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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 气管狭窄的原因包括先天性和后天性2类。其中较常见的后天性气管狭窄多是由于进行气管切开手术治疗、长期气管插管、气管肿瘤、气管软骨炎症、感染、外伤等引起。这其中又以气管切开手术和长期气管插管最为常见。图一：气管切开示意图。非医学专业人士可能会纳闷为什么做气管切开手术和气管插管手术也会导致气管狭窄，而且还是气管狭窄最常见的原因。其实在医学上，气管切开是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困难的手术，如图一所示；气管插管则是为了保持呼吸道通畅、进行呼吸道吸引，是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施，如图二所示。两者都是患者处于病情紧急情况下的救命治疗手段，从气管切开和气管插管示意图可看到长时间插管或气囊压迫，都很可能引起气管黏膜缺血坏死、脱落，进而引起炎症反应，在愈合过程中出现肉芽组织增生、瘢痕形成，最终导致气管狭窄。图二：气管插管示意图。气管狭窄该如何治疗？目前主要有药物治疗、内镜治疗和手术治疗三大类。首先目前研究显示通过药物抑制瘢痕生长、肉芽增生早期应用有一定预防作用，但治疗价值不大。其次，内镜治疗的关键是气管支架的重建、腔道以及气道粘膜完整性的恢复，最终达到重建呼吸通道、恢复喉气管功能的目的。这其中又以T型管植入算是比较有效的方法之一。T型硅胶管弹性及韧性好，容易固定，组织相容性好、刺激性小，可以较长时间放置，应用较多。但在放置T管的过程中要注意上端高度，否则距声门太近，可造成声门下水肿、肉芽增生、溃疡等，导致手术失败。最后，狭窄段气管切除端端吻合术适用于治疗较短的颈段气管狭窄。手术能彻底切除病变组织，恢复气管支架及黏膜的连续性，但手术也有一定风险，如吻合口瘘、吻合口狭窄、感染、术中易伤及食管、无名动脉、喉返神经等。由此可见，后天气管狭窄多由气管切开、长期气管插管、肿瘤、气管软骨炎症、感染、外伤引起；通过去除病因、T管植入、气管狭窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊扩张等个体化治疗方法，气管狭窄患者可获得良好效果。2021年04月21日
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 气管狭窄是由多种原因引起的气管的瘢痕组织形成，进而导致气管内腔变窄，一般在气管腔阻塞超过50％-70％时才出现呼吸困难、气急等自觉症状，往往由于继发感染而使病情进展加速。气管狭窄多发生于颈部气管，而且常同时伴发喉狭窄。气管狭窄往往会严重影响呼吸功能，需用气管套管呼吸，不能正常说话。由于气管狭窄常累及喉和上段气管，是公认的难治之症。但随着气管外科的发展，除硅橡胶T形管内置治疗气管狭窄外，气管端端吻合术、气管环状软骨吻合术、气管甲状软骨吻合术和激光治疗等，使气管狭窄的治疗取得一些新的进展，提高了治疗效果。气管狭窄手术成功率高么？这就要根据病情不同分别讨论了。首先，气管良性狭窄首选手术切除和气管重建。气管狭窄段小于等于4cm者可行狭窄段切除端端吻合术，效果最为理想，亦易获得手术成功。但超过此长度进行吻合就不太容易，因为气管本身包括其周围组织血运较差，弹性低下，长度有限。狭窄段太长者，可用支气管镜反复扩张。