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姜海涛主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 对于疱疹后三叉神经痛的治疗建议：伽马刀、卡马西平、营养神经药物，达到止痛的目的。二者临床发病有什么区别？原发性三叉神经痛：（1）疼痛性质：无先兆的骤然闪电样发作，呈刀割、烧灼、针刺或电击样，可有流泪、流涎、面部抽搐等伴随动作，常以手掌紧按面部或用力揉搓，长期可造成患侧面部皮肤粗糙、增厚，眉毛脱落、稀少。（2）疼痛部位：仅限于三叉神经分布区，多为单侧，以右侧为多，最常见于第Ⅱ、Ⅲ支分布区内，其次为单纯第Ⅱ或Ⅲ支，3支同时受累者少见，单纯第Ⅰ支受累者亦少见。（3）疼痛持续时间：每次发作历时1～2分钟后骤然停止，以白天为主，夜间减少。（4）发作频率：间歇性发作，可自行缓解，自然间歇期可达数月至数年；随病程延长发作频率增加，疼痛程度加重，自然间歇期缩短，甚至终日发作。（5）疼痛触发点：半数以上可有“触发点”或“扳机点”，常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊黏膜等处；面部的机械性刺激，如谈话、进食、洗脸、刷牙或风吹等可引起发作。（6）不典型三叉神经痛：持续性疼痛基础上，有阵发性加重，也可以表现为阵发性麻木，无“扳机点”。非手术禁忌，但疗效较典型三叉神经痛者差。带状疱疹三叉神经痛：疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。疼痛特征：①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。病程：30%-50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。带状疱疹三叉神经痛常发生于三叉神经之第一支（眼神经），分布于头皮前额与上睑的皮肤，偶尔也会侵犯第二支（上颌上睑）第三支（下颌）分布于下眼睑、鼻翼、颧颊部及上唇的皮肤，耳屏前、下颌及下唇的粘膜和皮肤，以面部中线为界，一般仅累及患侧。临床诊断原发性三叉神经痛：病史、影像学（颅神经显像）明确三叉神经与血管是否存在压迫，是显微血管减压手术治疗的重要指征。带状疱疹三叉神经痛：1.抗原检测：查疱疹基底细胞刮片或疱疹液中的抗原，可以直接做出诊断。2.辅助检查CT和MRI影像学检查有助于明确引起继发性/原发性三叉神经痛的性质；颅神经显像助于明确三叉神经痛的微血管压迫病因。二者的治疗及预后有什么区别？原发性三叉神经痛：止痛的方法很多，有药物（卡马西平等抗癫痫类的药物）、伽玛刀、射频、球囊压迫……，但是这些方法只能控制疼痛，容易复发、无法根治。由于病因是由于颅内责任血管发生骑跨导致，因此还需要利用外科方法分离被压迫的三叉神经、血管及其与神经根之间的粘连，并垫以适当大小的Teflon彻底减压后，才能达到根治的目的，目前85%以上的患者可达到治愈。术后面部疼痛症状就会消失，术后1周内出院，彻底恢复正常。但是根据临床患者资料显示，也有部分患者会出现延迟治愈的现象，这部分患者术后症状会存在，随着时间的推移症状会逐渐消失。带状疱疹三叉神经痛：病程经过长短不一，可在疱疹消退后持续数日、数月乃至数年会缓解，带状疱疹后遗痛持续时间长短不一，在部分患者中，持续时间会相对较长。有报道证实，部分患者会在皮疹愈合后持续数年，短则1~2年，长则甚至几十年目前尚没有特别有效的治疗方式，对于已经确诊的PHN患者，多模式的干预方式往往是良好预后的必备条件，治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。目前治疗方法有药物、神经阻滞、选择性神经毁损等治疗方法。带状疱疹后遗神经痛及三叉神经痛都是疼痛非常剧烈的疾病，会导致社会心理方面的负担，并降低患者的生活质量。更好地理解这两种疾病的病理过程可以帮助提高治疗方法的有效率。2021年08月25日
