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林潮双主任医师 中山三院 感染性疾病科 不同分娩方式对HBV的母婴垂直传播是否有影响，临床研究观点不一。以往认为，新生儿感染HBV是由于胎儿在自然分娩过程中，接触或吸入了母亲的羊水、血液等, 或因子宫收缩时胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗入胎儿血循环，从而可能导致产前宫内传播，因此阴道自然分娩与剖宫产相比较，婴儿粘膜直接与母体液体或血液接触，母血HBsAg渗透到婴儿的量明显增多，增加了婴儿感染的机会，因而有认为剖宫产有可能降低HBV的传播风险。但也有研究指出，不同的分娩方式对HBV母婴阻断效果无明显影响，剖宫产和阴道分娩之间母婴传播的发生率没有差异。 降低HBV母婴垂直传播率的分娩方式目前确实存在争议，但我们可以尽可能采取措施来减少HBV的母婴传播：例如在妊娠中后期对高病毒载量孕妇进行抗病毒治疗；对于需要进行侵入性产前检查的孕妇，应说明在病毒载量较高时存在HBV宫内感染的风险；尽可能避免会损害胎儿皮肤完整性的行为；尽早快速清洁分娩后新生儿呼吸道、口腔和皮肤，降低传染物暴露几率；新生儿出生后12小时内接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，以期最大程度地减少HBV 的母婴垂直传播。本文系林潮双医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月28日
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石军主任医师 山东省立医院 感染性疾病科 丙型肝炎和乙型肝炎一样是一种通过血液传播的可以慢性化的病毒性肝炎，如不能有效的控制和治疗，最终可进展为肝硬化和肝癌。但两者也有不同，乙肝是DNA病毒，可以进入人类的肝细胞核内复制，并借助于细胞核内的酶形成稳定的、难以被清除的CCCDNA（共价闭合环状DNA），这也是乙肝难以治愈的原因，另外，乙肝病毒DNA还可以和肝细胞的DNA发生整合，导致基因突变，诱导肝癌的发生。而丙肝病毒是RNA病毒，它只在肝细胞浆内复制，不进入细胞核，相对来说容易被清除，比如长效干扰素联合利巴韦林、口服直接抗病毒药物（DAA）联合长效干扰素和目前最为流行也是治愈率最高的多种DAA联合治疗方案，都能有效的将丙肝病毒彻底清除。由此可知，目前丙肝的防治难点在预防而不是治疗（除非到了失代偿期肝硬化和肝癌阶段或合并其他系统的疾病），由于丙肝病毒变异很快，到目前为止还没有有效的疫苗和免疫球蛋白，因此如何防止丙肝母亲将病毒传染给婴儿，也是丙肝防治的重点之一。丙肝的传播途径主要有血液、性传播和母婴传播三种，其中母婴传播所占比例为4-7%，虽然不高，但前景难以预料（无法像乙肝那样用免疫球蛋白和疫苗预防）。造成母婴传播的主要途径为宫内感染和产时感染两种。宫内感染的主要原因是侵入性胎儿检查(如羊膜穿刺)，而产时感染主要与分娩时间过长导致胎盘不完整或在分娩过程中通过血液和被母体血液污染的羊水感染。很多母亲可能更为关心分娩方式对感染率的影响，可以比较明确的告诉大家，剖宫产并不能减少丙肝的母婴感染率！所以尽量选择自然分娩就可以了。其实预防母婴传播的最好办法是在孕前确诊并给予有效的治疗，在丙肝治愈后再怀孕也就不存在前面所遇到的麻烦了。所以建议所有育龄期的女性在计划妊娠前都要检测丙肝病毒抗体，如抗体阳性再进一步检测HCVRNA明确是否为丙肝病毒感染者，如确诊为丙肝患者，还需要进一步检查病毒基因型、肝肾功能、血常规、AFP(甲胎蛋白)肝脏超声或肝弹性测定等等，明确病情发展阶段，选择恰当的抗病毒治疗方案。由于干扰素的致畸作用，含干扰素的治疗方案至少要在停药后半年方能考虑怀孕；而妊娠安全性良好的口服抗病毒方案，同样也建议在治疗结束半年后再考虑怀孕，原因在于留出充分的时间确定丙肝病毒已被彻底清除、丙型肝炎已治愈。另外，怀孕期间不建议抗病毒治疗。对于意外怀孕或在怀孕后才发现为丙肝患者的女性也不必过于担心，因为胎盘是天然的免疫屏障，只要没有侵入性或创伤性的检查，一般不会造成宫内感染，另外，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母体血液的时间，都可以有效的降低母婴传播的几率。对于丙肝母亲来说，最为关心的问题莫过于“我的宝宝是否被感染?”。如果出现以下两种情况可以确认宝宝感染了丙肝：1.出生后6个月内检测HCVRNA为阳性，而且12个月时仍为阳性。2. 出生18-24个月后检测HCV抗体阳性，且HCVRNA也为阳性。所以宝宝出生后定期的检查非常重要。