能选择剖腹产。即便剖腹产，前置胎盘发生术中、术后出血的几率也大大增加。如何预防前置胎盘前置胎盘的发生原因不清楚，所以还没有绝对有效的预防措施。但是，已经证明子宫的损伤，比如刮宫、剖腹产，都会增加前置胎盘的发生几率。所以，避免不必要的子宫损伤是预防前置胎盘的重要措施。2015年09月20日10693
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唐云炳副主任医师 温州医科大学附属第二医院 产科 胎盘对于妊娠来讲，虽然不是主角，但绝对是很重要的。胎盘和脐带是联系妈妈和宝宝的纽带，如果胎盘和脐带发生病变，容易产生胎儿的危险甚至意外。 今天主要讲胎盘位置异常。 子宫是孩子的怀孕期间的宫殿，一般胎盘就安家在子宫的底部（文末左图，暗红色的位置表示胎盘），那里营养好，位置好比较安全。而由于某种原因（如子宫内膜炎症，以前较多次流产等等）胎盘就有可能选择在接近子宫外处安家。导致胎盘位置低，甚至前置胎盘。 定义：前置胎盘（文末中、右图）是全部或部分胎盘位于子宫口。孕妇如果是前置胎盘，如果没有出血，可以休息，在家观察，36周后一般是剖宫产。当然，个别孕妇6、7月份是边缘性的前置胎盘，到妊娠晚期时有机会会变成正常位置，有这个可能性，但几率不高。前置胎盘比较危险，容易大出血，早产，胎盘不下，胎盘植入于子宫肌层（胎盘像树根一样紧紧植入子宫肌肉），子宫切除，甚至孕妇失去生命。前置胎盘对宫内宝宝也很危险：容易严重缺氧，发育偏小等。 而胎盘位置低是指胎盘距离宫内口比较近（一般是几个厘米）。它相对于前置胎盘的表现及风险要好的多。可以阴道试产，但在生产时可能出血会比正常孕妇偏多。值得注意的是，在怀孕的中、小月份，比如妊娠4-7月，有时候孕妇超声提示胎盘下缘距离子宫内口近（比如2-4厘米），有些孕妇以为自己是前置胎盘而惶惶不安，其实，这样的结果是正常的，因为这个时候，妊娠的子宫比较小，因此胎盘和外界相对较近；随着子宫的发育（子宫发育是子宫下段部分拉长的），到孕晚期，这些孕妇的胎盘很可能在正常位置了。这些孕妇只要注意禁止性生活，多休息，有阴道出血急诊即可。大可不必慌张。 总之，前置胎盘是危险的，而胎盘位置低并不可怕。声明：我们的工作会按照实际情况的改变作一些调整改动以更好地服务孕妇。本网站反映的情况也许会落后于实际制度的改变，因此本网站所有信息仅供参考（当然我尽量更新以方便孕妇）。由于作者写作水平、读者阅读水平的影响，也许你接受的信息和真实事实有一定偏差。建议孕妇到医院咨询产科医生为准。若对本文有良好建设性改进建议，敬请斧正。2013年10月10日77065
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黄凤华主任医师 武汉大学中南医院 产科 前置胎盘多是由于人流、刮宫、宫腔内感染、子宫畸形、子宫手术疤痕、多胎妊娠等因素，孕卵种植在宫腔内非正常位置造成的。由于子宫下段和宫颈部位内膜和肌层较薄，胎盘易往内膜和肌层深处延伸，长达子宫肌层，合并胎盘植入。前置胎盘易合并胎盘植入，胎盘植入不一定是前置胎盘。正常情况下，胎盘有一些小毛细血管深入子宫内膜而没有到达子宫肌层，所以有宫缩胎儿娩出后，胎盘自动从子宫上脱落。如果胎盘长到子宫肌层内，宫缩时就无法脱落了。一般有胎盘全部植入，或部分植入，有宫缩后，未植入的部分从子宫壁上脱落，植入的部分无法脱落，导致子宫不能收缩，出血不止。