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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 插管后气管狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是气管插管或气管切开后引起的医源性气管疾病，气管插管或气管切开同时对患者实施有创机械通气是抢救呼吸衰竭患者的重要手段，这能够迅速建立人工气道并改善患者的呼吸通气功能。近年来，随着呼吸支持治疗手段的完善和提高，气管插管或气管切开在危重病人的救治中得到了广泛的应用。随之而来的是长期气管插管和气管切开术后造成的气管狭窄所占的比例不断增高。在西方发达国家，气管插管及气管切开是造成患者良性气管狭窄的首要病因。在我国良性气管狭窄的首要病因为气管支气管结核，约占60％，为气管插管或气管切开为良性气管狭窄的第二大病因，约占15％。由于我国人口基数大，因此插管后气管插管不容忽视。上海市肺科医院胸外科段亮长期气管插管或气管造口术导致的气管狭窄主要跟气管插管或气管切开套管的套囊压力过高、气管受压时间过长、套囊未能定时放气有关。当气囊和气管壁之间的张力超过气管粘膜毛细血管的灌注压(20～30mm Hg)时，气管黏膜即发生缺血性损伤；当气囊压力在30 mm Hg时，相应部位气管黏膜血流减少；当气囊压力在50 mmHg时，气管粘膜的血流则完全中断，超过一定时间后，引起黏膜缺血坏死，导致溃疡和气管软骨炎，纤毛细胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改变导致肉芽组织过度增殖、瘢痕性愈合，纤维化组织的不断增生修复引起环形损害，或是气管软骨支架结构遭到破坏，而出现气管壁塌陷等可导致进行性气管狭窄，疤痕体质的患者尤为明显。高压力气囊或过大的低压力气囊对气管粘膜的机械损伤破坏也是导致气管插管后发生气管狭窄的原因之一。导管的型号的大小与插管后气管狭窄密切相关，导管型号过大会加重气管粘膜缺血坏死和压力破坏，导致气管狭窄的概率增加。此外因呼吸机长时间过度牵拉气管插管、气管插管位置不合适及气管插管气囊随吞咽动作等导致气管插管移位，套囊或插管在气管壁上反复摩擦，损伤气管粘膜，导致黏膜出现炎症和水肿坏死，也会导致肉芽组织增生，形成气管狭窄。曾有报道气管插管移位比气囊压力导致的黏膜损伤更严重，对气管插管的影响更大。插管时间过长也是气管狭窄的重要原因。当气管插管超过7 d，94.5％患者可出现气管插管后气管损伤，甚至气管狭窄。国外的一项研究同样证实，气管切开前气管插管时间超过12d的患者易出现气管狭窄。其他因素如反复呼吸道感染，胃食管返流等亦可导致插管后狭窄。气管插管或气管切开后狭窄主要集中在气管的三个位置：1．套囊水平。插管引发气管狭窄的部位常常位于气囊所压迫的部位。气管插管、气管造口套管均可引起套囊型狭窄。与气囊压迫所致气管粘膜缺血有关，气管膜部较薄，缺血后往往与后方的食管贯通致气管食管瘘。2．造口水平。气管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狭窄，这在放置大口径的套管后更容易发生。此外造口边缘炎性肉芽肿增生也会阻塞管腔，造口部位的狭窄多见于气管的前外侧壁，很少累及气管膜部。3．声门及声门下区。声门和声门下区是上段气管最为狭窄的部位，也最容易受到气管插管的压迫，气管插管常损伤后方杓状软骨间的粘膜，随后形成后方纤维性狭窄。声门下狭窄有时表现为环周狭窄以及前方连接处狭窄。声门和声门下区狭窄也常见于气管造口位置过高，切开第一气管环或环状软骨。有时环甲膜切开术也会导致该部位的气管狭窄。预防措施： 一、定时监测套囊压力，定时放松插管气囊组织相容性好的高容低压气囊虽可大大减轻相应部位气管黏膜的损伤，降低气管狭窄的发生率，但仍无法避免其发生，国外报道1～4％应用高容低压气囊的患者可发生气管插管后气管狭窄。对于长期气管插管的患者，应定时监测气囊压力，维持其低于毛细血管灌注压水平(一般肺炎的风险 二、气管插管机械通气不宜过长插管时问与气管狭窄发生率呈正相关。气管插管时间越长，气囊对气管粘膜的压迫就越重，一般气管插管留置时间一般为５～７ｄ，超过7ｄ应该考虑行气管切开。此外要避免反复多次气管插管，拔除气管插管要慎重，如没把握，宁可带管脱机多观察一段时间。 三、选择适当型号的插管鉴于导管的型号大小与插管后狭窄发生发展密切相关，选择适合病人型号大小的气管插管导管，可以有效避免或减少气管狭窄并发症的出现。 四、避免气管插管移位气管插管实施后，需要根据气管镜和影像学检查确定并调整气管插管的到合适位置，随后将气管插管妥善固定牢靠，调整呼吸机和气管插管的位置尽可能减少呼吸机对气管插管的牵拉，从而减少气管的移位，气管内吸痰动作要轻柔，减少吸痰管对气管粘膜的刺激破坏。 五、谨慎选择气管造口的位置和大小行气管造口操作时，选择造口的位置不要过高，一般位于第二或第三软骨环为宜，避免声门下狭窄。此外造口不要太大，以尽量少损伤气管环为宜，这样可以减少套管拔除后瘢痕形成的范围，以降低狭窄的形成。2021年02月20日
