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乳腺导管瘤已经做了两次手术了,如何防止不复发?
兰晶医生的科普号2022年08月09日 338 0 0 -
乳头溢液的乳腺导管内乳头状瘤,该如何诊治?
今天下午接诊一例B超提示“右乳导管扩张,导管内乳头状瘤可能,BI-RADS?3类”患者,毛女士有点紧张,因为有医生建议手术治疗。笔者结合体检未见乳头溢液、B超及钼靶无明显占位病变,为毛女士解释了导管扩张、导管内乳头状瘤的成因,建议患者暂时观察、复查。导管内乳头状瘤是常见的乳腺病变之一,它最典型的表现就是乳头溢液,溢液颜色可能是无色透明、淡黄色、红色或者咖啡色。如果病变长在乳头旁的大导管里,乳头溢液会更加明显。但如果病变是长在距离乳头比较远的中小导管里,可能会没有明显的溢液,一般会因为B超发现结节或摸到乳房肿块才发现问题。如何诊断?如果怀疑是导管内乳头状瘤,那么首先做乳腺B超检查,因为超声检查能够实时、动态的观察病变,通过病变的形态、边界、回声、血流等信息综合判断良恶性;如果有乳头溢液,可以查溢液异型细胞,但阳性率不高,也可以做乳管镜或乳管造影检查明确病变位置,但由于乳管镜或乳管造影后会导致病变导管闭塞、近期溢液消失的不足,我们不太主张乳管镜或乳管造影检查,如果明确是存在乳头溢血或咖啡色溢液,我们会直接建议经病变导管手术;另外钼靶、MRI等检查也能够帮助临床医生做出诊断。如何治疗?虽然导管内乳头状瘤是一类良性病变,但相对于良性的乳腺纤维腺瘤而言,导管内乳头状瘤的恶变风险要高一些,因此我们对此类病变一般会更积极的手术治疗。虽然导管内乳头状瘤非常小,但难不住专业医师,我们术前会估计病灶的部位,并通过定位技术寻找到病变组织。我们一般会切除病变累及的导管及相应腺叶组织,保证完整切除病变范围,同时对乳房外观没有多大影响。如何确诊??明确诊断必须要依靠病理切片。病理切片有二种,一种是术中快切,即术中切下标本后半小时内出报告,5天内再出病理报告;另一种是直接术后常规病理,一般在术后5天内出病理报告。对导管内乳头状瘤的病理切片,我们不建议采用术中快切的方式,因为导管内乳头状瘤组织标本很少,如果采用术中快切,会出现术后常规病理标本不够而影响病理、免疫组化检测,甚至影响病理结果的可能。举例下图是笔者通过病变导管定位技术进行手术的二例导管内乳头状瘤病变伴血性溢液的良、恶性病例:例一是良性的导管内乳头状瘤,例二是恶性的乳腺实性乳头状癌(原位亚型)。图1是乳头血性溢液,图2是切除的病变导管及相应腺叶,图3是B超显示病变结节。(例一:良性的导管内乳头状瘤)(例二:恶性的乳腺实性乳头状癌)(图1:乳头血性溢液)(图2:切除的病变导管及相应腺叶)(图3:B超显示病变结节)在笔者介绍了导管内乳头状瘤的知识后,毛女士感觉自己轻松了点,然后又指着B超“BI-RADS?3类”问。乳腺超声BI-RADS分级另有说法,一般来说BI-RADS3类,恶性可能性低于2%,如典型的乳腺纤维腺瘤会被认为BI-RADS3类;而恶性可能性高于2%的乳房肿物会被归类到BI-RADS4类及以上,一般导管内乳头状瘤会被分类到4a类,这类代表着2%-10%的恶性风险,需要由临床医生结合实际情况决定下一步处理措施。毛女士的B超未发现明显结节,因此超声医生将其归到BI-RADS3类。听到B超检查报告解读后,毛女士一直担着的心总算放下了。笔者叮嘱她,虽然B超没提示BI-RADS4类,且没有乳头溢液,但也不能放松警惕,一定要定期做乳腺B超复查、密切注意是否会出现乳头溢液,做到早发现、早治疗,绝不能疏忽大意。
王晓亮医生的科普号2021年07月04日 189 0 1 -
乳头溢液、导管内乳头状瘤怎么治疗?
