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陈卫民主任医师 桐乡市妇幼保健院 妇科 “陈医生，你给我做了输卵管再通手术后，为什么不做输卵管通水？”今年5月的一天，我的老病人小凤再次来到我的诊室。“我们那里的医生说，手术后要再次通水，看看输卵管有没有接通。”原来小凤多年前做了输卵管结扎术。因为家庭原因想再生育一个宝宝。经朋友介绍，她于去年春节前来到我的专家门诊，经过评估后，于春节前夕我给她做了腹腔镜下输卵管再通术，也叫腹腔镜下输卵管吻合术。术后吃了三个月的避孕药，以利于输卵管在修复。 术后第四个月，正常备孕，未受孕的她，于是就近就诊，医生说，那看看输卵管接通了没有，做个输卵管通液吧。 于是小凤再次来寻我，来做个检查吧。 我告诉小凤，腹腔镜手术时，结扎部位的输卵管的管腔接通后，第一步马上用美兰液行输卵管通水，如果接通了，输卵管的伞端就会流出美兰液体。这时手术就可以完美结束了https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618302470&articleId=8166778985。术后不再需要再行输卵管通水了。小凤的依从性挺好的。说那她就回去好好备孕吧。2个月过去了，昨天，她的大姨妈超过一天没有来，火速到医院里测血hcg ，hcg将近2000。小凤开心地说，陈医生，您说手术后不再需要再输卵管通水，我回家后就定心了，老老实实备孕。输卵管再通后，术后还需要做输卵管造影或者输卵通水吗？ 不需要。2021年08月18日
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李维宏副主任医师 重医大附一院 生殖医学中心 大家好，我是李医生，今天呢，简单跟大家介绍一下输卵管性不孕的治愈方法选择。 我们知道，输卵管性不孕是女性不孕的常见原因，那么导致输卵管性不孕的病因主要包括，盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症。 盆腹腔手术后遗症、输卵管先天性发育异常等。 那么对于有规律性生活，未采取任何避孕措施，至少一年未孕。 在排除了其他明显的导致不孕的因素，可以启动输卵管因素的筛查，那么对于年龄大于35岁，备孕半年，霉孕的女性，或者之前有过。 炎症病史和手术室的女性可以适当的提前进行输卵管因素的筛查。 那么对于输卵管的治疗，我们要结合患者的年龄、卵巢的功能，还有是否存在其他不孕的原因及患者的个人意愿和经济条件等综合进行选择。 那么主要包括手术治疗和辅助生殖治疗啊，手术的原则包括两种，一个是选择恢复盆腔尤其是输卵管生理结构的整形手术，还有就是选择减少病变输卵管对盆腔和宫腔环境影响的针对性手术。那么当然可以同时结合具体的情况，直接选择实施试管婴啊，或者是人工受精助孕。 那么来看一下什么样的人群适合选择试管婴儿ivf治疗。对于年龄超过35岁，双侧输卵管近段梗主合并有卵巢储备功能下降，严重的子宫内2021年07月28日833
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周树楠主治医师 江西省妇幼保健院 介入放射科 介入诊疗能治哪些妇科病？大家好，我是妇科介入医生周淑兰。介入诊疗是近几十年来迅速发展起来的一门新兴的边缘学科。 我们身体各个系统和器官的疾病，基本上都可以进行介入治疗。 他是通过以上的引导下，采取经皮穿刺插管对病变的部位进行非外科手术的方法开展诊断和治疗。 优点有，简便。 安全有效、并发症少。妇产科的介入治疗是近年来发展起来的新技术。 主要应用范围有，栓塞治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病。 灌注化疗加栓塞治疗妇科恶性肿瘤，介入输卵管再通术治疗不孕症。 因为妊娠介入灭活治疗。 栓塞子宫动脉治疗多种妇产科出血和产后大出血。 妇科肿瘤，出血。 创伤性出血等，简单的说就是出血性疾病、堵塞性疾病、肿瘤性疾病都可以考虑通过介入医学来进行诊疗。关注我，带你了解更多妇科介入和输卵管不孕方面的知识。2021年05月17日677