令人欣慰的是婴儿可以从母亲那里获得HCV抗体，因此，宝宝出生后6个月内检测出HCV抗体并不一定能确认感染了丙肝；还有，婴儿感染丙肝病毒后自身清除病毒的几率要明显高于成年感染者，高达75-92%，也就是说，婴儿即使被丙肝病毒感染，但多数可以自愈。还有一个困扰丙肝妈妈的问题就是能否母乳喂养，目前多数的专家认为如果母亲不存在乳头损伤和/或比较严重的肝功能异常（影响母乳质量）完全可以给宝宝哺乳，而是否需要根据HVCVRNA水平高低决定能不能哺乳，目前没有明确的界限，也有专家认为根本无需考虑HCVRNA水平。总之，母婴传播虽然并非丙肝的主要传播途径，但不确定因素很多，因此了解母婴传播的知识，采取积极的应对措施，才能做到最大限度的减少母婴传播的发生，圆丙肝妈妈生一个健康、聪明宝宝的心愿。更加令人欣慰的是目前丙肝的治疗已经不再是难题，随着多种直接抗病毒药物和方案的陆续引进，通过8-12周的口服药物治疗，绝大多数患者可以得到治愈（彻底清除病毒），通过早发现、早治疗、及时的清除病毒将彻底杜绝丙型肝炎母婴传播的发生。2018年01月09日3314
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小刘今年32岁，一直是“大三阳”携带者，肝功能持续正常，彩超和肝脏纤维化扫描都是正常的。小刘怀第一个孩子时，在孕期的28周开始服用拉米夫定进行宫内的母婴阻断，分娩后就停药了。产后一个月复查，谷丙转氨酶138；产后一个半月，谷丙转氨酶181；产后两个月复查，谷丙转氨酶315。小刘的爱人很着急，连夜坐火车陪小刘到上海去求医。上海专家诊断是乙肝发病了，建议注射长效干扰素或者口服恩替卡韦治疗。小刘担心干扰素副作用大，也不愿意长期服用恩替卡韦治疗，回家征求我的意见。我建议她再观察3个月，注意休息，继续母乳喂养。半个月后复查，谷丙转氨酶下降至153；再过半个月复查，谷丙转氨酶下降至97。产后六个月复查结果显示，肝功能全部恢复正常了，谷丙转氨酶只有18，但是HBVDNA定量又回到8次方拷贝。小刘的情况并不是个例，肝功能持续正常的大三阳携带者，产后因为激素水平和免疫系统都发生了比较大的变化，出现肝炎活动的概率比较高，但是有相当一部分会重新恢复到免疫耐受状态。所以，对于大三阳携带者的女性，出现产后转氨酶升高，在密切观察的前提下，建议暂缓抗病毒治疗，先观察3---6个月，看看是否会自己恢复或者重新回到免疫耐受的状态。当然，对于那些转氨酶持续升高，甚至出现黄疸的患者，应该积极抗病毒治疗。小刘怀第二个孩子时，孕期24周检查的HBVDNA定量高达八次方拷贝，但是HBeAg定量只有135S/CO，考虑存在病毒变异倾向。我建议她服用替比夫定进行宫内母婴阻断，产后及时给孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小刘产后就停用替比夫定了，产后一个月复查肝功能，谷丙转氨酶89；产后一个半月，谷丙转氨酶130；产后两个月复查，谷丙转氨酶225。有了第一次的经验，小刘的丈夫这次一点也不担心了。小刘产后半年时复查，HBVDNA定量7次方拷贝，但是HBeAg定量只有65S/CO，谷丙转氨酶56，脾脏有肿大倾向。我建议小刘抗病毒治疗，首选替诺福韦。小刘的丈夫很纳闷，问我：为什么原来我老婆转氨酶315的时候，您不建议抗病毒治疗，现在的转氨酶只有56，反而要治疗了？我耐心解释给他听：病毒量8次方拷贝，HBeAg定量一般在1200以上；病毒量7次方拷贝，HBeAg定量一般在800以上，小刘只有65S/CO，说明体内的乙肝病毒90%已经是变异的“小三阳”肝炎病毒；小刘今年已经32岁了，而且脾脏有逐渐增大的趋势，这种情况如果不积极抗病毒治疗，有发展成肝硬化甚至肝癌的高风险性。为了稳妥起见，我建议小刘一个月后再复查一次HBVDNA定量和HBeAg定量（雅培试剂），结果仍然是7次方拷贝和74S/CO。小刘最终采纳了我的建议，开始服用替诺福韦治疗。大三阳携带的女性，产后肝炎发病，是及时启动抗病毒治疗，还是密切观察，要结合患者的肝病家族史和年龄，是否存在乙肝病毒变异，要动态观察其转氨酶、总胆红素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾脏大小和肝脏硬度值等的变化情况，不能一概而论。本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月30日7048
