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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1.躯体形式障碍对于广大人民群众来说比较陌生，能用通俗的方法跟大家解释一下什么是躯体形式障碍吗？躯体形式障碍的诊断不单单是对广大人民群众比较陌生，就连综合医院其他科的医生也相对陌生。我们的理解是，当某一个体的心理需求得不到满足的时候，它可以以躯体症状的形式反应出来。来访者以持久的担心或者是相信各种躯体症状，虽然症状是持续存在的，但是各种医学检查都查不到阳性的结果，医生的解释也不能打消来访者的疑虑，所以他们感到非常的痛苦。用很简单一句话就是说“心理的需求以躯体症状的形式表现出来”。2.躯体形式障碍的患者通常会首先选择到哪个科室治疗？躯体形式障碍第一次诊疗的科室95%以上是综合医院的有关科室，如消化内科、神经内科、心内科、疼痛科、内分泌科、中医科等等科室。有人做过统计，首诊消化内科占30%，神经内科占26%，心内科占22%。在这些科室首诊的病人已经占了几乎全部的躯体形式障碍者，这并不是一个好现象，从某个方面来说，这样的就医模式既延误了治疗也浪费了医疗资源。3.在门诊过程中这类病人多吗？他们到心理卫生科就诊的时候都以什么情况为主？就我们心理卫生科临床来看，躯体形式障碍的占比在10%以上。初步统计表明，大概在两年多以后躯体形式障碍者才来心理卫生科诊治。他们的具体症状包括胃肠道症状，不明原因的疼痛比如说头痛、胸痛、肌肉胀痛等，呼吸系统症状以及泌尿系统症状如排尿困难、尿频或者是皮肤科症状。可以说躯体形式障碍的症状能涉及到人体的各大系统，形式多种多样。4.如何从医学的角度诊断躯体形式障碍？从医学的角度，躯体形式障碍的诊断我们是按照《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版），也有一些医生采取的是美国的DSM系统标准。中国的诊断标准需要符合：1.症状标准，至少有一项是以躯体症状为主的：a.对躯体症状的过分担心，严重程度跟实际明显不相称，但不是妄想；举个例子，有个人有咳嗽发热，他就会担心自己是不是肺癌，这样的症状就是与实际明显不相称。b.对身体健康的过分关注，通常出现的生理现象或者异常感觉的过分关注，但也不是妄想；比如说我们正常的人在每个月都会出现生理性的智力周期，情绪周期及体力周期，但是对躯体形式障碍者来说就可能会怀疑自己是不是得了比较严重的疾病，虽然检查是正常的，但是他还是对自己的健康过分的关注。c.反复就医或要求医学检验，但是检查结果的阴性和医生的合理解释都不能打消其疑虑；就是我们在门诊过程中经常会看到一些来访者拿来一大堆的检验报告，其检验结果基本上和躯体症状没有太大的相关性。2.严重程度标准，躯体形式障碍的人一定会有社会功能的受损，只是损害程度轻重不一。3.病程标准，至少要符合三个月以上症状学标准，而且要排除疑病症，焦虑症，精神分裂症，强迫症，抑郁症，偏执型精神病等等。所以，我们要对躯体形式障碍进行医学诊断是有严格标准的。5.人们怎么自我判断是否可能得了躯体形式障碍？就来访者来说很难自我诊断是否得了躯体形式障碍，一般认为有一点非常重要，也就是当自己在不断求医或医学检查得不到相应的阳性结果的时候，自己就应考虑到躯体形式障碍，或者综合医院的医生介绍来访者到心理卫生科来诊疗时，这就是一个非常好的治疗时间点。6.躯体形式障碍能治好吗，需要怎么治疗？一般来说，大家都非常关心这个问题，躯体形式障碍是一种能够治疗的神经症性障碍。具体的治疗方法包含了很多，我们现在采取的是综合干预的方法，包括心理治疗和药物治疗。只要医生诊断明确并能够选择合适的治疗方案，并且治疗者有很好的依从性，那么临床效果是很不错的。其中以正念训练为基础的“禅疗”是躯体形式障碍者的良好选择，该疗法主要通过对患者进行“接纳”“专注”“停顿”“旁观”等能力的培养，最后重塑大脑的功能，实现身心“和谐”，使躯体症状消失于无形。据了解，这一治疗理念已经详细整理成了著作“禅疗四部曲”（分别为《过禅意人生》《做自己的旁观者》《唤醒自愈力》《与自己和解》），书中不仅有详细的正念治疗方法，还有具体的治疗案例可供参考。2019年12月23日
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卢和丽副主任医师 南昌大学二附院 心身医学科 在临床上我们经常见到这样的一个人群患者一段时间表现的头晕头痛，过一段时间，他可能觉得手臂痛，那过一段时间，他可能觉得脚又痛了。 而且还有一些患者可能因为行走不稳站立不稳，面部发烫，脸发烫，脚发烫等等，这种身体的不适来医院就诊，但是做相关的检查却难以解释患者的症状甚至完全没有任何问题，这是我们医学上的躯体形式障碍治疗这类的疾病选择。 抗抑郁药物那患者常常会说我没有抑郁症，为什么用抗抑郁的药物呢。 实际上，在临床治疗疾病的过程中，一个药物常常有多种用途，那想要让自己的症状完全控制必须耐受早期可能出现的药物副作用，同时坚持治疗定期复诊，只有这样才能见到曙光，才能改善自己生活质量过上快乐幸福的生活。2019年12月01日2740
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张庆彬副主任医师 医生集团-广东 心理咨询科 持续性躯体形式疼痛障碍是一类临床上较为常见的躯体形式障碍。它无法用生理过程或躯体障碍予以合理解释，检查也无法发现患者主诉的躯体病变，也没有器质性疼痛时所伴有的生理反应。而情绪冲突或社会心理因素才是导致患者疼痛的原因 [1]。持续性躯体形式疼痛障碍发病高峰在 30～50 岁之间。女性患者２倍于男性，以体力劳动者居多，有家族聚集倾向。国外有报道显示其患病率为 5.4%[2]，国内尚无大规模流行病学研究。病例：患者女性 42 岁，主诉背部疼痛 6 个月，被一名路人撞倒后出现了剧烈疼痛，位于背部右下侧，非放射性疼痛，没有加重或缓解迹象。意外发生后，她被送往急诊室，检查结果显示后背拉伤，没有骨折。患者曾多次赴各级医院行头颅 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常规、尿常规均未见明显异常。曾诊断为「腰肌劳损」、「神经官能症」等，予各类药物治疗（具体诊断依据、选用药物及剂量不详），均未见明显好转。自从受伤后，她无法工作，很多时间躺在床上或一动不动地坐在椅子上。患者否认其他躯体病史，但承认有家庭暴力史，导致她几次到当地卫生室治疗淤伤和撕裂伤。体格检查及辅助检查：汉密尔顿焦虑量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分均明显异常。其余未见明显异常。精神检查：患者意识清晰，对人物、地点和时间定向准确，检查合作，并保持良好的目光接触。但她纹丝不动，僵硬地坐在椅子上，稍一挪动，她的表情就显得特别痛苦。患者存在抑郁情绪，情感反应适切，思维过程合乎逻辑，思维内容正常，没有自伤或伤人观念，没有妄想幻觉。