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 问题1：怀孕必须要具备哪些条件？1)卵巢排出正常的卵子2)精液正常并含有正常的精子大连市妇女儿童医疗中心血管瘤与介入科王毅堂3)卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成为受精卵4)受精卵顺利地被输送进入子宫腔5)子宫内膜已充分准备适合于受精卵着床以上任何一个环节出现障碍，均可导致不孕。根据统计，在所有不孕症中，由女方因素引起者占45%，男方因素引起者占25%，男女双方因素引起者占22%，原因不明的占2%。由此可见，不孕不一定是女性的原因，但是女方因素导致的不孕在不孕症中所占比例很大。因此，凡是不孕的夫妇，最好的方法是双方同时去医院进行检查，查出原因，对症治疗。问题2：结婚后多长时间不怀孕需要看医生，都需要检查什么?凡婚后有正常性生活，未避孕，同居1年而未能受孕者，医学上定义为不孕症。有关输卵管的病变，可通过输卵管造影加以诊断子宫及卵巢功能检查：宫腔镜下子宫内膜检查，测定血液中的性激素水平，超声下观察卵巢的卵泡发育及排卵现象。有些不孕妇女，还需作一些特殊检查，例如血液及宫颈粘液中的抗精子抗体测定、子宫内膜抗体、弓形体抗体测定、宫颈粘液中的解脲脲原体及衣原体检查，以及血型、染色体检查等，以最终找出不孕的原因。问题3：引起输卵管堵塞的主要原因有哪些？输卵管堵塞是妇产科常见疾病，也是导致女性不孕症的最主要原因，发病率占女性不孕症的60％。输卵管阻塞的病因包括有慢性输卵管炎、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位症等,其中慢性输卵管炎约占50%以上。慢性输卵管炎多因分娩、流产刮宫时消毒不严，或经期、产褥期感染，不洁的性生活或腹腔其他脏器炎症蔓延致生殖器官而未彻底治愈所致。问题4：输卵管堵塞的介入治疗是怎么回事？输卵管堵塞的介入治疗就是在医学影像学设备的引导及监视下，使用专门的输卵管再通导管等器械,通过子宫颈,将导管及导丝送达子宫角,并借助于导丝、导管的扩张作用和药液的冲洗作用,使堵塞的输卵管获得再通。这种新技术的问世,在国际上源于八十年代中期,我国部分医院在90年代初引进此项技术并逐渐推广,至今已经广泛开展取得了非常满意的效果。问题5：输卵管堵塞介入治疗相比较其它的治疗方法有哪些优势呢？输卵管堵塞以往多采用以下几种治疗方法；A.输卵管通液:缺乏影像学监视,具有一定的盲目性,有时可导致输卵管积液,从而增加了不孕的可能,再通成功率较低,低于30%。B.宫腹腔镜手术：宫腔镜下可进行输卵管通液，但是通开的机率不高。腹腔镜可解除输卵管周围粘连及伞端粘连等,但术后继发性粘连的发生率仍较高,并且手术技术复杂费用高C.剖腹探查整形术:患者损伤大,且也存在术后输卵管再粘连阻塞的可能。D.与以上三种方法相比较,输卵管堵塞的介入治疗是在现代影像设备监控下进行的,定位准确,操作简单,患者损伤小,费用低,可用导丝直接通开堵塞的输卵管并注药至输卵管内,提高了局部药液浓度增强了抗炎效果。输卵管堵塞的再通率可高达95%以上,再通术后的正常妊娠率可达40%。问题6: 输卵管介入治疗的适应症与禁忌症输卵管介入治疗的适应症：经妇科和影像学的检查,排除生殖系统发育异常,证实为输卵管阻塞所致不孕的患者,除伞端以外的各段输卵管阻塞均可行选择性的输卵管再通治疗。输卵管介入治疗的禁忌症：1)生殖器官的急性炎症2)碘剂过敏者3)月经期或有子宫出血者4)发烧或严重的全身性疾病(如心衰、活动性结核)5)子宫角部严重闭塞、结核性输卵管阻塞者及结扎输卵管吻合术后再阻塞者6)输卵管伞端粘连积水者问题7：病人在输卵管阻塞介入治疗过程中痛苦大不大，有危险吗？输卵管阻塞介入治疗中的痛苦很小，比较安全，部分患者可能有轻度的一过性盆腔疼痛,主要是与注射造影剂及疏通液等导致的子宫与输卵管扩张有关.但疼痛程度比常规的子宫输卵管造影及通液治疗要低得多。问题8:输卵管阻塞介入治疗存在哪些并发症:1)疼痛:有轻度的一过性盆腔疼痛,主要是与注射造影剂及疏通液等导致的子宫与输卵管扩张有关.但疼痛程度比常规的子宫输卵管造影及通液治疗低得多。2)输卵管穿孔:一些病变如结核性输卵管阻塞,慢性输卵管炎等,造成输卵管僵直,顺应性差,不能随导丝进入产生相应改变,容易发生穿孔,但这种穿孔一般为浆膜下,并可以自愈,不会产生严重后果,并随着医生技术的熟练及手术器械的不断改进,这种并发症的产生应越来越低。3）子宫肌壁淋巴显影及静脉逆流:多为导管尖端损伤宫腔内膜所致，只要操作时注意动作轻柔，即可减少损伤。4）轻微腹痛及少量阴道出血:多由于损伤刺激和痉挛所致，一般在2～5天内可消失。5）术后感染:是因宫腔操作可能增加感染机会，可预防性应用抗生素。