乳腺导管内乳头状瘤

在无外伤的情况下，乳头出血或流血性液体，如鲜血样、褐色、咖啡色、黄色等液体不容忽视，需及时就医，以便及早发现乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌，进行早诊断、早治疗。乳头溢血主要见于导管内乳头状瘤，少数情况下是乳头状癌（乳腺癌）。故下文以介绍乳腺导管内乳头状瘤为主。 一、乳腺导管内乳头状瘤特点： 女性乳腺一般由15-20个乳腺叶组成，每个乳腺叶都有一个独立的导管系统，导管系统是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道。与腺泡直接相通的导管为腺泡管，向上依次汇合升级为终末导管、分支导管、输乳管，最终开口于乳头。 而乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma, IDP）就是一种发生于乳腺导管内的病变，发病率约占女性乳腺良性肿瘤20%，仅次于乳腺纤维腺瘤。IDP多见于经产妇，40～50岁为多。根据病灶发生部位可分为中央型IDP和周围型IDP。前者是指发生于乳腺主导管或大导管的乳头状瘤，多位于乳晕深面及乳晕周围区域，大部分为单发性肿瘤，以单导管乳头溢血或溢液伴肿块或乳晕区小结节为特征；后者是指起源于终末导管小叶单位的乳头状瘤，常常是多发或多中心性，少有乳头溢液，其临床表现类似乳腺囊性增生症。外周型IDP恶变率较高，常将其归为癌前病变。 IDP病因尚不明确，多数学者认为主要与雌激素水平增高或相对增高有关。因雌激素的过度刺激，引起乳管扩张，上皮细胞增生，形成乳管内乳头肿瘤。其病理学特点为具有纤维血管轴心的上皮（近腔缘的腺上皮和肌上皮）增生在导管内形成具有树枝状结构的病变，病变由管壁向管内突出生长，形似乳头状。该瘤体富于薄壁血管、质地柔软，易出血；因此本病临床多数以乳头溢液（血性、浆液性或混合性）就诊，少数以乳房肿块就诊。 特别提醒：无外伤的情况下，突然发现乳头有血性、褐色、暗棕色、黄色液体时，务必及时到乳腺专科就诊！ 二、有哪些影像检查？ 当发现乳头溢液或者乳房扪及结节/肿块时需及时到乳腺专科就诊，目前乳腺影像学检查有超声、钼靶、MRI、乳管镜、乳管造影等。超声无辐射、普及率高，对囊性、实性结节/肿块辨别能力强，而钼靶辨别钙化的能力强；超声、钼靶是目前乳腺疾病筛查的主流检查，两者对病变的检测有交叉重叠部分，二者互补而不能相互代替，具体临床选择需根据患者年龄及病变特征等选择。乳管镜、乳管造影可对乳头溢液的导管内病变定位和活检，但不适于不伴乳头溢液的病变。MRI对乳腺病变检测的敏感性和特异性均较高，但是价格昂贵，不宜作为乳腺疾病首选或常规影像学检查。 一般乳腺IDP的体积较小，钼靶无法显示，检出率低，此外钼靶对IDP是否伴有恶变的鉴别也无明显优势。所以当发现乳头溢液时可首选超声检查，进一步检查可选MRI或乳管镜、乳管造影等。 三、怀疑是导管内乳头状瘤怎么办？ IDP虽为良性肿瘤，但有高达约14.3%的癌变率。另外，乳头溢血也可能是乳腺癌的症状—临床上，乳头溢血以导管内乳头状瘤多见，导管内乳头状癌、浸润癌相对较少，但是临床上乳腺癌伴IDP的病理却较常见。因此当发现乳头溢液尤其是溢血时，需要尽早就诊，一旦影像学诊断考虑为IDP时，务必及时进行外科干预。