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沈春明主任医师 苏州市第九人民医院 感染科 孕育生命是天大的喜事，但是对于“乙肝妈妈”来说，何尝不是在惴惴不安和惶恐中渡过，不能在小生命诞生的过程中尽享惊喜和满足。其实，在感染科医师的协助下，不必如此纠结：我国乙肝母婴阻断的方案已经相当成熟，成功率也是非常高。2014年的全国流行病学调查显示1-4岁的人群中表面抗原感染阳性率仅为0.32%，国内部分肝病专科医院实行个体化的母婴阻断方案，阻断成功率达到了99%以上。因此，“乙肝妈妈”完全可以生下健康的宝宝喔！关键要做好两个方面：全程管理和个体化方案。乙肝母婴阻断的机制包括最大限度降低孕妇体内乙肝病毒的载量和通过联合免疫尽早建立新生儿乙肝免疫的体系。且听感染性疾病科医师娓娓道来。第一步，如何备孕。如果没有抗病毒治疗适应症，放心怀孕，孕前做好肝功能、三对半和病毒载量的检测；如果肝功能异常需要抗病毒，近期又有生育要求，建议使用干扰素治疗，停药后半年受孕；如果肝功能失代偿或者肝硬化，需要感染性疾病科专科医师评估，衡量利弊后再作决定，原则不建议受孕。第二步，孕期监测。孕期常规产前检查，未进行抗病毒治疗者，每月检测肝功能，孕中晚期检测病毒载量，根据病毒载量（大于2*10 6IU/ml）,建议执行以母婴阻断为目的的抗病毒；根据肝功能异常的情况，如ALT大于2×ULN，开启以治疗为目的的抗病毒治疗。孕晚期禁止使用乙肝免疫球蛋白进行预防。第三步，新生儿处理新生儿的处理需要根据足月和早产（低体重）而有分别，第一时间注射乙肝免疫球蛋白，同时或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早产儿（极低体重儿）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同时尽快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6原则完成接种。第四步，哺乳和停药孕期未进行抗病毒治疗，孩子出生时接受规范联合免疫者，完全可以接受母乳喂养；孕期进行抗病毒治疗，由于药物通过乳汁代谢的安全性尚未明确，不建议进行母乳喂养。乳头破裂禁止母乳喂养。以母婴阻断为目的的抗病毒治疗，产后停药，定时监测肝功能3-6个月；以治疗为目的的抗病毒治疗，产后继续，是否停药按照乙肝治疗的停药指针。第五步，效果评估在宝宝完成最后一次乙肝疫苗后一月，进行乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）的检测，以评估此次母婴阻断的是否成功，乙肝疫苗接种是否有效。如HBsAg阴性、HBsAb阳性，说明母婴阻断和乙肝疫苗接种均已成功。如HBsAg阳性、HBsAb阴性，说明母婴阻断失败，按照乙肝病毒携带者进行随访。因此，“乙肝妈妈”备孕期前应该咨询感染科专科医师以免治疗过程中发生意外妊娠的尴尬。孕期加强监测，特别是中晚期的病毒载量监测尤其重要。任何时候遇见困难，寻求感染科医师的协助，会让你得到最好的解决途径。参考文献1.《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》，2013，中华医学会妇产科分会。2.《慢性乙型肝炎诊疗指南》，2015，中华医学会肝病分会。3.《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》2017，中华医学会。本文系沈春明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月18日9426
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彭景华主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 中医内科 上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科上海市中医药研究院肝病研究所彭景华经常遇到门诊患者忧心忡忡地询问：乙肝“大三阳”、“小三阳”是否还能要个健康的宝宝？望着年轻的准妈妈、准爸爸焦虑的眼神，我完全能体会他们的担心和焦急，可怜天下父母心！希望这篇小文，能够解答您的疑虑。如果您看了我上一篇科普文章《大三阳小三阳需要治疗吗？》，就会知道大三阳、小三阳患者还可以分为需要治疗的慢性乙型肝炎患者和不需要治疗而要密切随访的乙肝病毒携带者。1女性慢性乙型肝炎患者1）若有抗病毒治疗的适应证：应尽量在孕前应用干扰素或口服抗病毒药物治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。2）未使用抗病毒药物而妊娠的患者：ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，可在与患者充分沟通并权衡利弊后，使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。3）对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者：如应用干扰素α治疗，建议终止妊娠(B2——证据级别中等，是诊疗指南若推荐的建议)。