诊断：结合临床资料，患者由于生活事件刺激导致下背部右侧持续疼痛，病程达 6 个月以上，影响正常生活、工作，故对患者的初步诊断是：持续性躯体形式疼痛障碍。治疗过程：患者住院后，根据其具体情况，治疗以心理治疗为主。采用认知 - 行为疗法，使其改变错误认知，帮助患者找到疼痛的心理原因，纠正其不合理的信念，避免疼痛时陷入恶性循环，疼痛症状有所消退。配合渐进式放松训练，通过循序交替收缩或放松自己的骨骼肌群，让患者体验个人肌肉的松紧程度，最终达到缓解个体紧张和焦虑状态的目的。经过 2 个月的治疗，患者疼痛感觉基本消失，偶有疼痛也能安心对待，能够调整自我认知和情绪，不影响社会功能。持续性躯体形式疼痛障碍以持续的慢性疼痛为主要临床表现，伴有焦虑、抑郁等负性情绪[3]。精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中这样规定其诊断标准：A. 一个或多个部位躯体症状，使得患者非常痛苦，或者导致其日常功能显著的障碍B. 对躯体症状过度的想法、感受或行为，或与健康相关的过度担心，至少包括下列之一①与个体症状严重性不相称的和持续的想法②有关健康或症状的持续高水平的焦虑③投入过多的时间或精力用于担心健康和这些症状C. 虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过 6 月）* 主要表现为疼痛：标注症状主要为疼痛的个体对照本病例，我们发现患者有持续 6 个月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般躯体疾病来解释。疼痛导致的结果是患者十分痛苦并影响到社会功能。我们不能证明该状况是患者故意制造或假装的（有家庭暴力史）。考虑当时路人的碰撞可能触发了患者先前负性经历的记忆，这些对患者疼痛严重程度起到一定作用。没有任何疾病的症状和体征能更好地解释这种疼痛。所以诊断持续性躯体形式疼痛障碍。鉴别诊断：在医学中，疼痛是最常见的主诉之一。在本病例中患者接受了几乎所有可能导致疼痛的内科或外科疾病检查，并没有发现异常。所以需要与精神疾病进行鉴别。鉴别疾病鉴别诊断抑郁或焦虑抑郁或焦虑患者有时以疼痛为主诉，但是在检查时却以抑郁症状为主要表现疑病症疑病症患者可能有疼痛症状，但其主要临床特征是他们认为自己患者有严重的躯体疾病做作性精神障碍做作性障碍患者故意制造伤害或疾病，以假装患者这个角色诈病诈病者故意假装疼痛是为了继发获益（如经济补偿，或者通过住院逃避警察逮捕）治疗：在治疗疼痛障碍的患者时，临床医生必须接受疼痛常常是慢性的，将缓解疼痛作为目标是不现实的，逐步改善功能状况是更为可行的方式。医生必须承认患者的疼痛确实存在，但重要的是要告诉患者心理因素所起的重要作用。抗抑郁药是有效的药物治疗方法。有证据显示，选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁药物有助于治疗疼痛障碍[5]。这些药物治疗躯体症状障碍主要表现为疼痛的作用机制在于减少共病的抑郁或发挥独立的镇痛作用[6]。镇痛药一般没有帮助，患者在寻求治疗之前通常已试过这种方法。由于麻醉性镇痛药存在滥用和戒断的潜在危害，该类药物应避免使用。心理治疗主要有认知行为治疗, 包括个体心理治疗和集体心理治疗, 可以帮助患者识别和取代不适应的负性认知，取而代之积极的想法或应对策略, 具体方法包括操作条件化、放松训练、生物反馈、注意力转移、想象、重新定义等。其中生物反馈在某些躯体症状障碍主要表现为疼痛的患者中有较好的效果，尤其是针对头痛和肌肉紧张症状。参考文献[1] 江开达主编. 精神病学 [Ｍ]. 第 1 版. 北京: 人民卫生出版社,2012:181．[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.[3] 陈国良, 王梅, 陈继军, 等. 慢性疼痛患者心理状况研究进展 [J]. 中国疼痛医学杂志,2014,20(9):658-660.[4] 美国精神医学学会, 张道龙（译）. 精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）[M]. 北京：北京大学出版社,2015,301-306.[5] 沈渔邨. 精神病学（第五版）[M]. 北京：人民卫生出版社,2009,195-201.[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.[7] 武绍远, 陈辉, 钟静玫, 林岚, 陈文利, 丁里. 持续性躯体形式疼痛障碍临床药物与心理治疗的研究 [J]. 中国医师杂志,2006,(12):1662-1663.2019年09月26日2094
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彭旭副主任医师 北京安忻门诊部 精神心理科 我们时常听说一些医学的“奇迹”。比方说有的患者莫名其妙的失明了，到了某某医院之后医生简单的几句问诊、吃了点药，患者就慢慢看得见了；比方说有瘫痪在床的病人，跟医生“沟通”过后竟然能站起来了......如果有人问我，医生，这些传说是真的吗？我会回答说：这些案例，真的会发生。我们一直强调医生不是神，医学有上限，今天却认同了如此骇人听闻的案例，实际上是想借着这些特殊的案例来告诉大家一种特殊的疾病——躯体形式障碍。我常把躯体形式障碍患者称为“医院流浪者”，因为这其实是一种“心病”，并不是身体真正出了问题，但即便医生做出诊断，患者也很难相信自己是心理出了问题。他们中：有的人身体持续疼痛已经好几年，今天头痛，明天胃痛，下个月背痛。有的人性功能出现障碍，却根本找不到原因，而且久久不能治愈。有的人甚至身体突然失去知觉，或者一瞬间看不见了，听不见了。他们会因为这些“莫须有”的疾病或感觉，流浪在医院各个科室反复的检查和治疗，却因为症状并未缓解或缓解之后又频繁复发，总觉得医生没有找到自己的“病根”。他们每天都在抱着困惑走进医院大门：我这么疼这么痛苦，为什么医生说我没病？为什么两个医生给我诊断的病不一样？上次医生明明治好了我，为什么没多久又复发？01你不是真正的疼痛！大脑有时候是个“骗子”，很多人都上过他的当。“疼痛感”，就是大脑常用的行骗工具。调查显示全球有五分之一的人生活在慢性疼痛之中。这里面有些疼痛是来源于躯体疾病和外界刺激，这些刺激信号被神经末梢感受到，然后通过神经系统的传导到达大脑，激活痛觉感受器。而有些疼痛则是大脑的“自娱自乐”，在没有接收到刺激的情况下，也会“创造”疼痛感。调查显示，抑郁症患者遭遇慢性疼痛的概率比常人高，说明疼痛感与精神状态存在一定相关性。这也是为什么躯体形式障碍中有一类患者身体会出现持续、严重的疼痛感，但完全不能通过生理过程来解释，也根本无法检查出任何躯体病变。那他们的疼痛是真实的吗？是他们在“装病”吗？实际上，这些疼痛对于躯体来说是假的，但对于患者的感受来说是真的。这类疼痛感的始作俑者，不是外伤、不是炎症，与情绪、心理、精神呈正相关。02假作真时真亦假，躯体化障眼法心理问题会让身体出现症状吗？答案是肯定的。情绪和心理问题，可能导致多样、多变的躯体症状，涉及身体的各个器官，临床上我们称之为“躯体化”。