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涂立锐主治医师 山东省公共卫生临床中心 肝病科 我国为乙型肝炎病毒感染高发区,HBV母婴传播是病毒慢性携带的主要原因之一。自从采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来,婴儿感染率已明显下降,但仍然有10%婴儿阻断失败。研究表明:联合免疫失败的主要原因是宫内感染,而发生宫内感染的婴儿目前尚无补救措施。阻断母婴传播是乙肝的源头预防母婴传播的概念:指乙肝表面抗原阳性的母亲,尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲,在妊娠、分娩、产后母婴密切接触及母乳喂养的过程中,将乙肝病毒传播给胎儿或者新生儿,引起婴儿HBV感染的过程。母婴传播的高危因素:1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关高风险: HBV-DNA>1x106 copeis/ml低风险: HBV-DNA 1X103-4 copeis/ml极低风险:HBV-DNA<1x103 copeis/ml2、胎盘屏障的完整性3、胎儿的遗传易感性4、e抗原的相关性·母婴乙肝阻断技术研究进展:主被动免疫和抗病毒药物的应用:.血源性乙肝疫苗.基因疫苗.酵母重组疫苗·高效价乙肝免疫球蛋白的应用新生儿联合免疫孕期阻断+新生儿联合免疫·核苷类抗病毒药物的应用孕期抗病毒治疗+新生儿联合免疫分娩方式的探讨:有研究认为,HBV阳性母血渗漏入胎儿血循环的机率与产程长短关系密切;而剖宫产的胎儿不经过产道,可避免或者减少胎儿与母亲的体液接触,从而减少感染机会。术前,产妇尚未进入产程,因此宫缩强度较弱,时间较短,或者没有宫缩,减少了由于胎盘血管破裂而引起母血进入胎儿血循环的机会。但是,王建设等,采用联合免疫阻断母婴传播的观察到,HBsAg阳性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式间无统计学差异,认为阴道分娩虽能增加产时感染的机会,但由于目前采用生后联合免疫,对产时感染可以采取较好的阻断效果,故并不主张采取剖宫产分娩的方式减低乙肝母婴的传播。降低产时传播的措施:1.避免和降低胎儿宫内窘迫的发生2.减少阴道操作,尽量避免困难的阴道助产,预防胎儿头皮损伤。3.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。4.吸粘液时动作轻柔,避免过度吸引造成黏膜损伤。5.断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。6.断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。7.注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水,无菌纱布覆盖注射针孔。生后阻断措施:1.对HBsAg阳性母亲的新生儿,在出生后24h内尽早注射乙肝免疫球蛋白(HBIG),最好在出生12h内,剂量应≥100IU,同时在不同部位接种10ug重组酵母乙肝疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。2.免疫接种后,应检测抗-HBs水平,如果抗HBs滴度<10mIU/ml,应加强免疫。有关母乳喂养:目前对HBsAg(+)或者HBsAg及HBeAg双阳性者是否母乳喂养,尚有不同意见。多项研究表明HBsAg(+)或者HBsAg及HBeAg双阳性者分娩的婴儿,生后采用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫后,母乳喂养不增加HBV的母婴传播。但有学者主张,母亲血双阳性且HBV-DNA阳性时,不宜采用母乳喂养。北京佑安医院对207例乙肝病毒携带产妇乳汁病毒携带情况的研究表明,14例乳汁HBV-DNA阳性者中,产妇HBV-DNA≥1X106,故产妇血液HBV-DNA<1x106者采用母乳喂养相对安全,但应注意在母乳喂养过程中,如果发生乳头皲裂或者新生儿口腔溃疡、腹泻等情况应暂停母乳喂养。