乳房良性肿瘤很常见，其中最为大家所熟知的是纤维腺瘤，其它的还包括腺纤维瘤、良性分叶状肿瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和错构瘤等少见的肿瘤。乳头状瘤是良性肿瘤里的“少数民族”，但行为上却比较特立独行，需要引起足够的重视。导管内乳头状瘤简介乳头状瘤都生长乳腺导管内，来源于导管的上皮，故称为导管内乳头状瘤。带蒂并有很多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。乳腺导管内乳头状瘤的目前病因不明，国外文献报道乳腺导管内乳头状瘤发病率为1～5％。该病可以分为孤立(单发)导管内乳头状瘤和多发导管内乳头状瘤(多发导管内乳头状瘤病)。前者是起源于乳腺大导管上皮的良性肿瘤，一般位于乳头后方及乳晕周围。绝经前期40～50岁妇女比较多见，约占乳头状瘤总数的3/4。后者多发生在乳腺中、小导管内，甚至终末导管以及小叶单位，肿瘤距乳头导管开口较远，发病年龄较前者年轻，约占乳头状瘤总数的1/4。2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类中将这两种情况同归于导管内乳头状增生性病变，分别称为中央型乳头状瘤(central/solitary papilloma)和外周型乳头状瘤(peripheral/multiple papillomas)。导管内乳头状瘤具有明显区别于其它良性肿瘤的一些特点，阐述如下:另类之一：乳头溢血的症状比较突出一般良性肿瘤仅仅表现为可触及的或仅超声等影像学可见的肿块。但中央型乳头状瘤的突出症状是无痛性乳头溢液，溢液呈血性、清水样或黄色浆液性。血性以鲜红色为主，也可以是暗红或淡红色。可呈间歇性，很多时候需挤压才有液体溢出，可长时期仅有此现象而无其他症状，病史述及多为偶尔发现衣服血迹而就医。仅不到30％中央型患者触诊时可在乳晕下或乳晕边缘触到条索状小肿块，边界常较清，质地柔软，一般体积较小，直径仅数毫米。有时轻按可从乳头排出血性溢液，溢液出后，肿块缩小或消失；偶可因肿瘤堵塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛也可消失，这种情况可反复出现。一般认为自发、单孔、血性(或浆液性/水性)乳头溢液是病理性溢液，主要由乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、癌症、炎症及感染等原因引起。良性或不典型乳头状瘤是病理性乳头溢液最常见的原因，约占50％以上；其次为乳腺导管扩张症约33％。恶性肿瘤占5～12％，其中相当部分是乳头状瘤恶变后的乳头状癌。如果非要套用影像学的BI-RADS分级系统，乳头溢血癌的危险度，相当于BI-RADS4a-b级。有学者对419例乳头溢液病人进行研究，得出单孔、自发、血性溢液与乳腺导管内乳头状病变存在显著相关性。外周型乳头状瘤距乳头导管开口较远，乳头溢液表现较少，仅约占10～20％ 。主要表现为乳腺周围区域扪及边界不清肿块，触诊时容易漏诊，超声等影像检查也很容易当做是严重的小叶增生团块，或误以为是乳腺癌。另类之二：癌变风险比较高除了分叶状肿瘤，其它的乳腺良性肿瘤极少恶变，纤维腺瘤的癌变率在0.1%以下，一般无需顾虑。但良性乳头状瘤的癌变风险比较高，笼统来说，中央型乳头状瘤的癌变风险是1.93～14.84％（也有报道6～8%的，基本一致），而外周型乳头状瘤的癌变率可达10～30％。外周型乳头状瘤切片化验（病理活检）分为轻中重三度，其中轻度：乳腺导管上皮细胞增生形成简单分支乳头状结构，被覆乳头的腺上皮细胞1～2层。重度：复杂分支的乳头连接成密集的网状或腺样结构，乳头拥挤，被覆腺上皮6层以上或形成实性细胞区。轻中重三度其癌变风险逐步增加。两种类型乳头状瘤按恶变过程也都可以分为良性、不典型性或恶性三种类型或阶段，不典型则癌变的风险分别增加5～7倍 。