问题9：输卵管的介入手术是在X线下进行的，是否会对人体及卵巢功能造成损伤呢？在介入过程中采用高清晰度的大型数字减影血管造影机﹙DSA机﹚替代传统的X线机，大大提高了图像的清晰度，并可得到连续、完整的输卵管全程动态图像，这是其它治疗方法所无法实现的。由于DSA机是专为介入手术所研制的，采用了许多减少X射线辐射的装置,可减少70%左右的射线量。另外，随着术者的操作技术熟练程度不断提高，手术时间不断缩短，患者在术中所接受的辐射剂量也越来越小。经监测，在输卵管介入再通术中，患者卵巢所受辐射剂量平均为3cGr(cGr为发生电离辐射时,人体所吸收剂量的国际单位厘戈瑞)，而当卵巢所受辐射剂量为200～300 cGr时才会有大约5%的患者可能在术后5年内出现卵巢损伤。因此输卵管介入治疗一般是不会对患者卵巢功能造成伤害的。2021年05月06日3495
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 患者女 年龄：35岁 住址：内蒙古 通辽市所患疾病：双侧输卵管间质部堵塞介入手术时间：2009年3月术式：双侧输卵管再通术病史及治疗过程：患者婚后曾做人工流产多次，近3年不孕。在当地医院做子宫输卵管造影检查，诊断为双侧输卵管近端堵塞，曾行通液治疗数次，但未能通开，检查其它方面均正常。后来我院就诊，做子宫输卵管造影示双侧输卵管近端阻塞，择期行输卵管介入再通治疗，术中显示右侧输卵管壶腹部近端完全闭塞并扩张成囊状，已丧失功能；左侧输卵管上举，形态较为僵直，壶腹部可见阶段性扩张，伞端无扩张及粘连。患者只有左侧输卵管可用，但输卵管的形态并不理想，故术后嘱患者中医调理输卵管2个月。术后4个月患者自然受孕，并足月分娩一健康男婴。图片说明：图1，子宫及输卵管造影显示双侧输卵管峡部堵塞。图2，图5 采用介入再通技术分别开通双侧输卵管。图3-4，开通成功后造影可见左侧输卵管全程显影，造影剂顺利弥散入盆腔，但形态僵硬，上举，壶腹部节段性扩张。图6，右侧开通后造影见右侧输卵管明显僵硬，扩张，显影至壶腹部近端即闭塞。图7，术毕摄片见盆腔内造影剂已弥散，右输卵管残断内有造影剂滞留。2021年04月24日1132
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 患者在月经干净后的一周内，做阴道分泌物、血HCG、阴式彩超检查，除外生殖道炎症，如无异常，即可行输卵管再通手术。告知患者放松心情，像妇科检查一样躺在检查床上，常规外阴、阴道消毒后铺无菌巾，置入窥器，通过阴道子宫轻柔放入输卵管疏通导管，在影像设备监视及引导下，将导管送到输卵管开口，固定导管后，使用微导管及导丝，轻柔的机械性开通堵塞的输卵管，在术者熟练的操作技术下，阻塞输卵管的开通率大于90%，通后即刻做造影观察输卵管的通畅情况及输卵管的形态是否正常，注入防止输卵管再次堵塞的药物。撤除器械后，再次行阴道消毒，避免感染。术后给予抗生素口服预防感染。2021年04月22日1147
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 在不孕门诊经常遇到一些患者由于以前患阑尾炎、结核、盆腔炎或有人流史，导致双侧输卵管堵塞，包括近端堵塞，远端堵塞或伞端周围粘连，由于接诊医生专业方向不同，给患者建议的治疗方案也不同，有的患者四处求医，结果脑子一片混乱，不知所措。目前想使不通的输卵管通畅的方法有两种：第一种方法为介入再通治疗，使用专用的输卵管再通器械通过阴道、子宫到达输卵管阻塞部位，在DSA等影像设备的监视引导下开通输卵管，适用于输卵管近端及中段堵塞的患者，输卵管通开的几率大于90%，疗效显著，且患者术中的痛苦很小，安全性高。陕西省妇幼保健院辅助生殖中心师娟子第二种方法为腹腔镜治疗，用于输卵管远端不通及伞端周围粘连。具体操作是在腹腔镜下，将输卵管伞端周围的粘连剥离，然后，通过子宫腔注入美兰，如果见到美兰从输卵管伞端流出，则认为输卵管已经通畅。该手术的有效率报道不一，术后短期内发生输卵管再次粘连的几率较大。试管技术是一个不用输卵管而妊娠的方法，且能解决男方少弱畸精子的生育问题。所以，当患者不愿手术解决输卵管通畅问题，或年龄超过35岁，且多年未孕，都可以考虑用试管技术解决生育问题。试管的费用一个周期为4万元左右，时间为1个月左右，不需要住院。方法为用药物刺激多个卵泡生长，然后通过阴道取卵，体外受精及形成胚胎，然后将胚胎通过阴道放入子宫腔内。试管的成功率平均为40%左右。成功率与女方年龄有直接关系，年轻患者妊娠率高于年长患者。总之，当发现输卵管不通后，不要紧张，应找生殖医生咨询，根据输卵管粘连部位及程度、男方精液情况、女方卵巢功能等因素综合评定要不要治疗输卵管，如治疗输卵管，要考虑采用什么手术方式，如果患者卵巢功能正常，男方精子质量正常，输卵管近端及中段的阻塞，应首选输卵管介入再通治疗，恢复自然受孕的能力；如果患者的卵巢功能较差，且男方精子质量也较差，则应考虑做试管，到专业的生殖中心就诊。2021年04月21日2002