患者常存在明显的抑郁和焦虑，通常在社会、人际或家庭行为方面也存在障碍。这本质上是一种退行性行为，就像婴幼儿，他们没有完好的述情能力，所以会把遇到的恐惧、焦虑表现为躯体症状。比较常见的躯体症状有：胃肠道症状（如：反酸、恶心呕吐）呼吸、循环系统症状（咳嗽）泌尿生殖系统症状（性问题、月经问题）皮肤症状或疼痛症状等等但是在检查下，身体并没有器质性病变，即便用精密的医学手段也找不到任何达到诊断标准的“病灶”。很多躯体形式障碍的患者拒绝认为自己存在心理问题，坚信自己只是身体上的问题，这种坚持，也会误导患者选择错误的治疗方案。借用红楼梦里的一句话来形容躯体化障碍——假作真时真亦假，无为有处有还无。我们回到文章开始介绍的“神医传说”。医生真的是治好了患者的重症躯体疾病吗？显然不是。医生只不过是通过心理治疗的方法，解决了患者心理上的问题，从而让患者的躯体症状“消失”了。03躯体形式障碍的诊疗躯体形式障碍有多种临床表现，但一言以蔽之：患者躯体的问题远没有心理问题严重。为什么会出现这样的“心病”呢？临床上患者主要有以下三方面的共性。一、部分患者会有类似的人格特质，常见的有：强迫性人格、易焦虑人格和表演性人格等。强迫性人格特点：追求完美、有计划性、过度整洁、过分注意细节、行为刻板、观念固执、怕犯错误等等。易焦虑人格特点：经常性的紧张焦虑、对未发生的事物忧虑不安。表演性人格特点：行为富有戏剧性，情绪变化无常，经常积极的引起其他人的注意，这类人格普遍会有述情障碍，也就是无法感知到自己的情绪和他人的情绪。二、受到过来自外界的应激事件刺激与暗示的影响。比如：见到身边的亲友经历重大疾病，或者遇到突发性的事件。或者是经常接收类似于“喝碳酸饮料会导致骨质疏松”这样的信息等等，身体就会出现相应的症状感觉。三、患者通常存在一定程度的心理问题，或者情绪没能得到及时有效的疏通，这些积压的负面能量，可能会在生理上以不舒服的形式体现。这种行为模式和思维模式可能从幼年期就在逐步形成：就像小孩子们经常会说自己肚子疼，不想去上学了，这未必是撒谎，很可能是因为对学校生活或同伴关系的抵触与恐惧，让她真的感觉到自己肚子疼。虽然目前临床尚未完全明确该疾病的发病机制，但可以确定的是该疾病的发生和患者的心理因素存在较强的相关性。所以在治疗的过程中，主要以心理治疗来消除患者的焦虑与恐惧，再以适当的药物治疗作为辅助。在心理治疗中会经常使用催眠疗法，认知行为疗法、系统脱敏疗法、森田疗法等；药物治疗中会根据患者不同的症状表现来精准使用抗焦虑或抗抑郁药物。躯体形式障碍患者就诊，有三个关键点要注意重点一：正规医疗机构就诊超过两年无法确认躯体疾病，应高度怀疑躯体形式障碍。躯体形式障碍的特殊性在于：患者的主诉通常是躯体上的问题，并且对这些躯体症状的感知是真实存在的，而且症状表现多种多样。任何疾病的发展都有一个过程，在未达到诊断标准之前，医生不能也不会对患者进行盲目的确诊。所以我们说，躯体症状发生和发展超过两年，但排除所有的器质性病变，我们就要高度怀疑是否患上了躯体形式障碍。重点二：充分的相信医生并积极配合治疗。由于病因和表现形式特殊，对于躯体形式障碍的患者来说：充分的相信医生，接纳自己心理问题的存在，是诊疗过程中最难也最重要的一步。患者往往过分敏感，对于医生的诊断和治疗，对于药物使用过程中的细微身体变化都非常在意。这就需要与医生进行详尽、真诚的交流，在充分信任医生的前提下，把自己治疗过程中的疑惑和想法都全盘托出，相信医生会给出一个可信赖的答案。重点三：平时心理过分敏感的人，要格外注意心理健康水平。我们强调身体-心理-社会医学模型多次，是为了让大家明白身体的不适、心理的痛苦与社会关系的不良高度相关。当我们自行无法调节自己的身体不适，就会自然而然的去医生看医生，但当我们无法走出一段心理痛苦或承担一段让人悲伤的关系时，却往往不知道及时求助。心理和社会关系问题给我们带来的危害，绝不亚于身体受到伤害。当身、心、社会关系、道德品质都达到健康的状态，我们才是一个完满的健康的人。本文作者：彭旭北京安忻睡眠门诊医疗主任副主任医师、心理治疗师2019年09月25日4701
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毛巧玲副主任医师 渭南市精神卫生中心 心身科 心身医学实践 焦虑解码 5天前 躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症?患者因这些症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑?即使有时存在某种躯体障碍,也不能解释所诉症状的性质?程度,或其痛苦与优势观念?经常伴有焦虑或抑郁情绪?尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件?困难或冲突密切有关,但患者常否认心理因素的存在?他们也拒绝探讨心理病因的可能,甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此?无论是从生理还是心理方面了解症状的起因,都很困难?患者常有一定程度寻求注意(表演性)的行为,并相信其疾病是躯体性的,需要进一步的检查,若患者不能说服医生接受这一点,便会愤愤不平,此时更易伴有寻求注意的行为?本障碍男女均有,女性更多见,为慢性波动性病程? 病因 确切病因尚不明?心理动力学理论认为,该病患者往往拙于探究自己内在心理,因此常坚持某种躯体性病因?不认为该障碍症状主要由心理因素造成? 临床表现 1.躯体化障碍 躯体化障碍主要表现多种多样?经常变化的躯体症状,症状可涉及身体的任何系统或器官最重要的特点是应激引起的不快心情,以转化成躯体症状的方式出现。 最常见的是胃肠道不适(如疼痛?打嗝?反酸?呕吐?恶心等)?异常的皮肤感觉(如瘙痒?烧灼感?刺痛?麻木感?酸痛等)?皮肤斑点,性及月经方面的主诉也很常见,常存在明显的抑郁和焦虑?可有多种症状同时存在?患者为此进行过许多检查,均没有阳性发现,甚至手术探察却一无所获?常为慢性波动性病程,并伴有社会?人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍,很少能够完全缓解?女性远多于男性,多在成年早期发病,女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻?恋爱问题有关?有的患者因经常接受治疗,可致药物依赖或滥用(多为镇静剂和止痛剂)? 2.未分化躯体形式障碍 如果病程短于2年,临床表现符合躯体化障碍或者不典型,均应诊断本型? 3.疑病症 疑病症是指患者以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主(疑病观念)?患者因此反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑?即使患者有时存在某种躯体障碍,但不能解释所诉症状的性质?程度,或患者的痛苦与优势观念,常伴有焦虑或抑郁?对身体畸形(虽然根据不足)的疑虑或优势观念也属本症?