如为多处狭窄，一般不宜手术。其次，儿童气管狭窄的外科修补必须慎重，目前研究报道的病例数很少。婴儿和儿童的气管对吻合口张力的耐受低于成年人，而且气管直径小耐受水肿差，应在尽可能的情况下把外科治疗推迟，以便获得进步生长。另外，为了进一步提高手术成功率，手木治疗前要注意排除以下几种情况：气管壁软化、神经性声门失调等情况。术前要常规作纤维支气管镜检查、气管正侧位片和气管隆凸倾斜分层片。必要时作间接喉镜或直接喉镜检查以明确喉的状态；作食管镜或食管造影了解对食管的影响；对疑有迷走血管压迫气管引起的狭窄必须作血管造影明确诊断，以便术前制订手术计划气管结核引起的狭窄术前后作抗结核强化治疗，以减少术后并发症。由于每个人的身体状况不同、病情不同，要抛开具体的病情来回答“气管狭窄手术成功率高么？”是很难的。但有研究报道了503例因气管插管损伤导致气管狭窄的研究可以参考，这其中471例获得了良好结果，成功率94%，死亡12例，死亡率2.4%，失败20例，占3.9%。随着医疗技术的进步，相信气管狭窄的手术成功率会越来越高，越来越多的患者能够得到更好的治疗。2021年04月21日2966
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刘大波主任医师 南方医科大学深圳医院 儿童耳鼻咽喉科 先天性气管狭窄包括腔内型和管外型，腔内型属于气管内部的狭窄，腔外型是周围组织压迫所造成的腔内狭窄。腔内型儿童是比较多见的，往往通过病史可了解患者出生的时候就有呼吸不畅，时有喘憋，甚至在手术通过插管，通过一些医疗的通气呼吸机的帮助才能呼吸。这个确诊可能要通过支气管镜或者是影像学，包括CT或者MRI来提示患者的气管里边有狭窄。早期或者轻度狭窄，狭窄程度没有超过气管的直径一半以上，往往可以进行观察；当狭窄或者闭锁超过1/2以上，往往需要手术治疗。膜性狭窄手术比较简单，通过气管的气囊扩张能得到治愈；如果是严重的先天性气管狭窄，狭窄长度超过1公分或者狭窄程度超过75%，甚至到90%以上，是非常凶险的，手术难度比较大，手术方法比较复杂。2021年03月20日1108
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 外科手术行狭窄段切除后气管端端吻合术是治疗插管后气管狭窄的经典治疗方法，一直被认为是治疗气管狭窄的金标准。其具有效果可靠，术后再狭窄率率低等优点，但行外科手术也存在创伤和风险、技术要求高、对于如狭窄范围过长，或病变接近声门手术难度大等缺点，导致手术难以在临床广泛开展。上海市肺科医院胸外科段亮 近年来，随着支气管镜及其相关的各种腔内介入治疗技术（包括球囊扩张、激光、冷冻、高频电刀、氩等离子体凝固、支架置入等）迅速发展和在临床的广泛应用，为治疗插管后气管狭窄带来了新选择。这些介入治疗技术和方法具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，已逐渐成为治疗插管后气管狭窄的重要手段。本文对各种手段治疗插管后狭窄的优缺点及适应症和禁忌症做一简单综述。 一、球囊扩张经支气管镜球囊扩张原理和操作方法是首先通过纤维支气管镜确定狭窄的部位和范围，随后在气管镜下放置钢丝通过狭窄段气管并引导合适型号的球囊导管进入到气管狭窄处，通过注水使球囊扩张，扩张的球囊持续作用于狭窄的管壁，使狭窄的气管扩张。 球囊扩张主要应用于瘢痕挛缩后的狭窄，是插管后气管狭窄的主要治疗手段，其优点是操作安全简单，创伤下，并可重复操作，缺点是容易出现再狭窄，甚至是疤痕狭窄越来越严重。