神经痛

目前，对于顽固性疼痛的治疗，主要包括以下几个方面：一、药物治疗：是疼痛治疗中最基本最常用的方法，可选择的药物包括镇痛药如芬必得、扶他林，镇静药如安定等，这种方式主要是用于疼痛的急性期作用会更大，但对于慢性疼痛，或者带状疱疹后遗神经痛的治疗，作用就小很多。二、神经阻滞疗法：通过药物注射阻断疼痛的神经传导通路，从而达到镇痛的目的，这种治疗也是多用于疼痛的急性期，往往需要多次反复治疗方才取得成效。三、物理疗法：包括电刺激疗法、热疗、冷疗及运动疗法。四、心理疗法及行为疗法，以及针灸、推拿、按摩，也可在一定程度上缓解疼痛，但对于神经痛，改善微乎其微。五、手术疗法：利用外科手术切断和破坏疼痛的传导通路，这是一种破坏性手术，虽然可以缓解患者的疼痛，但属于有创操作，往往在其他治疗方法都无效的情况下方才采用。六、脊髓电刺激手术和周围神经电刺激术，作为目前最新的治疗方法，可以在不破坏神经结构和组织器官结构的前提下完美达到止痛的效果。这种手术的方法是通过植入设备发送弱电脉冲，刺激脊髓背侧特定节段，在脊髓水平，将外周感觉神经传入的痛觉以一种可以忍受的酥麻感替代，从而阻断痛觉上传到大脑中枢，达到缓解疼痛的效果，只是改变患者的信号传导通路，并不破坏患者的神经解剖结构，这样可以保留患者的神经解剖结构，也为后续出现更好的治疗措施保留了机会。SCS通过在硬外外将电极植入，创伤小，安全性高，是截至目前国际医学界针对顽固性疼痛的最佳治疗方法之一。发展至今已经超过40余年，其长期疗效和安全性已经得到国内外医学专家的认可和推广。其次，对于部分需要永久植入的患者，SCS的手术方式又可分两期进行，一期手术在局麻下即可完成电极植入，并可在手术过程中进行测试，患者可以根据自身感觉来初步评估SCS疗效，一期手术后可持续进行电刺激治疗，时间可维持在1周左右，患者可以在此时间内充分感受治疗的效果，比如疼痛改善情况，有无刺激不良反应，对自己的日常生活影响等方面进行评估。若患者自身感觉疼痛缓解满意，也可耐受可能出现的刺激副反应，可二期手术放置永久性脉冲发生器。植入发生器后，可根据患者的临床症状，有选择性的进行电压、脉宽和频率的调整，使患者能够得到个体化的最佳治疗效果。另外，这种手术治疗方式是微创，手术风险性很低，而且局部麻醉下就可以进行，即便老年、合并基础疾病、身体条件不好的患者都能耐受这种治疗方法。如果你有这方便的问题或疑惑，欢迎给我留言或者评论！医生简介北京航空总医院神经外科 主治医师医学博士中国神经调控联盟理事世界立体定向和功能神经外科学会委员中国人体健康科技促进会神经调控与功能修复专业委员会主要从事功能性神经外科疾病的诊断和治疗，包括：（1）三叉神经痛、带状疱疹急性期疼痛、难治性带状疱疹后遗神经痛、腰背部手术后疼痛综合征、复杂区域性疼痛综合症、枕神经痛、头面部疼痛、舌咽神经痛；（2）面肌痉挛、梅杰综合征、帕金森病、特发性震颤、不宁腿综合征、抽动-秽语综合征；（3）糖尿病继发的周围神经血管性病变（糖尿病足、静息痛、肢体溃疡、坏疽和下肢缺血性疼痛等）。门诊时间：周一下午，周四下午

1. 什么是带状疱疹后遗神经痛？是一种带状疱疹的并发症，疼痛，水疱性皮疹，由带状疱疹病毒的再激活引起。2. 带状疱疹后遗神经痛常见吗？年轻人少见，多见于老年人。 3. 可以治愈吗？治疗可以帮助控制病情，没有已知的治愈方法。 4. 诊断是否需要实验室检查或影像学检查？很少需要实验室检查或影像学检查。 5. 疼痛可以持续多长时间？可以持续数年或终生。 6. 带状疱疹后遗神经痛好发年龄？常见于 60岁及以上。 7. 带状疱疹后遗神经痛的症状是什么？症状仅限于首次发生带状疱疹爆发的皮肤区域，包括：带状疱疹皮疹愈合后持续 3个月或更长时间的疼痛，对触摸和温度变化的敏感，即轻轻抚摸、衣服摩擦到或者皮肤温度变化都会造成不可耐受的疼痛，还可能伴有灼热、瘙痒或麻木。 8. 为什么会得带状疱疹后遗神经痛？一旦一个人得了水痘，即使在康复后，病毒也会留在体内，以潜伏的形式存在。当患者因年老、慢性疾病或其他疾病而变得虚弱时，病毒会重新激活并导致带状疱疹。如果带状疱疹爆发导致神经损伤，即使在愈合后皮疹区域也会继续疼痛，这称为带状疱疹后神经痛。 9. 哪些人容易得带状疱疹后遗神经痛？1) 年龄在60岁以上的人风险更高2) 免疫系统减弱，如肿瘤放化疗3) 严重皮疹和剧烈疼痛4) 糖尿病 10. 带状疱疹后遗神经痛的预防措施有哪些？