门诊因乳头溢液就诊患者,多为乳腺导管内乳头状瘤。表现为浆液性、浆液血性溢液。乳腺彩超可发现乳腺导管扩张,乳腺导管内占位等可明确诊断。我们科室开展乳管镜检查,可明确乳管内占位情况。对于良性乳管内乳头状瘤,行麦默通微创旋切治疗,血性浆液性溢液患者建议手术规范治疗。
曹卫刚医生的科普号2021年06月20日 2192 0 1 -
乳头状瘤的两种手术方式
乳头状瘤的主要手术方式是病变导管切除术,除此以外还有肿块切除术。病变导管切除术 可以把乳腺比喻为桔子,每瓣是一个腺叶。每个腺叶再可以比喻为一棵空心树,树根就是乳头孔,向外周依次为树干---大树枝---小树枝---树叶。乳头状瘤就是长在这棵空心树内部的小结节。术前无法知道病灶在腺叶这颗空心树的确切位置,那最安全的做法就是把整棵树挖出来。 该手术一般是用平头的细注射器针头,经溢液乳孔插入注进少许美兰将整棵空心树染蓝色,然后沿着乳晕做弧形切口,将整棵蓝染的空心树刨出来,即所谓的腺叶切除。手术创伤大耗时多,如果局麻患者还要忍受一定的痛苦。优点是手术较为彻底,残留乳头状瘤的风险小。 这种手术的前提条件是患者躺在手术台上的那一刻,乳头孔可以挤出哪怕一丁点溢液,提示乳孔位置。如无溢液无法手术。适用于四种表现的A(有溢血无结节)和B(有溢血有结节)两种情况。肿块切除术 肿块切除术一般是B超可见肿块,在B超引导下将肿块微创切除,手术方式与普通的肿块微创手术相同。偶尔情况下如肿块比较大可以触及,也可以传统切除手术。手术创伤比较小,但彻底性较差。这主要是由于一般单瘤体的中央型乳头状瘤有时也可以是多个瘤体,外周型一般都是多瘤体,而且外周型和中央型可以混合发生。B超可见其中较大瘤体,不能排除其邻近还有B超看不到的小瘤体。但确为单瘤体的乳头状瘤,微创切除的残留风险与普通肿块没有差别,这与良性叶状肿瘤有很大的不同。 这种手术的前提条件B超可见到肿块。适用于四种表现的C(无溢血结节周围液性暗区)和D(无溢血结节周围无暗区)。其中对于D的情况是属于意外发现的乳头状瘤。虽然已切除的乳头状瘤周围有残留B超不可见的小乳头状瘤可能,考虑到中央型乳头状瘤多发比较少见,恶变风险不超过10%。再次扩大手术的切除范围也无法确定,所以多选择密切随访B超或磁共振,如有术区结节出现及时再次手术。两种手术方式的转换或联合 由于病变导管切除术比肿块切除术要彻底,因此对于乳头状瘤尽量争取做病变导管切除术,而该手术前提条件要有溢液。前文《乳头状瘤的四种临床表现》说过,C(无溢液结节周围液性暗区)如果用力挤压乳头克服下游的阻塞,出现溢液就会变成B(有溢液有结节)。因此,对于C要想方设法尝试是否可以挤出溢液,由于种种情况下挤出的溢液量也非常少,很难再次挤出。最好在手术台上做尝试,一旦溢液出现,即行病变导管切除术。 对于B(有溢液有结节)的手术,一般来说,病变导管切除的范围包括了乳房结节的位置,无需再做肿块切除术。还有种特殊情况:如果病变导管染色的位置和术前B超所示的结节位置不在一个方向,则两种手术要同时施行。如果术前发现溢液乳孔在乳头的偏下方向,结节在乳房的内侧,容易发现这种差异,术前告知患者。但术中才发现病变导管与结节位置不一致的情况也不少见,这多见于溢液孔位于乳头中央区,术前无法确定病变导管的确切位置。偶尔有时溢液孔偏于乳头的一侧,注射美兰后发现导管并不在这个方向。也需要术前告知患者有这种可能性。
乳腺专科孙建医生2021年03月14日 9897 6 23 -
乳头状瘤的四种临床表现
乳头状瘤是乳腺良性肿瘤中比较特殊的一种,长在导管内。中央型乳头状瘤一般长在靠乳头的大导管内,癌变率是3~8%;而外周型乳头状瘤的癌变率可高达10%~30%,远高于纤维腺瘤的千分之一的癌变风险。最近咨询我乳头状瘤问题的患者越来越多,有必要专门谈一谈。有溢血的乳头状瘤的两种表现 乳头状瘤的乳头溢血的症状比较突出,这种情况在中央型乳头状瘤尤其常见。此时如果做B超或增强磁共振,有时可以看到结节,更多的时候看不到。原因是乳头状瘤质脆容易破损出血,当其出血时可能瘤体还很小,如果直径小于2mm时很难被这些影像检查看得到。只有瘤体比较大,才可能在影像上看到边界较轻形态较规则的结节。