球囊扩张最适合应用气管狭窄程度轻、狭窄距离短的患者。对于气管狭窄程度重、范围大的患者往往需要反复扩张及结合其他介入手段综合治疗。二、支架置入支架置入是治疗插管后气管狭窄的一种常用手段，可迅速解除气道狭窄，对于反复经球囊扩张治疗后效果不佳者，可考虑支架置入治疗。 目前常用的气道内支架可以分为金属支架(被膜或非被膜)及非金属支架。非金属支架又分为硅酮支架（Domon支架）和塑料支架（Polyflex支架）。金属支架放置后可出现肉芽组织增生致狭窄，且长期放置后很难取出，不建议用于插管后气管狭窄，一般选用硅酮支架，硅酮支架缺点是容易移位，且分泌物易阻塞气道，优点是容易取出，可根据需要更换或移除。 另一种常用支架是T形管（montgomery）,是1965年首先由montgomery应用到临床，目前T形管在临床上应用于气管狭窄的治疗较为普遍，其优点是组织相容性好，弹性和韧性好，支撑力强，对气道黏膜刺激轻，容易固定且操作简单。缺点是患者排痰困难，痰液容易阻塞管腔，且放置时间长，一般至少为6个月。三、激光治疗激光适用于用于治疗气道内阻塞性病变引起的气道狭窄，气管插管或切开后气管狭窄；尤其是瘢痕性或形成环状或膜状狭窄。其缺点是容易导致气管壁穿孔，气管塌陷、术后组织水肿可引起管腔狭窄，可继发阻塞性炎症，治疗中产生烟雾等刺激气管痉挛。四、冷冻治疗 冷冻技术是利用超低温物理效应破坏病变组织的一种方法。冻治疗气道病变已有30余年，是通过冻结细胞毒作用来导致细胞坏死，局部血流停止，导致微血栓形成。冷冻治疗可减轻肉芽组织增生，多用于瘢痕收缩性狭窄。五、氩等离子体凝固术治疗 氩等离子体凝固技术(argon plasma coagulatio，APC)是近年来临床应用的一种新型的高频电刀技术，1994年国外将APC技术引入纤支镜治疗。APC优点是可以快速切除气道内的息肉样病变。缺点是治疗穿透深度不好掌握，容易导致气道壁损伤，导致气道穿孔，甚至大出血。 对于内镜治疗方案的选择，可根据狭窄长度、管腔直径、软骨环是否累及、之前的治疗方案是否有效等进行选择。其中球囊扩张、局部瘢痕组织切除、冷冻、气道支架植入术是治疗气管狭窄的常用介入方法，这些方法均可获得明显的近期疗效，但远期再狭窄率高。再狭窄可进行多次介入治疗，但气道狭窄仍有可能进展。六、外科手术 外科切除和气管重建，是治疗插管后狭窄的经典方法，也是疗效最为确切的方法。手术的标准方法是采取外科切除狭窄段、端端吻合，成功率可达92.8％，可一期切除气管造口。插管后狭窄大多位于颈段气管且长度较短，一般可通过颈部切口完成气管切除后端端吻合，对于声门下狭窄需要喉气管切除和重建。外科手术的缺点是有创操作，技术要求高，基层医院难以开展，存在气管手术相关性并发症和风险，且对于长段气管狭窄手术难以实施。 对不同类型气道狭窄患者如何选择适合的治疗方法仍是当前临床上尚未解决的难题之一。充分认识每种治疗的优缺点，结合部位、程度、病因、病程及远端肺组织情况，选择最合适的治疗方案。一般认为，以腔内阻塞为主，病变长度小于3cm，不伴有气管环结构破坏的早期病变可选择内镜治疗。对频繁气管插管造成的气管狭窄膜部增厚、气管软骨断裂、气管壁钙化的气管狭窄患者，以及多次介入治疗仍再狭窄的患者，应选择外科手术治疗。2021年02月20日2174