Makita等随访1998-2008年624例患乳头溢液行乳管镜检查的病人，中位随访时间5.5年，导管内非典型增生病变的病例中，有50％最终进展为乳腺癌，明显高于乳管镜检查提示为乳腺导管内乳头状瘤(8.9％)的病人。伴有异型增生的外周型导管乳头状瘤病，与乳腺导管和小叶重度不典型增生，一样被认为乳腺的癌前病变。另有全乳腺大切片病理学研究发现：乳腺癌癌旁病变中伴发导管上皮非典型增生者占48％，伴发乳头状瘤病者占21.5％，且可见二者与癌灶的移行关系。这从另一方面说明乳头状瘤，尤其是外周型和乳腺癌的密切关系。另类之三：诊断困难乳头状瘤是如此的“危险分子”，必然引起了乳腺专科的重视，想方设法要在其变坏之前把它“揪出来”。可是，这也是个“狡猾分子”，诊断起来并不容易。1，瘤体过小，影像学手段效果有限： 首先是由于瘤体小。如果任凭其发展，乳头状瘤当然可以发展到很大，发生癌变时，直径可超过3 cm，甚至达到8 cm的也有报道。说它小，是因为中央型首先以溢血的形式表现出来的时候通常还很小。外周型在小导管或终末导管也长不大的，但可以数量很多，范围很广。小到可以用芝麻绿豆形容，甚至小的象针尖。B超磁共振较容易漏诊，乳管造影摄片价值不大近乎淘汰，更别提钼靶了。如果肿块发展到能够被超声等影像学手段探及甚至触诊扪及才被发现，那倒是不小了，但以乳头状瘤容易恶变的坏脾气，此时有可能已经不典型增生了，也不能排除癌变。2，乳管镜检查的局限性：影像学检查几乎无用，好在中央型乳头状瘤溢血溢液机会比较多（需要排除外伤因素导致的出血，如撞击或暴力挤压乳房），很多人推崇乳管镜检查。内镜技术的发展能做出那么细的内镜自然是一大进步，我在10多年前给患者做过很多了乳管镜，颇发现些问题： A，乳管镜太细了，其图像分辨率实在差强人意，区分瘤体和慢性炎症的管内絮状物并不容易。Waaijer等对12项研究(共1994例病人)Meta分析显示，乳管镜检查对乳腺导管内病变的敏感度为88-97％，特异度为44-49％，敏感性高但特异性低，就是说很容易谎报军情。 B，乳管镜必须能够插入乳头才行，前面说过，乳头溢液很多情况下是间歇性的，如果患者躺在检查床上那一刻病变乳管不出血了，医生只能是束手无策望乳兴叹。 C，乳腺象个由很多瓣拼成的桔子，每一瓣代表一个腺叶，腺叶象一棵空心的树，树根是溢血的乳头孔，树干树枝向外向外伸展。乳管镜从树干插入后要把整棵空心树看遍实在太难了：大中小各级树枝不断分叉，会让观察个树枝极易漏掉一些树杈，所谓“歧路亡羊”就是这个意思，当初我设计了严格的编号系统解决这个问题。乳管镜身并不长且总有一定粗度，小树枝已经很细很靠外，有的患者乳管镜够不到或插不进去了。 D，有时候乳管镜检查随访发现乳头状瘤，但冲洗导致镜检后长时间不再溢液，无法手术了，只能干瞪眼等再次溢液。更不用说，乳管镜身硬质很容易损坏、患者要忍受接近半小时的乳管扩张和牵拉的痛苦了。 这并不是说乳管镜毫无价值，而是不要迷信乳管镜检查，清楚知道其适应症和缺陷。3，外周型的早期诊断尤其困难：这种诊断困难对于外周型更明显，既影像学不可见，又乳头溢液发生率很低。几乎没有任何提示其存在的线索和检查方法，外周型的乳头状瘤早期诊断基本上是不可能的，是一大难题。所以多是意外发现的，如在乳腺结节肿块活检时，意外发现是外周型乳头状瘤的。或乳头溢血做病变导管活检，病理提示不是中央型，在标本的外周部分发现外周型乳头状瘤。前文提及乳腺癌癌旁病变中发现外周型乳头状瘤并不少见，其癌灶可能就是未能早期发现的外周型乳头状瘤癌变所致。外周型乳头状瘤也可以理解成是乳腺癌的发生起源方式之一。另类之四：治疗活检困难治疗活检困难的主要原因还是肿块太小导致的：对于大多数的病例溢液溢血时还没有发展到可见的肿块，把溢液的整个空心树系统挖出来就是必然的也是无奈的选择了。