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 中华介入放射学电子杂志 2018 年 8 月第 6 卷第 3 期中华医学会放射学分会介入专委会妇儿介入学组共识制定参与人员张靖（广州市妇女儿童医疗中心）、张国福（复旦大学附属妇产科医院）、王毅堂（大连市妇女儿童医疗中心）、徐文建（南京市妇幼保健院）、陈昆山（广州市妇女儿童医疗中心）、兰为顺（湖北省妇幼保健院）、王艳丽（郑州大学第一附属医院）、申刚（广州市妇女儿童医疗中心）、郑勤田（广州市妇女儿童医疗中心）、赵虎（成都市妇女儿童中心医院）、穆永旭（内蒙古包头医学院一附院）。 根据 WHO 的标准，凡婚后未避孕，有正常性生 活、夫 妇 同 居 1 年而未受孕者，称为不孕症 （infertility）[1]。其中，从未妊娠者称为原发不孕 （primary infertility），对女性而言指从未妊娠者，对 男性而言指从未使一个女子妊娠者；有过妊娠而后 不孕者称为继发不孕（secondary infertility），对女性 而言指曾有妊娠而后未能妊娠者；对男性而言指曾 使女子妊娠而以后未能者[2]。 不孕可由男女双方因素或单方因素所致。不孕 夫妇中，女方因素占 40%～55%，男方因素占 25%～ 40%，男女双方共同因素占 20%～30%，不明原因的 约占 10%。在女性不孕因素中，输卵管因素和排卵 障碍是主要因素，各占 40%左右；其他因素包括子 宫因素、宫颈因素、免疫因素等不常见因素，约占 10%；不明原因的约占 10%[1-2]。 对于输卵管性不孕症，需要检查输卵管的通畅度，主要检查方法有：（1）输卵管通液术；（2）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）；（3）子宫输 卵管超声造影；（4）在腹腔镜直视下输卵管通液术； （5）输卵管镜（falloposcopy）检查。 近年来，妇产科内镜的广泛使用为输卵管通畅 检查提供了新方法，宫腔镜通液术对宫腔病变的定性和治疗有着明显的优势，但其对输卵管通畅度的判断主要依据液体推注阻力及反流情况，且无法显示输卵管形态及伞端情况，有一定的局限性。腹腔镜直视下的输卵管通液术检查准确率达90%，禁忌证少，检查直视，同时可行治疗和组织学取样。但腹腔镜检查对设备要求高，且是侵入性检查，故不推荐作为常规临床检查方法。 HSG 指通过向子宫腔和输卵管内注入对比剂后，在 X 线透视下观察以下几个方面：（1）宫腔、输卵管显影形态；（2）输卵管伞端开放状态；（3）盆腔对比剂弥散情况；（4）输卵管阻塞部位。从而判断子宫有无畸形、输卵管阻塞部位、通畅程度、结节性输 卵管炎、输卵管结扎部位、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。其优点是可动态观察，分辨率高，能判断输卵管的形态和功能，且操作简单、安全、无创。同时， HSG 对输卵管阻塞还有一定的治疗作用 [3-4]。目前 HSG 仍是无创检查输卵管通畅度的金标准。 进行 HSG 检查时，对比剂主要分为两大类：（1） 含碘油剂；（2）含碘水剂。两种对比剂各有优缺点。 如非离子型含碘水剂不需要进行碘过敏试验、20 min 延迟片（不需单独往返医院）、吸收快（不影响后 续治疗）、价格低廉等；含碘油剂具有显影清晰、流动性低利于宫颈机能检查等优点。两种对比剂的HSG 对输卵管性不孕症都有一定的治疗作用，但近期文献报道提示，使用含碘油剂进行 HSG 的女性继续妊娠率和活产率高于使用含碘水剂进行 HSG 的女性[5-7]。 综上，采用两种含碘对比剂进行 HSG 都是安全有效的。由于HSG 的诊断会影响到输卵管性不孕症的进一步治疗，为提高HSG 的操作水平和诊断效率，特制定 HSG 的标准操作流程如下。 