精选内容
-
导管内乳头状瘤是否一定要手术治疗?
导管内乳头状瘤是临床上最常见的乳腺良性肿瘤之一,中国2016年关于导管内乳头状瘤的专家共识认为手术是惟一的治疗方法。国外许多专家也秉承此观点,例如2020关于Intraductal Papilloma
张董晓医生的科普号2021年01月08日 7619 0 5 -
导管内乳头状瘤的那些事
40岁的陈女士今年烦心事特别多:孩子叛逆期,工作压力大,最近还多了个新问题:衣服特别容易脏。最近一段时间下班回家换衣服时,陈女士常会发现胸罩内侧莫名其妙多了一些半干涸的污渍,有时是黄色,有时是红色,有
王永坤医生的科普号2020年12月01日 4261 0 2 -
乳腺导管内乳头状瘤是什么?(诸安琪医师原创)
许多患者因乳头溢液来医院就诊,担心自己是不是得了乳腺癌,常常做完检查看到体检报告里的乳腺导管内病变不懂是什么意思,时常疑问“这个病严重吗?”“得这个病会怎么样?” 乳腺导管内病变有乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管内增生性病变、乳腺导管内癌等等。乳腺导管内乳头状瘤在乳腺良性肿瘤的发病率为第二位。今天主要讲一讲乳腺导管内乳头状瘤。 1. 症状: 乳腺导管内乳头状瘤多见于经产妇,多为40-50岁,一般无自觉症状,多数以无痛性乳头溢液就诊,常因乳头溢液污染内衣而引起注意。溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。但乳头溢液并非完全来自乳管内乳头状瘤,还有来自乳腺炎症及正常导管。没有乳头溢液的无症状型女性患者,也不能完全排除乳管内病变。 2. 体征: 小的肿瘤常不能触及,偶有较大的肿块,大乳管乳头状瘤可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节,多呈圆形、质软、可推动,轻压常可从乳头溢出血性液体。 那为什么会患有乳腺导管内乳头状瘤呢?乳腺导管内乳头状瘤病因尚不十分明确,但6~8%的乳房导管内乳头状瘤病例可发生恶变,一般采取手术治疗,因而及时诊断和治疗是改善患者预后关键。高龄、初潮年龄小、月经周期长、多产、多孕等涉及女性内分泌的改变,周围环境及代谢改变都是恶性导管内乳头状癌的高危因素。 乳腺导管内乳头状瘤的检查方法可以有乳腺超声检查、乳腺MRI检查、纤维乳管镜检查、脱落细胞学或针吸细胞学检查。超声检查可发现乳晕周围的多种病变,对于乳头溢液的病因诊断有一定的帮助,因此有出现乳头溢液,尤其是单侧乳头溢液、血性溢液的患者,或者是有触及乳晕区肿块的患者,超声是首选的影像学检查方法。对已停经的妇女也可定期进行超声筛查。超声检查可以作为乳腺导管内病变一种简便可靠的筛查手段,超声可以通过病变导管扩张、导管内实性结构的大小、形态、边缘、血流信号做出早期诊断,超声造影可以进一步明确诊断。
王撬医生的科普号2020年09月12日 4272 0 2 -
导管内肿瘤手术到底怎么做?
徐峰医生的科普号2020年01月18日 2509 0 14 -
导管内乳头状肿瘤为什么一定要做免疫组化?
徐峰医生的科普号2020年01月18日 10481 0 17 -
乳管内乳头状瘤镜下长什么样?
