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王涛副主任医师 西北妇女儿童医院 生殖中心 从事生殖医学专业以来,在门诊常常遇到输卵管有问题的患者,这些患者由于输卵管因素饱受不孕困扰,有些患者诊断输卵管不通或通而不畅,有些为输卵管炎症或粘连,还有一部分就是输卵管积水,对于输卵管不通或者粘连,我们往往会给两种建议,腹腔镜手术或者试管婴儿,但是输卵管积水就相对复杂一些,往往没有最佳答案。有医学常识的人都应该知道,输卵管是女性受孕必不可少的,是精子和卵子结合的场所,所以输卵管出现问题后会造成女性不孕症。输卵管积水是输卵管的一种病理改变,管腔内积聚液体,这些积液通过以下几种途径影响受孕机率:1、积液返流至子宫腔内,会间接导致宫腔积液,影响胚胎着床;2、积液中的炎性因子会对配子或者胚胎产生毒性作用;3、子宫内膜容受性受损,也就是说胚胎将不容易着床。所以我们得到了一个结论,输卵管积水应该及时治疗。如何治疗呢?最常用的方法有三种,输卵管积水剥离、输卵管积水穿刺抽吸以及输卵管近端结扎+远端开窗。前两种方法容易被患者接受,但是往往效果一般,复发率很高,而且对于做试管婴儿的患者而言,输卵管积水往往会降低怀孕率同时增加宫外孕的风险。最后一种方法可能是生殖中心医生最常建议的方法,当然主要针对的是选择试管婴儿治疗的患者,从科学统计数据来看,若不结扎输卵管,试管婴儿成功率会下降20-30%,而结扎后患者成功率不受影响。这种方法有些患者认为很难接受,毕竟输卵管结扎后,无法再有自然受孕的机会,要想生育,只能通过试管婴儿这种方法了。不过对于已经决定进行试管婴儿的患者,我们还是希望尽可能排除一切影响成功率的因素。当然,也有一些患者,年龄轻、试孕时间很短、输卵管积水属于轻度,那么也可以选择保守观察,自然试孕为主,当超过1年未孕时,再采取有效的治疗措施。写这篇文章的目的就是希望不孕症患者重视输卵管积水这种疾病,在医生的指导下进行及时有效的治疗,不要盲目等待。2012年06月19日 17737 2 0
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张岩主任医师 海南医学院第一附属医院 生殖中心 试管婴儿成功率为20%-30%。文献显示,输卵管积液患者若做试管婴儿,其怀孕率及着床率减低50%,而流产率却提高2倍。也就是说如果存在输卵管积液,那么试管婴儿的成功率就仅有10%-15%,加之流产率的提高,所以说输卵管积液是导致试管婴儿失败的一个重要原因。因慢性炎症造成的输卵管积水为炎性渗出液成分,含大量的炎性因子、细菌及由细菌产生的毒素,如果逆流至宫腔,可造成子宫内环境的恶化,阻碍胚胎着床。即使结扎了输卵管的峡部,或粘赌术,其毒素依然可以通过输卵管周围的淋巴管,毛细血管等,渗入到盆腔其它器官,比如渗入到子宫,对胚胎造成毒害。所以,在试管婴儿实施之前果断处理病变的输卵管至关重要。建议在腹腔镜下处理病变的输卵管。如果术中发现输卵管的病变允许做矫正手术的话,可以选择行输卵管伞端造口术。术后最好先综合抗炎治疗一段时间(一般为3个月),之后可以试试能不能自然怀孕,如果自停止综合抗炎治疗起,1年之内未能自然受孕,则建议做试管婴儿。如果术中估计造口手术后输卵管会重新发生粘连闭锁积液,就应该果断切除病变的输卵管,切断毒害胚胎的产毒来源,以提高试管婴儿的成功率。切除输卵管后也需要进行一段时间的综合抗炎治疗,然后再去做试管婴儿,成功率会大大提高。2011年06月07日 8328 1 2