本障碍男女均有,无明显家庭特点(与躯体化障碍不同),常为慢性波动性病程?具体表现如下: (1)常在躯体疾病或精神刺激诱因作用下发病,表现对身体健康或疾病过分担心,其严重程度与实际健康状况很不相称?患者为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼,而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼? (2)常有敏感多疑?对健康过分关切并要求较高的个性特征,对日常出现的某些生理现象和异常感觉(如心跳?腹胀等)作出疑病性解释? (3)患者的疑病观念很牢固,缺乏充分根据,但不是妄想,因为患者知道自己的疾病证据不充分,才迫切要求检查和治疗? (4)患者的上述表现不尽相同?如疑病性躯体不适明显,伴有焦虑或抑郁者称为感觉性疑病症?疑病观念明显,但躯体不适,心境变化不明显的为称观念性疑病症?身体变形疑病症主要见于青少年,患者坚信自己身体外表,如鼻子?嘴唇等部位?存在严重缺陷,要求施行矫形手术,但实际情况远非如此?如果这类观念不为解释所动摇,带有明显情绪色彩,就患者文化背景而言并不荒谬,可以认为是一种病理性超价观念?患者对有关疾病的各种读物十分注意,阅读后往往对号入座,加强疑病观念? (5)虽经反复就医或医学检查,但阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑? (6)起病大多缓慢,病程持续,症状时轻时重,常导致社会功能缺损?较好的预后往往与下列因素有关:急性起病;与某一躯体疾病相伴出现;病程在3年以内,无严重人格缺陷者;不存在继发性获益等? 4.躯体形式的自主神经功能紊乱 该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统(如心血管?胃肠道?呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征?患者在自主神经兴奋症状(如心悸?出汗?脸红?震颤)基础上,又发生了非特异的,但更有个体特征和主观性的症状,如部位不定的疼痛?烧灼感?沉重感?紧束感?肿胀感,经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍?因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累,非特异性的症状附加了主观的主诉,以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统?具体临床特点如下: (1)症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能障碍所致? (2)最常见最突出的是累及心血管等系统(“心脏神经症”)?呼吸系统(心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系统(“胃神经症”和“神经性腹泻”)? (3)症状通常为两种类型:第一种类型的特点是,以自主神经兴奋的客观体征为基础,如心悸?出汗?脸红?震颤;第二种类型的特点是,更具个体特异性和主观性,而症状本身是非特异的,如部位不定的疼痛?烧灼感?沉重感?紧束感?肿胀感等? (4)患者把症状归于特定的器官或系统(与自主神经症状相同的系统)?但任何一种类型症状,都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据? (5)本病的特征临床相在于以下三方面的结合:明确的自主神经受累?非特异性的主观主诉,以及患者坚持将之归咎于某一特定的器官或系统? (6)许多患者存在的心理应激或困难和问题? (7)有时可有生理功能的轻度紊乱,如呃逆?胃肠胀气?过度换气,但这些本身并不影响相应器官或系统的基本生理功能? 5.持续性躯体形式疼痛障碍 该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续?严重的疼痛?情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生,经过检查未发现相应主诉的躯体病变?病程迁延,常持续6个月以上,并使社会功能受损? 诊断 躯体化障碍主要特征为多种多样?反复出现?时常变化的躯体症状?这些症状经仔细探索很可能是由应激引起的不快心情转化而来?在到精神科就诊之前,症状往往已存在数年?大多数患者已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历,其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术?诊断应注意:存在各式各样,变化多端的躯体症状至少2年,且未发现任何恰当的躯体解释,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证?症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害? 治疗 1.基本原则 躯体形式障碍患者的治疗比较困难,应采取综合性治疗? (1)心理治疗 患者常常拒绝接受症状的根本其实在于心理的可能性,因此,以提高内省力为目的心理治疗可以帮助患者探究并解决引起症状的内心冲突?一旦内心冲突解决,症状常常自动消失?当然,有的患者对这种治疗有阻抗? (2)对症治疗 对伴有明显焦虑?抑郁病症状者,应予适当的抗焦虑剂?抗抑郁剂治疗;针对某些躯体症状,可予相应的内科药物治疗? (3)其他生物反馈及其他全身放松治疗技巧,均可帮助患者全身放松,控制焦虑?疼痛等? 2.躯体形式障碍的治疗 (1)心理治疗 ①支持性心理治疗给予患者解释?指导?疏通,令其了解疾病症状有关的知识,对于缓解情绪症状?增强治疗信心有效?②心理动力学心理治疗帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突,对于症状的彻底缓解有效?③认知治疗对于疑病观念明显且有疑病性格的患者,予以认识矫正治疗,有远期疗效?④森田疗法使患者了解症状实质并非严重,采取接纳和忍受症状的态度,继续工作?学习和顺其自然地生活,对于缓解疾病症状?提高生活质量有效? (2)药物治疗 患者对健康要求高,对躯体反应敏感,宜选用不良反应小的药物,且以小剂量治疗为宜?焦虑?抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药,往往用一种抗焦虑药(阿普唑仑?劳拉西泮?氯硝西泮等)小剂量治疗有效?另外,针对躯体症状表现可予对症处理,如适量服用普萘洛尔?甲氧氯普胺,应短程给药?2019年09月14日1902