子宫输卵管造影检查标准操作流程（SOP）一、HSG 的适应证与禁忌证（一）适应证 1.了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位； 2.了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等； 3.内生殖器结核非活动期； 4.不明原因的习惯性流产，于排卵后做造影以了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫是否畸形。（二）禁忌证 1.内、外生殖器急性或亚急性炎症； 2.不明原因的进行性子宫出血； 3.严重的全身性疾病，不能耐受手术者； 4.妊娠期、月经期；5.产后、流产、刮宫术后 6 周内； 6.碘过敏者。二、HSG 前准备1.造影时间选择月经净后第 3～7 天，月经周期较长者，可适当推迟，周期短者可测量基础体温安排在排卵前造影； 2. 阴道内滴虫、霉菌检查阴性及颈管清洁度 （PC）在“+”以内方可造影，必要时需做支原体、衣原体检查； 3.习惯性流产者若为了解宫颈机能情况，需测 基础体温，当基础体温上升第 3 天方可造影； 4.对每位患者需有手术谈话记录并签名； 5. 若所用对比剂需做过敏试验的 （如泛影葡胺），需提供过敏试验阴性记录；非离子型对比剂不 要求做碘过敏试验； 6.手术当日测量体温，若超过 37.5 ℃不能进行 造影； 7.术前排空大小便，不宜空腹造影。三、HSG 步骤 1.患者仰卧于造影检查台上，两膝弯曲，造影前先拍摄盆腔 X 线平片一张； 2.常规消毒外阴、阴道，铺消毒无菌手术巾； 3.置入阴道窥器，消毒阴道及宫颈； 4.选择对比剂，可采用含碘水剂（如：泛影葡胺、 碘佛醇、优维显等）或含碘油剂（如超液化碘油、碘化油等）； 5.将充满对比剂的造影头或相应的造影器械头 端置入宫颈口； 6.在透视下缓慢注入对比剂；见对比剂自输卵管伞端溢出，拍摄造影片；造影片常规选择 3～4 张图像：①盆腔平片，观察盆腔有无异常密度影；②宫 腔对比剂充盈及输卵管全程显影图像；③输卵管内 对比剂弥散至盆腔图像；④对比剂若用水剂，造影 后 20 min 拍摄盆腔复查片；若用油剂，则需在 24 h 后拍摄盆腔复查片。四、HSG 操作注意事项 1.术前严格消毒外阴、阴道及子宫颈，避免感染的发生； 2.手术操作需轻柔以免造成子宫及宫颈黏膜的损伤； 3.注入对比剂的量不可过多及压力过高，以避免损伤子宫内膜及输卵管； 4.必须排净空气，以免空气进入宫腔造成充盈 缺损，引起误诊； 5.尽量防止对比剂流入阴道内，造成影像重叠， 影响诊断； 6.有时可因输卵管痉挛而造成输卵管不通的假象，必要时给予解痉药物或行选择性输卵管造影； 7. 术中如发现有对比剂逆流入间质或血管，应立即停止造影，取出造影器械，降低宫腔内压力。若患者感到胸闷、出现呛咳等症状时，应瞩患者取头低足高位，给予吸氧，必要时肌注地塞米松 5 mg，并使用止咳药、抗菌素等，严重者需住院观察； 8.若检查宫颈机能情况、子宫肌瘤及宫腔内疾病，可用宫颈钳将子宫拉成中位再注入对比剂，术中发现异常及时摄片，必要时拍左、右斜位片，使病变部位显示更为清晰。五、HSG 并发症及防治措施 1．对比剂过敏反应：轻度过敏反应可出现荨麻疹、胸闷、气短、恶心、头晕、面部潮红等。重度过敏 反应可出现大片皮疹、皮下或黏膜下水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难﹑过敏性休克。按照对比剂过敏反应常规处理，使用抗过敏药物如盐酸异丙嗪、地塞米松等，必要时吸氧、维持呼吸和循环功能。 2.子宫内膜损伤：造影可以出现肌壁﹑淋巴显影 及静脉回流，多为造影压力过高，对比剂用量过大 损伤宫腔内膜所致，如出现这种情况应立即停止注 入对比剂。 3.人流综合征：造影过程中，患者出现恶心、呕吐、头晕、气喘、大汗淋漓、血压下降心律不齐等症状，严重者还可能出现休克，多为造影过程中的刺激，引起患者迷走神经反射所致。术者应注意操作 动作轻柔，尽可能减轻对子宫颈口和子宫的刺激强度，术前肌注阿托品 0.5 mg，一旦发生人流综合征， 应积极给予对症治疗。 4.腹痛及阴道流血：术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛，术后可以有少量阴道流血，上述症状一般持续数小时后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射对比剂后子宫扩张有关，也和对比剂对于盆腔黏膜的刺激有关， 术后应予腹部热敷。 