如应用的是替比夫定或替诺福韦或拉米夫定，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是恩替卡韦和阿德福韦，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。2女性乙肝病毒携带者妊娠中后期如果HBV-DNA载量＞2×10的6次方IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。可于产后停药，并加强随访和监测。产后可以母乳喂养(C2——证据质量低，是诊疗指南弱推荐的建议)。同时，新生儿接受标准乙肝免疫预防。3男性乙肝携带者目前认为乙肝病毒通过精子遗传至后代的概率极低。4男性慢乙肝患者应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用口服核苷类似物抗病毒药物的男性患者，目前尚无证据表明口服核苷类似物治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育(C2——证据质量低，是诊疗指南弱推荐的建议)。总之，目前对于乙肝患者或乙肝病毒携带者来说，有办法可以防止病毒在怀孕、生产过程中传染给宝宝，因而只要您遵医嘱，接受正规的防治措施，完全可以要个健康的宝宝！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（张衡路185号）门诊楼9楼延伸阅读《大三阳小三阳需要治疗吗？》参考文献：中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).2017年04月25日2066
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 患者提问：疾病:乙肝大三阳携带者，HBVDNA定量7亿拷贝病情描述:我是一个大三阳孕妇，病毒定量7亿拷贝，肝功能持续正常。希望提供的帮助:替诺福韦孕几周开始吃，吃多久，生完孩子以后可以停药吗上饶市第二人民医院肝病科王春喜回复：肝功能持续正常的大三阳携带孕妇，一般建议怀孕的28周左右开始服用替诺福韦或者替比夫定，服药至分娩就可以停止用药了。孩子出生后及时联合免疫（乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗），可以母乳喂养。分娩后一年内每1---2个月必须复查肝功能，警惕分娩后肝炎。患者提问：吃这个药对胎儿有影响吗？阻断成功率有百分之百吗？患者提问：会不会因为现在吃替诺福韦，停了以后增加乙肝发病的几率？上饶市第二人民医院肝病科王春喜回复：目前的研究显示，孕期服用替诺福韦是比较安全的，阻断成功率几乎100%。你的病毒上亿，孩子宫内感染的概率大约10%，停用替诺福韦有可能会稍微增加产后乙肝发病的概率，孰轻孰重要你自己权衡。即使不服药，你分娩后也有相当概率会乙肝发病。如果不服药进行宫内阻断，一旦分娩后发现孩子被感染，乙肝又发病，这时候您会后悔吗?本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月06日2873
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周光耀副主任医师 温州医科大学附属第二医院 感染内科 乙肝妈妈在服用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等核苷类药物期间，建议不要母乳喂养。虽然建议不要母乳喂养，乙肝妈妈们也不必灰心。虽然母乳是婴儿最好的食物，但是现在的奶粉添加了很多人体的必须成分，照样可以养育出身强体壮、聪明可爱的宝宝。建议选择国际知名大品牌的优质奶粉。以下是药物说明书对核苷类药物母乳喂养的建议：拉米夫定：口服给药后，拉米夫定在母乳中的浓度与血浆中的相似[范围在 1-8 μg/ml(4.4-34.9 μmol/L)]，故建议正在服药 的妇女不要哺乳婴儿。阿德福韦酯：目前还不知道阿德福韦是否会分泌到人的乳汁中。所以就当告诫正在服用阿德福韦酯的母亲不要给婴儿哺乳。恩替卡韦：恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚，所以不推荐服用本品的母亲哺乳。替比夫定：在大鼠试验中，替比夫定能通过乳汁分泌。替比夫定是否能通过人类的乳汁分泌尚不清楚。如果母亲接受了替比夫定 的治疗应该指导她们不要进行母乳喂养。替诺福韦：在大鼠中进行的研究证明替诺福韦在乳汁中有分泌。不清楚人类乳汁中有无替诺福韦分泌。母亲如果正在接受富马酸 替诺福韦二吡呋酯治疗，应当要求她们不要母乳喂养。另外，准备怀孕和正在孕期的乙肝准妈妈们，如需抗病毒治疗，建议首选替诺福韦，其次是替比夫定（注意定期复查肌酸激酶、乳酸水平）。还有，未使用抗病毒药物的乙肝妈妈（乙肝专科医生认为不需要抗病毒治疗的），可以母乳喂养，但要注意避免乳房皮肤破损、咬伤等导致血液传播的情况。（温医二院感染内科 周光耀副主任医师 转载请注明出处）本文系周光耀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月17日4962