病变导管切除术一般是用去针尖的细注射器针头，经溢液乳孔插入注进少许美兰注射液，然后依染色所示的乳管分布范围和方向，作腺叶的楔形切除，切除病变蓝染乳管及其四周少量乳腺组织。这并不容易：1，少量溢液的间歇性让手术时机难以把握：乳头溢液很多情况下是间歇性的，如果患者躺在手术台上那一刻病变乳管不溢血了，医生只能和乳管镜检查时一样是束手无策的。所以我会建议需要活检的患者一定不要再挤乳头，留点溢液给手术医生术中定位吧，即便如此，也不敢保证手术台上一定挤得出液体。2，需要将整个病变腺叶切除，创伤大：溢液多见于中央型患者，但不排除外周型患者，术前无法知道病灶在腺叶这颗空心树的确切位置，那最安全的做法就是把整棵树挖出来。创伤大耗时多，如果局麻患者还要忍受一定的痛苦。有的术者认为溢血是中央型乳头状瘤，只挖靠中央的部分，但中央型乳头状瘤可以是多个瘤体，少量外周型瘤体也可以溢液，而且外周型和中央型可以混合发生的。国内学者在14倒重度乳头状瘤病中，8例(57.1％)伴发大导管乳头状瘤；乳头状瘤病癌变22例中，6例(27.3％)伴发大导管乳头状瘤；重度乳头状瘤病伴发的8例大导管乳头状瘤中，7例为多发。外周型癌变风险更大已见前述。所以建议切除整个病变腺叶。有学者摸索用麻醉科的软管注入染料和定位，或直接把乳管镜搬到手术室，根据术中乳管镜尖端的透亮点作为病灶在乳腺的精确定位。都处于摸索阶段，乳管镜本身的诸多局限以及其消毒无菌的困难是很大的障碍。3，精准活检活检取材困难：也正因为切得范围大，瘤体有如此小，病理科的同仁们看到乳头溢血病变导管标本也是很发怵的。大多数情况下，他们同样无法精确定位那么小的病灶，只能是不辞辛劳的多点取材做检查。如何面对这一难题？说了乳头状瘤那么大危险和那么多困难，但乳头状瘤是乳腺专科无法回避的重要疾病，还得想方设法去解决这一棘手问题，我们也正在不断的思考和研究。好在乳头溢血溢液是乳头状瘤的主要线索，作为广大女性群体，需要做的是能够经常检查乳头是否有溢血溢液，一旦有就不要再挤，及时就诊。对于有些颜色的溢液是否是血性的较难判断，我科的乳头溢液专病门诊已经解决了这一难题，欢迎有这方面困惑的女性朋友咨询就诊。但这首先要意识到乳腺的症状不仅仅是疼痛和肿块，树立“乳头出水”也常见和重要的乳腺症状的观念。要坚持定期常规的乳腺B超影像检查，相当部分的外周型乳头状瘤只能是等到出现B超等影像上的小病灶才能得到提示，如果小病灶作为普通的肿块活检/随访，发现是外周型乳头状瘤，一般还不至于已经癌变。仍然要坚持钼靶检查及早发现乳腺钙化，乳头溢血溢液者都伴有不同程度的导管扩张，外周型乳头状瘤虽然可能分泌的微量液体不易溢出，也可以有轻微的导管扩张，此时乳腺钙化的发生率比较高。钼靶最擅长的就是发现钙化，有时候乳头状瘤癌变后尚未形成B超磁共振可见的肿块，就已经形成钼靶可见的恶性征象的钙化了，有些外周型乳头状瘤发现于恶性可疑的钙化灶活检标本。对于曾经活检出示乳头状瘤的患者，一定要密切检查是否出现结节、钙化和乳头是否有溢液，一旦出现迹象，更要积极活检。提醒：乳头的溢液是提示溢液原因的关键依据。也是找寻溢液的乳管的唯一线索，由此才能进行病变导管切除术及乳管镜检查及造影检查。所以患者自检到溢液时，只要见到微量溢液就停手，一定不要完全挤干净，否则门诊时将无从检查。