乙肝病毒的宫内传播:HBV宫内传播的机制:1.胎盘途径2.PBMCs(外周血单核细胞)途径:PBMCs提供的HBV-DNA可能是HBV母婴传播的一个重要途径(母胎细胞转运)3.生殖细胞转运:此途径并不是宫内感染的主要途径。胎盘途径传播方式:1.妊娠晚期胎盘滋养叶细胞膜上产生P-C受体,其可与乙型肝炎病毒成分结合,以胞饮的形式进入胎盘细胞,但是胎盘细胞不含溶酶体,故不能将病毒成分杀灭,而是按浓度梯度以胞出的形式进入下一层胎盘组织内。2.乙型肝炎病毒成分在胎盘各层组织的分布,由母体面至胎儿面呈浓度递减趋势。3.合体细胞滋养层>细胞滋养层>绒毛基底层>毛细血管基底层>毛细血管上皮细胞宫内感染临床诊断指标:1.新生儿生于HBV携带母亲。2.出生日,接种乙肝疫苗和HBIG前,采集外周血检测到HBV复制标志物(非脐血)。3.持续存在3个月以上(以排除产道感染及一过性感染)。(第二届阻断HBV母婴传播和临床应用学术会)宫内传播的影响因素:1.母血中HBV-DNA含量2.HBV基因型3.遗传因素4.其他因素宫内感染发生的时间:宫内感染发生率为2-15%,主要发生在妊娠第三期。妊娠第一期:0-12w妊娠第二期:13-28w妊娠第三期:29-40w孕期HBIG应用:1.孕晚期28w 32w 36w 分别给孕妇肌注HBIG 200-400u2.HBIG系高效免疫球蛋白的制剂,属于被动免疫,其中的抗HBs抗体可与HBsAg同时结合激活补体系统,增强体液免疫,消除HBV,降低母血中的病毒含量,可防止和减少正常细胞的感染,也可能减少HBV在母体的复制.3.孕期多次注射HBIG,抗HBs经胎盘输给胎儿,使其在宫内及获得被动免疫保护,预防了HBV的宫内感染。HBIG的对乙肝孕妇宫内感染的控制和预防具有十分重要的意义。4.但是近年循证医学资料的研究已经证明,肌注HBIG不能降低孕妇血液中病毒的含量,也不能降低母婴传播的风险,目前国内大多数学者已不主张应用。孕期核苷类抗病毒药物的应用:抗病毒治疗可有效抑制HBV复制抗病毒药物安全性分类:1.拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨、替诺福韦被归入B类。如果应用这些药物给母亲和胎儿带来的收益超过风险,则可以应用。2.恩替卡韦、阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性,归入C类。3.普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间应禁忌应用。WHO推荐的HIV母婴阻断方案:2009年11月30日WHO发布了HIV感染的妊娠期妇女抗病毒和HBV母婴阻断建议,其中拉米夫定是妊娠期推荐药物之一。拉米夫定:目前已有多项研究表明,妊娠期应用拉米夫定是安全的;能有效预防胎儿宫内HBV感染,减少乙肝疫苗免疫的失败率,提高母婴传播阻断率。替比夫定:1.属于妊娠期安全程度的B类药物,其优势在于, 抗病毒作用比拉米夫定快而强;第一年的抗病耐药率低。2.在妊娠期有可能更快地达到病毒复制的目的,降低病毒载量,减少母婴传播阻断的失败率。(资料来自首届助产会议上)2011年02月28日 2967 0 0
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2011年01月25日 1384 0 0
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刘德顺主任医师 成都市妇女儿童中心医院 妇科 妊娠期肝病是妊娠期较为常见的疾病,常见妊娠期肝病主要包括妊娠合并病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、丁型、戊型),妊娠特有肝病(妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝)及妊娠并发症引起的肝病(妊高症、HELLP综合症、妊娠剧吐),其中妊娠合并病毒性肝炎占首位,妊娠期肝内胆汁淤积症占第二位。一.妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠妇女最常见的严重肝脏疾病,有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。其中甲型肝炎和戊型肝炎是在母体通过消化道传播的,一般不发展为慢性肝炎;丙型肝炎、乙型肝炎和丁型肝炎主要通过血液传播、性传播和母婴垂直传播。妊娠期间孕妇较容易感染病毒性肝炎,并且病情比非孕时重,并可加重早孕反应。妊娠期越晚发生的病毒性肝炎,越容易发展为重症肝炎。妊娠期乙型肝炎最常见,戊型肝炎的病死率最高,可达63.4% 以上。病毒性肝炎可造成流产、早产、死胎、胎儿宫内感染等。病毒性肝炎的临床表现主要为:进行性加重的乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状,尿色加深、皮肤搔痒、皮肤巩膜黄染等,肝脏肿大、有压痛。实验室检查:血清总胆红素、转氨酶升高,血清肝炎病毒标志物检查可明确诊断。发生重症肝炎前,以频繁恶心、呕吐、黄疸进行性加深为先兆,重肝发生时,肝浊音界逐渐缩小,血清总胆红素≥170μmol/L,或每天增加17μmol/L。转氨酶先升高后下降,与胆红素升高的特点对比呈奇特的胆酶分离现象。凝血酶原时间延长,部分患者可发生弥漫性血管内凝血(DIC),病人有随时发生大出血的可能。同时可有肝昏迷、肝肾综合征等表现。妊娠期甲型肝炎,一般认为不存在母婴传播,抗 HAV-IgG 可通过胎盘对胎儿起保护作用。乙型肝炎存在母婴传播,主要与母亲HBeAg阳性和HBV-DNA阳性有关。一般,母亲e抗原阳性、HBV-DNA阳性时婴儿被感染的可能性较高,当母亲 e 抗体阳性、HBV-DNA 阴性时,婴儿被感染的可能性较低。通过接种乙肝疫苗的最终目的是消除乙肝感染。目前采用的免疫接种措施虽可阻断大部分乙肝的母婴传播。但仍有免疫失败发生乙肝感染的可能。目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗,每次10微克,按0、1、6程序接种。对澳抗( HbsAg)阳性母亲的新生儿,推荐主被动联合免疫。产时阻断措施最重要。新生儿出生后立即洗澡以脱离污染的母亲体液,尽快的注射乙肝免疫球蛋白(最晚不超过24小时),并在不同部位注射乙肝疫苗,对新生儿的保护率可达90%以上。丙型肝炎也可母婴垂直传播,但是其传播率大大低于乙肝(约为4%-5%),但目前无很好的阻断方法,母婴垂直感染的发生与否和母亲HCV-RNA血液载量有关。由于抗HCV可通过胎盘,所以新生儿检出抗HCV阳性不能认为是HCV感染。丁型感染和戊型肝炎的母婴传播少见。二、妊娠特有肝病1、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)ICP的发病机制尚未十分明确,可能与遗传因素、雌激素有关,具有家族性、复发性,并且雌激素浓度高的敏感妇女容易出现,占妊娠期黄疸的 1/5,发病率仅次于病毒性肝炎。ICP主要的组织学病变是肝内胆汁淤积,而肝结构完整,肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。ICP孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除,聚集在血清中,因此胆酸的总含量可能会升高10~100倍,且较临床症状出现的早,具有诊断意义。血清转氨酶轻到中度升高,但很少超过250IU / L。ICP的临床特征是瘙痒和黄疸,瘙痒往往是首先出现的症状,常起于28~32周,手心、脚掌和腹部是瘙痒的常见部位,有昼轻夜重的特点,多持续至分娩,一般在分娩后2天内症状消失,持续2周以上罕见。瘙痒发生后的数日至数周内出现黄疸,一般为轻度。ICP对母体的危害较小,主要危及胎儿。由于正常的胎儿→母体通过胎盘滋养层的胆汁酸的转运被破坏,胆汁酸异常累积,而导致胎儿生长受限, 自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内。因此ICP孕妇的早产和胎儿宫内窘迫的发生率明显增高。据文献报导,死胎和胎儿窘迫的发生率, 在瘙痒合并黄疸者远较单纯瘙痒者为高,且与孕妇的胆酸水平有关,胆酸水平越高,胎儿窘迫发生率越高。