没有溢血的乳头状瘤的两种表现 还有不少乳头状瘤没有溢血,尤其是外周型乳头状瘤。此时B超或磁共振检查如看到结节的周围有液性暗区(B超图上纯黑色)和扩张的导管壁或囊壁结构,基本可以认为是乳头状瘤。需要注意的是,如果扩张导管内的炎性絮状物比较致密,且碰巧形状也比较规则,在影像上容易误以为是乳头状瘤。 而当瘤周液体较少时,影像上会看不见液性暗区,此时的表现就是普通的结节,与纤维腺瘤等结节无法区分,常常是手术后病理报告意外发现是乳头状瘤。近来患者咨询比较多的就是这种情况。液体较少的原因除了生成减少外(如近期乳头状瘤没有破损出血),更多时候是由于液体流出或被挤出(详见《囊肿、导管扩张和乳头溢液的联系和区别》)。建议患者做B超前不要挤压乳头,把液体留在导管内。四种表现之间的关系 总结一下四种表现分别是:A,有溢血无结节。B,有溢血有结节。C,无溢血结节周围液性暗区。D,无溢血结节周围无暗区。四者间的演变关系是:A如果听任其发展,结节逐渐长大,就会变成B。B如果乳孔某种原因堵塞,检查时未见溢液,就会变成C。C如果液体有意挤出或无觉察下溢出消失,就会变成D。反之:如果D由于瘤体某次破溃出血或乳管内其他原因液体增多就可能变成C。C如果用力挤压乳头克服下游的阻塞,出现溢液就会变成B。特殊的第五种表现E 那么有既无溢液也无影像上结节可见的乳头状瘤吗?肯定有。乳头状瘤不是一蹴而就形成的,在最初萌芽时肯定经历这种阶段的。但此时患者不会因溢液就诊,就算体检B超也无法发现结节。已经超出一般意义上的门诊和体检的范畴了,属于临床前阶段。如果非要算是一种表现,此处姑且称之为E。其意义在于:如果A把溢液挤光了,就变成了E。此时来门诊告诉医生曾经有过溢液,医生也只能望乳兴叹了,告知患者溢液了再次就诊。 再次提醒:发现乳头溢液后,就诊前一定不要挤出液体。溢液是极其宝贵的,其不仅可以用于化验了解性质和成分,而且是发现具体溢液孔的唯一线索!而确定溢液孔是乳管造影、镜检、冲洗和手术的前提!乳头不是洒水壶嘴,壶空了每个孔依然洞开,乳头没有了溢液乳孔就自然闭合了。 如果胸罩或内衣上有溢液痕迹,可以带来门诊让医生查看,必要时医生可以当回“法医”来对溢痕做进一步检查的。“一次是贼,永远是贼” 临床上还有种常见情况,患者很困惑,咨询的也比较多。如果某一次B超看到结节周边见到液性暗区,而之后复查时B超检查未见到该结节周围的液性暗区,到底是该相信哪一次的结果??如果见到液性暗区的B超报告是有经验的乳腺专科医院的B超医生给出的,就可以认为该结节是乳头状瘤的可能性很大!未见到暗区的B超报告不是做错了,而是是由于检查时恰好是液体少的时候。 如果你见到某人一次很确切是在偷窃,虽然他以后在你看到的时候都不再偷窃,你依然会一直怀疑其人品的。“一次是贼,永远是贼”。上述情况道理上与此类似。
乳腺专科孙建医生2021年03月14日 6530 3 23 -
乳腺X线检查 BI-RADS分类解读
BI-RADS 0:需要召回(recall)补充其他影像学检查,进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用,作为最终诊断仅用于需要对比前片的情况。推荐的其他影像学检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位和超声等。在我国,一些妇女乳房内脂肪较少,实质丰富,乳腺组织缺乏自然对比,可采用其他影像学方法(如超声、乳腺X线断层摄影、MRI)进一步检查,也可将其归为0类。BI-RADS 1:阴性,无异常发现。乳腺是对称的,无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。恶性的可能性为0%。BI-RADS 2:也是“正常”的评价结果,但有良性发现,如钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、金属异物(活检或术后的金属夹)及含脂肪的病变(积乳囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤)等。乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总体而言,并无恶性的X线征象。恶性的可能性为0%。BI-RADS 3:只用于几乎可以确定的良性病变。有很高的良性可能性,放射科医师期望此病变在短期(小于1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实先前的判断。这一类病变的恶性可能性为0%-2%。包括不可触及的边缘清楚的无钙化的肿块、局灶性不对称、孤立集群分布的点状钙化。对3类病变的常规处理为首先X线摄片短期随访(一般为6个月),6个月后再常规随访12个月乃至2年以上,如连续2-3年保持稳定则可将原先的3类判读(可能良性)改为2类判读(良性)。如果短期随访后病灶缩小或消失,可以直接改判为2类或1类,随后常规随访。BI-RADS 4:用于判定绝大部分需要活检诊断的影像学发现。其恶性的可能性为2%-95%。4A:其恶性的可能性为2%-10%,包括一组介入手段干预但恶性可能性较小的病变。活检或细胞学检查为良性的结果比较可靠,可以常规随访或6个月后随访。此类病变包括一些可触及的、部分边缘清楚的实性肿块,如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。4B:其恶性的可能性为10%-50%。需要对病理学检查结果和影像学表现严格对照,良性病变的判定取决于影像学和病理学检查的一致性。如果病理学检查结果和影像学表现符合,且病理学检查结果为具有排他性的典型良性病变,如纤维腺瘤、脂肪坏死及肉芽肿性病变等,则可进行观察。如穿刺病理学诊断结果为乳头状瘤、不典型增生等,则进一步的开放切除活检就是必需的。4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5类那样典型的一组病变,其恶性的可能性为50%-95%。此类中包括边界不清、形态不规则的实性肿块或新出现的微细线样钙化。此类病变往往是恶性的,对于病理学检查结果为良性的病例,需要与病理科协商,作进一步的分析。BI-RADS 5:高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性),临床应采取适当措施。这一类病变的恶性可能性≥95%。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。BI-RADS 6:已活检证实为恶性,应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变,或监测术前治疗的影像学改变。根据BIRADS的描述,BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶完全切除(肿块切除术)后的随访。手术后没有肿瘤残留不需要再切的病例,其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)。与活检不在一个区域的可疑恶性病变应单独评估。其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性),可建议穿刺活检或开放切除活检。
张国锋医生的科普号2021年03月06日 2307 0 2 -
乳管内 乳头状瘤
乳管内乳头状瘤,由单调排列的自囊腔壁向囊腔内生长的乳头状细胞组成。尽管它们本身并不是个令人担忧的问题,但是其可包含不典型增生或导管原位癌(DCIS)区域。乳头状瘤可为单发或多发。通过空芯针穿刺活检(CNB)诊断的乳头状瘤的标准治疗方法是手术切除,特别当发现有异型细胞时。一项meta分析纳入了34项研究,共计2236个非恶性乳腺乳头状病变,其中有346个(15.7%)在手术切除后升级为恶性肿瘤。由于存在发生恶性肿瘤的风险,所以这些乳管内乳头状瘤需要开放手术切除活检。
张国锋医生的科普号2021年02月28日 1932 0 0 -
乳腺导管内乳头状瘤是乳腺癌?