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 气管插管后的气管狭窄，是气道创伤性癞痕性狭窄，指气道壁受到创伤性损害后致管腔内瘢痕增生使气道变窄。临床常见症状表现为咳嗽伴胸闷气喘，往往忽略因气道狭窄导致的呼吸困难，从而用药物无法缓解的呼吸困难，导致患者进行性呼吸困难，狭窄部位往往能够闻及金属样哮鸣音，典型的可见三凹征。此类患者通过病史及颈胸部 CT，结合气管镜下表现即可明确诊断。 临床上根据 McCaffrey 系统高位气管狭窄部位和长度将该疾病分为4级。 I 级：病变局限于声门下或累及气管，但长度 < 1 cm。 Ⅱ 级：声门下狭窄长度 > 1 cm，但在环状软骨之内，未扩展至声门或气管。 Ⅲ 级：声门下狭窄扩展至上气管但未累及声门。 Ⅳ 级：病变累及声门。 依据管径的狭窄程度进行分级（Myer-Cotton）：管径的狭窄程度 = 狭窄的管径 / 正常的管径 × 100%。I 级 ≤ 25%；Ⅱ 级 26%~50%；Ⅲ 级 51%~75%；Ⅳ 级 76%~90%；V 级 91%~100%。 一般认为，I 级为轻度狭窄，可有轻度咳嗽等症状；Ⅱ 、Ⅲ 级为中度狭窄，可有咳嗽、气短等症状；Ⅳ 级、Ⅴ 级为重度狭窄，则有严重的胸闷、呼吸困难等。 治疗：1、对于瘢痕性狭窄，后期的治疗中尽量避免热疗，防止后期出现不可逆的进行性瘢痕性狭窄。后期需在短期内多次复查，必要时再次行球囊扩张联合冷冻治疗。2、对于狭窄段较薄的，可以采取高频电刀在狭窄部位呈轮辐状切割，再联合球囊及冷冻治疗；对于狭窄段较厚的，可以采取高频电刀在狭窄部位进行环切。3、对于经积极治疗后仍反复狭窄的患者，可以考虑短期内放置硅酮支架，一般三个月内病灶稳定后即可取出。2021年01月13日3611
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王顺民主任医师 上海儿童医学中心 心胸外科 大家好，我是上海儿童医学中心心胸外科的王是名医生，先天性的大血管大血管怀呢，主要是包括完全性的血管和不完全性的血管完全性的血管还常见的是肺动脉吊带双主动脉弓，右弓弥足左手下动脉而不完全性的血管环呢，常见是无名动脉的压迫左工一走又说不下动脉，我简单给大家介绍一下肺动脉吊带是左肺动脉异常起源于右肺动脉，它绕过一管的后壁往左侧行走，它与动脉导管韧带一起合成了一个完全性的血管是以气管压迫症状为主，而血管的压迫非常罕见，而呼吸道的症状，主要表现为呃，有产业有呼吸困难，反复的肺炎常常危及生命。 尤其在三个月以后症状会越来越明显，常常是合并有安全性的器官，我们叫还叫综合征，常常需要做肺动脉吊带和器官的雏形，第二种呢，完全性的血管呢，主要是双主动脉弓，双主动脉弓呢，最常见的是右宫合并发育不良的左公，但也有可能呢，是左供和诱供均匀出现少见呢，是呃，左公又是这种病人呢，也是构成一个完全性的血管还需要离断一个发育不良的工，常常双主动脉弓，还伴有开满西式压迫食管你自己要做抗霾吸式的切除，可以从腋下做一个小切口，侧胸进去做一个这样的手术，呃，不用体外循环，那么还有一种完全血管还纳始觉又恭弥足左手下动脉，这种2020年07月02日2410
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 顾名思义，声门下狭窄是指由各种原因所导致的声门下区的狭窄，这里仅仅讨论良性声门下狭窄，恶性声门下狭窄大多由喉癌侵犯声门下区，属于五官科的范畴，而良性声门下狭窄往往需要胸外科处理，甚至需要和五官科联合处理。病因声门下良性狭窄的常见的原因是插管后狭窄、特发性声门下狭窄、创伤、烧伤、放射治疗、感染、肉芽肿等等。诊断声门下狭窄的诊断不难，对有声门下狭窄的病因，例如有气管插管和气管切开病史，伴有逐渐加重的呼吸困难，以及哮鸣和喘鸣，就要考虑有气道狭窄。