2、妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver in pregnancy,AFLP)妊娠期急性脂肪肝,是一种发生在妊娠晚期的严重的、罕见(约1/13328-1/15900)的疾病,对母亲和胎儿的影响是致命的疾病,其临床表现和肝功能实验室检查均酷似重型肝炎。初产妇多见,一般发生在31~42周,特别多见于32~36周,双胎、男性胎儿较易发生。起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹部疼痛,呕吐往往是主要症状,数天至一周后出现黄疸且进行性加深,常无瘙痒,可有高血压、蛋白尿、水肿,中止妊娠是阻止肝功能衰竭发生的唯一手段。如不及时终止妊娠,病情将迅速恶化,很快出现凝血功能障碍、DIC 、低血糖、肝昏迷、肾功能衰竭等多脏器衰竭,病人常于短期内死亡。胎儿可能胎死宫内、死产、早产。其病因不明,可能与线粒体内脂肪酸B 氧化酶缺陷有关。体检及辅助检查可发现黄疸、高血压、腹水、水肿及肾功能衰竭,肝脏体积可正常或缩小。肝组织活检显示急性弥漫性小泡型肝脂肪变性,是诊断的金标准。实验室检查异常包括血纤维蛋白原过少(常少于0.1g /L)、凝血时间延长,血清转氨酶水平为300~5000IU/L,血尿酸、肌肝、尿素氮均升高,尤其是尿酸的增高程度与肾功能衰竭不成比例,外周血白细胞计数升高,可有轻度的血小板减少和溶血,另持续性重度低血糖是 AFLP的一个显著特征,常可降至正常值的1/3~1/2,高胆红素血症但尿胆原阴性是其另一个特点。B 超可显示脂肪肝特征, CT 检查有较高的检出阳性率。分娩后可迅速好转并不留肝脏永久损伤,再发病机率极少。以往母婴病死率高达95 %,近年来由于诊断技术水平提高,使早诊断早治疗成为可能,故母婴病死率大大下降。但近年来发病率有明显升高的趋势。三、妊娠并发症引起的肝病1.重度妊娠期高血压疾病引起的肝功能损害重度妊娠期高血压疾病引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时,即可引起肝功能损害。轻型病例常见不同程度的血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,血小板减少、黄疸在疾病晚期出现。大多数血清转氨酶轻度升高,很少超过200~500IU/L,血清胆红素很少超过35~70μmol/L(2~4mg /dl)。严重病例出现脑水肿、肝栓塞、肝破裂伴休克、急性肾功能衰竭、子痫、胰腺炎、肺水肿和呼吸窘迫等。中止妊娠,病情多能迅速缓解,肝功能恢复,不留后遗肝病。如合并多脏器损害,母婴预后则差。肝脏并发症为包膜下血肿与破裂,梗塞形成及暴发性肝衰竭为其余的死亡原因。影响胎儿的并发症为胎盘早期剥离、早产及宫内发育迟缓。2.HELLP综合征(hemolysis,elevated liver enzymes and low platellets syndrome)常见于重度子痫前期,包括溶血、肝酶升高和血小板减少。在子痫前期的患者中占4 %~12%,在普通孕妇发病率约为0.1%~0.6%,70%发生于妊娠27~36周,1/3于产后,经产妇多见。通常在妊娠36周前发病,65%~90%有上腹或右上腹痛,36%~50%恶心、呕吐,31%头痛,5%出现黄疸,体检80%右上腹触痛,60%有水肿和体重增加,少数可见抽搐、消化道出血。根据恶心、呕吐、乏力以及高血压、水肿等临床表现和实验室检查溶血、肝酶升高和血小板减少等可作出诊断。若出现突发性持续右上腹或上腹部疼痛,伴有呕吐和休克等应考虑肝梗死、肝包膜下出血和肝破裂,B 超、CT或 MRI 和腹腔镜检查可以明确诊断。预后主要取决于孕妇年龄及分娩时HELLP综合征的严重度。易导致早产,婴儿也可发生血小板减少。HELLP 综合征在再次妊娠时的复发率为3%~27%。肝包膜破裂术后生存率为25% 3.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐多见于第一胎,发生率1%—1.5%,于停经8周左右由一般早孕反应发展而来。