徐峰医生的科普号2020年01月18日 1302 0 6 -
导管内乳头状瘤好发部位在哪里
徐峰医生的科普号2020年01月18日 2815 1 8 -
导管内肿瘤如何手术
上周一位外地的患者因乳头溢液来就诊,咨询如何进行手术治疗。她一侧出现乳头溢液,考虑乳管内可能存在肿瘤。当地医院建议手术治疗。乳管内肿瘤的手术方式和病变表现有一定关系,有些患者的导管内乳头状瘤是以肿物为表现的,并没有乳头溢液,这种情况可以根据肿物大小、临床良恶性倾向等考虑行微创旋切或直接切开去除病灶的手术治疗。但像刚才这位患者,是以乳头溢液为表现的,其他影像学表现如乳腺超声及钼靶等未见明确病灶,此时如果存在乳管内肿瘤建议切除病变乳管。对于又有乳头溢液又存在超声下肿物的患者 ,应注意鉴别二者是否在同一根乳管。如果不在同一乳管要根据具体情况分别处理,如果在同一乳管,建议行病变乳管的切除手术,而非单纯肿物切除手术。因为存在一个乳孔的分支乳管内仍有病变的可能性,单纯切除肿物,漏诊几率增大。还有一个很关键的问题是,对于刚才提到的那位患者,是否需要手术治疗呢?前提是考虑乳管内存在肿瘤才建议手术治疗。但多种影像学如超声、钼靶等均未发现乳管内肿瘤是否一定要手术治疗?过去这种情况下更多的是依据医生的个人经验,如溢液时间、溢液量、溢液颜色等。直接手术对于医生而言固然更加安全可靠,避免漏诊,但患者并没有肿瘤而白挨一刀的几率是增加的。我还是建议患者做了乳管镜 ,没有发现明确肿瘤。 建议患者暂行观察。有时候,决断比行动更重要。
张董晓医生的科普号2019年11月29日 4025 0 4 -
乳头溢血了,好怕怕呀—警惕乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌
在无外伤的情况下,乳头出血或流血性液体,如鲜血样、褐色、咖啡色、黄色等液体不容忽视,需及时就医,以便及早发现乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌,进行早诊断、早治疗。乳头溢血主要见于导管内乳头状瘤,少数情况下是乳头状癌(乳腺癌)。故下文以介绍乳腺导管内乳头状瘤为主。 一、乳腺导管内乳头状瘤特点: 女性乳腺一般由15-20个乳腺叶组成,每个乳腺叶都有一个独立的导管系统,导管系统是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道。与腺泡直接相通的导管为腺泡管,向上依次汇合升级为终末导管、分支导管、输乳管,最终开口于乳头。 而乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma, IDP)就是一种发生于乳腺导管内的病变,发病率约占女性乳腺良性肿瘤20%,仅次于乳腺纤维腺瘤。IDP多见于经产妇,40~50岁为多。根据病灶发生部位可分为中央型IDP和周围型IDP。前者是指发生于乳腺主导管或大导管的乳头状瘤,多位于乳晕深面及乳晕周围区域,大部分为单发性肿瘤,以单导管乳头溢血或溢液伴肿块或乳晕区小结节为特征;后者是指起源于终末导管小叶单位的乳头状瘤,常常是多发或多中心性,少有乳头溢液,其临床表现类似乳腺囊性增生症。外周型IDP恶变率较高,常将其归为癌前病变。 IDP病因尚不明确,多数学者认为主要与雌激素水平增高或相对增高有关。因雌激素的过度刺激,引起乳管扩张,上皮细胞增生,形成乳管内乳头肿瘤。其病理学特点为具有纤维血管轴心的上皮(近腔缘的腺上皮和肌上皮)增生在导管内形成具有树枝状结构的病变,病变由管壁向管内突出生长,形似乳头状。