5.生殖道及盆腔感染：术后出现急性阴道炎或 盆腔炎的症状，如白带异常、腰腹部持续性疼痛、发热等。应注意术中的无菌操作，术后常规使用抗生素。 6.静脉回流：可能由于宫内膜为器械损伤，内膜 有炎症或注射压力过高、对比剂量过大等。有文献 报告，若碘油剂发生油性栓塞、过敏反应，患者在造影中咳嗽、朐痛、心悸、烦躁、休克昏迷，可致瘁死。 因此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。 7. 如果术中或术后患者疼痛较重，应在介入手术室休息观察，必要时留观察室或住院诊治，以免发生意外。六、HSG 常规诊断 HSG 报告重点包括对宫腔、输卵管及盆腔情况的描述和诊断。（一）输卵管通畅度诊断分级 根据输卵管形态、延迟摄片盆腔对比剂弥散、输卵管内对比剂残留等，对输卵管的通畅度进行诊断。 1.输卵管通畅； 2.输卵管通而欠畅； 3.输卵管通而不畅； 4.输卵管通而极不畅； 5.输卵管通而极不畅伴伞端轻度粘连； 6.输卵管显影不良/张力高，稍通盆腔； 7.输卵管伞端粘连稍通盆腔； 8.输卵管阻塞：间质部阻塞、峡部阻塞、壶腹部 阻塞、伞端粘连闭塞/积水。（二）宫腔形态诊断 1.宫腔内充盈缺损，包括宫腔粘连、息肉、黏膜 下肌瘤、节育环、异物等； 2.各种子宫畸形，常见的包括鞍状宫腔、纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、双子宫等。（三）盆腔情况 1．输卵管伞端周围粘连； 2.盆腔局部粘连； 3. 盆腔广泛粘连。参 考 文 献 [1] 沈铿，马丁.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2015. [2] 徐丛剑，华克勤.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018. [3] Dreyer K，van Rijswijk J，Mijatovic V，et al. Oil-Based or WaterBased Contrast for Hysterosalpingography in Infertile Women[J].N Engl J Med，2017，376（21）:2043-2052. [4] Yun AJ， Lee PY. Enhanced fertility after diagnostic hysterosalpingography using oil -based contrast agents may be attributable to immunomodulation[J]. AJR Am J Roentgenol，2004， 183（6）:1725-1727. [5] Izumi G，Koga K，Takamura M，et al. Oil-Soluble Contrast Medium （OSCM）for Hysterosalpingography Modulates Dendritic Cell and Regulatory T Cell Profiles in the Peritoneal Cavity: A Possible Mechanism by Which OSCM Enhances Fertility [J].J Immunol， 2017，198（11）:4277-4284. [6] Spring DB，Barkan HE，Pruyn SC. Potential therapeutic effects of contrast materials in hysterosalpingography: a prospective randomized clinical trial. Kaiser Permanente Infertility Work Group [J]. Radiology，2000，214（1）:53-57. [7] Rasmussen F，Lindequist S，Larsen C，et al. Therapeutic effect of hysterosalpingography: oil -versus water -soluble contrast media -a randomized prospective study[J]. Radiology 1991，179（1）:75-78. （收稿日期：2018-06-25）2021年04月15日912