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贡京京副主任医师 中国人民解放军总医院第二医学中心 医学心理科 是非审之于心，毁誉听之于人，得失安之于数。---清 旷敏本有一类患者长期遭受各种病痛的折磨（如头痛、头晕、腹痛、胸痛、胸闷气短、疲乏无力等），反复求诊于各个科室（神经内科、心内科、呼吸科、消化科、肿瘤科等），反复进行各种检查（心电图、脑CT/MRI、胃镜、各种血液检验等），遗憾的是检查结果多数正常，或者虽然有轻微异常的发现，但这些异常结果或者与患者的症状无关，或者与患者所遭受痛苦不适显著不成比例。寻求减轻痛苦的同时，患者还希望找到痛苦的原因，因此，尽管检查结果提示患者身无大碍，然而无法解释患者病痛的事实，会导致患者更加焦虑紧张，担心自己正身患更为隐秘、严重、难以治愈的疾病而惶惶不可终日。这就是躯体症状性障碍，过去也被称为“躯体形式障碍”或“躯体化障碍”。对患者和医生而言，这些痛苦的症状都是真真切切的，而非故意伪装（否则就是另外一个疾病，称为做作性障碍），然而同时患者常伴有焦虑、抑郁、人格障碍，另外，对自身认识的不足是这类患者的一个共性。找到一位既能够关注你的症状，同时又能关注你的情绪的而让你信赖的医生是解决问题的关键，不停地更换医生对患者和医疗资源都是一种巨大的损耗，且有可能能症状更加恶化。对部分患者，本病可自行缓解和控制；对部分患者，需要做好持久战的准备，短时间内难以有效缓解症状，有时长期治疗也不容易，但治疗的最终目标应该是提高患者的自知力，让他们有能力更好地管理自己的工作和生活，更好的管理自己的情绪，更好的享受生活中的乐趣。药物治疗多用来控制患者伴有的焦虑、抑郁、人格障碍（如边缘型、癔症性）问题，也可能对躯体不适（尤其是疼痛）有所缓解，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）、三环类（TCA）均有一定效果，度洛西汀对疼痛作用更好，另外，加巴喷丁也被认为有一定效果。规律作息、适量锻炼对症状的缓解也有帮助。认知行为治疗、家庭婚姻治疗、结合其它治疗（正念、冥想、催眠等）均是针对病因进行的，目的是帮助患者认识他们的躯体症状和心理（信念、态度、防御机制等）之间的相应影响与作用，帮助他们找到更好的生活方式，更适应环境的信念和行为方式，提高生活幸福感，重塑新人生。参考文献：精神障碍治疗学 第4版 Glen O. Gabbard 主编. 人民卫生出版社 2010年理解DSM-5精神障碍 美国精神医学学会 著. 北京大学出版社 2016年2019年07月30日3197
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董介正副主任医师 杭州市第七人民医院 精神六科（抑郁障碍） 有位姓徐的大妈得了十几年的毛病，就是自己感觉到胸腔里面发热，下肢发冷，痛苦异常，曾经就诊过很多综合性医院，作了很多的检查，包括心电图、心脏超声，胸部CT等，也查过血液指标，都没有发现太大问题，吃过许多西药，没有明显效果。也看过很多中医，吃过很多中药，效果也不佳，经常自己上山去采集一些“凉药”，自己煎服，效果也不明显。徐大妈经常因此担心不已，经常茶饭不思，夜不能眠，有消极厌世想法。综合医院推荐看精神科，患者家人带患者到抑郁症门诊就诊。患者勉强答应来看，很不配合，不承认自己有精神方面的疾病。经过综合测评，医生诊断为：1.躯体形式障碍 2.混合型焦虑抑郁障碍。患者以试试看的态度，吃了两周的药。复诊时患者诉已经好多了，睡眠好了，烦躁情绪也缓解了不少，发热的感觉也好了不少。后面继续治疗，半年后症状基本消失，一直维持治疗，也成了我的忠粉，非我不看。杭州市第七人民医院精神科董介正徐大妈这种情况为什么仪器检查、抽血化验查不出问题？吃了那么多中西药都无效呢？为什么唯独精神科治疗有效呢？什么是躯体形势障碍，请了解一下。科学定义躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体不适症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些不适症状反复就医，各种医学检查阴性，也就是查不出病，或者查出的疾病不严重，不足以解释患者的痛苦，医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体疾病，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪或睡眠问题。这类病人最初多就诊于内、外各科，精神科医生所遇到的往往是具体多年的就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术效果不佳的病例。由于目前同科医生对此类病人，识别率较低，故常常造成对此类疾病诊断和治疗的延误，并由此造成巨大的医药费资源浪费。因此，提高当代各科医生对躯体形式障碍的识别能力无疑具有重要的现实意义。躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱，躯体形式的疼痛障碍等多种形式。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。由于各国诊断标准的不同，缺乏可比较的流行病学资料。有关躯体形式障碍的预后，少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。症状体征（一）躯体化障碍躯体化障碍又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变成的躯体不适症为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分和器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复久已和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。患者的症状可以跨系统出现，如有位患者感到有股热气从小腹部上冲，到腹部、胸部直接到喉咙，检查也没问题。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：1、疼痛为常见症状。部分涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。可发生于月经期、性交和排尿时。2、胃肠道症状为常见症状。可表现嗳气、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、复泻等多种症状。有的病人可对某些事物感到特别不适。3、泌尿生殖系统常见的有尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等。4、呼吸、循环系统如气短、胸闷、心慌、心悸、胸部胀痛，喘不上气等。5、假性神经系统症状常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等。（二）未分化躯体形式障碍未分化躯体形式常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年。