由于反复呕吐和长期饥饿,可引起水、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒,严重者出现肝、肾功能损害,出现黄疸,血清胆红素及转氨酶轻度升高,在早孕反应减轻、补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后,病情可迅速好转,肝功能恢复,但如反复出现尿酮体,可导致胎儿畸形胎儿停止发育。严重肝损害而应终止妊娠。本文系刘德顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2010年09月26日 10443 0 0
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高广甫主任医师 郑大五附院 消化内科 最近总有人咨询乙肝病毒携带者产妇可否喂奶?此问题在我国的乙肝防治指南已有详细说明,现再强调一下:母乳营养丰富,还含有大量的抗体,故应力争母乳喂养。 但应做好预防工作,新生儿出生6-12小时内和1月龄时注射高价乙肝免疫球蛋白100IU以上,然后按乙肝预防接种要求注射乙肝疫苗,还是可以给婴儿哺乳的。但应注意,喂乳前母亲应用肥皂流水洗手消毒和乳房消毒;如果乳腺炎症或乳头破裂出血,或婴儿口腔黏膜破损(糜烂或溃疡)应停止哺乳。 另外,如果妊娠后期服用口服抗病毒药物(替比夫定或拉米夫定)母婴阻断者,一般建议要服药至产后3月,服药期间因母乳含有少量药物,其对幼儿安全性未知,故期间不建议母乳喂养。2010年07月12日 7647 0 1
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李家福主任医师 武汉大学中南医院 产科 患者:怀孕19周,乙肝检查提示HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA 检查阴性,肝功能正常,其他产检正常。 如何避免母婴传播,是自然分娩还是剖腹产好 ?是否要打乙肝免疫球蛋白 ?武汉大学中南医院妇产科李家福: 孕期无需特殊干预,但要注意劳逸结合,口服复合维生素B(如爱乐维,善存片,施尔康等)族等, 来保护肝功能,促进胎儿生长,预防胎儿畸形;既往在妊娠7,8,9三个月肌注乙肝免疫球蛋白方法来预防母婴传播,因弊多利少,疗效不明显应抛弃.临产时(分娩期)若乙肝DNA大于10*10.6次方以上,可以考虑剖腹产;大于8次方,可考虑在妊娠晩期抗病毒治疗后再剖腹产;象你DNA检查阴性,肝功能正常,鼓励阴道分娩.但总产程要控制在9个小时以内,尽量避免胎膜早破.出生后要尽快洗净新生儿头发,指甲,腋窝等皱褶处胎脂血液和阴道分泌物,防止皮肤和口腔粘膜损伤. 婴儿出生后立即(2h内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白200U~400u(100~150u/kg),同时还要注射乙肝疫苗10ug(若是血源疫苖要30ug),乙肝疫苖按照0-1-6月的方案来接种,即出生时接种1次、1个月时接种1次,6个月时再接种1次;乙肝免疫球蛋白打1次即可,即出生时1次.既往 出生后1个月和3个月时再各补种1次做法渐淘汰了。像你乙肝小三阳,乙肝DNA阴性,在接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白后,即可母乳喂养,若HBV-DNA-PCR阳性(即DNA检查阳性),过去禁止喂母乳,现在认为只要出生后立即接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,尤其后者,亦可母乳 !半岁时可查乙肝病毒全套检查,祝你成功 !点击此处参考我的文章 《小三阳怀孕7月需要打乙肝免疫球蛋白吗?》2009年12月06日 17137 4 13
