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2018年12月24日
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周亮主治医师 华西医院 泌尿外科 今天向各位患者及医生通道分享我们华西医院泌尿外科肾上腺及高血压团队的最新研究成果，而这一研究结果对于绝大多数患者甚至大部分泌尿外科医生来说，都可能是头一回听说的。嗜铬细胞瘤是原发于肾上腺髓质或肾上腺外嗜铬细胞的肿瘤，可分泌肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等多种激素。典型临床症状为高血压、体重降低、头痛、心悸和流汗。部分患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命。嗜铬细胞瘤的主要治疗方式是手术切除，减少儿茶酚胺激素的释放，方可控制血压。而今天，我们要讲的是嗜铬细胞瘤与糖尿病的关系。近年来，不少个案报告报道糖尿病和嗜铬细胞瘤之间的关联性。我们分析了华西医院泌尿外科近6年患者数据，187例患者嗜铬细胞瘤患者有67 位出现糖尿病，比例达到了36.2%！换言之，嗜铬细胞瘤若不及早治疗，有将近40%的患者会出现糖尿病！研究数据还表明，年龄越大嗜铬细胞瘤的患者越容易出现糖尿病；在有症状的患者中，嗜铬细胞瘤患病时间越长，越容易得糖尿病。究其原因，嗜铬细胞瘤患者的胰岛素分泌受损，而儿茶酚胺激素能够导致胰岛素分泌减少，增加胰岛素抵抗。更有趣的是，我们对手术切除的嗜铬细胞瘤合并糖尿病的患者进行电话或门诊随访，发现62%患者糖尿病完全治愈，不需要吃降糖药或胰岛素，另外近20%患者糖尿病病情明显好转，药物可减量。 那么，哪些病人的糖尿病在嗜铬细胞瘤切除术后有改善呢？数据表明，越瘦的患者血糖越容易改善！本文系周亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月19日5331
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李文智副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 泌尿外科 家族性嗜铬细胞瘤(Familial pheochromocytoma)是嗜铬细胞瘤的一种特殊类型。早在1947年Calkins和Howard首先提出有家族倾向的嗜铬细胞瘤，Williams于1965年报告17例嗜铬细胞瘤中，6例有家族史，证实了有家族性嗜铬细胞瘤的存在。家族性嗜铬细胞瘤多为双侧多发或两个以上的内分泌腺受累，发病年龄较早，常见于儿童。双侧性肾上腺嗜铬细胞瘤中约50%为家族性，同一家族的发病成员其发病年龄和肿瘤部位往往相同。我院于2015年7月-2017年4月收治一家系家族性嗜铬细胞瘤，现报告如下，并结合文献复习予以讨论。病例报告该家系两代中共3人确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤，分别为父亲（例1）、长子(例2)和女儿(例3)，第一代兄弟姐妹3人，第二代2人。例1男性，48岁，因发作性头痛头晕40年，发现血压升高20年入院。患者40年前即出现发作性头痛头晕，伴大汗、心悸，皮肤潮红，无恶心呕吐，无发热咳嗽，每次发作半小时左右自行缓解，一直未行诊治。上述症状数天发作一次，每次性质程度相同，均可自行缓解。20年前体检发现血压升高，当时测得160/100mmHg，当地医院诊断高血压，给予硝苯地平20mg口服BID，未规律服药，血压控制不佳，最高仍可达180/110mmHg。为求进一步诊治来我院就诊，查体无异常。我院生化和内分泌检查K3.30mmol/L(正常值3.5-5.3mmol/L)，ACTH60.5ng/ml(正常值:0-46ng/ml)，3-甲基4-羟基苦杏仁酸(VMA)38.6 mg/24hr(正常值:1.9-13.6mg/24hr)，肾素活性（卧位）＞0.863ng/ml/h(正常值:0.05-0.79ng/ml/h)，血管紧张素II（卧位）79.23pg/ml(正常值:28.2-52.2pg/ml)，血管紧张素II（立位）49.65pg/ml(正常值:55.3-115.3 pg/ml)，皮质醇、17酮类固醇、17羟类固醇、醛固酮正常。我院CT显示右侧肾上腺可见团块状肿物影，大小约10.5cm×6.0cm×5.0cm，CT值14HU，增强扫描后边缘明显强化。左侧肾上腺可见6.0cm×4.0cm×2.0cm肿物，中心低密度，增强后边缘明显强化。提示双侧肾上腺肿瘤，符合嗜铬细胞瘤表现。术前给予α受体阻滞药酚苄明扩容治疗1个月，血压稳定在正常范围，无发作性高血压，心率＜80次/分，患者出现肢端变暖、甲床红润、鼻塞等症状。术前准备充分后患者在全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术。术中监测血压波动明显，离断瘤体时出现低血压，予以升压维持。术后病理提示嗜铬细胞瘤伴明显退变。