如果强行剥离胎盘会导致胎盘组织残留在子宫肌层内，子宫同样不收缩，大出血的结局。前置胎盘合并胎盘植入易出血、休克、子宫切除等常见，后果往往严重。 前置胎盘常发生孕期出血，或多或少，或早或晚，易发生贫血和感染。如果前置胎盘始终不出血，是胎盘植入的强烈信号，要引起注意。不同的医院和不同的医生有不同的处理方法，不同的情况有不同的处理办法。医生和病人要互相信任，只有医生和病人及家属互相理解和支持，才能有最好的结局，有时为了保命切子宫是不可避免的。 胎盘植入、前置胎盘是很严重的并发症，出血迅速而且量大，非常凶险。一旦出血不止，只能切子宫，切子宫不能止血，血液不凝固，就危及生命。前置胎盘和胎盘植入可以在产前诊断出来，前置胎盘容易诊断，胎盘植入需要有经验的医生的高技术水平和超声机器的质量，可能发现胎盘植入。2012年10月29日34230
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王彦平主治医师 战略支援部队特色医学中心 体检中心 早中孕期胎盘低置状态，随着孕周增加，子宫下段的胎盘可随宫体上移改变成正常位置胎盘。胎盘低置、胎盘前置如果没有出血对胎儿没有影响。如果有出血，出血不多，没有继发贫血、感染等也对胎儿也没有影响，如果出血多，可能对胎儿有影响。有出血建议卧床休息（国内主张住院保胎），避免剧烈咳嗽、便秘用力解大便，禁止性生活，禁做内诊检查。还要勤换卫生巾和内衣，注意体温和血常规有无异常。若有腹痛、出血量多、有异味等情况随诊。有便秘可以调整一下饮食：每天喝点蜂蜜水，吃香蕉、苹果等水果，以及芹菜、韭菜等蔬菜可能改善便秘。如果有便意尽快去排便。我自己的妙招是每天早上7点左右喝一杯温开水，7点至8点之间排便一次，形成习惯便秘就明显改善了。2011年02月26日12775
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胡延祖主任医师 长春市妇产医院 妇科 如果把子宫比作一间小房子，胎盘的正常位置应当在墙裙以上的四壁或房顶。如果胎盘位于墙裙（相当于子宫下段的位置）或地面，位置处在了胎头的前方，我们就称其为前置胎盘。在妊娠28周以前，如果没有明显的阴道流血，医生通常不会下前置胎盘的诊断，而是称为胎盘前置状态，因为随着妊娠的进展，子宫下段会逐渐拉长，胎盘也有可能随之上升而回到正常的位置。 我们继续假设这间小房子的地面有个下水道（相当于子宫内口），如果胎盘只位于墙裙处，称低置胎盘；如果胎盘位于下水道弧形以外的边上，称边缘性前置胎盘；如果胎盘覆盖了部分下水道，称部分性前置胎盘；如果胎盘完全覆盖了下水道，称中央性前置胎盘。 前置胎盘的形成，主要是子宫内膜的损伤和炎症惹的祸。比如不想要孩子却一次次怀孕，这样就不得不一次次打胎，不论是早期妊娠的药流、吸宫、刮宫、自然流产，不论是中期妊娠引产，还是晚期妊娠的阴道分娩、剖宫产，都可能造成子宫内膜的损伤与炎症，并且次数越多危害越大。 如果把受精卵比作种子，把子宫内膜比作土地，那么，一次次播种将使土壤变硬（炎症组织纤维化），肥力下降（血液供应变差），不再适合种子的生长，于是种子要么向下移动寻找肥沃的土壤，要么增大自身的面积，两种情况都使前置胎盘的风险大为增加。 前置胎盘的形成,还与孕妇高龄、吸烟吸毒、双胎妊娠、胎盘过大、副胎盘、受精卵发育迟缓等因素有关。