乳腺导管内病变是当今人类乳腺疾病研究中最具挑战性的课题。 最具特征的表现形式：病理性乳头溢液。病理性溢液是指非生理情况下，一侧或双侧来自一个或多个导管的间断性、持续性，从数月到数年的乳头溢液。如果出现的乳头溢液是单乳头溢液，多与以下几种乳管内病变有关，我们尤其要重视乳管内肿瘤的存在。1. 乳管扩张症：乳管内腔平滑，有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，在乳头根部输乳窦部位可见管腔明显扩张，直径可达5mm，管壁上有时可见多个环形皱襞隆起。 2. 乳管炎：表现为管腔内较多白色、黄色、红色或红白相间的渗出物，管壁局部或广泛充血，管壁欠光滑、失去正常结构，官腔局部狭窄或闭塞。其临床表现多与乳管扩张症伴随表现。3. 乳管内乳头状瘤：表现为蒂状、球状、舌状、半球状或扁平状，分单个或多个。乳管内乳头状瘤具有一定的癌变率，乳管镜下表现为病变在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级乳管；乳管内乳头状瘤病的病变主要发生在小导管和终末导管，乳管镜下表现为病变位于Ⅳ级乳管多个开口处。4. 导管内癌：多出现在乳头溢血的患者，表现为沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起，瘤体扁平，常较乳头状瘤大，直径>2mm，基底部较宽、无蒂、管壁僵硬、弹性差，有时可见质脆的乔氏结构，癌先露部常伴有出血。那么乳管内病变通过什么方法早期发现，早期治疗呢？乳管镜技术在乳腺疾病诊断与治疗技术发展过程中具有划时代的意义，其基本解决了乳头溢液这个临床常见症状难以诊断的问题，并对临床进一步治疗起到指导价值。乳管镜技术有哪些优势：1、能够在直观状况下做检查，可以作为临床确诊的依据。2、使仅患有导管扩张等非占位性病变的患者免除手术等过度治疗。 3、提供了三维的手术定位，明确了手术的部位和范围，提高了手术的准确性和成功率，缩小了手术的范围。4、精准判断病变与乳头的距离和病变乳管的走行，为保乳手术提供解剖学依据。 5、可利用细胞刷刷取病灶部位细胞（不再通过吸取腔内液体获取细胞样本）做细胞学检查，利用器械（如网篮）摘取单发性良性乳头状瘤，完成一些局部的手术。 据文献报道：单发导管内乳头状瘤乳腺癌发生风险是正常人群的2倍，多发导管内乳头状瘤乳腺癌发生风险是正常人群的3倍。手术是推荐治疗手段。乳管内乳头状瘤的手术我们采取乳管镜下导丝精准定位病变乳管，乳晕旁切口，微创，无痕，美观。导管内癌采取乳腺癌根治手术。

导管内乳头状瘤是我在门诊经常遇到的一种疾病，这是一种良性疾病，多数有乳头状瘤的女性并没有特殊的表现，有一部分女性是因为乳头溢液发现的乳头状瘤，还有些可能是因为触及到乳腺肿物。导管内乳头状瘤目前主要分为两类，一类是单发的乳头状瘤，也叫中央型，这种多位于乳晕周边，挤压肿瘤所在区域，乳头相应乳管开口处会出现溢液，大多数（90%左右）乳头状瘤患者属于此类。另一类是多发的乳头状瘤，也叫外周型，这种多数表现隐匿，有时也会有乳头溢液或者触及肿物。不管是哪一类乳头状瘤，在发现症状后要及时就医进行相应的检查。乳腺超声和核磁诊断导管内乳头状瘤的灵敏度较高，而有乳头溢液的患者建议进行乳管镜检查。但为了排除其他方面的病变，医生可能还会开出其他检查。若检查明确是乳头状瘤，大部分医生会建议择期手术，在临床实践中发现，乳头状瘤切除术后也有再次出现乳头状瘤的可能，乳头溢液的患者在做完手术后，其他的乳管也有可能发生溢液的可能性，若是经检查后认为是因为再次长了乳头状瘤导致的溢液，那么可能还需要进行手术。乳头状瘤切除后要听从医生建议常规进行乳腺体检，至少一年一次超声检查，是否需要其他检查需要根据情况由医生判断。导管内乳头状瘤有一定的恶变几率，国外数据显示是15%左右。不管是术前的穿刺还是术中的冰冻病理，都很难诊断乳头状瘤是否恶变，需要在手术后加做免疫组化来进一步确诊。若术后明确是导管内乳头状瘤恶变为导管内乳头状癌，那么就需要遵循乳腺癌的治疗原则，保乳或者乳腺全切。