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陈京龙主任医师 北京地坛医院 肝病中心 1:乙型肝炎病毒携带者能否结婚经常会有人问起，乙型肝炎病毒携带者是否可以结婚，其实答案是肯定的。因为乙型肝炎是传染病，不是遗传病。乙型肝炎病毒携带者虽然携带有病毒，但肝脏受到的损伤小，如果肝功能正常，又没有任何不适，是不会影响正常生活和结婚的。但在结婚前一定让其配偶先注射乙肝疫苗，产生足够的抗体再结婚，这样就不会传染给对方。2:丈夫“大三阳”，妻子正常有抗体，能否准备生育“大三阳”指的是乙肝五项中第1、3、5项阳性，并不能反映肝脏疾病的状态。如果肝功能是正常的，也没有肝硬化，可以生育，但是如果肝功能不正常，就要到医院就诊，在医院的指导下保肝或抗病毒治疗，适时再安排生育。乙肝病毒通过父婴传播的概率较母婴传播的概率小得多。多数是在出生后密切接触传播。如果父亲病毒载量高，应尽量避免与孩子的密切接触；若孩子已经有了足够的抗体，对乙肝病毒感染就会有保护力，此时的接触就比较安全了。3:慢性乙型肝炎患者何时怀孕比较好慢乙肝病毒感染者，如果处于免疫耐受期即为慢性乙型肝炎病毒携带者，是可以正常怀孕的，但需密切注意产前检查，并进行母婴阻断以预防孩子被感染。如果肝功能不正常，就要去医院就诊，根据情况决定是接受正规的治疗，还是先只进行保肝治疗。如果采取了抗病毒治疗，还要看所用的抗病毒药物种类。选用干扰素类的抗病毒治疗，通常我们希望病毒得到控制、病情稳定、并达到停药标准后停药，再观察半年，病情稳定即可怀孕。但短期内获得如此疗效的概率不太高，多数情况下需应用口服的核苷酸类药物，需要持续抗病毒治疗而不能在短时间内停药，这种情况就需要在医生的指导下选择最佳时间来解决生育问题。4:肝功能不正常的孕妇能继续妊娠吗肝功能不正常者应尽快到医院就诊，如果达到抗病毒治疗指征，可能就需要进行抗病毒治疗。如果不抗病毒，肝损伤很难控制，对孕妇有危险。因此要尽快想办法来恢复肝功能，免得造成肝功能衰竭。5:丙肝患者能生育吗近年来的临床实践证实，丙肝是可治愈的疾病。如果患者没有进展到肝硬化，只是丙肝病毒感染和肝炎，经过有效的抗病毒治疗后，大多数患者可以达到病毒清除、肝脏炎症消失的程度，治愈后和正常人一样可以生育。因丙肝目前尚没有预防用的疫苗，而病毒载量高的母亲有可能将病毒传播给新生儿。因此，如果患者处于育龄期，应该先进行抗病毒治疗，待病毒清除，丙肝治愈后再适时安排生育。需要注意的是，因干扰素有致畸作用，如果抗病毒治疗选用干扰素，一定要在停药后半年或半年以上才能生育。2016年10月19日2458
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张凡勇主任医师 济宁医学院附属医院 产科 咨询者：张主任，乙型肝炎我们并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人怀孕之后，就会感到非常担心，因为很多孕妇和家属就会害怕病毒会传染给孩子，另外还会有很多疑问，例如应该怎样预防？是剖宫产好还是顺产好？能不能母乳喂养？今天就请张主任给我们详细讲解一下乙型肝炎母婴传播的预防的一系列问题。张凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝细胞变性坏死为,主要病变的传染性疾病，其实病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊五种类型，其中乙型肝炎最为常见，我国也是一个乙肝大国，发病率大约在8%左右，HBsAg阳性的孕妇容易将乙肝病毒传染给子女，因此正确的预防接种尤为重要，其实大家也不要太担心，如果采取正规的预防措施，对于新生儿的保护率可达到95%以上。其实，大多数的患者仅仅为乙肝病毒携带者，肝功能往往是正常的，也没有临床症状，真正的重型肝炎患者毕竟为少数，这样的患者通常有肝功能异常，并且常常有消化道症状，例如乏力、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。咨询者：请张主任讲解一下HBV母婴传播的途径和危险因素？张凡勇：HBV母婴传播的途径与普通感染相同，即病毒经过破损的皮肤黏膜进入血循环，胎儿和新生儿皮肤黏膜薄嫩，易产生微小伤口而感染。母婴传播可分：产前传播：即宫内感染，也称垂直传播。产时传播：此时最容易发生母婴传播，98%以上母婴传播发生于新生儿娩出过程中，免疫预防有效。