肾肿瘤摘除术

很多患者做完肾肿瘤手术，对后续的生活有很多疑虑，这个科普文章，希望可以让大家明白以下两个问题 1.     肾肿瘤术后的短期的注意事项？2.     肾肿瘤术后的长期的注意事项？ 1.     短期注意事项，其实根据肾肿瘤的特点就是3个月内的情况，为什么是三个月么？因为是肾脏修复的时间点。1.2个月内肾部分切注意事项：第一，术后并发症问题，肾部分切短期内还是会有出血和漏尿的风险，因此还是要小心。出血，主要和缝合有关，但是一些诱因也会导致出血，比如剧烈活动，大便干结，腹胀，活动过多，因为，肾部分切创面是用线进行缝合的，因此太过剧烈的活动还是会有出血的风险，因此还是要注意。其实肾部分切是人工的肾损伤，以前肾损伤是需要卧床休息，等待他自己愈合，最少7-14天，因此现在快速康复，术后2-3天出院，但是也不可以大意，还是会有再出血的风险。包括外出血，以及血尿，因此需要密切观察。对于漏尿其实也是术后的并发症之一，但和活动关系不大，只是怎么早期发现，早期处理的问题，因此对于经腰做肾部分切，引流管口或者切口流水，特别多，还腰痛，需要注意是淋巴液还是尿液的问题，因此对于漏尿，主要是需要注意是否发生，如果有，早期处理，早期效果好。但是对于经腹腔的手术，尿液漏到腹腔很难发现，因此主要是腹胀不适，因此更需要比较敏感才能发现。1.3一般来说肾部分切术后出血1个月内都会有，需要注意；漏尿一般是1周左右，过了这个危险期，特别是3个月的危险期，一般都问题不大，起码不会有大问题。1.4对于肾全切的患者，3个月内主要注意的问题是第一手术本身的相关并发症，比如术后出现肠瘘，出血等，因为肾全切一般很快出院，有些并发症还没有表现出来，因此如果反复发热等不适，腹痛，需要注意有没有问题，及时就诊。此外对于肾根治很多时候会做淋巴结清扫，容易形成乳糜瘘，特别是左侧，因此需要注意这个问题，应该少吃油腻的，少吃多餐。此外很多时候肾全切是经腹腔手术，术后会有出现肠梗阻，因此更要注意饮食问题。1.5无论是肾全切还是部分切，3个月内都是属于恢复期，外面的伤口需要时间愈合，疼痛的消失需要时间，因此3个月内的时间是用来康复的，这段时间尽量还是以休息为主。1.6饮食方面：其实现在大家营养已经不存在不足的情况，因此不需要特别的补，因此大鱼大肉的补没必要，特别是对于肾全切，由于只有一个肾，负担重，更不要补太多。总体上是清单，适当为好。1.7工作：对于需要剧烈运动，或者劳累的，还是要注意，短期内减少这种工作，而只是坐办公室的，一般影响不大。1.8.夫妻生活，对于肾部分切，3个月内还是要注意，起码动作轻柔，而肾全切，对于这个内在的伤口倒关系不大，主要是外在的伤口可能会有不适。1.9整体上，3个月内无论是肾部分切还是全切，还是需要时间去适应，减少不必要的危险和麻烦，才可以更快康复，不然欲速则不达。 2.     肾肿瘤手术长期需要注意的地方？肾肿瘤首先要看是良性还是恶性，早期，中期，还是晚期，分级程度如何？因此话不能一概而论。2.1良性肾肿瘤术后，一般不会复发转移，因此可以相对放心，但也需要长期复查，定期复查，但主要关注的点是其他部位的问题，血液学的问题，以及康复问题，因此对于良性肾肿瘤，重点不是肿瘤的复查和关注，而是全身系统状态的问题；2.2恶性肾肿瘤，对于早期，复发转移很少，但是由于是恶性，因此还是要小心注意，因为少数早期也会出现复发转移，需要密切随访，做腹部和胸部CT检查；中期，复发转移概率增加，需要更密切观察和随访，特别是如果有不舒服，可以尽早复查和相对应的检查，比如骨头痛，胸痛，头痛，需要专门进行专科检查。