3月后行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术中监测血压稳定，离断瘤体时未出现难以控制的低血压。术后病理亦提示嗜铬细胞瘤。术后血压稍高，最高在140/90mmHg。例2男性，20岁，患者因间断头痛3年，发现血压升高3月入院。患者平诉间断头痛，近3月血压升高，最高达190/130mm/Hg，当地医院CT检查提示双侧肾上腺肿瘤，偶有出汗发作，心悸，指端厥冷，无明显肥胖痤疮、情绪异常、多饮多食；无四肢无力、肢端麻木，无恶心呕吐、视物模糊。患者亦来我院诊治，体检：患者面色及甲床苍白，双侧甲状腺正常。我院生化和内分泌检查提示17羟类固醇13.9mg/24hr(正常值:2-8mg/24hr)，17酮类固醇11.6mg/24hr(正常值:4-16mg/24hr)，3-甲基4-羟基苦杏仁酸(VMA)30.2mg/24hr(正常值:1.9-13.6mg/24hr)，ACTH76pg/ml(正常值:7.2-63.3pg/ml)，肾素活性（卧位）＞16ng/ml/h(正常值: 0.05-0.79ng/ml/h)，肾素活性(立位)＞16ng/ml/h(正常值: 0.93-6.56ng/ml/h)，血管紧张素II（卧位）86.65pg/ml(正常值:28.2-52.2pg/ml)，血钾、皮质醇、醛固酮正常。CT显示双侧腹膜后见团块状混杂低密度影，边界清楚，右侧大小约8.0cm×5.5cm，左侧大小约2.0cm×2.0cm，增强扫描后动脉期边缘明显不均匀强化，内部坏死区未见明显强化，静脉期实质部分强化程度略减低。提示双侧肾上腺肿瘤，符合嗜铬细胞瘤表现。术前给予α受体阻滞药酚苄明扩容治疗1个月，血压稳定在正常范围，无发作性高血压，心率＜80次/分。患者出现肢端变暖、甲床红润、鼻塞等症状，术前准备充分后患者在全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术。术中监测血压稳定。术后病理提示右侧多发肾上腺嗜铬细胞瘤，术后血压仍高，维持在150/100mmHg，无不适症状，6月后复查CT提示左侧肾上腺术后改变，左侧肾上腺结节影较前明显增大，直径约3.5cm，边界清晰，增强扫描可见明显强化。遂在全麻下行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术。术后1月血压恢复正常。病理提示左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。例3女性，14岁，患者因查体发现肾上腺肿瘤6月入院。患者6月前我院彩超检查提示双侧肾上腺肿瘤，无高血压，无出汗发作，心悸，指端厥冷，无明显肥胖痤疮、情绪异常、多饮多食；无四肢无力、肢端麻木，无恶心呕吐、视物模糊。我院生化和内分泌检查提示皮质醇、醛固酮、3-甲基4-羟基苦杏仁酸(VMA)、ACTH、肾素活性、血管紧张素II均正常。CT显示左侧腹膜后见团块状混杂低密度影，边界清楚，大小约2.0×1.5cm，增强扫描后动脉期边缘明显不均匀强化，内部坏死区未见明显强化，静脉期实质部分强化程度略减低，右侧肾上腺见5mm结节影。提示双侧肾上腺肿瘤，符合嗜铬细胞瘤表现。体检：患者面色及甲床苍白，双侧甲状腺正常。术前给予α受体阻滞药酚苄明扩容治疗2周后，在全麻下行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术。术中监测血压稳定。术后病理提示左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，3月后复查CT提示左侧肾上腺术后改变，右侧肾上腺结节影，直径约5mm，边界清晰，增强扫描可见轻度强化。讨论嗜铬细胞瘤源自神经嵴的细胞或器官，可位于有神经嵴交感和副交感链的嗜铬组织分布的部位，是少见的神经内分泌肿瘤，发生率为1/20万。虽然大部分嗜铬细胞瘤是散发性的，但也有20%是家族性遗传性。研究指出在18岁以下的散发性嗜铬细胞瘤中，56％患者因遗传性DNA突变所致；10岁以下的嗜铬细胞瘤中，比例则高达70％。遗传性肾上腺嗜铬细胞瘤常为双侧性和多灶性，高度提示家族性疾病。家族性肾上腺嗜铬细胞瘤患者存在多种遗传基因的异常。新近发现TMEM127基因与遗传性肾上腺嗜铬细胞瘤的发生密切相关，它是一个嗜铬细胞瘤突变基因，以双侧和良性多见。其他学者报道家族性嗜铬细胞瘤与1p、3p、17p和22q等位基因丢失有关。家族性嗜铬细胞瘤的患者中，15号染色体的短臂加长，其HLA抗原单倍体存在异常。McDonnell在家族性嗜铬细胞瘤患者中发现SDHB外显子突变。通过判断SDHB突变阳性，可在高血压发生之前做出诊断。目前观点认为家族性嗜铬细胞瘤的发生是由遗传因素引起，与一些致病基因诸如VHL、RET、SDHX和NF1突变有关。复习文献主要有以下四种遗传性疾病与遗传性嗜铬细胞瘤相关：Von Hippel-Lindau(VHL)病（VHL基因突变，约13％）、多发性内分泌肿瘤病II型（RET基因突变，约5％）、神经纤维瘤病1型（NF-1基因突变，约4％）、遗传性PGL/嗜铬细胞瘤综合征（SDHD、SDHB或SDHC基因突变，约10％）等。