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冀秀珍主治医师 临邑县人民医院 妇科 输卵管不通的三种情况输卵管不通主要有三种情况 第一种 输卵管通而不畅,这种比较的轻微,只要是将输卵管打通就可以怀孕。 第二种 输卵管闭塞不通,损坏程度较轻,大部分输卵管是正常的,这种情形下,经疏通,怀孕的机率也是蛮大的 第三种 输卵管闭塞不通,且病损严重,这种情况系,治愈的机率就不好说了。正常怀孕的话,需要双侧输卵管都通畅了,才能顺利。 输卵管不通的病因都有哪些呢? 最常见的原因是输卵管或盆腔腹膜炎症所致。炎症可以使输卵管粘膜破坏而形成瘢痕,引起管腔狭窄或阻塞。主要分为病理性的原因和人为造成的原因。 1.病理性的原因: ①结核菌的感染是一个主要的病因。在我国尤其在农村,结核性输卵管炎引起的输卵管不通是很常见的。 ②有一些致病菌如葡萄球菌、链球菌或淋病球双菌经阴道、子宫颈及子宫蔓延到输卵管或盆腔,引起盆腔腹膜炎及全身严重的感染。国内亦有滴虫引起炎症的报道。 ③人工流产后引起急性盆腔炎、输卵管炎也是屡见不鲜的。 ④子宫内膜异位在输卵管会引起输卵管的阻塞。 2.人为造成的原因: 输卵管结扎术、粘堵术及输卵管银夹等是人为造成输卵管阻塞以达到绝户目的的方法。 输卵管不通的症状——不孕 输卵管不通几乎没有任何临床症状和体征,主要表现为不孕,部分输卵管伞端积水的患者有慢性腹痛的表现。只有在输卵管发炎的时候才会感觉下腹疼痛。 个别人群的症状 有些输卵管阻塞病人会出现小腹一侧或两侧疼痛、下坠、分泌物多、腰痛等症状,月经来潮时血量增多,这些症状与其它妇科疾病很容易搞混,所以要确定输卵管通顺与否必须到医院做专项的检查才能确诊。 双侧输卵管不通的原因 最常见的原因是输卵管或盆腔腹膜炎症所致。炎症可以使输卵管粘膜破坏而形成瘢痕,引起管腔狭窄或阻塞。结核菌的感染是一个主要的病因。人工流产后引起急性盆腔炎、输卵管炎也是屡见不鲜的。子宫内膜异位在输卵管会引起双侧输卵管不通。 输卵管不通 一,输卵管不通引起不孕 输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕症的重要原因,约占1/3.病变原因以炎症为主,但非炎症病变率却在逐渐地增加,也不可忽视. 第一 输卵管炎 输卵管炎症是妇科临床常见病,是引起女性不孕的主要原因之一.近年来以性传播疾病(STD)淋菌性,沙眼衣原体性输卵管炎症导致不孕症发病率呈明显增高的趋势,防治生殖道感染,对不孕症至关重要. 一,急性输卵管炎 病因: 1,病原微生物 STD的病原体如淋球菌,沙眼衣原体,支原体,病毒类等;非特异性的有球菌类,大肠杆菌,厌氧菌.常是多种病原微生物混合感染. 2,机体抵抗力减弱. (1)流产后,产后,月经期等全身及局部抵抗力低下. (2)侵入性的检查或治疗时防治感染措施不严格,如在诊室进行诊断性刮宫术,宫颈炎治疗术,子宫输卵管通液术,置入宫内节育器术等. (3)由邻近组织器官炎症波及而感染,主要是生殖道炎症如宫颈炎,子宫内膜炎等逆行感染;亦见于化脓性阑尾炎,腹膜炎扩散到输卵管等盆腔生殖器官. (4)性交传染如不洁性交,滥交,丈夫感染性病反复传染给妻子. 病理:急性输卵管炎病变以内膜炎症为主,如果来自急性盆腔炎则病变广泛.