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赵旭主任医师 山东大学第二医院 神经外科 患者61岁男性，因左侧三叉神经痛曾行血管减压术，术后疼痛消失，但术后1年余又复发。MR显示左侧椎动脉压迫（图1），CTA显示椎基底动脉扩张延长症（图2）。这种椎动脉压迫的病人较为特殊，治疗困难，血管减压效果不满意，容易复发。图1：MR显示左侧椎动脉压迫三叉神经根图2:CTA显示椎基底动脉扩张延长三叉神经痛血管减压术后的复发率约为4-30%，多数发生在术后2年内。复发的危险因素包括非典型的三叉神经痛、女性、年龄<53岁、术前症状持续时间超过8年、静脉压迫、无血管压迫、术后疼痛未能获得即刻的缓解等。对于术后复发的三叉神经痛应用何种方法治疗最为合适，目前并无一致结论，可选择再手术探查（包括血管减压、感觉根部分切断）、伽玛刀、经皮的破坏性手术（半月节射频毁损、球囊压迫等）。该患者由于左侧三叉神经根在MR上显示不清，伽玛刀定位困难，治疗效果不确切，因此未选择伽玛刀治疗。对于椎动脉压迫的患者再次减压效果也不好，因此我们选择行三叉神经感觉根部分切断术。术中见椎动脉与三叉神经根之间有涤纶棉分隔，并无涤纶棉的移位或新的血管压迫，组织粘连紧密，剪刀剪除部分涤纶棉后暴露出三叉神经根，并部分剪断（图3）。术后患者疼痛消失，角膜反射存在。图3：术中暴露三叉神经根2020年07月21日1634
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姜海涛主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 三叉神经痛是一种神经性的疾病，患者主要表现为起病急骤，少数三叉神经痛的症状为隐袭发作，如果治疗不及时或治疗方法不对，可能会造成一些并发症。三叉神经痛的治疗中产生的并发症都是很危险的疾病，并不比三叉神经痛危害小多少，是需要引起广泛关注的。这些并发症还会影响三叉神经痛的治疗效果，导致复发等一系列的问题，是不容忽视的大问题。常见的并发症主要有以下几种：1、颅内感染和下颌支的运动神经损伤，三叉神经痛的治疗中也要注意防范这两方面。根据长期临床经验，医生指出三叉神经痛的治疗中防范这两种并发症是都需要进行必要措施的。颅内感染是三叉神经痛的治疗过程中的常见并发症，在行开颅手术或射频治疗等过程中引起颅内的感染。2、下颌支的运动神经有可能会受到损伤，三叉神经痛的出现可引起同侧嚼、咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌的瘫痪，影响咀嚼运动，进食食物不自觉从三叉神经痛的患侧口角旁掉下来及流涎等现象，严重的三叉神经痛患者可造成神经性肌肉萎缩，影响容貌。3、有相当一部分病人常揉擦同侧面部以求减轻疼痛，久而久之面部皮肤变得粗糙，增厚和眉毛脱落，有少数患者出现跳动、抽搐，也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗、高血压等症。显微血管减压术唯一可以根治三叉神经痛的方法显微血管减压术是唯一针对三叉神经痛的病因进行治疗的方法，并且能够保留这些神经的解剖完整。由于显微血管减压术具有效果明显、非破坏性、副损伤少、极低的复发率等优点，是目前国际公认的治疗三叉神经痛最安全、最有效的方法。除不能耐受手术的患者外，其他所有三叉神经痛的患者均适合微血管减压手术，最常见的手术并发症包括面部感觉减退，但随着显微外科技术的提高，在大的神经外科医疗机构这种并发症低于5%。2020年04月16日882
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姜海涛主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 三叉神经痛发作的时候是有一个或多个特别敏感的“触发点”的，稍不注意就会触动引发疼痛，并放射到全身。“触发点”的位置、大小各不相同，甚至小到一个点或一根胡须，大多分在嘴唇、鼻翼、脸颊、口角、舌头和眼睛等处。因此患者一定要谨慎地善待疼痛触发点，防止触动引发疼痛。三叉神经痛的发生与“触痛点”防护不到位有很大的关系，天气和气候变化都是三叉神经痛的易发因素，一旦被风吹着，或是乍热乍寒，都可使患者的疼痛加剧。而疼痛一旦发生，又会反过来影响到人的整个身体状态。一是会使身体缺乏营养患者由于触发点在嘴角处，平时一般就不敢说话、不敢吃饭、不敢喝水，这就造成了身体缺乏必要的营养成分，从而进一步引发疼痛。再加上因为疾病使得心情烦躁，很可能又会加重三叉神经痛。神经是燃烧及消耗糖的组织，若体内缺乏维生素B1会引起乳酸堆积侵入脑部，毒化中枢神经系统，使脑组织消耗氧的能力减弱，以至引起暂时性的痉挛。