遗传性嗜铬细胞瘤临床表现复杂，其中VHL病、多发性内分泌肿瘤病等常累及多器官发病。VHL病相关的肿瘤包括嗜铬细胞瘤、肾细胞癌、视网膜血管瘤、中枢神经系统血管母细胞瘤和神经内分泌肿瘤。VHL病诊断是根据视网膜和中枢神经系统两个以上不同部位的血管母细胞瘤或一个血管母细胞瘤伴有腹腔器官的病变而确诊。多发性内分泌肿瘤病II型可因组合的肿瘤不同，有不同的临床表现，可以无症状，也可以同时有多处病变产生症状。MEN 2A主要表现为甲状腺髓样癌、甲状旁腺增生和嗜铬细胞瘤，MEN 2B为甲状腺髓样癌、黏膜神经纤维瘤和嗜铬细胞瘤。神经纤维瘤病-1型，以皮肤神经瘤病、眼睛的神经胶质瘤、咖啡牛奶斑和皮肤皱褶斑点等为临床特征。遗传性PGL/嗜铬细胞瘤综合征可以表现为急症高血压，阵发性高血压，或表现为缓和的进程；当不同的腺体受累会致临床表现复杂多样，不同腺体的发病可以相隔数年才被确诊。本例报告中该家系患者具有明显的常染色体显性遗传性特征，但均无上述4种综合征症状，随访1年，未发现其它部位肿瘤。是否选择基因检测方面，有专家观点认为基因检测成本高，没有必要检测所有基因。应在详尽的临床工作基础上，综合考虑多方面的因素，包括患者是否双侧肾上腺肿瘤、发病年龄、家族情况、肿瘤位置、肿瘤累及腺体、是否转移等决定行相关基因检测。家族性嗜铬细胞瘤遗传基因众多，基因检测费用较大而增益有限，同时因条件限制，我们暂未对该家系患者及亲属做相关基因检测，但是分析该家系2例患者的临床特点如青少年时期发病、双侧病灶、肿瘤均为良性等，目前虽通过临床资料不能确定该家系属于哪种遗传综合征，但有学者把这类家族性疾病称之为单纯家族性肾上腺嗜铬细胞瘤。肾上腺嗜铬细胞瘤约占高血压人群的0.1％～0.5％，90%的嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，可产生和分泌儿茶酚胺，从而引起相应的临床症状。该家系患者具有高血压，同时有头痛、心悸、大汗三联征。在影像学表现和内分泌学检查上，家族性嗜铬细胞瘤与散发嗜铬细胞瘤并无大的区别。B超可作为家族性嗜铬细胞瘤定位诊断的首选方法。但特异性和敏感性不如CT和MRI。CT检查能清晰地显示肾上腺区域病变，可为嗜铬细胞瘤定位诊断提供更详尽的影像资料。嗜铬细胞瘤典型者直径常>5cm，CT表现多样，常呈边缘清楚的混杂密度肿块，伴有囊性变或中心钙化、坏死灶，肿瘤实体部分强化明显。MRI对家族性嗜铬细胞瘤诊断有很高的价值，尤其是当CT检查为阴性时，冠状位合并有抑脂技术的T2W1时高度怀疑该诊断。家族性嗜铬细胞瘤通常因儿茶酚胺分泌过多产生症状发现，实验室检测血尿及儿茶酚胺代谢产物增高是定性诊断嗜铬细胞瘤的直接依据，尿VMA检测简便，特异性高是首选的定性诊断指标。本家系其中2例患者尿VMA均高于正常水平2-3倍。手术切除肿瘤是家族性遗传性嗜铬细胞瘤最有效的治疗方法。由于家族性嗜铬细胞瘤有双侧发病多发、残留肾上腺复发率低、恶性肿瘤罕见等特点，文献多推荐保留部分肾上腺组织的手术，以避免皮质激素终身替代治疗。手术方案推荐腹腔镜下保留肾上腺的肿瘤切除术。如果肿瘤体积大或根据影像学检查怀疑为恶性，或者大血管紧密包绕者，应考虑行开放手术。该家系3例患者双侧发病，术中仔细分辨出正常肾上腺组织，例1成功地进行了保留单侧肾上腺皮质的肿瘤切除术，例2成功地进行了保留双侧肾上腺皮质的肿瘤切除术，例3同样保留肾上腺皮质的肿瘤切除术，术后均无需皮质激素替代治疗。随着腔镜技术发展，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已逐渐取代开放手术，成为治疗肾上腺良性肿瘤的金标准，对于腹腔镜技术成熟的医生来说，肾上腺肿瘤大小不再是决定是否行腔镜手术的主要因素。至于双侧嗜铬细胞瘤是行同期手术还是分期手术仍存在争议，循证医学证据表明同期切除双侧嗜铬细胞瘤风险大，围术期死亡率约2.4%，而分期切除有利于维持术中血压平稳，加快术后恢复，减少术后并发症的发生率；特别是对于复杂病例以及预计手术时间长且风险大的患者，分期手术应为首选。手术先后顺序及术式的选择应根据患者病情、肿瘤的大小、部位及与大血管的关系和术者经验等来决定。小结家族遗传性嗜铬细胞瘤发病时间较早，双侧发生率高，多发于肾上腺内，而且大部分为良性。临床表现复杂多样，既可以表现为阵发性高血压，亦可呈持续性高血压，或表现为头痛、心悸、大汗三联征及其他症状。生化激素指标可因嗜铬细胞瘤活跃程度出现不同结果，活动期大部分尿VMA、血CA高于正常值。基因检测是今后诊断遗传性嗜铬细胞瘤的方向，目前尚未在国内普及。腹腔镜下肾上腺肿瘤切除手术是治疗遗传性嗜铬细胞瘤的首选方法，疗效肯定，复发率低。对于青少年期发病的双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，应详细询问其家族史，并行相关内分泌检查及甲状腺等其他器官全面检查。对于遗传性嗜铬细胞瘤术后患者，特别是双侧肾上腺嗜铬细胞瘤保留肾上腺皮质的肿瘤切除术后患者，应密切随访。2018年07月13日6156