输卵管等组织充血渗出,腔内脓性渗出物等流入盆腔,引起盆腔腹膜炎,重者形成盆腔脓肿;炎症扩散到卵巢,形成输卵管卵巢炎或脓肿;若输卵管伞部粘连闭锁时可形成输卵管积脓,多见于慢性炎症急性发作.急性炎症的渗出物脓液中及粘膜面常可查到致病微生物. 输卵管不通临床表现: 1,输卵管不通的症状 急性发作的下腹痛,坠胀;尿频尿痛;阴道排液脓血状;可伴寒战发热,还可能有腹胀,便秘或腹泻.若在月经期或流产后发病,则流血量增多,经期延长.追问可能有妇科病或性病接触史等. 2,输卵管不通体征 可有体温高,脉率加快,下腹部可有肌紧张或抵抗感,压痛,反跳痛.妇科检查可有阴道宫颈脓血性排液,宫颈充血,触之易出血,举痛.附件区压痛,可能触到痛性包块.后穹窿穿刺术可抽出少量脓性液. 3,输助检查 血中白细胞增高,中性多核白细胞增加,血沉快;后穹窿液化验白细胞多,宫颈管涂片(或培养)或PCR技术检测可能查到淋球菌,沙眼衣原体等致病微生物. 第二,慢性输卵管炎 病因: 1,由于下生殖道炎症上行扩散感染,如慢性子宫颈炎,子宫内膜炎,宫旁组织炎等,引起输卵管炎症改变.可因致病微生物毒力不强,机体有一定抵抗力;亦可因治疗不恰当不彻底而呈慢性炎变. 2,急性输卵管炎未经治疗,或治疗不彻底而转为慢性炎症. 病理:慢性输卵管炎常伴有卵巢炎,故临床称为附件炎.病变部位,程度不同常见如下几种类型: 1,慢性间质性输卵管炎(单纯肥大型) 由于长期炎变,输卵管壁间结缔组织增生纤维化,使管壁增厚变硬,管增粗,管腔堵塞不通.输卵管迂曲常与卵巢炎性粘连于阔韧带后叶,难以分离. 2,峡部结节性输卵管炎 特点为峡部结节性增粗变硬韧,肌层肥厚输卵管内膜腺上皮呈岛状侵入肌层中,是慢性炎症的一种改变;亦有人认为是输卵管内膜异位症,对病机尚存争议.病变致峡部阻塞不孕. 3,输卵管积脓 可能是急性炎症遗留的后果,亦可能慢性化脓感染伞部粘连闭锁所致.表现管壁厚,管明显增粗,管腔内含有粘稠的脓液,内膜苍白粘膜皱襞减少或消失.可同时合并卵巢脓肿粘连,与阔韧带及子宫后壁粘连. 4,输卵管积水 病机不太清楚,可能由于慢性感染致伞部粘堵,输卵管液及炎性渗出液积聚于壶腹部,峡部壁厚腔狭细,若再有粘连堵塞,则管中积液难排,不易吸收形成胆囊形积液.与邻近组织无粘连或轻度粘连. 5,结核性输卵管炎 结核菌所致输卵管炎常呈肉芽肿样输卵管,可见到各种类型的慢性炎症改变如溃疡,干酷型,粟粒结节型,峡部结节型,单纯肥大型炎变,可查找结核杆菌,或病理检查找到结核结节特有改变.可有全身结核病的表现. 临床表现: 1,症状 可无明显不适而以原发或继发不孕症就诊.部分患者有下腹隐痛,腰骶部坠胀痛,月经期,性交后或劳累时加重;平日带下增多,月经量较多,经期延长,痛经等.可有盆腔炎及子宫颈炎等病史. 2,体征 慢性静止性输卵管炎,多无明显体征.部分患者下腹或附件区压痛,可有宫颈炎,粘性分泌物多,子宫体常呈后倾粘连固定轻度压痛,附件区可能触到界限不清不活动的包块,形状不规整有压痛. 3,影像学检查 多以B超图像,亦可酌情作CT扫描或MRI成像.图像可显示输卵管增粗.附件包块,输卵管积液改变. 第三 输卵管发育异常 输卵管发育异常较少见,也不容易被发现,常与生殖道发育异常并存,导致不孕或宫外孕. 二,输卵管不通能否生育? 精子进入阴道,子宫后,在输卵管壶腹部与卵细胞“鹊桥相会”结合成受精卵.如果输卵管不通畅,并不是生育无指望了,应视具体情况定论. 