该瘤体富于薄壁血管、质地柔软,易出血;因此本病临床多数以乳头溢液(血性、浆液性或混合性)就诊,少数以乳房肿块就诊。 特别提醒:无外伤的情况下,突然发现乳头有血性、褐色、暗棕色、黄色液体时,务必及时到乳腺专科就诊! 二、有哪些影像检查? 当发现乳头溢液或者乳房扪及结节/肿块时需及时到乳腺专科就诊,目前乳腺影像学检查有超声、钼靶、MRI、乳管镜、乳管造影等。超声无辐射、普及率高,对囊性、实性结节/肿块辨别能力强,而钼靶辨别钙化的能力强;超声、钼靶是目前乳腺疾病筛查的主流检查,两者对病变的检测有交叉重叠部分,二者互补而不能相互代替,具体临床选择需根据患者年龄及病变特征等选择。乳管镜、乳管造影可对乳头溢液的导管内病变定位和活检,但不适于不伴乳头溢液的病变。MRI对乳腺病变检测的敏感性和特异性均较高,但是价格昂贵,不宜作为乳腺疾病首选或常规影像学检查。 一般乳腺IDP的体积较小,钼靶无法显示,检出率低,此外钼靶对IDP是否伴有恶变的鉴别也无明显优势。所以当发现乳头溢液时可首选超声检查,进一步检查可选MRI或乳管镜、乳管造影等。 三、怀疑是导管内乳头状瘤怎么办? IDP虽为良性肿瘤,但有高达约14.3%的癌变率。另外,乳头溢血也可能是乳腺癌的症状—临床上,乳头溢血以导管内乳头状瘤多见,导管内乳头状癌、浸润癌相对较少,但是临床上乳腺癌伴IDP的病理却较常见。因此当发现乳头溢液尤其是溢血时,需要尽早就诊,一旦影像学诊断考虑为IDP时,务必及时进行外科干预。
陈园园医生的科普号2019年10月20日 6927 1 8 -
乳腺良性肿瘤中的另类--乳头状瘤
乳房良性肿瘤很常见,其中最为大家所熟知的是纤维腺瘤,其它的还包括腺纤维瘤、良性分叶状肿瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和错构瘤等少见的肿瘤。乳头状瘤是良性肿瘤里的“少数民族”,但行为上却比较特立独行,需要引起足够的重视。导管内乳头状瘤简介乳头状瘤都生长乳腺导管内,来源于导管的上皮,故称为导管内乳头状瘤。带蒂并有很多绒毛,血管丰富且壁薄、质脆,极易出血。乳腺导管内乳头状瘤的目前病因不明,国外文献报道乳腺导管内乳头状瘤发病率为1~5%。该病可以分为孤立(单发)导管内乳头状瘤和多发导管内乳头状瘤(多发导管内乳头状瘤病)。前者是起源于乳腺大导管上皮的良性肿瘤,一般位于乳头后方及乳晕周围。绝经前期40~50岁妇女比较多见,约占乳头状瘤总数的3/4。后者多发生在乳腺中、小导管内,甚至终末导管以及小叶单位,肿瘤距乳头导管开口较远,发病年龄较前者年轻,约占乳头状瘤总数的1/4。2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类中将这两种情况同归于导管内乳头状增生性病变,分别称为中央型乳头状瘤(central/solitary papilloma)和外周型乳头状瘤(peripheral/multiple papillomas)。导管内乳头状瘤具有明显区别于其它良性肿瘤的一些特点,阐述如下:另类之一:乳头溢血的症状比较突出一般良性肿瘤仅仅表现为可触及的或仅超声等影像学可见的肿块。但中央型乳头状瘤的突出症状是无痛性乳头溢液,溢液呈血性、清水样或黄色浆液性。血性以鲜红色为主,也可以是暗红或淡红色。可呈间歇性,很多时候需挤压才有液体溢出,可长时期仅有此现象而无其他症状,病史述及多为偶尔发现衣服血迹而就医。