导管内乳头状癌无需化疗，但保乳患者需要进行放疗，激素受体阳性的患者需要进行内分泌治疗。导管内乳头状癌同导管原位癌的肿瘤学特性相同，不会发生转移。术后复查也一般建议3-6个月做一次超声，其他检查根据具体情况由医生定。有些研究认为，乳头状瘤术后，若乳头状瘤伴有非典型增生，则同侧乳腺发生乳腺癌的风险会增加，但目前并没有前瞻性的临床研究给出明确的结论。总体而言，乳腺导管内乳头状瘤是一种乳腺的良性疾病，女性同胞不用过于紧张，在经过规范的检查和治疗后，对患者的寿命并没有影响，但要注意定期检查，及时发现再次长出的乳头状瘤或者其他乳房肿瘤。

今天门诊一位三十多岁的年轻女患者要求加号，问她为什么来看毛病。回答说外院检查发现左侧甲状腺两个结节，医生要她手术。她在网上查了听说十院有个上海市甲状腺中心，非常专业，所以希望能进一步确诊，得到规范化的

门诊时很多患者因为乳头出现分泌物来就诊，脸上布满焦虑和恐惧，这种病我们称之为乳头溢液。乳头溢液有生理性溢液及病理性溢液之分。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象、或由口服避孕药或镇静药引起，多表现为双侧乳头溢液。病理性溢液是指非生理情况下，一侧或双侧来自一个或多个导管的间断的或持续性乳头溢液。 临床单侧乳头溢液常见。单孔或者多孔，多与乳腺导管扩张症、乳腺管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症，乳腺管炎有关，只有不到3%才是乳腺癌，因此大家应该明白，乳腺癌只是个小概率事件，大可不必过于惊慌和恐惧。 1.乳腺导管扩张症和乳腺导管内乳头状瘤 皆可归类为局部导管扩张。这两个病的差别是，乳腺导管扩张症是个大概念，而乳腺管内的乳头状瘤是个小概念。乳腺导管扩张症的发生是因为乳腺导管内上皮的增生性改变与复旧不全，造成了乳腺导管局部的阻塞，导致了上游乳腺导管的扩张。根据阻塞程度的不同，乳头表现为间歇性的或者持续性的溢液。溢液的颜色多为棕色，少数为血性。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤粘连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。 乳管内乳头状瘤是指乳腺导管上皮的真生性改变呈乳头状，也是个良性肿瘤。此病以40～50岁者多见，瘤体多发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂并有绒毛，还有很多壁薄的血管，故易出血。触诊患者乳房，有时可发现乳晕下有樱桃大的肿块，质软、光滑、活动。 这两种带有肿块的乳头溢液，尽管是良性病变也是需要进行局部手术治疗的 　　 2.乳房囊性增生和乳腺管炎 乳腺管炎继发于，乳腺导管的不同程度的阻塞，常与免疫功能减退相伴随。育龄妇女多见。部分患者乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀，，乳腺囊性增生症乳腺囊性增生症痛，好发或加重于月经前期。二是乳房肿块常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散属于乳腺癌有关于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无粘连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。对于仅仅是由于乳腺导管上皮的增生以及免疫机能减退，引起的乳腺上皮炎性病变性质的乳头溢液，可以试行临床疗效较好的药物治疗，进而避免了手术治疗给患者带来的恐惧。