晚期肾癌，即使做了手术，全程的药物治疗是不可或缺的，因此需要药物治疗，并及时评估药物反应，如果有耐药或者进展需要再评估方案；2.3如果属于治愈性的肾肿瘤，只要肿瘤不复发转移，就可以正常生活，但同时需要注意其他方面的问题，因为肿瘤有可能是多发，或者多部位，因此远期而言，首先关注肿瘤因素，如果没有复发，可以正常的工作生活，只是需要长期，终生的随访和复查。 2.4对于导致肾肿瘤的一些因素，比如抽烟是需要截停的，不然会增加术后复发和转移的风险。 2.5饮食，其实也是根据总体情况，比如肌酐正常，可以正常生活，但是肌酐高，那就要注意饮食问题，比如清淡点等。 2.6工作，其实只要身体康复，正常的工作也是可以的。但心理上总会有些顾忌，实际上应该是影响不大，因此不用太过焦虑。 整体上而言，对于肾脏手术，需要注意短期，长期的问题进行管理，早期主要以手术并发症为主，中后期主要是注意肿瘤的复发转移问题，生活和工作，量力而行。 

前言：肾部分切除术目前在早期肾癌的治疗中起着非常重要的地位。对于术后可能出现的出血的情况，及时介入栓塞止血治疗往往能够起到微创止血的效果。我们在下文中将介绍肾癌术后出血栓塞的介入治疗进展。一、肾脏的血供肾动脉主干到肾门附近分为前、后两干，即肾动脉的第一级分支，然后再分为肾段动脉（第二级分支），前干分为4个肾段，上段，上前段，下前段，下段，后干的二级分支即是后段。二、肾癌肾肿瘤部分切除术以及出血肾肿瘤部分切除术指切除肿瘤及其周边正常肾脏组织，旨在治疗肿瘤的同时保留尽可能多的正常肾组织。2014年美国、欧洲和中国的泌尿外科指南中，均推荐对于小于7cm的肿瘤，可以行保留肾单位的肾部分切除术。相比根治性肾切除，难度更高，并发症相对多。克利夫兰的Clickman泌尿研究所的研究发现，200例腔镜下来的部分肾切除患者中，共有12例（6%）出现术后或者迟发性的出血。同时开腹下肾部分切除术后出血的几率在1.4%-3.7%。部分切除术后出血的高危因素有如下：1.肿瘤大于2cm；2.位于中级（对比上级及下极）；3.多发(＞1个)。出血时伴随的临床及实验室表现包括有：1）侧腹/腰部疼痛2）血尿3）严重者出现休克4）实验室检查提示失血5）无创影象学检查提示腹膜后/肾周积液或血肿目前，针对术后出血的临床处理包括内科保守治疗、介入治疗、外科手术治疗等。三、介入治疗的适应证和禁忌证适应证1.部分切除术后，明确的泌尿系出血。2.内科药物止血治疗失败。禁忌证1.严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。2.严重的凝血功能障碍。3.碘造影剂过敏者。四、国外文献报导以及提前预防出血表格总结了2005-2011共8项介入栓塞止血的研究。栓塞剂主要以钢圈为主，其次为氰基丙烯酸胶水以及Onyx胶.总体栓塞的成功率为90%(47/52)。如何预防出血？2015年JVIR报道了利用术后3-5天利用增强CT检测假性动脉瘤并行预防性栓塞的效果。312例行术后增强CT，其中26例（8%）行预防性栓塞；212例未行术后增强CT。两组的术后迟发性出血分别为0.6%及4.6%,P=0.038。栓塞组没有出现显著的并发症。研究认为，预防性CT及栓塞止血能够减少迟发性出血的发生。参考文献：1.Weight,ChristopherJet,al.(2013).“Practice-settingandsurgeoncharacteristicsheavilyinfluencethedecisiontoperformpartialnephrectomyamongAmericanUrologicAssociationsurgeons“.BJUInternational.111(5):731–8.2.张建平等，肾部分切除术后迟发性出血的治疗及其高危因素.泌尿外科杂志，2015.3.H.R.Tinto,2014.DiagnosticandInterventionalImaging.