仅不到30%中央型患者触诊时可在乳晕下或乳晕边缘触到条索状小肿块,边界常较清,质地柔软,一般体积较小,直径仅数毫米。有时轻按可从乳头排出血性溢液,溢液出后,肿块缩小或消失;偶可因肿瘤堵塞乳管而出现疼痛,一旦积血排出,疼痛也可消失,这种情况可反复出现。一般认为自发、单孔、血性(或浆液性/水性)乳头溢液是病理性溢液,主要由乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、癌症、炎症及感染等原因引起。良性或不典型乳头状瘤是病理性乳头溢液最常见的原因,约占50%以上;其次为乳腺导管扩张症约33%。恶性肿瘤占5~12%,其中相当部分是乳头状瘤恶变后的乳头状癌。如果非要套用影像学的BI-RADS分级系统,乳头溢血癌的危险度,相当于BI-RADS4a-b级。有学者对419例乳头溢液病人进行研究,得出单孔、自发、血性溢液与乳腺导管内乳头状病变存在显著相关性。外周型乳头状瘤距乳头导管开口较远,乳头溢液表现较少,仅约占10~20% 。主要表现为乳腺周围区域扪及边界不清肿块,触诊时容易漏诊,超声等影像检查也很容易当做是严重的小叶增生团块,或误以为是乳腺癌。另类之二:癌变风险比较高除了分叶状肿瘤,其它的乳腺良性肿瘤极少恶变,纤维腺瘤的癌变率在0.1%以下,一般无需顾虑。但良性乳头状瘤的癌变风险比较高,笼统来说,中央型乳头状瘤的癌变风险是1.93~14.84%(也有报道6~8%的,基本一致),而外周型乳头状瘤的癌变率可达10~30%。外周型乳头状瘤切片化验(病理活检)分为轻中重三度,其中轻度:乳腺导管上皮细胞增生形成简单分支乳头状结构,被覆乳头的腺上皮细胞1~2层。重度:复杂分支的乳头连接成密集的网状或腺样结构,乳头拥挤,被覆腺上皮6层以上或形成实性细胞区。轻中重三度其癌变风险逐步增加。两种类型乳头状瘤按恶变过程也都可以分为良性、不典型性或恶性三种类型或阶段,不典型则癌变的风险分别增加5~7倍 。Makita等随访1998-2008年624例患乳头溢液行乳管镜检查的病人,中位随访时间5.5年,导管内非典型增生病变的病例中,有50%最终进展为乳腺癌,明显高于乳管镜检查提示为乳腺导管内乳头状瘤(8.9%)的病人。伴有异型增生的外周型导管乳头状瘤病,与乳腺导管和小叶重度不典型增生,一样被认为乳腺的癌前病变。另有全乳腺大切片病理学研究发现:乳腺癌癌旁病变中伴发导管上皮非典型增生者占48%,伴发乳头状瘤病者占21.5%,且可见二者与癌灶的移行关系。这从另一方面说明乳头状瘤,尤其是外周型和乳腺癌的密切关系。另类之三:诊断困难乳头状瘤是如此的“危险分子”,必然引起了乳腺专科的重视,想方设法要在其变坏之前把它“揪出来”。可是,这也是个“狡猾分子”,诊断起来并不容易。1,瘤体过小,影像学手段效果有限: 首先是由于瘤体小。如果任凭其发展,乳头状瘤当然可以发展到很大,发生癌变时,直径可超过3 cm,甚至达到8 cm的也有报道。说它小,是因为中央型首先以溢血的形式表现出来的时候通常还很小。外周型在小导管或终末导管也长不大的,但可以数量很多,范围很广。小到可以用芝麻绿豆形容,甚至小的象针尖。B超磁共振较容易漏诊,乳管造影摄片价值不大近乎淘汰,更别提钼靶了。如果肿块发展到能够被超声等影像学手段探及甚至触诊扪及才被发现,那倒是不小了,但以乳头状瘤容易恶变的坏脾气,此时有可能已经不典型增生了,也不能排除癌变。2,乳管镜检查的局限性:影像学检查几乎无用,好在中央型乳头状瘤溢血溢液机会比较多(需要排除外伤因素导致的出血,如撞击或暴力挤压乳房),很多人推崇乳管镜检查。