例如，34岁以上的孕妇，前置胎盘的风险是20岁以下孕妇的3倍；双胎前置胎盘的发病率比单胎高出一倍以上；吸烟孕妇发生前置胎盘的风险增加2～4倍。 可见性行为过度、未婚先孕、计划外怀孕、高龄妊娠、双胎妊娠、瘢痕子宫、多胎多产、孕妇吸烟、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等，都是发生前置胎盘的高危因素。必须在态度上、行为上加以改正,才能减少引起前置胎盘形成的高危因素，这也是预防前置胎盘的基本措施。 妇女怀孕后一旦在妊娠中晚期出现阴道流血，尤其是无诱因、无痛性阴道流血，一定要及时到医院做B超检查，检查时要先憋一点尿，这样会便于对比，利于发现前置胎盘。由于前置胎盘的发病特点主要是无痛性阴道流血，少数病人可能在一觉醒来之后，发现自己躺在血泊之中，所以凡是经B超确诊为前置胎盘的病人，不要单独一个人在上锁的屋子里睡觉，同时要作好随时住院的准备。 前置胎盘是妊娠中晚期阴道流血最常见的原因，起病急，进展快，严重地威胁着母儿的生命安全。其对母儿的危害程度主要取决于前置胎盘的类型，在低位性、边缘性、部分性、中央性四种类型中，危害程度从前往后依次递增，表现为：出血时间越来越早，出血量越来越多，母儿预后越来越差。总体而言，产妇的预后主要取决于出血量的多少，胎儿的预后主要取决于发病时孕周的大小。 前置胎盘的处理可能涉及到一个两难的选择，即：保大人还是保孩子？爱婴医院的口号是“孩子优先，母亲安全”，简单的八个字，却让医务人员在临床实践中，左右为难、煞费苦心。我们不妨听听孕妇王女士的故事。 王女士是个白领，年轻时为了干事业怀了两次孕都作了人工流产，转眼十年过去了，王女士事业有成，房子、车子、票子都有了，就是缺个孩子，于是在37岁这年与爱人商定，准备在牛年生个孩子。开始时进展非常顺利，2008年7月10日，王女士的“老朋友”没有如约而至，这意味着，孩子的预产期是2009年4月17日。但天有不测风云,2009年2月26日，王女士突然感到下身一热，用手一摸，竟是鲜红的血液，经彩超检查，确诊为部分性前置胎盘。 此时王女士才怀孕33周，如果马上手术，大人可免去失血性休克的风险，但孩子存活的胜算不是很大。在争得了王女士两口子的知情同意之后，医生给出了一个折中的方案：暂时保胎、止血、促胎肺成熟，适时终止妊娠。因为前置胎盘的阴道流血是子宫收缩造成的，只要保胎药抑制了子宫收缩，再加上止血药的作用，就可以为促胎肺成熟的药物发挥作用赢得时间。 时间一小时一小时的过去了，王女士的心一直在悬着，医生们的心也在悬着，暗地里，他们称前置胎盘保胎患者为“不定时炸弹”，应了那句老话:生孩子不叫生孩子-吓人。三天过去了，又一个三天过去了，在此期间，王女士又出了两次血，每一次,都被及时地控制住了。在妊娠34周的这一天，医生为王女士做了剖宫产术，术中娩出一男婴，体重2400克，虽然小了些，但经过一周左右的治疗，小家伙终于熬了过来，这期间要过呼吸关、出血关、黄疸关、感染关、喂养关。与孩子一样,王女士也经过了麻醉意外、羊水栓塞、产后出血、切口感染等一系列的生死考验。十天后，母婴平安出院。 这才是:胎盘不能低,年龄不能高,孕次不能多,检查不能少。列位看官,切记:事业诚宝贵,生子价更高,若为安全故,预防不可抛。2009年03月29日22240
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