产后传播：机会较小。自然分娩、母乳喂养、孕期肝功能异常均不是母婴传播的危险因素。咨询者：怎样评估HBV感染孕妇发生母婴传播的几率？张凡勇：HBsAg阳性的孕妇，可行HBV DNA定量检测。HBV DNA水平高，新生儿容易发生感染。通常HBV DNA大于106拷贝/ml，或2×105IU/ml，说明病毒量高，易发生母婴传播。咨询者：那么请问HBV母婴传播的预防措施主要是什么？张凡勇：主要是对新生儿接种乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主动产生HBsAb，为主动免疫。对于我们所有的新生儿都必须接种，而且目前我们国家为免费接种，接种的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小时内，满1个月和满6个月，各接种10ug的乙肝疫苗1次，共3针。对于HBsAg阳性孕妇，新生儿出生过程中已经暴露于病毒，因此，对HBsAg阳性孕妇的新生儿，出生后除接种乙肝疫苗外，必须在12小时内注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨询者：原来我听说，乙肝病毒感染孕妇在孕晚期第7、8、9三个月各注射乙肝免疫球蛋白能减少母婴传播，现在还这样用吗？张凡勇：现在已经不用了。我国学者在1995年首先提出HBV阳性孕妇在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能减少母婴传播，其依据是可降低体内的病毒量，但实际上HBV感染者体内每天的病毒复制量极高，而乙肝免疫球蛋白进入感染者体内主要和HBsAg结合，而不是中和病毒，动物和人体实验结果表明，孕妇孕晚期应用乙肝免疫球蛋白不能降低体内病毒量。咨询者：很多朋友会问，乙肝病毒感染的孕妇是剖宫产好还是顺产好？剖宫产能不能降低母婴传播？张凡勇：原来曾经认为，自然分娩时因子宫收缩挤压胎盘，促使乙肝病毒进入胎儿，引起宫内感染，理论上好像剖宫产能够减少母婴传播，但是近几年的研究表明，在正规实施现有预防措施后，HBsAg阳性孕妇，剖宫产和自然分娩的儿童HBV感染率相似。因此剖宫产并不能降低母婴传播，也没有必要因为乙肝病毒感染要求行剖宫产手术。咨询者：还有乙肝病毒感染的母亲能不能母乳喂养？张凡勇：虽然乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，乳头皲裂、婴幼儿过渡甚至咬伤乳头等释放病毒，但与新生儿娩出过程中相比，母乳喂养的病毒暴露量明显减少，而且HBV不经过消化道传播。因此，母乳喂养不增加母婴传播的危险。正规预防后，新生儿都可以母乳喂养，而且也没有必要检测乳汁中的HBV DNA含量。咨询者：如果家庭的其他成员，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等为乙肝病毒携带者，该怎样预防呢？张凡勇：因为孩子的爸爸、奶奶、姥姥等成员也是和孩子密切接触，孩子除了接种乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨询者：HBsAg阳性母亲的新生儿随访应注意什么？张凡勇：HBsAg阳性母亲的新生儿，是感染HBV的高危人群，即使采取了正规的免疫预防措施，仍存在免疫预防失败的可能。故必须随访，以明确预防效果。适当的随访是接种第3针疫苗后1-6个月， 即7-12月龄，可以检测乙型肝炎血清学标志物，若HBsAg阴性，抗HBs阳性，预防成功，新生儿有抵抗力，若HBsAg阴性，抗HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案，若HBsAg阳性，抗HBs阴性，预防失败，新生儿将成为慢性感染者。咨询者：肝功能正常，乙肝病毒携带的孕妇是否能通过抗病毒治疗以降低母婴传播？张凡勇：对于HBsAg阳性而HBeAg阴性（即小三阳）孕妇，其新生儿在正规预防后，母婴传播仅0-0.5%,因此此类孕妇无需应用抗病毒治疗。对于HBsAg阳性而HBeAg阳性的孕妇，按目前的预防措施正规预防后，仍有5-10%的 新生儿发生母婴传播，而抗病毒治疗后，母婴传播率降低甚至完全诊阻断。然而，这里所说的抗病毒治疗中，干扰素禁用，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦单一用药 即可。但其只能抑制病毒复制，而不能清除体内病毒，停药后病毒反跳，诱发肝炎甚至重症肝炎，且可能增加胎儿或新生儿的不良事件，因此在明确抗病毒治疗预防 母婴传播的利弊前，目前尚不能常规对HBeAg阳性者进行抗病毒治疗。咨询者：因乙肝正在接受抗病毒治疗期间的育龄期妇女适合怀孕吗？张凡勇：正在进行抗病毒治疗与HBV母 婴传播无直接关系，但应警惕药物对胎儿的影响。虽然某些药物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有报道在孕前或孕早期服用这些药物对胎儿有一定 的致畸作用。而干扰素、阿德福韦和恩替卡韦对胎儿有明确的不良作用，也的确存在胎儿畸形的病例，使用这些药物期间意外怀孕，通畅建议终止妊娠。本文系张凡勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月06日2925