纤维支气管镜检查对声门下狭窄的诊断至关重要。纤维支气管镜可以明确狭窄的类型、严重程度、长度、和声门的距离以及气管的总长度，同时还包括声门的运动和吞咽功能。CT和MRI与支气管镜相比，不能提供更多的诊断价值，不常规推荐。治疗 大多数的声门下狭窄通过手术治疗可以得到很好的治疗效果，但由于声门下是气管最为狭窄的部位，容易损伤声门和喉返神经。声门下良性狭窄对胸外科是最有挑战性的手术。手术医生除了要解决气管手术常见问题，比如吻合口狭窄和吻合口裂开等，还需要需要解决两方面的问题：1）喉稳定性；2）保护喉返神经对于累及环状软骨的声门下狭窄的外科治疗，在21实际50年代前，是胸外科医生的禁区，尝试了一些手术，但都是失败了。在70年代，多位国外学者根据喉返神经在颈部的解剖位置，采用了保护喉返神经的术式，切除狭窄的前外侧的环状软骨环，而保护后外侧的环状软骨板，也就是喉返神经入喉的部位，这样大大降低了喉返神经损伤的概率，随后胸外科医生联合五官科，结合喉切开和重建技术，既解除了声门下区的狭窄，又保持可喉的稳定性，保护可声门的功能，有对重度及高位声门下区的狭窄也可开展了外科治疗，得到了很好的效果，目前该技术日趋成熟。术前准备 声门下狭窄手术前需要全面评估，包括患者详细的病史，声门下狭窄的病因，气管插管和气管切开史，以及既往的治疗，对于声门下狭窄，不建议行激光和扩张等介入治疗，这样狭窄复发率高且狭窄会加重，但是声门下狭窄术前往往实施过多种介入治疗。术式选择 声门下狭窄的外科治疗，根据狭窄的部位和狭窄的程度采用不同的术式。（一）标准环状软骨气管切除术 对于狭窄只局限于声门下前壁，而声门下侧方和后壁没有疤痕增生，可采用标准的环状软骨气管切除术，从前上往后下斜行切除环状软骨弓和增厚的病变组织，与远端修剪后的气管吻合。（二）扩大环状软骨气管切除术（1）后壁粘膜切除术 对于声门下环周狭窄仅仅切除环状软骨弓是不够的，这是需要切除后方增厚的黏膜及疤痕，直至看到软骨板。随后用修剪后的远端气管黏膜瓣覆盖软骨板并与声门下粘膜缝合。（2）侧壁环状软骨成形术 声门下区侧壁黏膜下增厚的病例可发生边对边狭窄，只是需要切除粘膜下增厚的疤痕组织并保留粘膜，并将粘膜缝合到侧壁软骨上，随后和远端气管吻合。（3）部分喉前正中劈开术 如果通过以上处理方法，声门下区狭窄纠正的仍然不满意，可以通过部分喉前正中劈开术来进一步扩大声门下区。垂直切开甲状软骨前正中线下1/3，随后修剪远端气管的前壁瓣和切开的前喉匹配并吻合。（三）一期喉气管重建术 如果声门下狭窄延伸到声带和声门区，或者伴随明显的边对边狭窄，就需要行一期喉气管重建术，切除环状软骨弓，前正中垂直劈开甲状软骨，将气管和环状软骨板分离，如果环状软骨板有瘢痕，需要行粘膜切除术，在后正中的位置切开环状软骨板，并向两端分离，随后从前胸壁取一小块肋软骨，修剪至合适的大小并放置于分离开的环状软骨板之间，修剪远端气管，形成后粘膜瓣和前壁软骨瓣并与扩大的喉吻合。 总之，虽然声门下狭窄难度较大，但通过胸外科和五官科医师的协作，对不同类型的狭窄采用多种手术方式，治疗效果还是非常理想。2020年05月26日3518