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 插管后气管狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是气管插管或气管切开后引起的医源性气管疾病，气管插管或气管切开同时对患者实施有创机械通气是抢救呼吸衰竭患者的重要手段，这能够迅速建立人工气道并改善患者的呼吸通气功能。近年来，随着呼吸支持治疗手段的完善和提高，气管插管或气管切开在危重病人的救治中得到了广泛的应用。随之而来的是长期气管插管和气管切开术后造成的气管狭窄所占的比例不断增高。在西方发达国家，气管插管及气管切开是造成患者良性气管狭窄的首要病因。在我国良性气管狭窄的首要病因为气管支气管结核，约占60％，为气管插管或气管切开为良性气管狭窄的第二大病因，约占15％。由于我国人口基数大，因此插管后气管插管不容忽视。长期气管插管或气管造口术导致的气管狭窄主要跟气管插管或气管切开套管的套囊压力过高、气管受压时间过长、套囊未能定时放气有关。当气囊和气管壁之间的张力超过气管粘膜毛细血管的灌注压(20～30mm Hg)时，气管黏膜即发生缺血性损伤；当气囊压力在30 mm Hg时，相应部位气管黏膜血流减少；当气囊压力在50 mmHg时，气管粘膜的血流则完全中断，超过一定时间后，引起黏膜缺血坏死，导致溃疡和气管软骨炎，纤毛细胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改变导致肉芽组织过度增殖、瘢痕性愈合，纤维化组织的不断增生修复引起环形损害，或是气管软骨支架结构遭到破坏，而出现气管壁塌陷等可导致进行性气管狭窄，疤痕体质的患者尤为明显。高压力气囊或过大的低压力气囊对气管粘膜的机械损伤破坏也是导致气管插管后发生气管狭窄的原因之一。导管的型号的大小与插管后气管狭窄密切相关，导管型号过大会加重气管粘膜缺血坏死和压力破坏，导致气管狭窄的概率增加。此外因呼吸机长时间过度牵拉气管插管、气管插管位置不合适及气管插管气囊随吞咽动作等导致气管插管移位，套囊或插管在气管壁上反复摩擦，损伤气管粘膜，导致黏膜出现炎症和水肿坏死，也会导致肉芽组织增生，形成气管狭窄。曾有报道气管插管移位比气囊压力导致的黏膜损伤更严重，对气管插管的影响更大。插管时间过长也是气管狭窄的重要原因。当气管插管超过7 d，94.5％患者可出现气管插管后气管损伤，甚至气管狭窄。国外的一项研究同样证实，气管切开前气管插管时间超过12d的患者易出现气管狭窄。其他因素如反复呼吸道感染，胃食管返流等亦可导致插管后狭窄。气管插管或气管切开后狭窄主要集中在气管的三个位置：1．套囊水平。插管引发气管狭窄的部位常常位于气囊所压迫的部位。气管插管、气管造口套管均可引起套囊型狭窄。与气囊压迫所致气管粘膜缺血有关，气管膜部较薄，缺血后往往与后方的食管贯通致气管食管瘘。2．造口水平。气管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狭窄，这在放置大口径的套管后更容易发生。此外造口边缘炎性肉芽肿增生也会阻塞管腔，造口部位的狭窄多见于气管的前外侧壁，很少累及气管膜部。3．声门及声门下区。声门和声门下区是上段气管最为狭窄的部位，也最容易受到气管插管的压迫，气管插管常损伤后方杓状软骨间的粘膜，随后形成后方纤维性狭窄。声门下狭窄有时表现为环周狭窄以及前方连接处狭窄。声门和声门下区狭窄也常见于气管造口位置过高，切开第一气管环或环状软骨。有时环甲膜切开术也会导致该部位的气管狭窄。预防措施： 一、定时监测套囊压力，定时放松插管气囊组织相容性好的高容低压气囊虽可大大减轻相应部位气管黏膜的损伤，降低气管狭窄的发生率，但仍无法避免其发生，国外报道1～4％应用高容低压气囊的患者可发生气管插管后气管狭窄。对于长期气管插管的患者，应定时监测气囊压力，维持其低于毛细血管灌注压水平(一般<25 mmHg)，以减轻受压部位的机械性损伤。同时间隔4～6小时要放松气囊，以利于气管内壁血运恢复。一般认为长期带管的患者气管粘膜所受压力低于30 mm Hg是安全的。但也不是气囊压力越低越好，有研究表明，插管后狭窄与气囊压力有关，如果气囊压力低于20 mm Hg，就会出现气囊漏气，潮气量降低，大大增加了呼吸机相关肺炎的风险 二、气管插管机械通气不宜过长插管时问与气管狭窄发生率呈正相关。气管插管时间越长，气囊对气管粘膜的压迫就越重，一般气管插管留置时间一般为５～７ｄ，超过7ｄ应该考虑行气管切开。此外要避免反复多次气管插管，拔除气管插管要慎重，如没把握，宁可带管脱机多观察一段时间。 三、选择适当型号的插管鉴于导管的型号大小与插管后狭窄发生发展密切相关，选择适合病人型号大小的气管插管导管，可以有效避免或减少气管狭窄并发症的出现。 四、避免气管插管移位气管插管实施后，需要根据气管镜和影像学检查确定并调整气管插管的到合适位置，随后将气管插管妥善固定牢靠，调整呼吸机和气管插管的位置尽可能减少呼吸机对气管插管的牵拉，从而减少气管的移位，气管内吸痰动作要轻柔，减少吸痰管对气管粘膜的刺激破坏。 五、谨慎选择气管造口的位置和大小行气管造口操作时，选择造口的位置不要过高，一般位于第二或第三软骨环为宜，避免声门下狭窄。此外造口不要太大，以尽量少损伤气管环为宜，这样可以减少套管拔除后瘢痕形成的范围，以降低狭窄的形成。2020年05月24日2518
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