切口疝

?近20年来，腹壁切口疝的外科治疗在我国的发展非常快速，初步估计目前年手术量已超过15万例，腹壁重建修复手术已积累了一定的经验。但腹壁切口疝手术仍然存在一些问题和争议，主要集中在以下几个方面：（1）手术方式的选择：包括修复材料放置于哪个层次，怎样重建腹壁的功能，开放手术还是腹腔镜手术。（2）术后复发率：早期1年内的复发率约为10％，但随着随访年数的增加（＞3 年），复发率明显升高。（3）术后并发症：随着术后时间增长，手术后严重并发症的发生率也在升高。补片产生的不良事件，尤其是感染问题，已引起了极大的关注。（4）围手术期死亡：这是腹壁切口疝外科治疗中的一个不能回避的事实，尤其是对于巨大和复杂腹壁疝而言。如何逐步解决上述问题， 做到有效治疗、减少并发症发生率、提高患者生活质量并为其带来长期受益，是腹壁切口疝外科治疗可持续发展的关键。此外，如何创新发展、赶上国际先进水平也是另一个困扰我国腹壁外科发展的难点。本文结合我国已有的腹壁切口疝外科治疗经验，从以下几个方面谈谈笔者对我国腹壁切口疝外科治疗发展的预想。?? 一、 腹壁切口疝外科治疗的目的 腹壁切口疝会导致持续发展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受损会产生不适和疼痛，并会反复发作，最终可能导致难复性疝，产生渐进性梗阻；疝囊颈部狭窄很可能发生嵌顿。近年发现，一些肥胖和糖尿病患者会发生疝囊急性蜂窝组织感染，导致疝囊破裂或肠穿孔及腹膜炎。上述症状均提示需要进行手术干预。梗阻和绞窄则是绝对的手术适应证［2］。切口疝外科干预前，需要进行严格的手术风险评估，充分掌握手术的禁忌证。我们将 “loss of abdominal domin”翻译为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在编写指南时将这一观念写进指南，目的就是要告诉手术医生，在这种状况下，巨大切口疝患者的手术具有很高的风险，需要充分的术前准备。此外，极端的肥胖是手术禁忌证之一。心肺功能失代偿和严重的糖尿病也会导致手术异常困难，并会大大增加手术风险和术后严重并发症的发生风险，甚至威胁生命。减少切口疝的围手术期病死率是一个重点问题。值得强调的是，选择手术前需充分权衡利弊，重视严重并发症及外科手术死亡的风险。如仅为了改善功能、提高生活质量和美观而进行切口疝的外科干预，最终导致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治疗应当遵守的原则 与腹股沟疝不同，切口疝的手术治疗不强调 “无张力”的原则，因为腹壁本身始终存在着一定的张力以维持腹壁的桶状外形。切口疝修补手术应该强调的是两个最基本的目的：（1）通过手术重建腹壁的完整性，即通过手术消除疝的体征，消除“第二 腹腔”；（2）恢复腹壁的功能，即经过手术后，腹壁仍能保持原有的伸展、收缩、协同调节呼吸、循环、排粪等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修补手术方法的选择 （一）开放修补 1. 直接缝合修补：即使是重建了正常结构的腹 壁缝合修补，直接缝合修补的复发率仍然可达 43％～100％。因此，选择直接缝合修补方式前，关键要考虑缺损的最大径，一般认为横径＜3cm为妥。 2.桥接修补（direct repair with mesh）：应用假体修补材料的桥接修补手术可达较好的效果，其中补片放置的层次相当重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）虽然手术技术较为简单，但复发率较高，不能令人满意；腹壁肌后腹膜前间隙放置（即 sublay）或腹腔内修补（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治疗效果和更低的复发率，也是目前我国应用最多的手术方法。此外，我们越来越多地强调，腹壁需尽可能缝合关闭；如果不能完全关闭，双圈的固定缝合是降低复发极为重要的措施。目前我国的外科医生都已有了这个概念。 3.