（三）疑病症又称疑病障碍，主要临床表现是担心或相信自己患有关某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。有的病人确实某些躯体疾病，但不能切解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数患者伴焦虑与抑郁情绪。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍）也属于本症。不同患者的症状表现不尽一致，有的主要表现为疑病性不适感，常半有明显焦虑抑郁情绪；有的疑病观念突出，而躯体不适或心境变化不显著。有的怀疑的疾病较模糊或较广泛，有的则较单一或具体。不管何种情况，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗。（四）躯体形式的疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延，持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛苦、腰背痛和慢性的盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。发病高峰年龄为30岁-50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉说无反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。疾病病因1、遗传由有一些研究认为躯体形式障碍与遗传易患素质有关。但就目前的资料，尚不能做出遗传因素对此类疾病影响力度的结论。2、个性特征不少研究表现，这类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过渡关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。3、神经生理有人认为，躯体形式障碍的患者存在脑干网状况结构滤过功能障碍。个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动，因为它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了。以保证个体将注意力指向外界，而不为体内各种生理活动所纷扰。一旦滤过功能失调，患者的内激感增强，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。4、心理社会因素躯体形式障碍父母对疾病的态度、早前与慢性疾病患者生产在一起是发生躯体化障碍的易患因素。躯体化障碍和疑病症成人患者的症状常常是他们儿童期所看到的慢性疾病家属的症状模式。儿童早期的疾病、同年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于成年后躯体化障碍的形成。精神分析的观点认为，躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代，是一种变相的情绪发泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，强调社会得病人角色的特权、补偿等强化效应，即通过患病，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾，又称继发获益。认知作用：由于病人具有敏感、多疑，过于关注自身的人格特点，很多病人会产生这样一种观点：认为自己患有某种尚未诊断出来的疾病。接着是焦虑的增加和频繁地看医生，这种增加的焦虑导致患者对躯体状况的感知选择性增强，患者能感受到他们心跳、胃肠蠕动。这可能导致一种恶性循环，即选择性感知增强导致患者反复求医、自我监测血压、脉搏、大小便等，一有异常又引发更多的焦虑，而焦虑又可能导致更多的躯体不适。诊断检查（一）诊断凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发信相应的器质性病变的证据；或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。不同的临床类型虽然各有其相应的突出症状，但在做出各不同亚型诊断时，均需要符合以下躯体形式障碍的总的诊断标准：1、症状标准（1）符合神经症的诊断标准。（2）以躯体症状为主，至少有下列一项：①对躯体症状过分关心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。（3）反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。2、严重标准社会功能受损3、病程标准符合症状标准至少已3个月（躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上。）4、排除标准排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。（二）鉴别诊断1、躯体疾病躯体形式障碍有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，不要根据病人有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做躯体形式障碍的诊断，而要仔细观察，以免误诊、误治。2、抑郁症抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特性。如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，自杀言行等症状，求治心情也不如躯体形式障碍者强烈而药物治疗效果较好等可资鉴别。3、精神分裂症早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可资鉴别。4、其他神经症各种神经症均可出现躯体不适或疑病症状，但这些症状均系继发性的，也不是主要的临床相。治疗方案（一）治疗时应注意的问题1、重视医患关系治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待病人的痛苦和诉述，理解他的确是有病，而不都是“想象的问题”或“装病”。因为，多数病人有过漫长的求医经历，其症状和痛苦可能层被其他医生否定过。事实上，确有不少病人是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊，甚至责骂其他医生查不出自己的病及责怪家属不理解。2、重视早期的医学评估对于这类病人的处理，早期阶段应做彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并给予口头的补充说明。如果轻率地要求病人去看精神科医生，只可能引起病人的反感。治疗可以从药物开始，但要重视心理和社会方面的评估。