对于直接和乳腺导管堵塞相关联的肿块，则需要及时的局部手术治疗。 3.乳腺癌 发生于大乳腺管的导管上皮，部分患者有鲜红或暗红色的乳头溢液。45岁～49岁、60岁～64岁为此病的两个发病高峰。如果这种血性液体表现为持续性，应及时进行局部区域的导管切除手术，明确诊断进而选择相应的根治手术。 四种常用的辅助检查 可以根据具体情况选择使用，不必都做。 1.实验室检查 　　（1）溢液细胞学检查 溢液细胞学检查简单、方便，能早期发现乳腺癌，为患者容易接受的诊断方法。 　　（2）肿块针吸细胞学检查 乳头溢液伴有乳内肿块者，针吸细胞学检查对乳腺癌的诊断正确率可达96％，对乳头溢液的良性疾病的正确诊断率则较低。 　　（3）活体组织检查 是确诊乳头溢液病因的最可靠方法，尤其对早期微小瘤灶，需进一步确诊的可靠方法。若能在影像学定位基础上行穿刺活检，则确诊率尚可提高。 2.其他辅助检查 　　（1）近红外线乳腺扫描 此法对乳晕区导管疾病所引起的溢液的阳性诊断率可达80％～90％。 　　（2）B超检查 此法对良性乳腺疾病的病因诊断符合率可达80％～90％，超声检查可见到扩大的乳管、极小的囊肿，有时可见到管内乳头状瘤或充盈缺损情况。 　　（3）选择性乳腺导管造影 对乳头溢液、良恶性乳腺疾病均有较大的诊断价值，尤其对有乳头溢液而体检无肿块及其他体征，或其他检查均为阴性者。选择性乳腺导管造影能在术前明确溢液的部位、性质和程度。 本文系王劲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺导管内乳头状瘤分为中央型和外周型两大类。1.乳腺导管内乳头状瘤的临床表现有哪些？（1）乳头溢液：本病可出现自发性、间歇性乳头溢液，液体多为血性、浆液血性或浆液性。有的患者是在挤压乳腺时流出溢液，也有些患者是无意中发现自己内衣或乳罩上有溢液污迹。中央型导管内乳头状瘤容易出现乳头溢液，而外周型乳头状瘤则很少出现。那么为什么导管内乳头状瘤会产生乳头溢血呢？这是因为肿瘤组织脆弱，血管丰富，轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色。乳头状瘤是否发生乳头溢液与乳头状瘤的类型和部位有关，发生在乳头中心部位的大导管内的乳头状瘤的乳头溢液症状最为常见。而当肿瘤位于乳头边缘部分，在中小导管内或腺泡内者乳头溢液的发生较少见。（2）乳腺肿块：由于乳腺导管内乳头状瘤的瘤体很小，所以多数情况下不能扪及，仅有少数患者可在乳头乳晕区或乳房的中心处触及肿块，有些中央型乳头状瘤可在乳晕附近摸到肿块，多为结节状或条索状肿块，质地较软，轻压这些肿块时，可出现溢液的情况。外周型乳头状瘤发生在乳腺周围象限，可在乳腺周边部位触及到肿块。2.乳腺导管内乳头状瘤需要手术治疗吗？长期以来，乳腺导管内乳头状瘤存在恶变的可能，应尽早手术切除。如果在体检时能够触及到肿块，可在手术切除病变导管后做病理检查。就手术的方式来说，对于很多年轻的患者，比较主张手术切除肿瘤和病变的导管系统，采取乳腺区段切除术的比较多。需要注意的是，对于只做了局部手术的患者，本病仍有复发的可能性，复发后的治疗也是手术治疗。3.乳腺导管内乳头状瘤如何手术治疗？乳腺导管内乳头状瘤均需手术治疗，术前先在溢液的导管开口处注入2%美兰溶液行导管造影，以便术中辨认受累导管。或术中用细针插入溢液导管作引导。术前两天不要挤压乳房，以免导管内积液排尽，术中不易辨认溢液导管。介绍两种手术方式：（1）乳房区段切除术 适宜于单管溢液的乳腺内乳头状瘤。切除病变导管及其周围的乳腺组织，注意切除范围要够，不要留下病变，以免复发。