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朱刚剑主任医师 荆州市第二人民医院 肝病科 母婴传播是怎样发生的? 母亲传播给孩子有三种方式: 1、宫内传播。 2、分娩期间传播,主要指新生儿在产程中感染。 3、出生后母儿日常生活密切接触中的传播,如果小儿免疫接种后已经产生表面抗体,就不会感染了。 宫内传播能阻断吗? 国内早年在流产胚胎中的研究,宫内传播的发生率不低,但可能少量病毒感染能够被清除,在出生后能成为慢性病毒携带的约有5%。 宫内传播是怎样发生的还不完全清楚,其中有一种可能性是子宫和胎盘间发生很小的错位性损伤。 原来胎儿在子宫里由一条脐带血管连着胎盘,胎盘紧贴着妈妈的子宫内面。胎盘和子宫壁都有丰富的血管,但是并不相通。妈妈血液中的营养物质能够从妈妈的血管里弥散到胎盘,再吸收到脐带血液中供给胎儿。病毒是不溶解的颗粒性物质,分子大,是不能弥散的,就不能从妈妈的血管里传播到胎儿的血管里去。 如果非常偶然,妈妈摔了一跤,或者受到某种剧烈的颠簸,子宫和胎盘有很小的错位,微细血管有很小的破裂。只要妈妈有很少一点血液进入胎盘,乙肝病毒的子宫内传播就发生了。 怀孕期间只要不是剧烈的运动,一般的活动(包括性生活),应该是不会传播的。 病毒水平很高的孕妇怎样阻断新生儿传播? 新生儿在产程中与妈妈带血的液体接触而引起感染,许多研究表明:母婴传播率与分娩时产妇血清中的病毒水平相关。 孕妇慢性乙肝病毒携带如果HBV DNA≥7次方,即使规范而充分的新生儿免疫,仍有20%以上免疫失败。 近年来逐渐发展了一种预防方法:母亲在怀孕32周开始服2个月的拉米夫定或替比夫定,血清病毒水平一般可以降低1~2次方,目的是阻断病毒水平很高孕妇在分娩期中的母婴传播,降低这些新生儿的感染率,这是可能做到的。 这样服药能阻断宫内传播吗?这是不能够的,因为:①宫内传播可以发生在整个孕期,而服药只是最后2个月;②服药后只是病毒水平降低了,假如降到5次方了,如果胎盘有很小的错位,还是可以传播的。 对高病毒水平的母亲又有什么影响呢?母亲的肝功能正常,不是抗病毒治疗的适应症,并不能把“大三阳”清除,病毒水平也很难降到5次方之下,停药后很快会回到原来水平,所以只是为了暂时降低孕妇分娩时的血清病毒水平,并不能治疗孕妇的慢性乙肝携带,大家都知道:当前还没有办法治疗慢性乙肝携带。 那么,对妈妈有没有害处呢?病毒能反弹而发生肝炎吗?怀孕32周开始服用拉米夫定或替比夫定只有2个月,时间很短,一般而言,停药后病毒反弹发生肝炎的几率应该很低。 然而,有一点要补充说明。慢性乙肝携带孕妇在孕期中发病与非孕妇携带者发生肝炎的几率相近,但分娩后因劳累和腹内压改变而发病的倒是不少,满月后需要去检查肝功能。 所有核苷类药都能用吗? 病毒水平很高的慢性乙肝携带孕妇,在孕期32周服用拉米夫定作为阻断母婴传播的预防措施,国内外都有过报道,国内多家医院以及我们科室也已经应用多年,认为安全有效。 拉米夫定和替比夫定对胎儿的致畸性,都被美国FDA认证为B类药物,即比C类(阿德福韦和恩替卡韦)安全,但不是A类,不能认为绝对安全。替比夫定作用比拉米夫定强,如果预期可能早产,孕妇服药不够8周以用替比夫定较好;拉米夫定对32周孕妇已经有较多临床应用,比较放心。 给孕妇注射乙肝免疫球蛋白有用吗? 过去国内不少医院给母婴阻断的措施,在7、8、9三个月给孕妇注射乙肝免疫球蛋白。国内曾有报告,其中一篇发表在中国人办的英文杂志,但说服力不强。 拿肝移植来说明大家就明白了。接受肝移植患者的血清病毒水平都较低,一般在10的5次方,在病肝取出的当时,规范的需要输注乙肝免疫球蛋白1万单位,以后每2周要输注2千单位。再看“大三阳”携带母亲,血清病毒水平千百倍于接受肝移植的患者,而且感染的肝脏还在不断大量复制病毒,注射200单位的球蛋白3次,连给病毒“抓痒痒”都不够,怎么会有用呢?本文系朱刚剑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2009年04月06日 39004 0 0