3、尽早引入心理社会因素致病的话题一旦确诊为躯体形式障碍，医生应尽可能早地选择适当的时机向病人提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论。要鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病。4、给予适当的解释、保证根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用。但保证应在适当的时机给予，不能在各项检查之前和病人未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。5、适当控制病人的要求和处理措施医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化病人的疾病行为。医生可以定期约见病人，提供必要的检查但不能太频繁，这样一分析可以避免误诊，另一方面可减轻病人的焦虑。要对病人的家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化病人的疾病行为。（二）心理治疗心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，接触或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、行为治疗与认知治疗有关章节及有关专著。（三）药物治疗可用苯二氮桌类、三环抗类抑郁剂、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等，部分患者使用非典型抗精神药物有助于缓解不合理的担心和顾虑。用药时应注意从小剂量开始，应向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。心理治疗（1）支持性心理治疗：给予病人解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。（2）心理动力学心理治疗：帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。（3）认知治疗：对于疑病观念明显且有疑病性格的病人，予以认识矫正治疗，有远期疗效。2019年06月11日6266
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田超主治医师 哈尔滨市第一医院 精神心理科 躯体形式障碍是一种以躯体上不断变化的不适感，和持久地担心或相信各种躯体症状可能为严重疾病的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。患者拒绝探讨心理病因的可能，甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此，他们不相信心理疾病会引起身体那么大的不适感。他们总觉得自己的病没查出来，需要进一步的检查，甚至到多家医院重复检查！ 这类患者有一些共同特点就是明显的敏感多的性格基础！在这种心理基础下，治疗难度加大。在临床上，常常遇到这样的问题，"医生我怎么越治越重呢？本来我只是胸闷气短，现在怎么还头晕没劲儿了，是不是用药的问题？"无论是表情还是语气中都充满了怀疑。 临床医生都知道去除躯体化（也就是患者身体上的不适感）所用的药物有这样的特点，起效慢，个别药物用药早期会有一些不适感，但很轻微，而且大多可以随着治疗进程逐渐缓解，还有一些药物本身就具有多个作用，比如苯二氮卓类的抗焦虑，它们既具有抗焦虑作用又具有抗惊厥肌松作用，同时也有镇静催眠作用，很多时候我们需要它发挥抗焦虑作用，但只要你使用了它，它在体内必然也发挥它其他作用，虽然你不需要，但它也会镇静催眠，也会让你肌肉松弛！所以感到头晕困倦，四肢无力是很正常的。这时问题就来了，很多患者就会盯着这些表现，怀疑自己被误诊误治了，担心药物副作用很大。患者往往注意力都集中在这些问题上，而真正的治疗效果却被忽视和掩盖了！于是，他们出现了越治越重的疑问。 所谓，信者为医拜者为佛，信任对于基于心理因素的疾病的治疗尤为关键，而因为不信任往往带来的是对治疗本身巨大的心理负担，这反倒会加重病情！有的患者每天吃药都有一种吃毒药，任人宰割的羔羊体验，这种悲情感让患者治疗度日如年，这种治疗预期效果可想而知！ 应对这样的情况，作为专业的医务人员，能做的只有两点，第一，合理化的专业的医学解释，和治疗前的告知，一方面，让患者治疗前就对可能出现的情况有一些心理预期；另一方面，可以提升医生在患者心目中的专业性形象，增加信任感。第二，就是徐徐渐进的用药方式，在加到治疗量的过程中不断与患者沟通，寻求治疗效果的最大化副作用最小化的平衡点，从而逐步建立患者的信心！ 本文系田超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月08日6358
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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 有这样一位患者，身体经常出现各种不舒服，头疼、头晕、身体刺痛感、疼痛位置还不固定、脸上身上发麻，症状多种多样。哪里难受了就去医院查一查，非常怕生病，整天老想着身体健康问题，对各种身体不舒服特别关注，反反复复去医院就诊各种科室，去医院对他来说成了逛超市一般，看完了病有时能一时消除疑虑，过段时间有了别的不舒服又再次去医院看，有时候看完了病也不能打消疑虑，总怕医生漏诊，还需要继续看其他医生、其他医院，看了国内很多著名的医院，检查报告攒了厚厚一叠，钱花了不少，可问题却没有解决，还是觉得不舒服，怎么查也查不出问题让他非常苦恼，最后经过有经验的医生建议来到了我们心理科，诊断为“躯体化障碍”，经过规范的治疗后病情逐渐得以缓解。什么是躯体化障碍呢？它是一种表现为身体不舒服的心理疾病。可以表现出一种或多种躯体不适，医学检查查不出问题，或者检查仅仅显示轻度异常而解释不了症状，但是患者非常关注这些不适，很担忧健康会出问题，结果越是担忧，就越是不舒服，越是不舒服就越是担忧，如此循环往复。在美国最新的诊断标准DSM-5中由于这类心理疾病主要表现为躯体症状被改称为“躯体症状障碍”，属于很常见的心理障碍，几乎每天门诊都会看到，往往由经验丰富的内外科医生建议转诊而来，因为躯体化障碍的患者总是先看内外科，检查不出问题才会被一些医生或一些敏锐的家属发现是心理问题，当然也有大量的这类患者仍然在反复看内外科。躯体化障碍并不像抑郁症焦虑症那样为多数人所知晓，虽然没有抑郁焦虑那么大的“名声”，这类疾病同样与心理因素息息相关，而且往往就潜伏在我们身边，患者大有人在，其实很多被诊断为“植物神经紊乱”、“神经官能症”、“神经功能失调”的患者得的就是这种病。这类疾病背后的心理机制是情绪的问题转化为躯体不适，所以叫做“躯体化”。他们不像抑郁症焦虑症患者以突出的抑郁焦虑情绪为主要问题，而是在症状表现上以各种躯体不适为主，向医生诉求的重点是身体的不舒服，而非情绪问题。