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陈伟副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，肾上腺嗜铬细胞瘤约占90% ，其中10%为双侧性。肿瘤有完整的包膜，呈圆形或椭圆形，表面光滑，其旁可见被肿瘤压迫的扁平肾上腺组织。肿瘤切面呈红棕色，富有血管，质地坚实，还可见出血灶，以及坏死和囊性变。瘤组织由纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞浆丰富并含有较多颗粒。铬盐染色后，胞浆内可见棕色或黄色颗粒。典型的嗜铬细胞瘤直径约3-5cm，也可大于10cm。 头痛、心悸、多汗是嗜铬细胞瘤的典型的症状，称为嗜铬细胞瘤“三联征”。此外，典型的临床症状还有高血压，主要是因为它可能会分泌各种类型的肾上腺髓质激素，这些激素一旦入血，会剧烈收缩血管，造成病人血压的急剧上升，血压最高可达250mmHg以上。典型的嗜铬细胞瘤病人通常会有突发性血压增高、心慌，伴手脚出冷汗等症状，一般持续几分钟后即可以缓解。这种高血压发作对于病人是非常危险的，有些病人，一次发作就会造成严重的脑出血或心脏衰竭，甚至死亡。 肾上腺嗜铬细胞瘤曾经是泌尿外科最凶险的疾病，围手术期的死亡率高达25-50%。现在随着我们对嗜铬细胞瘤发病机制和发展规律认识的不断深入，经过标准的术前准备，嗜铬细胞瘤的手术风险已经和其他泌尿外科手术无明显差别。 关于诊断 肾上腺嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，因儿茶酚胺合成及分泌增多，引起的相关临床症状。其中儿茶酚胺指的是，肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺三种激素。在高血压人群中，发病率为0.1-0.6%。但在普通人群中，约有50%的肾上腺嗜铬细胞瘤患者未被诊断出，多见于40-50岁，男女发病率无明显差异。诊断分为以下几个方面：1.临床诊断：典型的“头痛、心悸、多汗”三联征，顽固性高血压，体位性低血压，血压波动剧烈及不能解释的低血压，有相关家族遗传背景者等。此外，嗜铬细胞瘤还被称之为“10%肿瘤”，即以下4个10%：10%为双侧多发，10%为恶性，多见于女性，10%为儿童发病，10%好发于肾上腺以外器官。2.定性诊断：主要通过实验室检查检测血浆和尿的儿茶酚胺及其代谢物的水平。由于肿瘤分泌儿茶酚胺呈“间歇性”特点，所以一般推荐用24小时尿儿茶酚胺作为最主要检测手段，血浆儿茶酚胺水平仅作为参考。3.定位诊断：首选的方法是CT平扫+增强检查，可以发现0.5cm以上的病灶。表现为肿瘤内密度不均和边缘显著强化。MRI和超声检查可作为备选检查手段。关于治疗 手术治疗切除肿瘤或增生的肾上腺是治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的首选方法，目前腹腔镜和机器人辅助的微创手术已是标准术式。由于治疗过程中血压波动及血容量减少所引起的血流动力学改变复杂而凶险，应加强围手术期处理，包括充分的术前准备、细致的术中操作和严密的术后监护。 (1)术前准备: ①药物治疗:应用肾上腺素能受体阻滞剂，有效控制血压，减少因术中触摸和挤压肿瘤引起的高血压危象和心血管严重的并发症。临床上常用α受体阻滞剂——可多华，每晚服用一粒。术前准备一般应在2 周以上。若降血压不满意时，可加用钙离子通道阻滞剂硝苯地平，能取得较好效果。心率快的病人可加用β-肾上腺受体阻滞剂，如心得安、普萘洛尔、美托洛尔等。如拟行双侧肾上腺切除，应给予糖皮质激素替代治疗。②扩充血容量:儿茶酚胺症病人的周围血管长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生腺体后可引起血压急剧下降，围手术期不稳定，术中术后出现难以纠正的低血容量体克，升血压药物的应用时间将明显延长，甚至危及生命。为此，在使用肾上腺素能受体阻滞剂的同时，应考虑扩容如输血、补液。③完善的三大指标:血压控制在正常范围，心率<90 次/分钟，血细胞比容小于45% 。(2) 麻醉监测：非常重要，需要麻醉科高度重视及配合。同时准备降血压和升血压药物，桡动脉插管可正确测定动脉血压变化，上腔或下腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量。另外，再开放1~2 支静脉，以便及时处理麻醉和术中血压极度波动所致变化。(3) 术后处理: 严密观察血压、心率变化，并注意维持水、电解质平衡，防止伤口感染等并发症。 一般而言，对肾上腺髓质增生可作增生一侧肾上腺全切，若对侧也有增生，可作肾上腺部分切除。2017年12月17日12024