（2）经皮下乳腺切除术 适宜于多管溢液的乳腺导管内乳头状瘤；或临床仅有乳头溢液，而未扪及乳内肿块；术前不能病变定位，术中又不能找到病灶；对年龄较大，溢液细胞学检查疑为恶性者，可行经皮下全乳切除术或乳腺单纯切除术。术后病理报告为癌，再行放疗及化疗等综合治疗。4.乳腺导管内乳头状瘤的预后怎么样？乳腺导管内乳头状瘤属于良性肿瘤，预后较好。如果仅切除肿块术后有复发的可能。若肿瘤及病变的导管系统被切除，复发率往往很低。本病也有一定的癌变可能，大多数学者认为，多发性的乳腺导管内乳头状瘤恶变的机率更高一些，甚至有的认为多发性乳腺导管内乳头状瘤本身就是癌前病变，应注意随访。所以，临床上一旦本病被确诊，应尽早彻底的手术治疗。（内容摘自本人所著科普书籍《一本书读懂乳房疾病》）本文系张董晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

门诊经常遇到这样的患者，急冲冲得在诊桌前一坐，满脸愁容，甚是恐慌。“医生、医生，我乳头一挤有血，上网查，说得乳腺癌啦！？”“医生，我昨晚冲凉发现内衣上有血，一挤乳头，好多血，吓得我一晚没睡着，今早就赶

一、乳腺导管内乳头状瘤，是乳腺良性疾病中非常容易癌变的一类疾病，通常把其归到癌前病变中。得此病者，不必成天紧张不安，但有必要引起重视。就其后续治疗与处理方法做一简单介绍。二、导管内乳头状瘤或导管内乳头状瘤病如遇以下情况之一者，应考虑乳腺腺体全切除术 + I 期乳房成形术。（1）、若家族中女性亲属中有乳腺癌的，则可以考虑检测BRCA-1与BRCA2基因检测，若检测结果有基因突变或缺陷，则认为有遗传因素，以后更容易癌变。此时，可以考虑将双乳腺腺体全切除（但可以考虑保留乳头乳晕复合体），I 期放置假体成型。（2）、BRCA-1与BRCA2没有突变现象。但，彩超或乳腺核磁共振检查发现乳房内仍有多发类似结节者，可以考虑保留乳头乳晕复合体的皮下腺体全切除术（同前所述方法）。（3）、病理证实导管内乳头状瘤合并有非典型增生，特别是重度非典型增生，或者是已经有癌变者，则同样可采取前面所说手术方法治疗，甚至是乳房单纯切除术。除上述三种情况外，不主张行乳房切除术（包括皮下腺体全切除术）。三、导管内乳头状瘤或导管内乳头状瘤病没有”第二”内容描述者，则应采取预防其癌变的后续治疗。治疗主要是采取内分泌治疗：（1）、服用内分泌药物托瑞米芬，40mg/天，每月月经干净7天后开始用药，连续用7-14天，下个月依此类推，共坚持2年。（2）、也可选择他莫昔芬片，20mg/天，每月月经干净7天后开始用药，连续用5-10天，下个月依此类推，共坚持2年。（3）、任选上述一种药物，再加上一种抗乳腺增生的中成药配合治疗，如岩鹿乳康片、消乳散结胶囊、红金消结胶囊等，服药时间为月经干净7天后开始，连用10-14天，月经期间停药，下个月类推。（4）、托瑞米芬与他莫昔芬的主要共同副作用是：可能导致月经紊乱，极少数有脱发、白细胞下降等现象，由于服药时间不同于乳腺癌病人，故罕见引起子宫内膜增厚。建议：定期到医院抽血化验血常规、肝功能等（开始可以2月后查，如果正常可以半年复查一次）。（5）、如果副作用明显则需要停药，停药后都可以恢复。（6）、绝经女性，且经济条件又比较好，也可以选择依西美坦片进行预防癌变的治疗。四、导管内乳头状瘤或导管内乳头状瘤病术后，需要定期检查：（1）、半年一次乳腺彩超和体格检查。（2）、若年龄超过40岁，则可以每年做一次乳腺钼靶检查。（3）、必要时可以行乳房磁共振平扫增强检查。（4）、病情若有加重现象，则应尽早手术。本文系张超杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。