表面上看，这种疾病像是身体出了问题，可经过分析往往就能发现，患者躯体的不适往往背后存在着情绪问题或是精神上的压力，症状常常随着压力增加或是在情绪不良时加重，尤其与焦虑情绪密切相关。不擅于表达和排解情绪、缺乏情感的关注、孤独、或是依赖的人容易得这种病。出于顾虑和担忧，难以表达自己的负面感受（比如不满或愤怒等等），不良情绪越积攒越多，也缺乏积极的方式来宣泄情绪（比如运动、爱好、社交），情绪没有出口，久而久之就会引起神经功能的失调进而表现出躯体上的各种不舒服，归根结底这种病还是情绪的问题，虽然患者往往并不认可自己的情绪有问题或是存在压力，这时就需要通过定期的心理治疗进行分析，帮助患者理解症状背后的问题。身体的这类不适感，有时就像是一种心声的表达：“我很难过”，“我感觉很不安”，“我很需要别人能关心我”......。在心理治疗的帮助下理解和释放不良情绪、处理压力、改变生活状态，往往就会帮助患者缓解这些躯体症状。“躯体化障碍”像抑郁障碍、焦虑障碍一样属于一组疾病，这一组疾病在美国的诊断标准DSM-5中包括四种常见类型：1.躯体症状障碍（躯体化障碍）：和这一组疾病的名称同名，是最常见最有代表性的一种，就是上文提到的各种身体不适，关注症状，反复就医的躯体化障碍。治疗上可以通过药物缓解症状背后的焦虑同时进行心理治疗。2.疾病焦虑障碍（俗称疑病症）：这部分患者身体上的不适并不如躯体化障碍那么突出，但总是觉得自己得了什么重病，怀疑自己得了艾滋病、得了癌症、得了狂犬病等等，反复去医院检查，或是去网上反复查疾病的信息将各种身体上的迹象和疾病对号入座，心中放心不下来，患者往往总想着“万一”，万一我得了这种病怎么办？万一检查结果不准怎么办？万一医生疏忽漏诊了怎么办？所谓的“恐艾症”就是疾病焦虑障碍。疾病焦虑障碍和躯体症状障碍的患者都愿意去看医生（除了最该去看的心理医生），两种病的区别是疾病焦虑障碍的主要问题是对病的焦虑，整天总在想自己是不是得了病，这种想法挥之不去，但身体的不适感却不那么强烈，而躯体症状障碍更多地表现为各种身体上的不舒服，以明显的躯体症状为突出表现。不过，两种病有时会同时存在。疾病焦虑障碍的患者觉得万一生了某种病，将来就什么也做不了了，什么也实现不了了。可恰恰相反，他们整天想着自己的健康，反而大大限制了生活。这部分患者，人生往往缺乏方向或是得病的时期遇到某些困扰，自身具有易焦虑的特质，往往通过对疾病的焦虑来转移心中某些更加难以面对的焦虑，或是通过自己的“病”下意识地在寻求他人的关注和关爱。治疗上常同时需要药物治疗和心理治疗。由于躯体症状并不突出，疾病焦虑障碍其实是有别于这一组疾病的，所以它在刚发布不久的国际诊断系统ICD-11中被从躯体症状相关障碍中去除，归类为强迫症类疾病，反复担忧患有严重疾病的不确定感可以被视为强迫思维，反复就医来核实、确认自己是否患病可以被视为强迫行为。3.转换障碍（俗称癔症）：这种疾病常表现出夸张而戏剧化的躯体症状，比如肢体一侧无力、双腿甚至全身瘫痪、像患了癫痫一样发生抽搐、突然变得不能说话、眼睛突然看不见东西等等夸张的症状，但经过检查却检查不出身体的任何问题，为什么说它夸张而戏剧化呢？因为这些身体症状如果是躯体疾病造成的话往往提示身体出现了很严重的问题，可检查结果却完全正常，形成了鲜明的反差，这些看似严重的症状其实是由于心理的问题导致的。儿科常有不少这样的患者来找我们心理科会诊，比如说有一位13岁的小男孩坐在轮椅上被推到门诊来找我会诊，家长说自己的孩子住院期间从头到脚都检查过了，没有发现任何问题，这个小患者说自己的两条腿抬不起来，经过医学查体，他双腿的肌肉力量其实是正常的，而经过分析，发现这个“怪病”总在他的爸妈吵架时发作，没有人在场的时候从来不会发作。转换障碍的患者，是由于情绪诱发显著的躯体症状，背后的心理机制是通过这样的躯体表现来下意识寻求关注和照顾，同时“解决”内心的焦虑，比如这位13岁的小男孩一出现发作，爸妈的争吵会很快平息下来，而且一起去关注他、呵护他，疾病的症状不仅让平时忙于工作忽视他感受的父母给予了他更多的关心同时还避免了爸妈吵架给他带来的不安（害怕父母离婚自己失去爱和照顾）。这种病和不良的教育方式（比如过于溺爱或忽视）和患者过度自我中心的性格有关系，由于症状可以“获益”，所以很容易延续下来，不积极治疗症状有时会拖延到成年，夸张的症状逐渐成了一种习惯，成了一种缓解内心压力的手段，反复在情绪不良或遭遇挫折时以瘫痪、抽搐、不能说话等夸张的方式来寻求关注并达到内心情绪的释放，但整个过程是下意识的，并不是患者故意为之。治疗上以心理治疗为主，药物可作为辅助。4.做作性障碍：这类患者更加戏剧化，因为这种病的患者本身就是在演戏，和上述几种病不同，他们明知道自己没有病，但却会刻意伪装成躯体疾病的患者，反复去医院就医，去接受医学检查和处置，享受做一个病人的感觉和过程。健康的人是不会愿意去医院看病的，这类患者不仅喜欢而且享受看病接受检查和治疗的过程。这部分病人其实同样很渴望关注，心中充满了孤独感，甚至需要通过“表演”病人的角色去体验被关怀的感觉。这种病不需要药物治疗，需要进行心理治疗。对于这一组以躯体症状为表现的心理疾病，治疗方面，药物可以改善症状背后的焦虑从而缓解各种躯体症状，很多医生喜欢使用SNRI类抗抑郁药，比如文拉法辛、度洛西汀，这类药物在缓解焦虑和抑郁的同时对缓解躯体不适和疼痛具有优势。心理治疗则通过对患者情绪的理解和疏导、对患者应对方式的调整、对患者内心的关注和支持起到疗效。心理治疗往往在这类疾病的治疗中占到较大比重，在心理医生的帮助下找到自己的不良情绪所在，去处理症状背后的不良情绪、焦虑感、孤独感、不安全感或是压力，往往可以改善躯体症状。得这一类疾病的人内心常常有着难言之隐、常常容易焦虑不安。除了专业的治疗，充实自己的生活、规律进行有氧运动，对于治疗也会有帮助。这几种疾病之所以被归类到一起，是因为他们都是没有病却不停看病的“病人”——他们没有躯体上的病，得的是心理上的病。躯体化障碍的患者往往觉得躯体的不适耽误了自己的生活。其实，他们不需要确定自己健康了才去参与生活，而是相反，只有多去投入生活，才能不再纠结健康，毕竟人的精力和注意力是有限的，就好像一个杯子如果不装满水，就一定装满空气。很多患者会反馈给我在他们忙碌的时候，往往就忘记了身体的各种不舒服，其实，一些轻微的躯体不适，普通人也许身上也会有，打个比方，假设我们的意识是一个聚光灯，我们没办法同时去照射到所有的事，这些躯体不适位于平时不容易被照射到的角落里，因为我们意识的“聚光灯”下往往是对自己更加重要的事情，而一旦缺乏这些重要的事情，我们意识的“聚光灯”就会扫射到一些平时注意不到的角落中的问题（躯体不适），从而越是关注它们，这些感觉就显得更多、更突出。所以，让“聚光灯”下多一些积极而有意义的事情，角落中的躯体不适感可能会逐渐变得暗淡。感谢您的阅读，祝您早日康复！作者：陈伟医生哈医大一院心理科欢迎您阅读我的其他文章：《心理精神疾病治疗的17个误区与真相》，《失眠患者的必读事项》,《心理科常用药的优缺点及副作用处理》，2015年07月07日36146
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