组织结构分离技术（direct repair with mesh reinforcement）：当今的腹壁外科更加强调，重建腹壁的正常结构联合应用补片修补，才能获得更满意 的疗效。该技术今后将越来越多地应用于切口疝修补手术中，包括中线的疝 CST、腹横肌分离技术 （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中线分离技术 （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技术）等。 4. 减容和临时关腹再修补技术：这个概念在复杂腹壁疝的治疗中被反复强调。疝内容物已经失去功能（如肠坏死切除）时，被动减容是必须的。而主动减容（即切除正常的疝内容物，如部分小肠或结 肠）目前仍存在争议，有学者认为，临时关腹后的择期再修补是可以应用的方法，需进行二次手术再修补。减容后应非常慎重使用假体补片进行再修补，可考虑选择生物材料类型的补片。 （二）腹腔镜修补腹腔镜切口疝修补手术（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔镜修补腹腔镜切口疝修补手术在我国的发展非常迅速。该技术目前已被证明是治疗腹壁切口疝安全、有效及合理的选择。有前瞻性的研究结果显示，LIVH具有更低的复发率。虽然多数研究表明其 效果有待进一步随访证实，但没有证据显示LIVH的复发率高于开放手术。且 LIVH 的感染率明显低于开放手术，能显著缩短患者术后住院时间 以及术后返回工作岗位的时间，早期生活质量也明显高于开放手术。虽然很多外科医生乐观地认为 LIVH 将可能成为腹壁切口疝手术的首选，但应重视的是，LIVH的严重并发症和术后病死率还是高于开放手术。 四、腹壁切口疝的质量控制标准 中国已经有了相应的《腹壁切口疝质量控制标准》，适用于全国二级及以上的医疗机构及其相关医务人员。腹壁切口疝的诊断和治疗质量控制标准包括：(1) 腹壁切口疝的定义；(2) 分类和分型；(3) 诊断和鉴别诊断标准； (4)治疗方法； ( 5 ) 预后和随访； (6)疗效评估标准； (7)外科医师的专科化培训和患者的健康教育。 质量控制工作是目前我国疝和腹壁外科领域比较薄弱的方面。 在今后的发展中进一步深化质量控制工作，是提高我国疝与腹壁外科整体水平的重点。 五、优化疝病患者的全程管理 由于疝病患者众多，疝病外科治疗已不仅是一个医疗问题，更是一个社会问题。患者希望在最合适的时间接受最安全的、最有效的手术，且术后不良反应最少、花费最小、疗效最持久。为优化疝病中临床诊疗实践，达到可持续的临床质量改进，目前国际上，尤其在欧美，多提供“以人为中心”的医 疗保健协调制度，发展医疗保健管理者，在患者、患者家属和医疗保健团队之间建立沟通，确保医疗安全和治疗效果。我们可以借鉴上述做法，结合我国国情，建立疝病专科，构建疝病治疗的全程管理团队，使腹壁切口疝的治疗更加专科化。 随着外科技术水平的不断提高、材料学的进步以及各类辅助器械的快速发展，腹壁切口疝的修补治疗方式正在不断改进。目前我国一些大型医院疝和腹壁外科的技术水平已经达到或接近国际先进水平，但我国整体的综合水平与欧美国家相比仍有差距。我国疝和腹壁外科领域亟待在数据的积累 （腹壁切口疝患者注册体系）、质量控制、技术创新、新材料的研发以及修复材料植入体内后的不良事件监测等方面做好工作，全面提升我国疝和腹壁外科在国际上的地位。

1.饮食：切口疝出院后即可恢复术前正常饮食； 2.伤口护理：如行微创手术，一般情况下，3天更换辅料一次，不需要拆线；如有缝线，术后7天拆除缝线；如行开放手术，术后10天-14天门诊随访拆除缝线； 3.术后1周可洗澡，切口处不需要用力搓，洗澡后切口处擦干即可； 4.运动：出院后即可恢复正常活动，如进行拎重物或抱小孩，建议1月之后；如进行剧烈的体育锻炼，至少术后半年，根据活动后身体情况再次决定加大或减轻活动强度，最后门诊随访后进行； 5.腹带包扎半年； 6.门诊随访：1年内术后1月，6月，12月3次门诊随访； 华东医院7号楼3楼，周三下午和周六上午 疝与腹壁专科门诊（延安西路221号）。