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李蕴铷主任医师 东直门医院 肝病科 关于HbsAg阳性母亲的生育问题 门诊中遇到大量HBsAg阳性的女性咨询生育的问题:我能不能怀孕?会不会传染给孩子?如何预防等。要完全理解这些问题,必须了解两个问题:母婴的传播是通过什么途径的?如何在这些途径中预防? 十月怀胎,到生出宝宝,在到孩子12岁之前确实都是乙肝病毒的易感人群,乙型肝炎病毒传染给孩子,主要在这三个时期:1.怀孕期间(又叫宫内感染);2.生产过程中;3.出生到12岁之前。下面我们就分别叙述这三个时期是如何传播的,只有了解了它的传播机理,才能做到有效的预防?一.怀孕期间传播(宫内感染): 怀孕期间,即孩子在子宫中的传播叫宫内感染,目前乙肝病毒宫内感染的机制尚不完全清楚,大多认为主要通过胎盘渗漏、胎盘感染等传播。胎盘组织的轻微裂伤,会使母血渗人胎儿的血液,造成宫内感染。先兆流产和先兆早产增加乙肝病毒宫内感染为这一学说的有力证明。这种感染较难预防,所幸这种感染的几率较低,对于“大三阳”母亲发生宫内感染胎儿的几率一般认为仅占围产期(即出生前后)乙肝婴儿在5%左右,“小三阳”HBVDNA定量检测不到的母亲宫内感染更低。 在这个时期感染的几率和母亲的病毒量有关,如果越高则宫内感染几率越高,因此针对高HBV定量母亲,目前主要有两种方法:孕28周给母亲注射乙肝免疫球蛋白,或/服用拉米夫定或替比夫定,具体方法:孕28周开始,每4周肌内注射乙肝免疫球蛋白 200~400 U,直至临产,主要理由为乙肝免疫球蛋白由含抗-HBs的人血清中提取纯化而制成,为乙肝病毒高浓度抗体;宫内感染和母血HBV浓度有一定的正比关系;宫内感染主要发生于怀孕后期三个月,鉴于此三点,球蛋白被利用于中和孕妇血中HBV浓度,从而达到减小宫内感染的目的。但这些方法的有效性尚没有得到公认,有专家不主张应用,主要理由为:1.宫内感染的原因尚不明确。2.研究表明乙肝病毒的复制速度和数量比我们认为的大的多,所注射乙肝免疫球蛋白的剂量对乙肝病毒中和作用值得怀疑。更有临床研究表明,怀孕期用不用乙肝免疫球蛋白对于宫内感染发生的机率都一样,均为5%左右。3、乙肝免疫球蛋白是浓缩的抗体,和体内的HBV抗原相作用,引起的复合物有可能损害母肾。 4、大量使用有可能引起母体HBV病毒变异,令病情不可预测。还有可能导致乙肝疫苗失效。5、血液制品,有可能传播一些血液传播性的疾病。 对于以上两种说法到目前还没有一个明确的定论,所以要根据当地的情况来决定该采用何种措施,建议乙肝孕妇提前选择(传染病医院、特色医院)待产,一般这样的医院都有阻断措施,具体采用那种阻断措施一定要与医生交流、沟通,尊重医院的阻断措施,避免造成不必要的麻烦。 对于是否应用拉米夫定或替比夫定抑制病毒来预防宫内传播母亲也没有指南性的指导意见,要根据和医生交流,了解应用此措施的利弊,在知情同意的情况下应用。二. 产时感染 这是母婴传播最主要的传播方式,约占整个感染的90-95%,有研究发现在新生儿胃内容物检测HBV阳性率为95%,脐血为50%、羊水为33%。因此,婴儿在母亲分娩过程感染乙肝的危险性最大,及时的注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是最好的阻断方法,这一点在我国的慢性乙型肝炎防治指南(2005年)中已有明确的说明:接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理,对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗,但疫苗及其接种费用需由家长支付;自2002年起正式纳入计划免疫,对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗,但需支付接种费;自2005年6月1日起改为全部免费。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25],其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针,按照0、1、6 个月程序,即接种第1 针疫苗后,间隔1 及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% [26] (Ⅱ-3)。对HBsAg 阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),最好在出生后12 h 内,剂量应≥100 IU ,同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG,1 个月后再注射第2 针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗,间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳[29] (III)。