50岁及以上人群可接种带状疱疹疫苗可降低发病风险十年总体保护力89%，可维持20年可在当地社区卫生服务中心成人接种门诊接种 11. 带状疱疹后遗神经痛的并发症有哪些？1) 睡眠困难2) 焦虑抑郁状态3) 干扰正常生活 12. 带状疱疹后遗神经痛的治疗方法有哪些？1) 药物治疗2) 神经阻滞治疗，神经射频治疗3) 脊髓电刺激 13. 带状疱疹后遗神经痛的药物治疗有哪些？1) 麻醉药：贴剂或者凝胶膏，可以直接作用于皮肤，短暂缓解神经痛。如利多卡因2) 镇痛药：阻止疼痛信号的传递。如辣椒素乳膏、对乙酰氨基酚等3) 抗惊厥药：通过稳定神经系统的异常电活动来缓解疼痛。如加巴喷丁、普瑞巴林4) 抗抑郁药：治疗长期疼痛，比一般抑郁症用药量低。如阿米替林5) 阿片类镇痛药：可缓解疼痛，有一定成瘾性。如曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼 14. 带状疱疹后遗神经痛的饮食营养怎么选择？1) 选择富含蛋白，有助于提高免疫力的食物，如牛奶、豆浆、红肉、白肉等。2) 避免高油高脂刺激类食物，如油炸食品、咖啡等。 15. 带状疱疹后遗神经痛应该看什么科室？1) 首选疼痛科2) 没有疼痛科，可以选择神经内科、皮肤科、全科等 

鼻睫神经痛又称筛前神经综合征或嗅裂综合征，其原因多为筛前神经末梢受到机械性压迫或炎症刺激所致。为鼻源性头痛，病因较多，且以复合病因多见。解剖筛前神经来自于三叉神经第一支(眼神经)，它从中鼻甲前端及对应的鼻中隔黏膜下下降，主要分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁。二者之间如发生挤压则产生疼痛。病因筛前神经痛多系鼻中隔高位偏曲、中鼻甲反向弯曲、中鼻甲肥大、钩突肥大、筛泡过度气化，导致嗅裂狭窄，中鼻甲推移，挤压筛前神经末梢而产生的一系列症状。紧张的黏膜可刺激P物质的释放，引起疼痛。常见于鼻部黏膜局部细菌或者病毒感染、黏膜损伤。症状1）局部疼痛：为刺痛、抽痛、火辣辣的疼痛、高压电击样痛、烧灼样疼痛，疼痛较为剧烈，难以忍受。2）鼻部症状：见于急慢性鼻炎，局部的慢性炎症刺激以及渗出物导致筛前神经继发受损。由于鼻部黏膜充血水肿、炎性渗出物增加，可以同时伴有鼻塞、流鼻涕、呼吸困难等症状。3）眼部症状：继发眼部感染症状者，出现结膜充血、流泪、眼睛有脓性分泌物等。神经阻滞患者取坐位，局部皮肤常规消毒，取5号细长针头抽取含适量肾上腺素的1%利多卡因溶液，在鼻骨下塌侧眶内缘与眶上缘交界处皮肤进针，注射一皮丘后刺入并达骨壁，针头斜面紧贴眶骨面向深处深入约2cm，抽吸无回血后缓慢注入利多卡因2ml，退针后局部加压片刻。

一、带状疱疹急性期疼痛的治疗带状疱疹急性期疼痛的治疗是改善急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防和减轻PHN等并发症。1）抗病毒药物：能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。应在发疹后24～72h内开始使用。代表性药物为阿昔洛韦，在应用阿昔洛韦等药物时应多饮水，避免药物沉积在肾小管，造成肾功能损伤。肾功能不全的患者应注意下调剂量。具体应用如下：表.带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗2）糖皮质激素治疗目前是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹存在争议，普遍观点认为发病早期应用可缩短急性疼痛持续的时间。推荐剂量(成人)泼尼松为30～40mg/d口服，逐渐减量，疗程7～14天。3）带状疱疹期的镇痛治疗对于轻中度疼痛应用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物或治疗神经病理性疼痛的药物。二、带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛（PHN）是临床最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现，严重影响患者的生活质量。不同的医师治疗也不尽相同，治疗效果也有所差异。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。