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王翰博副主任医师 山东省立医院 泌尿外科 泌尿外科众多疾病中，有一种让医生“谈瘤色变”的特殊肿瘤——肾上腺嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤会造成病人的血压剧烈波动，在过去医生对这个病的发病机理认识不足，准备不充分，病人手术死亡率很高。随着泌尿外科技术的日新月异，这一特殊类型肿瘤的治疗已经逐渐成熟。山东省立医院泌尿微创中心肾上腺高血压外科专业近年来在蒋绍博主任带领下发展迅猛，年均完成嗜铬细胞瘤及相关腹膜后大肿瘤微创手术上百台，随着声誉提高，科室这种复杂病例越来越多，好多病人都是跑了好几家医院才找到我们，难免紧张害怕。借此平台主要想向这部分病人简单做一个入院宣教，让各位放下紧张情绪，调整状态，配合医护以尽快达到术前准备充分状态。 首先我们要简单了解一下肾上腺和嗜铬细胞瘤。肾上腺是人体的内分泌脏器，很小，一侧大概只有4-6克，像一个薄薄的小肉片一样趴在肾脏的内上方，所以我们叫它“肾上腺”。正常人肾上腺会分泌各种类型的肾上腺激素，调节人体的血压、心率和电解质代谢等。有些病人，肾上腺上就会长出各种类型的肿瘤，其中最危险的一种就是嗜铬细胞瘤。 嗜铬细胞瘤一般体积要大于2-3cm，对于肾上腺来说，个头就很大了。为什么说嗜铬细胞瘤危险呢？主要是因为它可能会分泌各种类型的肾上腺髓质激素，这些激素一旦入血，会剧烈收缩血管，造成病人血压的急剧上升，血压最高可达两三百以上。典型的嗜铬细胞瘤病人通常会有突发性血压增高、心慌，伴手脚出冷汗等症状，一般持续几分钟后即可以缓解。这种高血压发作对于病人是非常危险的，有些病人，一次发作就会造成严重的脑出血或心脏衰竭。当然，并不是每一位病人发作都这么典型，很多病人就是因为查体发现的肾上腺区大体积肿瘤，连高血压病史都没有，这种病人也要小心，因为很多嗜铬细胞瘤平时可能在休眠期，但一旦受到刺激也会发作，而一旦发作，后果往往非常严重。就比如病人的床底下埋了一颗炸弹，过去从来不知道；这颗炸弹有可能压根是颗哑弹，但也有可能说不准哪天爆炸，我们的任务就是要在它爆炸前，安安全全的把它拆掉；一旦拆掉；病人就彻底安全了。 嗜铬细胞瘤的术前准备是非常重要和专业化的。前面说过，嗜铬细胞瘤发作时会造成病人血压的剧烈波动，而手术台上，大夫在手术过程中必然要游离，挤压瘤体，再加上麻醉应激，如果准备不好，肿瘤突然分泌大量肾上腺素，会造成病人血压剧烈升高，麻醉师降压药都无法稳定降压。而血压升高还不是最危险的，在医生最终将肿瘤切除的一刹那，病人失去了高剂量肾上腺素的刺激，血压会突然从极高水平降到零，而且在这种状态下，任何升压药都无法提升血压，低血压时间长了更会造成严重后果。所以嗜铬细胞瘤如果准备不好，手术台上病人血压会和过山车似得忽高忽低，非常危险，哪怕手术做的再漂亮，都有可能出严重后果。 那么如何术前准备呢？医生从嗜铬细胞瘤的发病机理入手，提出了以“降压扩容”为核心的嗜铬细胞瘤准备方案。通俗来讲，嗜铬细胞瘤之所以能升高血压，是因为分泌肾上腺素造成了病人周围血管的剧烈收缩，那我们就想办法把病人的血管里都充满血液，让血管再收缩不动，同时，因为血管床充满血液了，去除瘤体后血管也不会再舒张，从而保证患者手术及术后血压平稳。这种准备是非常专业和必须的，做好术前准备的直接好处是，手术台上都让我们麻醉师轻松的光看着平稳的血压偷着乐了。那么，具体到病人如何准备呢： 1. 调整心态，保持大便通畅，不要猛起猛坐，避免情绪激动，不要试着按压腹部。嗜铬细胞瘤在情绪激动，劳累，剧烈体位变化，受到外力按压时均有可能发作，所以应避免上述行为。大便通畅非常重要，一是因为坐便时间长后，体位变化会导致血压波动，二是因为腹压增加也会诱发肿瘤发作，所以术前保持大便通畅非常重要。 2. 遵医嘱药物治疗，监测血压，心率。入院后医生按照降压扩容的原则，会逐渐给病人增加口服降压药物，并同时予以静脉补液治疗。降压扩容过程是需要一段时间的，并且药物要根据患者血压和病情做逐渐加量调整。所以病人需要监测好血压和心率。在准备初期，病人会出现鼻子不透气，头晕等“感冒”症状，这些都是扩容的正常表现，到手术前会逐渐消失，所以不必过度担心。 3. 适当吃咸点，多喝水。每日监测体重。让病人吃咸点，多喝水，都是为了手术前能更快更好的扩充血容量。监测体重，也不是为了让病人术前长肉，蒋绍博主任查房时往往非常关心嗜铬病人的体重变化，这可不是教授的随便拉家常，因为当病人术前体重开始上涨时，就意味着病人血容量开始扩充了，准备开始见效了。所以一个小问题就见真章了。 4. 稍安勿躁，安心准备。嗜铬细胞瘤的术前准备马虎不得，急躁不得，当病人血压心率稳定，血容量上升，各项指标达到手术要求时，手术自然就准备好了，这一过程需要时间，所以不必着急，调整心态，适当活动，积极配合。 5. 有些病人仅仅是查体发现肾上腺区或腹膜后大肿瘤，并没有高血压病史，也没有阵发性心慌发作史，这种情况下为什么还要术前准备呢？因为每个人得病并不可能像教科书上描述的那么经典，有些病人肿瘤从临床检查来说确实不能完全定性，但嗜铬细胞瘤确实太危险了，不怕一万怕万一，多做几天术前准备，虽然费些事，对病人安全确实更有益。所以在临床工作中，大夫会将这些病例均按嗜铬细胞瘤准备，不是因为太武断，这恰恰体现了医生的严谨与经验。 ——————华丽的分割线—————— 今日暖心故事：谢谢您的信任 行医过程中，总有那么些故事让我们深深的体会到了医者的荣耀和自豪，也正是这些美好支撑着我们砥砺前行。