内镜技术的发展能做出那么细的内镜自然是一大进步,我在10多年前给患者做过很多了乳管镜,颇发现些问题: A,乳管镜太细了,其图像分辨率实在差强人意,区分瘤体和慢性炎症的管内絮状物并不容易。Waaijer等对12项研究(共1994例病人)Meta分析显示,乳管镜检查对乳腺导管内病变的敏感度为88-97%,特异度为44-49%,敏感性高但特异性低,就是说很容易谎报军情。 B,乳管镜必须能够插入乳头才行,前面说过,乳头溢液很多情况下是间歇性的,如果患者躺在检查床上那一刻病变乳管不出血了,医生只能是束手无策望乳兴叹。 C,乳腺象个由很多瓣拼成的桔子,每一瓣代表一个腺叶,腺叶象一棵空心的树,树根是溢血的乳头孔,树干树枝向外向外伸展。乳管镜从树干插入后要把整棵空心树看遍实在太难了:大中小各级树枝不断分叉,会让观察个树枝极易漏掉一些树杈,所谓“歧路亡羊”就是这个意思,当初我设计了严格的编号系统解决这个问题。乳管镜身并不长且总有一定粗度,小树枝已经很细很靠外,有的患者乳管镜够不到或插不进去了。 D,有时候乳管镜检查随访发现乳头状瘤,但冲洗导致镜检后长时间不再溢液,无法手术了,只能干瞪眼等再次溢液。更不用说,乳管镜身硬质很容易损坏、患者要忍受接近半小时的乳管扩张和牵拉的痛苦了。 这并不是说乳管镜毫无价值,而是不要迷信乳管镜检查,清楚知道其适应症和缺陷。3,外周型的早期诊断尤其困难:这种诊断困难对于外周型更明显,既影像学不可见,又乳头溢液发生率很低。几乎没有任何提示其存在的线索和检查方法,外周型的乳头状瘤早期诊断基本上是不可能的,是一大难题。所以多是意外发现的,如在乳腺结节肿块活检时,意外发现是外周型乳头状瘤的。或乳头溢血做病变导管活检,病理提示不是中央型,在标本的外周部分发现外周型乳头状瘤。前文提及乳腺癌癌旁病变中发现外周型乳头状瘤并不少见,其癌灶可能就是未能早期发现的外周型乳头状瘤癌变所致。外周型乳头状瘤也可以理解成是乳腺癌的发生起源方式之一。另类之四:治疗活检困难治疗活检困难的主要原因还是肿块太小导致的:对于大多数的病例溢液溢血时还没有发展到可见的肿块,把溢液的整个空心树系统挖出来就是必然的也是无奈的选择了。病变导管切除术一般是用去针尖的细注射器针头,经溢液乳孔插入注进少许美兰注射液,然后依染色所示的乳管分布范围和方向,作腺叶的楔形切除,切除病变蓝染乳管及其四周少量乳腺组织。这并不容易:1,少量溢液的间歇性让手术时机难以把握:乳头溢液很多情况下是间歇性的,如果患者躺在手术台上那一刻病变乳管不溢血了,医生只能和乳管镜检查时一样是束手无策的。所以我会建议需要活检的患者一定不要再挤乳头,留点溢液给手术医生术中定位吧,即便如此,也不敢保证手术台上一定挤得出液体。2,需要将整个病变腺叶切除,创伤大:溢液多见于中央型患者,但不排除外周型患者,术前无法知道病灶在腺叶这颗空心树的确切位置,那最安全的做法就是把整棵树挖出来。创伤大耗时多,如果局麻患者还要忍受一定的痛苦。有的术者认为溢血是中央型乳头状瘤,只挖靠中央的部分,但中央型乳头状瘤可以是多个瘤体,少量外周型瘤体也可以溢液,而且外周型和中央型可以混合发生的。国内学者在14倒重度乳头状瘤病中,8例(57.1%)伴发大导管乳头状瘤;乳头状瘤病癌变22例中,6例(27.3%)伴发大导管乳头状瘤;重度乳头状瘤病伴发的8例大导管乳头状瘤中,7例为多发。外周型癌变风险更大已见前述。所以建议切除整个病变腺叶。有学者摸索用麻醉科的软管注入染料和定位,或直接把乳管镜搬到手术室,根据术中乳管镜尖端的透亮点作为病灶在乳腺的精确定位。