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 （一）选择性输卵管再通治疗概述 输卵管疾病是造成妇女不孕的一个主要原因，约占不孕病人的25%-50%。输卵管病变主要病因是输卵管非特异性慢性炎症，其次为输卵管子宫内膜异位症、结节性输卵管炎、输卵管结核及输卵管管腔纤维闭塞。由于输卵管内膜被炎症破坏，引起输卵管堵塞，同时因瘢痕形成，使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，输卵管扭曲，导致输卵管炎症、闭塞。主要表现为输卵管伞的严重破坏及输卵管近端（间质部及峡部）的闭塞。经子宫输卵管造影检查常表现为一侧或双侧输卵管阻塞，或伴积水。1985年美国Platian首先报道了输卵管再通术，1991年美国Thurmond AS在美国放射学杂志上发表了‘选择性经宫颈输卵管再通治疗'，1996年中国杨建勇在临床放射学杂志上发表了‘用自制同轴导管行选择性输卵管造影及再通术的临床应用'。此后该技术在全球范围内得到了广泛地应用。经过大量的临床病例总结出输卵管再通治疗插管成功率为94%-100%,再通率为76%-95%，术后一年宫内妊娠率大于50%。因此，输卵管再通术具有开通率高，操作简便，并发症少的特点。选择性输卵管再通治疗是指在X线监视下，将导管及导丝等器械经过子宫颈及宫腔送到阻塞的输卵管，通过导丝及导管的机械性作用，直接松解粘连，达到再通目的。（二）选择性输卵管再通治疗的适应证和禁忌证1.选择性输卵管再通治疗的适应证：输卵管间质部至壶腹部输卵管阻塞均可以行输卵管再通治疗。2. 选择性输卵管再通治疗的禁忌证： ﹙1﹚生殖道或盆腔急性炎症；﹙2﹚月经期；﹙3﹚严重的全身性疾病，如发热﹑严重心肺功能不全等；﹙4﹚输卵管伞端阻塞； ﹙5﹚子宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻合再通术后再次阻塞；（三）选择性输卵管再通治疗术前准备1.病人准备术前常规检查:白带常规，血尿常规，盆腔超声，胸部X线摄片。排除生殖系统急性或亚急性炎症以及严重的全身性疾病。手术时间选择在月经干净后第3d-7d，术前排空膀胱。2．术前及术中药物：阿托品和盐酸异丙嗪肌注以防止输卵管痉挛，庆大霉素﹑地塞米松﹑糜蛋白酶，用来预防输卵管再粘连及感染的发生。3．术前谈话 手术医师应向病人及家属详细解释治疗过程,获得病人签字同意。4．手术室准备 按介入手术室常规准备，影像设备推荐采用数字减影血管造影机(digital subtraction angiography,DSA)。5．手术器械准备采用输卵管导管插入术器械；包括有超滑导丝﹑微导丝﹑弯头导管﹑微导管，双球囊子宫造影导管，阴道扩张器，子宫颈钳等。6．造影剂选择 推荐使用水溶性造影剂，建议使用非离子型造影剂。非离子型造影剂毒性显著降低，发生过敏反应的机率较低，是一种较安全的造影剂。（四）选择性输卵管再通手术操作步骤1.病人取膀胱截石位2.常规消毒会阴、阴道及宫颈3.应用宫颈钳，送入双球囊子宫造影导管至子宫颈内口，封闭子宫颈行子宫腔造影，观察宫腔的大小形态及输卵管阻塞部位﹑程度。根据输卵管堵塞情况，在X线监视下将导管送至输卵管堵塞部，推送导丝至阻塞部位，轻柔往返推拉几次，使导丝通过阻塞段进入远端，再次行子宫输卵管造影，若见造影剂进入盆腔，则输卵管已经复通。4．手术结束前，通过导管向输卵管内注入庆大霉素﹑地塞米松﹑糜蛋白酶，或注入超液化碘油1-2毫升，用来预防输卵管术后再粘连的发生。5.如另一侧输卵管也有阻塞，则采用同样的步骤进行治疗。（五）选择性输卵管再通手术操作注意事项1.术前外阴﹑阴道及子宫颈的消毒应严密，避免感染的发生。2.子宫腔的操作要轻柔，有阻力时切勿强行通过，以免造成子宫穿孔。3.送入双球囊子宫造影导管时不可过猛﹑过深，以免造成子宫内膜的损伤。4.在子宫角部的操作应该轻柔，否则会造成宫角附近的粘膜损伤，导致手术无法进行，5.遇有输卵管阻塞过重，不可强行推送导丝通过，以避免发生输卵管穿孔及破裂等严重并发症，必要时应及时终止治疗。（六）选择性输卵管再通治疗的术后处理1.术后嘱患者平卧1h。2.常规口服抗生素3d-5d，以防止生殖道及盆腔的感染。3.有条件者，可做腹部微波理疗4-5天。（七）选择性输卵管再通治疗并发症及防治措施1.