今天写到了嗜铬细胞瘤，不禁想起了一位不久前的手术病人的故事：小姑娘20多岁，第一眼让人觉得文静，柔弱，仔细聊才知道过去的心酸往事：小姑娘几年来阵发性心慌，3年前怀孕到后期出现严重的高血压、心脏衰竭，最后好不容易把命保住，孩子也没了。1年多前抱着希望再次怀孕，孕后期再次出现一样的悲剧，才在上一级医院发现肚子里主动脉旁边长了一个皮球大小的异位嗜铬细胞瘤，可惜发现时病人已经出现了严重的心肌病和心衰，又因为肿瘤体积巨大，位置特殊，长在了多根大血管交汇处，一家人辗转多家国内知名医院均被告知没有手术可能。后来病人又因为心衰加重住进了我院心内科，好不容易才控制住心衰，心内科大夫被姑娘和家人的信任与执着感动，心内科张明伟大夫亲自带着病人家属找到了蒋绍博主任，再三考虑病人太年轻，为了挽救一线希望，全科联合心内科、麻醉科等多科室充分准备，最终蒋绍博主任通过腹腔镜微创手术，完整切除肿瘤，腹腔血管均未损伤。病人出院时送来了锦旗，再三感谢救命之恩，蒋主任也给病人发自内心的回答“你应该也谢谢老公对你的无限的爱与不离不弃，谢谢你们全家对我们的支持与信任”。其实，生活就是这样，信任可以消除一切隔阂，甚至会带来美好的惊喜！ 本文系王翰博医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月03日29876
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卢统庆副主任医师 牡丹江医学院附属红旗医院 中西医结合科·老年病科 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞（chromaffin cell）主要分布在肾上腺髓质、交感神经节等嗜铬组织中，合成、贮存和释放儿茶酚胺(CA，包括去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺)。嗜铬细胞肿瘤（pheochromocytoma）起源于嗜铬细胞，由于肿瘤组织释放大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，作用于肾上腺素能受体，而出现高血压及代谢紊乱等临床症状。胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节有关，随着发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，残余部分形成肾上腺髓质。因此，临床上 80%～90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质，且多为一侧性。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于腹膜外、腹主动脉旁的交感神经节，少数位于肾门、肝门、膀胱直肠后等特殊部位。嗜铬细胞瘤可以是家族性、多发性内分泌腺瘤综合征（MENA-Ⅱ型，Sipple综合征）的一部分，其中50%为双侧肿瘤，而散发病例中双侧者仅占10%。嗜铬细胞瘤发病率各家报道不同，占高血压患者的0.05% ~1.9%不等，可发生在任何年龄，男女无明显差异。绝大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术疗效较好，仅约10%为恶性。由于嗜铬细胞瘤是一种可治愈的继发性高血压，因此，早期及正确的诊断非常重要，如诊治不及时，可能出现多种并发症，如高血压危象、高血压脑病 低血压危象、心律失常、心力衰竭及其他急性心脑血管事件、高钙血症、肺部感染等，威胁生命。如有嗜铬细胞瘤危象发生 应立即抽血测定尿素氮 肌酐 血糖等，同时应避免叩压肿瘤部位。本病也可并发糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症及其他神经细胞肿瘤，如多发性神经纤维瘤、多发性神经血管网状细胞瘤等，而出现各自相应的临床表现。现将常见并发症分述如下。一、概述由于肿瘤释放大量儿茶酚胺，导致剧烈的临床症群，如高血压危象、低血压休克及严重心律失常等，称为嗜铬细胞瘤危象（pheochromocytoma crisis）。嗜铬细胞瘤危象无论发生在术前和术后，来势凶猛，易误诊，死亡率高。二、病因未经治疗或治疗不当的嗜铬细胞瘤，肿瘤组织释放大量的儿茶酚胺，可以导致危象的发生。诱发因素包括用力排便、排尿、挤压腹部、术中挤压肿瘤及手术时间过长、睡眠不足、体位改变、过度劳累以及一些药物（如多潘立酮等）的影响。危象依发作症群特点可分下列几型：1. 高血压危象型 是发生率较高症群。由于肿瘤持续或阵发性释放大量儿茶酚胺入血，使血压呈急进性或阵发性剧烈升高。2. 低血压休克型 可能有以下因素：（1）高血压发作时注射了利血平(耗竭儿茶酚胺作用)等降压药，或使用了大量α受体阻滞剂而未充分补足血容量，儿茶酚胺释放骤停后，突然血压降低休克。（2）手术前缺乏充分内科治疗准备，术中失血失液未充分补偿，结扎肿瘤血管或肿瘤切除后，血压突然下降休克。若术前用了过量的长效α受体阻滞剂，α受体被完全阻断，使升压药难以发挥作用鶒，造成难治性休克。（3）肿瘤内急性出血坏死，造成儿茶酚胺衰竭(肾上腺髓质衰竭)，以突然血压下降健康搜索，严重休克为突出表现。