二是情绪的过度紧张三叉神经痛患者一般情绪不太稳定，不敢做这个，不敢做那个，平时越怕头痛头就越痛，进而导致精神刺激，这也是诱发三叉神经疼痛的重要因素。少数患者因为情绪和心情上放不开，整天心事重重眉头紧锁，为可能要到来的疼痛提心吊胆，结果反而造成自己心情烦躁，反过来又导致疼痛发作。三是三叉神经损伤三叉神经半月节以上损伤时，可出现患侧头面部皮肤及舌、口、鼻腔粘膜的一般感觉丧失；角膜反射消失；患侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧。三叉神经半月节以下受损时，可出现各单支损伤表现，眼神经受损时，出现患侧睑裂以上皮肤感觉障碍，角膜反射消失；上颌神经损伤时可至患侧下睑及上唇皮肤、上颌牙齿、牙龈及硬腭粘膜的感觉障碍；下颌神经受损时可致患侧下颌牙齿、牙龈及舌前2/3和下颌皮肤的一般感觉障碍，并有患侧咀嚼肌的运动障碍。三叉神经痛与其带来的身体损害互为因果，需要患者在各方面提起注意，防止疾病引发更多的身体伤害。2020年03月24日906
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王林主任医师 航空总医院 神经外科中心 三叉神经痛手术后还疼是什么原因？该怎么办？1、三叉神经痛进行显微血管减压手术后还有疼痛的患者，多数是术后正常反应，有一部分患者会出现延迟治愈现象，疼痛会逐渐减轻，这部分患者可考虑暂时应用药物缓解疼痛，多数患者过一段时间疼痛逐渐减轻或消失。2、对于减压术后疼痛不缓解或者术后疼痛复发的患者，疼痛可能手术医生的经验有关，主要是可能和压迫血管遗漏、减压不当等有关，有的可能是责任血管判断有误，有的血管可能靠近神经根部压迫不是很确切，应该做神经根切断而没有切，这些患者可以考虑再次手术，或者行射频治疗或球囊压迫治疗。3、有的要考虑是否与诊断有误有关系，有的可能是三叉神经分布区域的神经病理性疼痛，这种情况做减压术或者感觉根选择性切断术疗效差或者无效。4、对于做球囊压迫、射频毁损或r-刀术后还疼痛的患者，可能和手术操作、定位不准确或照射剂量有关，这部分病人可以考虑做显微血管减压术或再次手术。2020年03月09日5436
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姜海涛主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 血管压迫致三叉神经痛是目前普遍认同的一种学说，近年研究发现三叉神经痛的小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎基底动脉及静脉扭曲或不规则走行，导致三叉神经受压，尤其压迫三叉神经根脑桥入口处，而引起三叉神经痛。岩静脉的解剖岩静脉通常由几个重要静脉属支汇合而成，包括脑桥横静脉、小脑脑桥裂静脉、小脑中脚静脉和脑桥三叉静脉。根据属支多少可将岩静脉分为单干型（12.20%）、双干型（63.41%）、三干型（19.51%）、四干型（4.88%）。岩静脉属支比较恒定地起自小脑半球及脑桥腹侧面，直径为1.5~3.0mm，长度不定。岩静脉为颅后窝的重要引流静脉。因岩静脉引流脑干与小脑等大部分区域血流，因此，术中如果不慎切断该静脉可能会导致静脉淤血，小脑或脑干水肿、梗死等严重并发症。岩静脉与三叉神经的关系岩静脉多位于三叉神经根上外侧，少数位于三叉神经根腹侧或正上方，与三叉神经关系密切。岩静脉各分支在小脑脑桥表面发出点虽然各不相同，但在小脑幕与颅后窝侧壁之间汇入岩上窦的位置恒定，而三叉神经一般在相同位置的深处，这可作为术中寻找三叉神经根部的解剖标志。岩静脉通常在进入岩上窦前汇聚成干，总干在到达岩上窦前绕行三叉神经，这些总干也可能对三叉神经造成压迫。研究发现，在67支岩静脉中，5支压迫三叉神经，5支与其有接触，且脑桥横静脉与三叉神经根关系密切，岩静脉常在乙状窦后入路手术中，成为阻碍手术操作的路障静脉。同时岩静脉也经常直接压迫三叉神经，岩静脉位置越深，越接近三叉神经根部，成为三叉神经痛的责任血管。岩静脉切断的并发症岩静脉作为颅后窝重要引流静脉，对小脑与脑干血流有重要引流作用，岩静脉被切断可能引起小脑及脑干出血、水肿与梗死等严重后果。2019年12月26日1180
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