输卵管不通的检查方法1、输卵管通液术: 即经导管往子宫内注入生理盐水来检测通过输卵管时的压力程度。如输卵管不通,则压力高,无法住入液体。 2、输卵管造影: 注入造影剂泛影葡胺观察其在子宫输卵管及盆腔内的影像轨迹。 3、腹腔镜检查: 从子宫口注入色素液如美蓝到子宫,经腹腔镜观察美蓝流经输卵管,溢入盆腔,即为通畅;如有阻塞,不能定论阻塞部位。腹腔镜检查只能了解输卵管是否通畅和输卵管伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况,对输卵管腔内的具体堵塞部位和性质无从了解。2010年11月22日 13293 0 0
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张卫援主任医师 北京大学第一医院太原医院 生殖中心 v 一些回顾性研究表明:输卵管积水病人有比较低的种植率和妊娠率. 严重输卵管积水和IVF成功率降低有关联已被证实.输卵管积水的病人流产率升高。 输卵管积液的返流对于胚胎的种植是一种物理屏障或者说是机械屏障,会导致胚胎种植失败或者死亡 ;在浓缩的输卵管积液中,培养24小时的精子活力明显降低,可能是一个引起不孕的原因.(比如通过削弱顶体反应 );输卵管积水的存在,已经被认为会影响卵巢功能和卵泡的发育。v 我们研究表明,影响输卵管积水患者生育结局,不仅因为输卵管积液有胚胎毒性,还因为它会导致影响内膜容受性的炎性环境.大量数据表明输卵管积水的存在,对于生殖的结局是有害的。v 已经确认的子宫内膜局部反应与输卵管积液的存在有关 。统计学表明,这种反应与炎症细胞尤其是嗜中性粒细胞和炎性细胞因子的显著升高是一致的;子宫内膜暴露于输卵管积水后产生的慢性炎症,这对胚胎的移植产生抑制作用。我们的研究和以前的研究是一致的,就是输卵管炎能改变子宫内膜的容受性 ;输卵管切除术后,提高种植成功率的机制是:能恢复子宫内膜的内分泌环境。v 输卵管积水一般是慢性炎症的结果 。慢性炎症的病理变化: 1 . 以巨嗜细胞.淋巴细胞和浆细胞为主; v 2 . 组织纤维化(由此产生宫腔整理学说); v 3 . 局部组织破坏和细胞增生---息肉v 用促性腺激素促排卵的输卵管积水的患者,卵巢反应降低;而在积水被处理后卵巢反应明显改善。v 临床医生建议的输卵管积水的治疗方法 :腹腔镜下/输卵管切除;开腹/输卵管切除;输卵管造口;输卵管近端阻断; 超声引导下抽液(取卵时、取卵前),而取卵时行抽取积水,对IVF和胚胎种植没有帮助。v 输卵管积水手术的标准: 1.重度—手术 2 .中度—考虑 3 . 轻度—保守 .是否手术还需根据患者的卵巢功能,手术的难易,患者的接受程度.经济情况等综合考虑.2009年02月06日 5516 1 1
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靳勇主任医师 苏州大学附属第二医院 介入治疗科 临床简介解剖及生理:输卵管是一对细长而弯曲的管道,内侧与子宫角相连,外端游离,而与卵巢相近,全长约8-14cm。输卵管是卵子与精子相遇的场所,具有运送精子、摄取卵子及将受精卵运送至子宫腔得作用。病因:输卵管梗阻可因衣原体、淋球菌及结核菌等感染引起,也可因子宫内膜异位症和输卵管肿瘤等所致,主要原因是感染。危险因素:产后感染(包括流产后感染)、盆腔炎病史、性传播疾病史、结核病史、慢性下腹痛史、妇科盆腔手术、阑尾炎手术史等等,有研究报道流产次数与输卵管梗阻的发生成正比。