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 插管后狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是气管插管或气管切开后气管壁因缺血损伤瘢痕愈合所导致的气管狭窄。60年代以后，随着呼吸机支持应用的普及，气管插管球囊压迫所致的PITS逐渐增多。随着低压高容量的气囊的应用，插管后狭窄发病率明显降低，但仍然是良性气管狭窄的主要病因。因此，插管后气管狭窄的治疗不容忽视。病理改变 PITS主要跟气管插管或气管切开套管的套囊压力过高、气管受压时间过长、套囊未能定时放气有关。气管粘膜、软骨长期受球囊压迫，发生缺血坏死,粘膜上皮脱落，肉芽组织过度增殖和瘢痕化导致管腔狭窄。其他原因包括球囊对气管粘膜的机械损伤、气管插管移位、插管时间过长、反复呼吸道感染和胃食管返流等。内科治疗 近年来，随着支气管镜及其相关的各种腔内介入治疗技术（包括球囊扩张、激光、冷冻、高频电刀、氩等离子体凝固、支架置入等）迅速发展和在临床的广泛应用，为治疗插管后气管狭窄带来了新选择。这些方法可获得明显的近期疗效，远期随着局部肉芽组织不断增生、修复及瘢痕的形成可导致再狭窄，有文献报道良性气道狭窄治疗后再狭窄发生率可达40-70%，治疗后再狭窄是介入性治疗的缺点，也是困扰呼吸介入技术治疗良性气道狭窄的难题。目前一般认为，以腔内肉芽肿增生为主，病变长度小于3cm，不伴有气管软骨结构破坏，非环形狭窄、不伴有声门和声门下狭窄的早期PITS可选择腔内介入治疗。外科手术 外科手术行狭窄段切除后气管端端吻合术是治疗PITS的经典治疗方法，一直被认为是治疗插管后气管狭窄的金标准。其具有效果可靠，术后再狭窄率率低等优点，成功率可达92.8％。虽然目前介入治疗方法很对多，但尚无任何一种方法可以替代手术治疗。对频繁气管插管造成的气管狭窄膜部增厚、气管软骨断裂、气管壁钙化的气管狭窄患者，以及多次介入治疗仍再狭窄的患者，应选择外科手术治疗。术前评估 纤维支气管镜检查对PITS至关重要。纤维支气管镜可以明确狭窄的部位、类型、长度、狭窄严重程度、和声门的距离以及气管的总长度，以利于手术方案的制定。同时根据狭窄的部位和长度选择合适的切口。一般选择颈部低领状切口，入狭窄位置偏低或距离偏长可联合胸骨劈开或上胸骨部分劈开，一般可以得到很好的暴露。手术方式的选择（一）标准方法PITS治疗标准方法是气管节段性切除和重建术，切除狭窄段的气管后实施气管端端吻合。气管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收缝线连续缝合，而前壁采用间断缝合。切除气管段长度要尽可能短以降低吻合口张力，如果气管狭窄太长无法切除，需要切开气管前壁，在气管内放置硅胶T管，T管需要长期放置，建议术后6到12个月才取出。（二）声门下狭窄声门下狭窄是插管后气管狭窄的难点。手术医生除了要解决气管手术常见问题，比如吻合口狭窄和张力过高，还需要保护喉返神经和声门结构的稳定性。对于环状软骨前壁的增厚狭窄，可行环状软骨气管切除术。伴有环状软骨后壁和侧壁的狭窄，可行环状软骨后壁粘膜切除术和侧壁环状软骨成形术。如果声门下狭窄延伸到声带和声门区，就需要行喉气管切除重建术，该类手术难度较大，往往需要和五官科手术医生协作。（三）PITS伴有气管食管瘘很多PITS伴有气管食管瘘，该类患者手术难度明显增加。对这种类型PITS除了需要气管节段性切除和重建。还需要游离和修补食管瘘口。气管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收缝线连续缝合，而前壁采用间断缝合。修补食管瘘口常规采用双层缝合，并用带蒂肌瓣加固修补。2020年05月24日1750
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