PHN的治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。1）普瑞巴林（钙通道调节剂）机制：增强了与α2-δ亚基的亲和力，能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍。用法用量：每日为150～600mg，滴定期5～7天。注意事项：在肾功能不全的患者中应减量。为避免头晕和嗜睡，应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则2）加巴喷丁（钙通道调节剂）机制：减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。用法用量：起始剂量为每日300mg，常用有效剂量为每日900～3600mg注意事项：患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。3）阿米替林（三环类抗抑郁药）机制：阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。用法用量：首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。注意事项：应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用，老年患者慎用。4）利多卡因贴剂机制：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉。用法用量：利多卡因贴剂起效快(≤4h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。注意事项：利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎5）曲马多机制：可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象用法用量：起始剂量每次25～50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。注意事项：不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。需逐步停药。6）阿片类镇痛药机制：有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。用法用量：阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。注意事项：阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受。7）其他药物：文拉法辛和度洛西汀临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）来治疗PHN，但缺乏大型随机对照研究证据。用法用量：文拉法辛有效剂量为每日150～225mg，每日1次；度洛西汀的剂量为每日30～60mg，每日1次或2次。注意事项：常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

蔡，男，68岁，家住河南省许昌市，其女儿在我院妇科B超室工作。2022-08-02初诊，门诊号：8002457467。【病史】右肩背手持续性疼痛约11个月。有带状疱疹病史11个月，在许昌市中心医院治疗，做过多次神经阻滞、星状神经节注射，吃过加巴喷丁、咪替林等止痛药。效果不佳，持续性疼痛，穿衣服摩擦皮肤都很疼痛，进来看诊时都是光着膀子，烦躁、痛苦。首先认为是小病，在当地医院就能治好，不想来广州麻烦女儿，在女儿的再三肯求下，昨天来到广州，今天上午就来看病。没有针灸过。【主要症状】现右肩背手持续性疼痛，呈烧灼样，睡不好觉，舌淡苔白腻，脉弦。【诊断】带状疱疹后遗神经痛。【针灸治疗】此乃气血瘀滞，经络不通，治宜活血通络止痛。局部取穴与远端循经取穴相结合，针刺加电针，用密波，治疗30分钟。【即时效果】拔针后起来就感觉疼痛大为减轻，一身轻松，只有肱二头肌处有点痛，穿上衣服也不痛了，盛赞针灸的神奇止痛效果。2022-10-18