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刘添皇主任医师 梅州市人民医院 肝病科 1、乙肝病毒对胎儿有什么影响？会造成胎儿畸形吗？ 我曾经分析过2130多例乙肝妈妈的资料，没有发现乙肝病毒胎儿发生畸形和引起流产、早产、难产和没有感染的妈妈所生的宝宝有明显区别。也就是说：乙肝妈妈发生这些问题，不会比没有乙肝的孕妇多。国际国内的许多研究也和我的结论是一致的。你听明白了吗：不会的！ 2、乙肝大三阳小三阳的女性能怀孕吗？ 虽然目前针对乙肝的治疗方法上已经有了很大的进步，但是仍然没有有效的办法能在短时间内使大三阳和小三阳及HBV-DNA患者稳定的转阴，可是最佳生育年龄是有限的。所以我建议如果肝功正常，不管大三阳小三阳的妇女还是抓紧时间怀孕吧。若等到年龄大了又出现肝功异常就比较被动了。 我喜欢从病毒感染的情况和肝脏损伤情况两个方面来评鉴乙肝的严重程度，提醒所有的乙肝妇女在计划怀孕前要请医生做较全面评估，怀孕后及时到妇产科门诊就诊和建母婴保健卡。 孕期除了正常的产科检查之外还要经常随访肝功能，当出现肝功能出现异常时及时给予必要的治疗干预。没有肝功能异常的孕妇孕期的过程基本和非感染孕产妇一样。特别提醒失代偿性肝硬化建议不要怀孕了，以免在漫长的孕期里发生不测。 3、什么是宫内感染？母婴感染率是多少? 产后24小时之内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接种的后正规阻断后，“大三阳”妈妈的阻断成功率约85%左右；小三阳、DNA低于检测值的阻断率非常好，甚至能够接近100%。故两者取平均值就是大家所知道的总阻断率：95%左右了。 影响乙肝宫内感染的主要原因是母血的病毒DNA量太高和E抗原阳性。宫内感染一般发生在怀孕28周后。HBV-DNA≥2×106 的孕妇宫内感染率明显正高。抗病毒治疗将HBV-DNA有效降低至105以下，可明显的增加母婴阻断率。 如果对85%左右的阻断率不满意，DNA病毒量高于6次方者可选择在孕24-28周开始服用替比夫定、或替诺夫韦，视肝功情况于分娩后1-3个月停用或继续治疗。服药过程要在医生指导、监测下，不能漏服和随意停服。长期服用替比病人注意检测CK（肌酸激酶）。 如果胎盘在怀孕时间发生损伤性炎症和其他原因损伤，破坏了胎盘屏障的完整性，乙肝病毒有可能直接侵入胎儿。孕妇朋友要注意保护好自己的腹部不受碰撞、挤压、震荡、穿刺，注意预防和治疗生殖道感染，尽量避免发生先兆流产等情况。 4、怀孕期是不是一定要打球蛋白？ 世界卫生组织、我国卫生部等都不建议注射。 5、妊娠期注射免疫球蛋白在预防乙型肝炎中需要澄清的问题: 庄辉院士曾经详细解释不需要进行母亲孕期进行乙肝免疫球蛋白，妊娠妇女在第28周开始每月注射球蛋白进行阻断的方法不可取，其理由如下： (1)WHO未建议用此方法预防HBV母婴传播。 (2)我国卫生部也未建议用此方法预防HBV母婴传播。 (3)至今世界上没有一个国家用此法阻断HBV的母婴传播。 (4)在妊娠期间用球蛋白，可能产生病毒变种。该变种的病毒如在人群中传播，现在的乙型肝炎疫苗就无效了。 (5)妊娠期间用球蛋白，可能形成抗原抗体免疫复合物，对机体有潜在危险性。 (6)从理论上讲，也难以解释此法可预防HBV母婴传播。一切临床证明，病毒在肝脏内大量复制，注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量如此之低，根本不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。 (7)如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白200IU能降低血中HBV水平。那么此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治疗了，可见事实并非如此。 (8)主要的传播发生在分娩过程中而不是怀孕过程中。 6、母婴阻断方案有哪些？ 宝宝出生后建议尽早（2-6小时内）或不迟于12小时内注射完第一针球蛋白；大三阳妈妈的宝宝考虑在宝宝出生15-30天之内左右注射第二针球蛋白，母亲病毒DNA阴性的宝宝可不打第二针。疫苗按正常流程进行：出生24小时内打第一针（与球蛋白不同侧），1月和6月各一针。