3. 高血压与低血压休克交替出现型 此型病情发展急剧，危险性大。由于肿瘤突然释放大量儿茶酚胺，导致高血压发作。儿茶酚胺释放停止后，血管扩张，血容量严重不足，加之心肌损害，造成休克。血压降低后又刺激肿瘤释放儿茶酚胺，血压再度骤升。血压在短时间内有大幅度波动，严重的血液动力学的改变易引起脑血管意外、急性心衰、休克、心肌梗死等。大量儿茶酚胺引起血管强烈收缩，微血管管壁缺氧，通透性增高，血浆渗出，有效血容量下降，也致血压降低。血压极度升高后反射性兴奋迷走中枢、或释放多巴胺消除去甲肾上腺素的升压作用，也是血压的原因之一。4. 严重心律失常型：出现多种心律失常。三、临床表现头痛、多汗、心悸是典型的嗜铬细胞瘤三联征。血压骤升达到或超过警戒水平，或高血压、低血压交替出现时，患者出现剧烈头痛、视物模糊、心悸、胸闷、恶心、呕吐，全身大汗、四肢厥冷、机体抽搐等，甚至意识障碍或丧失，有人会出现脑出血或急性心梗。1. 高血压危象型 健康搜索收缩压可高达40kPa(300mmHg)以上，舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上。伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视盘水肿、眼底出血等。可以迅速出现心肾功能损害，容易并发脑出血；或急性左心衰竭、肺水肿；或由于冠状动脉强烈收缩、闭塞，导致急性心肌梗死。2. 低血压休克型 突然血压下降，出现发绀、肢冷、大汗等，严重者可以以休克为主要表现。3. 严重心律失常型 早搏、快速性室上性心律失常在嗜铬细胞瘤病人中比较常见。频发性、多源性室早是严重心律失常的先兆。出现阵发性室性心动过速、心室扑动、室颤、阿-斯综合征等严重的心律失常，不及时抢救可致猝死。也可出现各种传导阻滞，甚至房室分离。4. 其他表现 高热，体温可达40℃以上，极少数病人由于大量去甲肾上腺素使胃肠道血管损害甚至闭塞，引起肠梗死、溃疡、出血或穿孔等急腹症。以肾上腺素分泌为主的病人可并发糖尿病酮症酸中毒。恶性嗜铬细胞瘤偶可发生低血糖，甚至昏迷。四、辅助检查1. 24h动态血压监测。2. 常规生化检查： 肝功能、肾功能、电解质测定、血糖等。3. 激素水平测定 （1）血儿茶酚胺测定：包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺。正常血NE为100 pg/ml～500pg/ml，E为10 pg/ml～100pg/ml，嗜铬细胞瘤可高出5～10倍。（2）尿儿茶酚胺测定：约2%～5%的儿茶酚胺以原型随尿排出，正常人尿NE小于80g /d，E小于20g/d。本病可超过正常的2～3倍。（3）尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）测定： VMA是儿茶酚胺代谢终产物，正常值2mg/d～6.8mg/d或0.5g/mg～4.0g/mg肌酐，本病一般在9mg/d以上。以上检查均缺乏足够的敏感性和特异性。（4）尿去甲肾上腺素类物质(MNs)：包括尿甲氧基肾上腺素(UMN)、甲氧基去甲肾上腺素(UNMN)，为儿茶酚胺的代谢产物，其半衰期较长、不易产生波动、受药物影响较小，且不受儿茶酚胺分泌短期变化的影响，所以，其诊断价值较高，尤其对无症状、血压正常、肿瘤体积较小、分泌儿茶酚胺量少的肾上腺意外瘤, 血MNs升高是提供嗜铬细胞瘤诊断的早期、唯一的生化结果。正常人MN及NMA排出总量低于1.3mg/d或0.35g/mg～0.36g/mg肌酐，本病常在正常高限的2～3倍以上。4. 影像学检查 （1）CT： CT对肾上腺的嗜铬细胞瘤诊断的敏感性为93%～100%，而对肾上腺外的诊断敏感性降低到90%。（2）MRI：可以发现肾上腺或腹主动脉旁交感神经节的肿瘤，对肾上腺外嗜铬细胞瘤的检测有一定优势，对肾上腺的嗜铬细胞瘤检出敏感性略低于CT。（3）间碘苄胍(MIBG) 扫描：通过嗜铬细胞膜表面的去甲肾上腺素转运体,131I标记的MIBG可被嗜铬细胞选择性吸收, 并贮存在肿瘤嗜铬细胞颗粒中。MIBG扫描弥补了CT、MRI的缺点,其诊断特异性可达95%～100%,敏感性在85%-88%。该项检查可同时对嗜铬细胞瘤进行形态和功能的定位,尤其是对于肾上腺外肿瘤的定位诊断具有一定优势。嗜铬细胞瘤可有生长抑素受体表达, 应用放射性核素标记生长抑素类似物奥曲肽，对MIBG显示阴性的嗜铬细胞瘤进行互补检查可帮助确诊。5. 药物试验 若通过以上检查仍不能明确诊断，做相关功能试验，包括激发试验（冷加压、组胺、胰高血糖素、胃复安、酪胺）和抑制试验（酚妥拉明、可乐定、其他）。（1）胰高血糖素试验：对于血压不高或无临床发作的可疑患者可用胰高血糖素诱发试验。血压超过170/110mmHg不宜采用。（2）酚妥拉明试验：此试验适于血压持续在170/110mmHg或以上者。（3）可乐宁抑制试验：口服0.3mg可乐宁，3小时后嗜铬细胞瘤患者血尿儿茶酚胺无改变，正常人或原发性高血压患者血NE下降至500pg/ml以下。五、早期发现线索有下列情况者应考虑到本病危象：1. 有发作性高血压或持续高血压伴阵发加剧者；2. 