1什么是T淋巴细胞根据T淋巴细胞的表型和功能特征，可分为不同的亚群。根据成熟T细胞表达的CD抗原将T细胞分为CD4+T细胞与CD8+T细胞。1）CD8+T淋巴细胞功能亚群主要包括杀伤性T细胞(cytoxicTlymphocyte,Tc)和抑制性T细胞。（1） Tc分泌细胞因子的不同分为Tc1与Tc2。Tc1主要产生白细胞介素2(interleukin2,IL-2)、γ-干扰素(interferonγ,IFN-γ)、肿瘤坏死因子-β(tumornecrosisfactorβ,TNF-β)等，参与介导了细胞毒性T细胞的细胞毒活性；而Tc2主要产生IL-4、IL-5等，起到了对B细胞的辅助调节作用。2）CD4+T淋巴细胞：根据T细胞在免疫应答中发挥的作用可以分为辅助性T细胞(helperTcell,Th)、细胞毒性T细胞和调节性T细胞(regulatoryTcell,Treg)。（1）辅助性T细胞Th主要包含Th1、Th2以及Th17。Th1细胞能够分泌IL-2、IFN-γ和TNF-α等细胞因子。（2） Th2细胞产生包括IL-4、IL-6、IL-10、IL-13等细胞因子。Th17细胞产生强有力的促炎性细胞因子IL-17，它与许多炎症反应有关。（3） Treg亚群通过释放IL-10和转化生长因子-β等抗炎性细胞因子发挥抗炎作用。2带状疱疹病人的T淋巴细胞反应带状疱疹病人在典型皮疹出现前，T细胞亚群比值(CD4+T/CD8+T)就已经开始下降，而在出现皮疹以后，这一比值逐渐升高并在皮损消退后恢复到正常范围，这可能是带状疱疹病毒特异性免疫逐渐增强的表现，提示免疫失衡可能是病毒激活的原因之一。T淋巴细胞亚群在带状疱疹的发生发展，带状疱疹病毒再激活，和带状疱疹神经痛发生中都起到了关键作用。YuHR,HuangHC,KuoHC,etal.IFN-αproduction byhumanmononuclearcellsinfectedwithvaricella-zostervirusthroughTLR9-dependentand-independent pathways[J].CellMolImmunol,2011,8(2):181-188.3带状疱疹后神经痛病人的T淋巴细胞反应带状疱疹神经痛发生主要与病毒复制引起的神经损伤和炎性反应导致外周及中枢感觉神经元敏化有关。相关的免疫细胞主要包括T淋巴细胞、巨噬细胞、小胶质细胞等。其中T淋巴细胞作为细胞免疫的重要组成部分，在带状疱疹神经痛的发生发展中起了重要作用。1） T淋巴细胞：并发带状疱疹神经痛的带状疱疹病人，其细胞介导的免疫功能普遍低下，主要表现为T淋巴细胞亚群数量的绝对值降低。免疫细胞会渗入神经节，而CD4+和CD8+T细胞是该过程的关键亚群。带状疱疹病人外周血CD4+T细胞和CD8+T细胞的绝对数量明显降低，推断这可能是带状疱疹病毒高度激活的结果。神经病理性疼痛病人存在Th17/Treg比例失衡，表现为Treg细胞亚群增加，而与之对应的Th17细胞则相应减少。Treg细胞的药理学扩增可以抑制神经病理性疼痛的发展，然而对于其如何参与调节神经病理性疼痛的发生和维持，目前尚未得到进一步阐明。AustinPJ,KimCF,PereraCJ,etal.RegulatoryTcells attenuateneuropathicpainfollowingperipheralnerve injuryandexperimentalautoimmuneneuritis[J].Pain,2012,153(9):1916-1931.2） 淋巴细胞分泌的细胞因子带状疱疹病人捐献的共计7个神经节进行尸检发现，这些神经节部位有大量免疫细胞浸润，主要由非细胞毒性CD8+T细胞组成，而CD8+T细胞并不围绕被感染的神经元，这一特点表明带状疱疹病人的免疫调控可能不依赖于T细胞的直接接触，而是细胞因子、趋化因子等物质。此外，近年来大量以啮齿动物为模型的研究都证实了T淋巴细胞亚群通过分泌细胞因子的方式参与了神经病理性疼痛的相关机制。淋巴细胞可以通过产生神经调节剂或疼痛介质来控制疼痛状态，如细胞因子、趋化因子和生长因子等，在神经损伤以后这些神经和免疫细胞之间的相互作用是复杂的。一些T淋巴细胞相关的细胞因子在神经病理性疼痛发生的作用机制中被逐渐阐明，如Treg通过IL-10对抗神经病理性疼痛；TNF-α通过一定的信号通路增强神经病理性疼痛。这些研究为T淋巴细胞亚群在带状疱疹神经痛 发生中的机制研究提供了一定方向，未来或将可以应用带状疱疹神经痛小鼠模型对T淋巴细胞相关细胞因子在带状疱疹后疼痛产生中的作用机制作进一步研究。