都处于摸索阶段,乳管镜本身的诸多局限以及其消毒无菌的困难是很大的障碍。3,精准活检活检取材困难:也正因为切得范围大,瘤体有如此小,病理科的同仁们看到乳头溢血病变导管标本也是很发怵的。大多数情况下,他们同样无法精确定位那么小的病灶,只能是不辞辛劳的多点取材做检查。如何面对这一难题?说了乳头状瘤那么大危险和那么多困难,但乳头状瘤是乳腺专科无法回避的重要疾病,还得想方设法去解决这一棘手问题,我们也正在不断的思考和研究。好在乳头溢血溢液是乳头状瘤的主要线索,作为广大女性群体,需要做的是能够经常检查乳头是否有溢血溢液,一旦有就不要再挤,及时就诊。对于有些颜色的溢液是否是血性的较难判断,我科的乳头溢液专病门诊已经解决了这一难题,欢迎有这方面困惑的女性朋友咨询就诊。但这首先要意识到乳腺的症状不仅仅是疼痛和肿块,树立“乳头出水”也常见和重要的乳腺症状的观念。要坚持定期常规的乳腺B超影像检查,相当部分的外周型乳头状瘤只能是等到出现B超等影像上的小病灶才能得到提示,如果小病灶作为普通的肿块活检/随访,发现是外周型乳头状瘤,一般还不至于已经癌变。仍然要坚持钼靶检查及早发现乳腺钙化,乳头溢血溢液者都伴有不同程度的导管扩张,外周型乳头状瘤虽然可能分泌的微量液体不易溢出,也可以有轻微的导管扩张,此时乳腺钙化的发生率比较高。钼靶最擅长的就是发现钙化,有时候乳头状瘤癌变后尚未形成B超磁共振可见的肿块,就已经形成钼靶可见的恶性征象的钙化了,有些外周型乳头状瘤发现于恶性可疑的钙化灶活检标本。对于曾经活检出示乳头状瘤的患者,一定要密切检查是否出现结节、钙化和乳头是否有溢液,一旦出现迹象,更要积极活检。提醒:乳头的溢液是提示溢液原因的关键依据。也是找寻溢液的乳管的唯一线索,由此才能进行病变导管切除术及乳管镜检查及造影检查。所以患者自检到溢液时,只要见到微量溢液就停手,一定不要完全挤干净,否则门诊时将无从检查。
乳腺专科孙建医生2019年10月06日 20783 2 37
相关科普号
陈园园医生的科普号
陈园园 主治医师
中国福利会国际和平妇幼保健院
乳腺科
29粉丝2.7万阅读
徐峰医生的科普号
徐峰 副主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院
乳腺外科
3812粉丝55.5万阅读
余志医生的科普号
余志 主治医师
佛山市妇幼保健院
外科
2097粉丝76.4万阅读
-
推荐热度5.0杨雪 副主任医师医科院肿瘤医院 乳腺外科
乳腺癌 450票
乳腺疾病 113票
乳腺肿瘤 97票
擅长:乳腺癌保乳、保留功能手术、即刻整形手术与个体化综合治疗。乳腺纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、叶状肿瘤等乳房肿物或乳腺疾病的诊断与手术治疗。 -
推荐热度4.8曹彧 副主任医师中国医大一院 乳腺外科
乳腺肿瘤 74票
乳腺癌 58票
乳腺疾病 53票
擅长:乳腺良、恶性疾病的诊治,乳腺癌围手术期抗肿瘤综合治疗。 -
推荐热度4.8齐立强 副主任医师医科院肿瘤医院 乳腺外科
乳腺癌 273票
乳腺疾病 96票
乳腺肿瘤 63票
擅长:擅长乳腺良性肿瘤微创手术;精通乳腺癌以锐剥离精准手术为主的综合治疗;早期乳腺癌(微小肿瘤及可疑恶性钙化)的诊治;擅长乳腺癌保乳手术。利用乳腺癌基因检测结果评估有家族史个体患癌风险,预测乳腺癌患者预后及制定个体化精准治疗方案。晚期难治性乳腺癌最新药物临床研究匹配。