疫苗各注射10微克。 7、乙肝妈妈能母乳吗？ 中国和国际许多指南都建议母乳。 但是大三阳，HBV-DNA高次方还是有潜在传染风险的，建议慎重。特别是当母亲出现乳头破损或婴儿口腔溃疡、拉肚子等情况时风险成倍增加，此时应暂时停止母乳喂养，待情况好转后重新开始母乳喂养。服用抗病毒药的母亲因为奶中有一定浓度的药品，而母乳喂养是长期性，不容忽视药物的累积作用对婴儿的损害，建议慎重进行母乳喂养。 8、顺产和剖产哪个利于阻断？ 都一样，不存在哪个更好。无论哪种方式婴儿必定接触到大量母血，只要及时注射足量的球蛋白就可以。具体分娩方式应按产科情况决定。 9、出生后母婴间要如何接触？ 血液、唾液不要直接接触，如伤口、母亲的血污等。其他可正常接触，如吻脸、头、脚等。只要进行了出生的阻断，后天传染上的机率也极低的，故按一般的生活进行就可。 10、乙肝免疫球蛋白安全吗？有副作用吗？ 有正规批号乙肝免疫球蛋白应该是安全的。理论上的副作用有这些： 1）病毒变异，产生乙肝病毒免疫逃逸株；2)婴儿接种疫苗失败；3)母肾功能负担；4）血源产品有传染别种疾病的可能性。 11、怀孕后发现肝功异常怎么办？ 因为早孕反应和胎儿对母体肝脏的负担，健康人怀孕后也有可能肝功异常，所以不用紧张，保持镇定放松心情，严密监控走势，避免随便用药，但必要的治疗是需要的。 如果肝功一直居高，保肝治疗效果不好应考虑要进行抗病毒治疗。肝功与心情有一定的联系，好的心情往往胜过一切药物。肝功异常时要加强DNA的监测，观察自我清除情况，这一点很重要。 12、怀孕前肝功异常就不能怀孕吗？ 最好避免，怀孕后胎儿会加重肝脏的负担，肝功的恶化不利于母子安全。如怀孕前就有肝功异常的情况，那孕后更有可能进一步上升。所以应先保肝或者必要时抗病毒治疗一段时间稳定后再怀孕。 13、在准妈妈服用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦、替诺夫韦、干扰素时能不能怀孕？ 美国食品和药物监管局（FDA）将核苷(酸)的替比夫定、替诺夫韦归为B类，对胚胎的安全相对较高可于妊娠期使用。拉米夫定，恩替卡韦，阿德福韦归C类，不建议妊娠期使用。 由于拉米用于临床预防艾滋病母婴传播十几年并没有发现对胎儿有不良影响，故临床上时常将拉米夫定作为B类药用。由于在孕妇人体上作临床试验不符合伦理学的要求而无法开展实验，故没有A类药。 如果恩替卡韦、阿德福韦期间怀孕，可推荐转用替比夫定、替诺夫韦继续治疗。但这些都要评估治疗收益和风险来斟酌的。干扰素对细胞有抗增殖作用，妊娠期甚至妊娠前6个月都禁用。 美国疾病控制中心监视的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登记处，也登记抗HBV药物的胎儿致畸性。孕妇在妊娠初期始用拉米夫定的新生儿缺陷率2.9%，替诺福韦是2.3%；中末期用两药的相应数据是2.6%和1.5%。迄今国内外已有不少临床经验证明妊娠期服用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦没有致畸性或对妊娠没有明显的不良反应。目前，由于拉米夫定出现了比较多的耐药作用，很多医生不再推荐做为预防母婴阻断用药了。 14、乙肝准妈妈怀孕前和怀孕后要比健康孕妇多做什么检查？ 怀孕前要做详细的肝功能、B超、DNA定量甚至肝纤维化指标的化验。怀孕后的早、中、晚期也要做肝功能检查。全面评估其肝功能及病毒活动状况。孕期每1-2个月复查一次肝功能，以便发现病情变化及时治疗。 15、乙肝妈妈什么样的情况应避免怀孕? (1)急性乙肝，明显的肝功能异常者。 (2)慢性乙肝且肝脏损害严重，证实为肝硬化，伴有明显血小板减少，脾脏功能亢进，凝血功能障碍等。 (3)近期肝功能异常较为明显，且肝功能波动较大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症； (4)伴有严重的肝外系统表现，如肾病、再生障碍性贫血等； (5)曾有过怀孕史，但因肝脏不能承受而终止妊娠者。 16、怀孕期间能注射乙肝疫苗吗？ 原则上所有的疫苗接种都应该在孕前3个月前完成。所以不建议妊娠期间接种乙肝疫苗。 17.如何判断母婴阻断是否成功？ 乙肝孕妇所生婴儿应在出生后3个月检测婴儿静脉血的HBV标志物两对半、肝功能、HBV-DNA。若两对半的抗原阴性及HBV-DNA低于检测值，可确定阻断成功；若抗原阳性、HBV-DNA（+），在出生后的18个月内有可能转阴性。如18个月龄后时复查HBV-DNA和抗原仍阳性，才能确诊孩子被感染，母婴阻断失败。18个月之后出现孩子阳性情况不是母婴传播而是其他的方式传播的了。2016年08月03日2795
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