并发症的影像学表现和防治选择性输卵管再通治疗常见的并发症主要有造影剂过敏反应，输卵管穿孔，子宫内膜损伤，腹痛及阴道流血，宫腔及盆腔感染等。﹙1﹚造影剂过敏反应 轻度过敏反应可出现荨麻疹、胸闷、气短、恶心、头晕、面部潮红等。重度过敏反应可出现大片皮疹、皮下或粘膜下水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难﹑过敏性休克。按照造影剂过敏反应常规处理，使用抗过敏药物如盐酸异丙嗪、地塞米松等，必要时吸氧、维持呼吸和循环功能。﹙2﹚输卵管穿孔常为浆膜下穿孔，一般表现为穿孔侧的腹部一过性疼痛，疼痛程度轻重不一，影像学表现为推注造影剂进入到输卵管粘膜下，呈现为穿孔部位不规则形造影剂浓染区，远端输卵管仍可显影。偶有导丝穿透输卵管全层，表现为导丝不按输卵管的走行方向进入盆腔，推注造影剂从穿孔处直接弥散入盆腔。操作导丝通过输卵管阻塞段时动作一定要轻柔，遇有阻力较大，不可以强行通过，必要时应放弃再通治疗。如已发生输卵管穿孔，应立即停止治疗，卧床观察病情变化，如穿孔较小无明显内出血情况可予止血及抗感染治疗，如发生内出血即请妇科开腹探查。﹙3﹚子宫内膜损伤 造影可以出现肌壁﹑淋巴显影及静脉回流，多为导管尖端损伤宫腔内膜所致，如出现这种情况应停止治疗。﹙4﹚腹痛及阴道流血术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛，术后可以有少量阴道流血，个别病人流血量较多达到月经量，上述症状一般持续2d-5d后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射造影剂后子宫及输卵管扩张有关，也和造影剂对于盆腔粘膜的刺激有关，经输卵管注入利多卡因1毫升可以缓解疼痛，术后应予腹部热敷或微波理疗。﹙5﹚生殖道及盆腔感染 术后出现急性阴道炎或盆腔炎的症状，如白带异常，腰腹部持续性疼痛，发热等。应注意术中的无菌操作，尽量缩短手术的操作时间，术后常规使用抗生素。（八）选择性输卵管再通治疗疗效评估1.选择性输卵管再通治疗技术成功标准﹙1﹚治疗成功 术中见导丝通过输卵管阻塞段，注入造影剂见输卵管全程显影，造影剂弥散至盆腔，证明治疗已获成功。2.选择性输卵管再通治疗随访评价指标﹙1﹚输卵管再通率 指输卵管介入术后管腔恢复通畅的比例，应达到70%-90%。﹙2﹚输卵管阻塞经介入治疗成功后再次阻塞率 指术后随访期间再次发生输卵管阻塞的比例，一年内约为10%-20%。（九）小结选择性输卵管再通治疗目前国内外已有较多的文献报道，其手术开通率和术后妊娠率均达到了较高的水平，输卵管再通治疗插管成功率为94%-100%,再通率为76%-95%，术后一年宫内妊娠率大于50%。通过大量的病例表明，选择性输卵管再通治疗操作简便，手术时间短，对于病人的创伤较小，临床疗效明显，是治疗输卵管阻塞性不孕症的一种简便、安全、有效的方法。2021年04月11日1584
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刘佳副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 影像科 输卵管因素导致的不孕，通常是炎症所致，盆腔炎和输卵管炎一般同时存在，互相影响。西医主要治标，当下疏通管道，用消炎药水冲洗管腔和盆腔。 中医认为输卵管堵塞性症的主要原因在于脉络阻塞，根本因素在于瘀，因此治疗以活血化瘀，疏通经脉为主。蒲公英、紫花地丁等灌肠颗粒，消肿散结、清热解毒、凉血利湿。艾叶，鸡血藤等热敷草药主活血化瘀，调经止痛。诸药合用共奏活血化瘀、清热解毒、通气舒络之功效。 对于输卵管通而不畅、极不畅等通畅度不佳，或ssg疏通后巩固疗效的患者，可以热敷为主。而对于存在较明显盆腔炎症状，诸如劳累后腰酸腹痛、盆腔积液过多、白带较多，合并输卵管和盆腔粘连的姐妹，采用灌肠可以达到较明显的消炎效果，还需配合热敷，暖宫活血，从而达到改善盆腔微循环，促进输卵管炎症软化吸收的作用。 输卵管因素不孕症多由慢性盆腔炎所致，坚持长期治疗方可见疗效，SSG术后单纯使用抗生素，能在一定程度上很好的控制当下的感染。但长期的盆腔输卵管慢性炎症已经存在，术后配合外用中药治疗，可使疏通效果更加持久，给自己更多备孕的时间。2021年03月31日1872
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