诊断输卵管梗阻可通过多种影像学检查明确诊断,方法包括超声下输卵管通液、子宫输卵管造影、和选择性输卵管造影等。子宫输卵管造影是输卵管梗阻得黄金诊断标准。适应症和禁忌症适应症1.各段输卵管阻塞均可行选择性输卵管造影术和药物灌注术;2.间质部、峡部及壶腹近端阻塞可行输卵管再通术;3.常规子宫输卵管造影因宫腔口松弛而未完成者,可谨慎试行选择性输卵管造影检查。禁忌症1.壶腹远段、伞端阻塞者不宜行导丝导管再通术;2.重度盆腔粘连、严重子宫角部闭塞者、结核性输卵管阻塞者、结扎输卵管吻合术后阻塞者;3.子宫及输卵管先天发育畸形、肿瘤、息肉者;4.发热、生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作者、活动性肺结核、严重心力衰竭者等;5.碘过敏者;6.不宜生育者;7.正值月经期、子宫出血者。手术介绍术前准备1.常规查血常规、凝血功能、胸腹部X线摄片排除血液异常和结核病;行妇科检查排除生殖道急性炎症。2.通过超声下输卵管通液或者传统的子宫输卵管造影等检查初步诊断输卵管是否通畅。3.介入手术选择在患者月经干净后3-7天进行。4.术前2天开始口服抗生素预防感染,连用一周。5.术前适当应用镇静、镇痛和防止输卵管痉挛药物。手术操作1.扩张宫颈,送入9.0F(3MM)粗的双球囊导管,头端球囊为5ml,用以封闭宫颈,后端球囊25ml,置于阴道内,此导管提供从体外进入宫腔的通道,并可以通过造影显示宫腔形态和输卵管的情况。2.沿上述导管引入5.5F弯头导管,用以分别选择到双侧的输卵管开口,便于选择性造影和下一步的再通。3.沿5.5F导管送入3F(1mm)导管和0.018英寸的超软头钢丝,不断在透视下调整导丝方向通过梗阻段到达输卵管壶腹,并沿导丝把3F导管送向输卵管壶腹部,造影显示输卵管通畅后经导管向输卵管腔内注入少量药物。术后处理1.术后平卧观察1-2小时,术后出现轻度盆腔疼痛和少量阴道出血与手术操作有关,一般术后2-5天可缓解或消失2.术后常规使用抗生素。3.术后2-3天行宫腔通液一次,并连续三个月在月经干净后3-7天行宫腔通液术以巩固疗效。4.介入术后第二个月经周期即可择期性生活,争取妊娠。临床疗效输卵管梗阻介入诊疗技术的插管成功率达78%-100%,近端输卵管阻塞再通率80%-97.4%,妊娠率4.3%-58%,再闭塞率20.1%-50%。与其他诊治方法的比较1.传统的子宫输卵管造影有30%的假性不通。2.腹腔镜费用高昂且操作复杂,创伤较大。3.普通通液简便却准确性差。4.其他输卵管手术和辅助生殖技术操作难度大、成功率低。本文系靳勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2008年08月12日 5669 0 0
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岳振东主任医师 世纪坛医院 介入治疗科 不孕症,医学上指婚后两年,有正常的夫妻生活不避孕而未怀孕者。不孕症困扰着千千万万的已婚夫妇和他们的家庭,引起不孕症的原因很多,据世界卫生组织调查,目前因输卵管因素所致的不孕症已上升为女性不孕症的首位,其主要根源在于一次或多次人工流产(包括药物流产)的增多。目前,治疗输卵管性不孕症的方法很多,包括中医药治疗、通水治疗、宫腔镜腹腔镜治疗、手术治疗及人工辅助生殖等。