乳腺导管内乳头状瘤多发生在较大的乳晕下乳管内,是引起浆液性或血性溢液的最常见病变。大约一半其溢液是血性的,而另一半是浆液性的。单发的乳头状瘤不是癌前病变,但多发性导管内乳头状瘤则与乳腺癌风险增高有关。
陶维阳医生的科普号2021年02月04日 3427 0 1 -
增生?炎症?肿瘤?乳腺疾病傻傻分不清
“隐约兰胸,菽发初匀、脂凝暗香”描绘了乳房的风情与魅力从古至今女子就非常重视自己的乳房它不仅仅是哺育后代的工具也是一种女性美的象征但乳腺疾病的出现让女性这一美的象征受到巨大冲击乳腺疾病都有一个共同点不同程度的肿块自检时如果发现肿块如何分清炎症、增生、肿瘤?现在就和大家一起来揭晓急性乳腺炎有哪些症状?乳房有肿胀、疼痛感,局部出现硬块,患处表面的皮肤又红又热,伴有寒战、高热并逐渐出现波动性跳痛,有时同侧腋窝处会摸到肿大的淋巴结,伴有压痛。乳腺小叶增生小叶增生和乳腺增生是不同的!乳腺增生在医学上是统筹的概念,而小叶增生是一个具体的病症,换句话说就是乳腺增生包括了小叶增生。小叶增生是乳腺疾病偏早期的一个阶段,是不良症中的一种。月经前1周乳房开始出现间断性胀痛或钝痛,月经后第二日逐渐缓解,轻触摸乳房可以摸到条索状或三角形的腺体组织,不过没有明显的肿块。乳腺增生乳腺增生是女性常见的乳房疾病,其发病率占乳腺疾病的首位。近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势,年龄也趋向低龄化。乳腺增生症是乳腺正常结构出现紊乱,属于病理性增生,它是非炎症、非肿瘤的一类病。多发于30-50岁女性,发病高峰为35-40岁。那么,乳腺增生的发病原因都有哪些呢?1.内分泌失调雌激素相对增多、卵巢发育不健全、月经不调、甲状腺疾病及肝功能障碍等。2.情绪等精神因素的影响精神紧张、经常熬夜、睡眠不足等也会造成乳腺增生。3.人为因素或不良生活习惯女性高龄不育、性生活失调、人工流产、不哺乳等原因,或因为穿戴过紧的内衣。4.饮食结构不合理如高脂、高能量饮食导致脂肪摄入过多。饮酒和吸烟等不良生活习惯也会诱发乳腺病。5.长期服用含雌激素的保健品、避孕药乳房脂肪瘤有什么症状?乳房皮肤下出现浅表的肿块,光滑、质地中等。摸上去肿块的边界很清楚,容易活动,常无疼痛感。乳房脂肪瘤一般仅限于一侧乳房,生长缓慢,不随月经周期改变,确诊后及时手术,危险不大。乳腺纤维瘤有什么症状?用手可在乳房内触及到一个或多个肿块,肿块边界清楚,质地坚韧,表面光滑,很容易被推动,同时增长非常缓慢,并无其他不适感。乳腺纤维瘤与雌激素活跃度有关。乳管内乳头状瘤有哪些症状?多以乳头溢液尤其是血性溢液为早期表现,部分人群在乳头附近可以摸到肿块,轻轻挤压时会从乳头处排出鲜红色或暗红色的血性液体,偶尔有疼痛感,另一部分人触不到肿块。建议出现乳头溢血时,到医院就医检查。通常认为,乳管内乳头状瘤属良性,但6~8%的病例可发生恶变,故应早期手术治疗。乳腺癌乳腺癌的症状和治疗乳腺癌有如下常见症状,一旦发现症状,应及时到医院就诊1、触及无痛性肿块,肿块的体积短时间内增长迅速。2、乳房局部凹陷,呈“酒窝样”。3、头偏向一侧、扁平、回缩、凹陷等异常改变。4、乳房表面肌肤有毛囊突起和凹陷,形成很特别的“橘皮样”改变。
袁香坤医生的科普号2021年01月22日 2268 0 0 -
导管内乳头状瘤是否一定要手术治疗?