最近碰到一个肾部分切除术后1个多月的患者因扛饮用水后出现剧烈腰痛，复查CT证实出血。这样的例子在临床中并不少见，但却是完全可以避免的。现就肾部分切除术后注意事项予以分享，希望能帮到部分患者，避免类似情况的发生。 大家都能感觉的到，随着医疗条件的改善，小肾癌以及肾脏良性肿瘤的手术患者越来越多。而对于这部分患者我们手术方案是尽可能保留肾单位，也就是前面所说的肾部分切除术。对于肾癌患者可能有疑惑，肾部分切除术与肾根治性切除对比是否复发转移风险更高？其实已经有大量研究已经证实，对于1-2期肿瘤，尤其是小于7cm的肿瘤，只要技术上可完整切除肿瘤，肾部分切除术与肾根治性切除对比肿瘤控制疗效是一样的，而且远期肾功能不全风险更低。因此肾部分切除术已经成为1期肿瘤患者的标准治疗。但是肾部分切除术后出血风险较肾癌根治术明显增加。可能很多病人以为切除整个肾脏比切除一部分肾脏难度更大，风险更高，实际却刚好相反。如下图所示，肾部分切除术中主刀医生需分离肾脏血管后保护好，然后术中阻断肾脏血流，完整切除肿瘤后通过缝合止血对合肾脏切面后松开肾脏血流，而根治性切除则完全结扎离断肾门血管，完整切除肾脏。因此肾部分切除手术术后出血风险更高。患者需注意以下事项。肾部分切除注意事项：术后引流管观察：肾部分切除术患者常规都会留置术区引流管，术后需密切观察引流液量，引流颜色及引流速度，如出现快速大量的鲜红色引流液应及时告知医生，及时处理，避免耽误病情。正常情况下，引流管引流少许淡红色引流液，当引流液少于30ml时可拔除引流管，一般于术后3-5天拔除引流，部分淋巴漏患者需要长期留置，视引流液量适时拔除。术后饮食：目前肾部分切除术多采取经后腹腔入路手术，对肠道干扰小，患者术后第一天可进食少许白开水，肠道排气后可进食流质（牛奶、汤、果汁等），后慢慢过渡至半流质（稀饭、米糊等），一般1周后可正常进食米饭，1月后基本可恢复正常饮食。在进食过程中一定要遵循少食多餐的原则，如感腹胀、呕吐不适，应停止进食，遵医生医嘱进食。术后伤口：术后伤口一般7-10天可拆线，具体视伤口愈合情况而定。引流管口位置愈合稍慢，待闭合后可行简单冲洗淋浴。术后复查：患者首次复查一般为术后3月，项目包括胸腹部CT、血常规、肾功能等，此后依据术后病理及分期而定；术后活动：一般情况下患者术后第一天即可轻微活动，但临近肾门位置肿瘤术后建议卧床休息3天，降低出血风险，具体遵医生遗嘱。患者术后1月后可行简单活动（如散步），切记3月内不可行剧烈运动及重体力活动，包括提重物，抱小孩，性生活，跑步，以及快速起身，弯腰等等。 如果术后出现剧烈腰痛，严重肉眼血尿，或者心慌、乏力等不适时，请绝对卧床休息，立即通知家人并即刻附近就诊排除出血可能，避免耽误治疗，危及生命。

肾细胞癌发行率占承认恶性肿瘤的2%-3%，在泌尿系肿瘤的发病率仅次于前列腺癌和膀胱癌，但是致死性却是最高的。许多人会有疑问，难道做手术完整切除了，还会复发吗？答案是肯定的，也就是说肾癌即使是做了手术，也不能完全达到治愈的效果，其中的一部分会出现复发。那什么样的患者会复发呢？首先可以看看什么样的人更容易患肾癌。其实肾癌的病因并未完全明确，但是目前已知的原因包括遗传（也就是说有些人比其他人更容易患病，但是这个比例很小），吸烟，高血压，肥胖等。有些因素是没办法改变的，但是吸烟和肥胖是可以自身努力可以克服的。许多患者及家属在做完手术后都想问医生：出院后要注意什么呀？答案其实很简单：改变不良生活习惯就可以了。如果减肥不容易，最起码要戒烟呀！另一个问题是手术后那些东西不能吃？其实肾癌术后并没有特别的饮食禁忌。很多人担心吃的太好会不会促进肿瘤生长呀？这个担心是没有依据的。患者的身体素质直接决定了疾病的预后。如果不吃不喝，试想一下是会先饿死呢还是肿瘤先转移呢？答案是前者。当然不是提倡吃成胖子。正常生活饮食就可以了，没必要刻意注意或过分挑剔食物。许多患者了解自己的病情，过分的关注身体，整天提心吊胆，甚至寝食不安。其实这是没有必要，甚至是有害的。过度的焦虑会使免疫力下降，损害健康，反而影响寿命。正确的心态应该是忘记自己是个病人，融入到正常的社会生活中，不要搞特殊化。除了日常生活，术后的定期随访也必不可少。随访的目的主要是及时发现手术并发症，早期发现肿瘤转移或复发的迹象，及时处理。有研究指出，那些按时随访的患者比没有按时随访的患者的生存期更长。所以按时随访是肾癌治疗的重要组成部分，并不是可有可无。随访的内容有哪些？常规的身体检查，化验检查和影像学检查。