血压波动极大，有体位性低血压，或高血压低、血压休克交替出现者；3. 高血压伴有畏热、多汗、体重下降、情绪激动、焦虑不安、心动过速、心律失常、四肢震颤等儿茶酚胺分泌过多症状者；4. 高血压伴有糖耐量减低、糖尿病、甚至酮症酸中毒者；5. 有因外伤、小手术(如拔牙)、按压腹部、排尿及吸烟等因素诱发高血压发作史者；6. 腹部触及包块或B超、CT等发现肾上腺或腹主动脉旁等部位有实质性肿物者；7. 一般降血压药物治疗无效，用利血平、胍乙啶等促进儿茶酚胺释放的降压药后血压反而升高者；8. 高血压伴不好解释的血白细胞增高者。六、早期诊断标准1. 反复发作性高血压、血压波动极大或高血压低血压休克交替出现，或出现严重心律失常。2. 尿或血儿茶酚胺及其代谢产物尿间甲肾上腺素类物质(MNs)增高。3. CT、MRI及间碘苄胍等定位检查，嗜铬细胞瘤诊断一般并不困难，但对危象发作急诊就诊病人诊断并不容易。通过仔细询问病史，密切观察病情可以提供重要诊断依据。七、早期鉴别诊断1. 颅内病变：颅后窝肿瘤、蛛网膜下腔出血时可有高血压及儿茶酚胺分泌增多，出现类似嗜铬细胞瘤阵发性高血压的症状，较难鉴别。但从病史、儿茶酚胺测定、药理试验等有助于二者的鉴别。2.高血压脑病：突然的血压升高将引起脑部循环障碍、脑水肿、脑功能不全，出现头痛、心悸、恶心、呕吐、视物不清，甚至偏瘫、昏迷等。不论何种类型的高血压，血压升高到一定程度皆会有上述表现，但嗜铬细胞瘤引起者血压波动大，儿茶酚胺测定、定位诊断、药理试验等有助于鉴别。八、早期治疗方案嗜铬细胞瘤危象病情变化迅速复杂，可从高血压危象突然转为低血压休克，也可几种危象伴发。因此必须准确分析病情，灵活采用治疗措施。危象急救关键在于及早、恰当使用α和β-受体阻滞药及其他相应急救治疗。同时急诊作B超探测肾上腺区及腹主动脉两侧火罐网，以发现肿瘤。必要时在病情允许条件下做CT或MRI检查，尽可能明确诊断。在危象控制后，再留尿或血测定UCA及VMA或其他有关检查，最后确诊。急救时应立即建立至少两条静脉通道，一条给药，另一条补充液体。同时必须进行心电监护、血压监护及中心静脉压监测。1. 高血压危象的处理 （1）半卧位，让病人保持安静，吸氧，维持静脉通道。（2）酚妥拉明：首剂1mg，然后每5分钟静推2～5mg，直到血压控制再静滴。必要时加用硝普钠。（3）如酚妥拉明使用后心率增快，静脉1～2mg普萘洛尔。（4）用肾上腺素能阻滞剂同时应注意补充血容量，以免低血压。（5）控制后，改用口服a受体阻滞剂，直至手术。2. 低血压及低血容量性休克的处理 直立性低血压可能与循环血容量减少、肾上腺素能受体降调节、自主神经功能受损等导致反射性外周血管收缩障碍有关，极少数肿瘤可能主要分泌多巴胺，导致血管扩张。由于嗜铬细胞瘤患者血管床长期处于收缩状态，故血容量不足，血压波动大，极易出现低血压，尤其是手术后长期收缩的血管床突然扩张，有效循环血量不足，更易出现低血压及休克。所以充分扩容是稳定和调整血压的前提。（1）吸氧。（2）监测中心静脉压（CVP）、生命体征、出入量。（3）常选用林格液、中分子右旋糖酐、全血或血浆扩容。（4）除了补充血容量外，静滴多巴胺、阿拉明或肾上腺素，使收缩压维持在正常水平。危象治疗效果取决于病情凶险程度及急救措施是否及时、恰当，发生急性心肌梗死、脑出血、顽固性难治性休克者死亡率高。病情平稳后，可行手术治疗。手术切除肿瘤是治疗嗜铬细胞瘤的首选方法，能取得较为满意的疗效，极少数病人术后1～2 年肿瘤复发，或因多个散发肿瘤手术时未完全切除，术后症状依旧或仅部分缓解，而需要再次手术治疗。对于某些无法手术的恶性嗜铬细胞瘤患者，其治疗仍存在一定难度。131I-MIBG治疗是手术切除肿瘤以外最有价值的治疗方法，但其疗效有赖于肿瘤组织对MIBG的摄取，因此，MIBG单独治疗恶性嗜铬细胞瘤存在局限性。恶性嗜铬细胞瘤亦可采取化疗。九、最新治疗进展1. 生长抑素 嗜铬细胞瘤具有表达某些生长抑素受体亚型的特点。但奥曲肽对恶性或复发嗜铬细胞瘤的长期疗效有限。2. 治疗 研究发现，端粒末端转移酶(hTERT)与肿瘤恶性生物学行为密切相关。所有恶性嗜铬细胞瘤中热休克蛋白(HSP)90、hTERT的表达均为阳性,由此推测，过抑制这一蛋白就能够起到一定的抗肿瘤作用。17-烯丙胺基-17-脱甲基格尔德霉素(17-AAG)是HSP90蛋白抑制剂,亦是第一个进入临床试验的HSP90抑制剂,初步研究结果显示其对恶性肿瘤的治疗具有很高的价值。它具有抑制肿瘤血管生成活性的作用,可对内皮细胞产生直接作用。但在恶性嗜铬细胞瘤的治疗中尚未得到研究结果。3. 动脉栓塞术 经导管动脉栓塞术(TAE)已广泛应用于肝癌的介入治疗，对于无法手术的肝脏转移的恶性嗜铬细胞瘤患者，或131I-MIBG摄取率低或化疗无效的患者,TAE是唯一有效的治疗方法。但由于肝脏转移的恶性嗜铬细胞瘤发生率低，目前尚缺乏大量病例报告。引致爱维医学网刘超2011年05月21日15860
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2011年12月26日18428
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