导管内乳头状瘤是临床上最常见的乳腺良性肿瘤之一,中国2016年关于导管内乳头状瘤的专家共识认为手术是惟一的治疗方法。国外许多专家也秉承此观点,例如2020关于Intraductal Papilloma的一篇综述就提到“Surgical excision with complete tumor removal is the recommended treatment”。为什么同样是良性肿物,针对乳腺纤维腺瘤,建议当肿瘤快速生长、病理学检查疑为分叶状肿瘤、巨纤维瘤、幼稚型纤维瘤等情况可以考虑手术切除,但导管瘤却直接建议手术切除呢?其主要原因是导管瘤伴发不典型增生几率更高,恶变的几率也更高。文献报道导管瘤伴发不典型增生的比率超过20%以上,如果在良性阶段没有进行手术治疗,日后病灶恶变机率较高。随着乳腺磁共振、乳腺导管内窥镜、乳腺灌洗液病理学检查等项目的不断开展,近两年我们在门诊发现大量导管内乳头状瘤患者,这其中部分患者较年轻,有些甚至未婚未育。针对这些患者,是否可以选择临床观察?近几年针对此国外也陆续有一些回顾性临床研究试验,通过手术后标本分析单纯导管瘤和导管瘤伴发不典型增生及导管瘤伴发乳腺癌的特点有何不同。试图从年龄、肿物形态等各方面分析哪些患者相对安全性较高,可临床观察而暂时豁免手术?目前研究结果呈现相对矛盾的结论,一些研究认为危险性高的导瘤和危险性低的导瘤从临床、影像学等特点而言没有明确差别,所以依然建议导瘤均应手术切除。也有一些文献支持符合特定条件的导瘤风险较小,也可暂临床观察,出现临床及影像学改变后再进行手术。不同文献对相对安全导瘤的界定有所不同。相对比较一致的是需满足结节小、患者年轻、临床和影响学一致、而影像和病理穿刺结果一致、中央型导瘤等条件。 当然这并不意味着此类患者高枕无忧,而是需要定期随诊,观察临床表现、影像学表现变化情况再确定进一步治疗。参考文献:[1]段学宁.乳腺良性疾病诊治共识与争议[J].中国实用外科杂志,2016,36(07):713-715.[2]Li A, Kirk L. Intraductal Papilloma. 2020 Oct 28.[3]Tatarian T, Sokas C, Rufail M,et,al. Intraductal Papilloma with Benign Pathology on Breast Core Biopsy: To Excise or Not? Ann Surg Oncol. 2016 Aug;23(8):2501-7.[4]Leithner D, Kaltenbach B, Hdl P.et al. Intraductal Papilloma Without Atypia on Image- Guided Breast Biopsy: Upgrade Rates to Carcinoma at Surgical Excision. Breast Care (Basel). 2018 Oct;13(5):364-368.[5]Rasmussen BB, Balslev E, Jarle Christensen I, et al. Diagnostic challenges in clinical, radiological and histopathological tests regarding papillomatous lesions of the breast. Breast. 2018 Aug;40:177-180.
张董晓医生的科普号2021年01月08日 7573 0 5
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