而伴随高科技而发展起来的介入治疗,因具有诊断及微创的特点,日益受到患者的欢迎,并取得了可喜的临床效果总结近年来我们世纪坛医院在北京率先开展完成的近600例输卵管介入手术,再通率达95%以上,妊娠率达45%,继发不孕者妊娠率明显高于原发不孕。且该方法安全、有效、简便、直观。不孕症的原因很多,亦很复杂,如内分泌异常,子宫发育异常和疾病,输卵管阻塞等等。据文献报道,其中输卵管阻塞所致的不孕约占这些因素的50%左右(其中输卵管近侧阻塞约占20%,远侧阻塞约占30%)。对输卵管的检查治疗方法也很多,如子宫输卵管通气或通液、腹腔镜检查治疗、显微手术治疗、伞端成形术、子宫造影、选择性输卵管造影加再通术等等。而后者则是近十多年来发展起来的一种新技术,因为这种方法费用低,创伤最小,而且疗效好,因而得到了迅速发展和推广。有学者认为这种方法是目前治疗输卵管近侧阻塞的最好的方法。随着介入医学的发展,人们将导管导丝技术融入到上述技术中,而发展成为现在的选择性输卵管造影加介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕症。因为这种技术是对输卵管进行直接的冲冼而且又加上导丝导管的直接疏通,因而明显提高了治疗效果。由于常规子宫输卵管造影易引起输卵管括约肌的痉挛和宫腔扩张性疼痛,不能增加造影剂进入输卵管的压力及造影剂对输卵管的挤压分离作用,因而易造成假性阻塞(据文献报道假阳性率可达30%),同时常常不能显示真正的阻塞部位和原因。而选择性输卵管造影则是将导管插至输卵管的开口部,直接将造影剂注入输卵管内,这样能直接增加输卵管内流体静压力,又克服了宫腔过度扩张所致的疼痛和括约肌痉挛的因素,能更清楚地显示阻塞的原因和部位。同时对粘液栓、碎屑等阻塞可将其推走而使输卵管通畅,对轻度粘连在一定的压力下可使其松解,如还不能通畅的再施以导丝导管技术使其开通,达到治疗的目的。输卵管性不孕的诊断和治疗是不孕症的诊治难题。输卵管阻塞常因人工流产、自然流产、药物流产、引产、剖腹产、产后感染、兰尾炎、取放节育环、结核病、长期阴道出血、不洁性交、盆腔感染、输卵管子宫内膜移位症等引起输卵管管壁粘连,充血,水肿而堵塞,导致精子与卵子不能结合,最终导致不孕症。输卵管堵塞的特征为患者除不孕外几乎没有临床症状和体征,只是到医院进行不孕症相关检查时方发现不孕原因为输卵管不通,普通的输卵管通水(亦称通液)检查对输卵管梗阻无法做出正确诊断,只有通过经X线的选择性子宫输卵管造影检查,才能准确了解输卵管具体堵塞部位、性质、程度以及与盆腔是否有粘连,方能采取对应的切实有效的治疗措施。输卵管通水是用一只导管把液体注入宫腔,宫腔体积和表面积较导管和输卵管腔的横断面积大得多,根据流体动力学原理,压强等于受力面积分之压力。所以所注入液体到输卵管内的压力非常有限。受孕是一个极其复杂的生理过程,任何一个环节受阻均可导致不孕。子宫及卵巢原因所致的不孕检查相对容易,输卵管再通失败或造影发现输卵管严重积水不能正常怀孕的,可以考虑试管婴儿。因为试管婴儿成功率较低,且费用高,选择性造影及介入治疗前不是最好的选项。本文系岳振东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2008年05月07日 14567 0 0
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