常规身体检查就是让医生看看身体恢复的如何，有没有并发症或身体不适等情况。化验检查包括血、尿常规，肝功能，肾功能，碱性磷酸酶，乳酸脱氢酶等。影像学检查包括胸腹部CT等。如果伴有骨痛还要进行全身骨的核素扫描，头痛时可以加做头部CT或核磁共振等。随访的时间是病情而定，通常术后4-6周第一次随访，此后间隔3-6个月随访，3年后每年随访一次，5年后每2年随访一次。如果肾癌的分期较晚，要随访的更频繁些，间隔更短些。为了达到更好的治疗效果，许多家属愿意让患者出院后继续口服各种药物。比如抗生素，各种抗癌中药，保健药物，增强免疫力的药物甚至是昂贵的靶向药物等等。很遗憾，这些药物中的大部分甚至是绝大部分是没有直接益处的。充其量只能是提高了免疫力，或者是在心理上起了安慰作用。所以如果经济条件较好，用一些改善免疫力的药物未尝不可。但是如果盲目的花大把的钱去买所谓的能治疗癌症的药物实在是没有必要。

1.术后常规需要保留一根导尿管和一根切口引流管，尿管一般术后第一天可以拔除，引流管根据切口引流液的多少决定留置时间，一般留置2-3天，因为长时间留置引流管增加感染的风险； 2.术后活动和饮食：如患者身体条件许可，一般术后第一天就可以下床活动，并少量喝水；肛门排气后可以开始流质饮食并逐渐过渡到半流饮食，术后一周左右可以正常吃饭。 3.拆线时间：一般是在术后7-10天拆线（合并糖尿病的患者需要延长拆线的时间）,拆线后1-2天就可以进行淋浴洗澡。 4.避免剧烈运动，包括：提重物、性生活、抱小孩、突然从床上坐起、跑步、打球等，可以进行短距离的散步。需要特别注意的就是：肾部分切除术后最严重的并发症为大出血，在手术后的3个月内都可能出现大出血，需要特别注意。术后出血的主要表现是血尿，少量出血仅表现为尿液颜色变红，严重出血者可排出大量鲜红色血块，出血量大时血块填塞于膀胱无法排出，表现为急尿却无法排出的现象。还有部分患者出血时表现为腰腹胀痛，出血量大时会出现头晕眼花等症状。需要告知患者如出院后出现上诉的症状时，需要立即就医。 肾癌肿瘤切除后，有一部分病人会出现肿瘤的复发现象，几率大概在0-10%之间，一般肿瘤越小，出现肿瘤复发的几率越小；当然复发还与肿瘤的类型、肿瘤的位置以及手术医生的操作水平有关。为了尽可能降低肾癌的复发或转移的可能性，术后可以给予白介素和（或）干扰素治疗。

经常有病友询问，做了肾肿瘤手术，术后吃东西有什么禁忌？下面我就为大家说说肾肿瘤术后的饮食注意事项。肾肿瘤手术分为肾部分切除术和肾根治术，根据切除部分的多少和术前后肾功能的情况，注意事项也是不同的。 我们中心现在肾肿瘤手术都是采用快速康复（ERAS），术后6小时即刻少量进流质饮食，术后第二天即可下床活动，3天左右出院。 手术后初期一般采用特殊途径供给营养，如静脉高营养。待胃肠道功能恢复后，可以先给清流食或流食，逐步过渡到半流食，经过一段时间后再依次过渡到软膳食或普通膳食。饮食方面，注意补充各种新鲜的青菜，水果，以粗粮、粗纤维食物为主，还建议可以适当的补充各种肉类，以瘦肉、鱼类为主，促进伤口愈合。要注重优质蛋白的摄入，比如像动物蛋白摄入，但是对于植物蛋白，比如像豆制品，这类蛋白要限量摄入，不能吃的太多。 对于早期肾肿瘤，做了肾部分切除术，术前后肾功能都没有显著异常。这样的情况，术后饮食没有特殊的要求，按照上述建议进食就可以了。 如果是肾功能本来就不好，又做了根治性肾切除的情况，那么就要注意对肾功能的保护，首先切记，不要过补，特别是不要煲老火汤，老火汤中的嘌呤含量极高。食物中原本的嘌呤会在煲汤的过程中进入汤中，而核蛋白等物质也会在这个过程中转分解为核苷酸，导致尿酸升高，进一步加重肾脏的负担，导致功能的进一步损伤；其次，少吃海鲜类的食物，海产品中的鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾，以及贝壳类等，嘌呤含量都比较高，也会导致体内的尿酸水平升高；第三，尽量低盐低脂饮食，避免高盐饮食引起血压升高，加重肾脏负担，同时应注意控制油脂的摄入，减少动物内脏、肥肉、蛋黄及坚果类食物的摄入，少食腌制烟熏食品，日常应多食牛奶、鱼类（鲫鱼）、肉类、家禽类、菌类等蛋白质含量高的食物，多食新鲜蔬菜水果，多食谷物，少食高脂肪食物；另外，应注意限制植物蛋白质如豆制品的摄入；最后，要注意休息，不要过于劳累，避免着凉，戒烟，戒酒， 控制好血压、血糖。最重要的一点是要定期复查，如有问题需要尽早处理。