对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针,并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测,如抗-HBs< 10 mIU/ml ,可给予加强免疫[30] (Ⅲ)。 值得注意的是:目前有专家认为乙肝免疫球蛋白给婴儿注射的越早越好,有认为最好在婴儿出生1个小时内就给予注射,则保护性更高,因为大部分乙肝病毒的母婴传播是在分娩过程中发生的。此时,乙肝病毒刚刚进入新生儿体内,尚未进入新生儿的肝细胞。如果立即注射乙肝免疫球蛋白,就能很快将新生儿血液中的乙肝病毒中和掉,新生儿就不会再得肝炎了(在子宫内已经感染者例外)。如果乙肝免疫球蛋白注射得比较迟,乙肝病毒就可能抢先进入新生儿的肝细胞,再注射乙肝免疫球蛋白就会失败,因为乙肝免疫球蛋白一般是无法进入肝细胞里的。所以有专家呼吁应该在出生后立即给新生儿注射乙肝免疫球蛋白。三. 产后传播 有研究表明乙肝病毒检测阳性率在母亲的母乳为37.5%、母亲唾液为10.7%,这些结果提示产后传播也会存在,因此对于HbsAg阳性的母亲不要给孩子母乳喂养,更不要把食物自己咀嚼后再给喂给孩子,对孩子的碰伤等皮肤粘膜破损也要注意保护。2009年02月22日 11921 2 2
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刘泽主治医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 肝脏肿瘤诊疗与研究中心 乙肝病毒感染者能否怀孕,主要是由肝脏本身能否承受整个孕期和分娩过程的负担所决定的。当前有两种倾向值得关注,一部分人想等到把乙肝病毒的传染性降低到零或很低水平以后再怀孕,这不太现实;另一部分人则是不考虑身体承受能力,抱着试一试的心态而怀孕,这很危险。属于以下6种情况之一的,一定要在正规医疗机构的专科医生指导下怀孕,以保证母婴平安,并最大限度地阻断乙肝病毒向下一代传播。1、现症的急性乙肝,伴有明显的肝功能异常,在没有使病情稳定以前,最好暂缓怀孕;2、乙肝病毒感染时间较长且肝脏损害严重,肝脏活组织病理检查证实为肝硬化,伴有明显的血小板减少,脾脏功能亢进,凝血功能障碍的;3、慢性乙肝患者肝功能异常较为明显,且肝功能波动较大,常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症;4、慢性乙肝患者伴有严重的肝外系统表现,如肾病、再生障碍性贫血乙肝患者如果妊娠后机体会发生一系列的生理变化,而某些生理变化可加重肝病的负担,使原有肝损害进一步加重。如:(1)妊娠期新陈代谢旺盛,营养物质消耗多;(2)胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成;(3)孕期内分泌变化所产生的大量性激素,如雌激素需在肝内代谢和灭活;(4)分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉等均会加重肝脏的负担。5、曾有过怀孕史,但因肝脏不能承受而终止妊娠者;6、乙肝病毒感染者伴有妇产科 患不宜怀孕者,如有重复剖宫产史者。 妊娠并发症使乙肝病情复杂化,增加诊断和治疗的难度。如伴发妊高征时,孕妇HBV的病情通常较重,极易大面积肝坏死。妊娠期间肝脏负担加重,使孕妇容易感染病毒性肝炎,或促使原来存在的肝病恶化。孕妇患肝炎时病情较非孕妇时为重,妊娠期限越晚越易发展为重症肝炎,且孕妇患肝炎后特别容易转变为慢性肝炎。肝炎孕妇病死率较非孕时高,尤其重症肝炎对母婴威胁甚大,极少数病情严重者甚至出现肝功能衰竭和孕妇死亡。 该文章转载自302医院网2008年12月08日 8084 1 0
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