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吴巍巍主任医师 北京清华长庚医院 血管外科 求医经历李老今年65岁，平素爱好抖空竹，3年前他觉得左手没劲，在中医科把脉时，医生发现他左手脉象无力，测量一下双侧的血压，左胳膊也比右胳膊低一些，他自己也没当回事，心想肯定是左胳膊受风了。结果近1年，他发现左手的脉搏越来越弱，左手怕凉，最让他心烦的是，稍微在家里摘摘菜、洗洗碗，就觉得头晕眼花，更别说抖空竹了，难受的时候走路像踩着高跷，一脚高一脚低，有几次差点摔跟头，头总是昏沉沉的。到了社区卫生所，医生一测血压，左胳膊居然比右边低了将近一半，高压不到60mmHg，社区医生跟李老说左胳膊血管肯定是堵了，让他赶紧去看血管外科。到了诊室，血管外科医生问了问症状，给他做了彩超和CT，才发现供应左胳膊的左锁骨下动脉从开口就重度狭窄，不仅如此，左胳膊还从供应脑子的左椎动脉“窃血”，导致小脑缺血，原来左锁骨下动脉狭窄是李老头晕的罪魁祸首。医生采用微创技术，用导丝通开血管，置入了1枚支架，打开了左锁骨下动脉的狭窄，手术后李老双的脉搏就一样了，血压对称，头晕眼花的症状也消失了。李老一直按照医生要求服用抗血小板药物，控制血压和血糖，烟也戒了，术后每年复查，支架一直通畅，李老现在的空竹抖得可棒了，今年参加社区运动会还拿了奖。患者问题：什么是锁骨下动脉？出诊医生：心脏发出主动脉后，主动脉分出两个重要分支分别供应双上肢血运，称为锁骨下动脉，锁骨下动脉在通向双上肢的路径上，又分别发出分支血管向上进入脑部供应小脑，这两个分支被称为椎动脉。患者问题：什么是锁骨下动脉狭窄？出诊医生：动脉硬化或动脉炎症造成锁骨下动脉管腔变细，影响远端血流被称为锁骨下动脉狭窄，一般最容易发生在双侧锁骨下动脉的起始部位，往往都在分出椎动脉之前。发生狭窄后如不及时治疗，狭窄程度会逐渐加重，甚至发展至血管完全闭死，一旦锁骨下动脉出现严重狭窄超过70%，双上肢以及小脑部位的血流就会明显减少，出现缺血症状。患者问题：为什么会出现“窃血”？出诊医生：锁骨下动脉开口部位狭窄或闭塞后，上肢和小脑的血流就会减少，当上肢运动量增加时，无法通过锁骨下动脉起始部位获得足够的血液供应，就会通过锁骨下动脉的分支椎动脉向小脑“窃取血液”，椎动脉的血流不仅不流向小脑，甚至调转方向，改为从小脑部位“窃血”，小脑不仅得不到血供，有限的血流还被胳膊这个“邻居”偷走了，导致小脑严重缺血，这种现象被称为“锁骨下动脉窃血”。患者问题：锁骨下动脉狭窄会出现什么症状？出诊医生：锁骨下动脉狭窄的临床症状大致分为两类，一类是因为上肢供血不足引发的上肢缺血症状，表现为上肢无力、发凉、麻木，特别在上肢活动量增加后明显，出现上肢活动后易疲劳，患者在摸脉搏时会偶然发现两侧脉搏不对称，患侧脉搏弱，对侧脉搏强，量血压会发现双侧上肢血压不对称，患侧血压低于对侧，收缩压可能会比对侧低20mmHg甚至更多；另一类是椎动脉供血不足引发的小脑缺血症状，主要表现是眩晕，看东西有重影、复视，手的活动不协调，走路不平稳，有一脚高一脚低的感觉，有时候还会突然晕倒，有些患者病变严重，上肢活动量增加后还通过椎动脉“窃血”，导致小脑缺血的症状更重，上述症状可能会更明显，长此以往，可能会对脑组织的健康产生不良影响，少数患者甚至会突然出现小脑梗塞。患者问题：怎么样能知道我得了锁骨下动脉狭窄呢？出诊医生：通过检查双侧脉搏，测量双上肢血压，就可以初步发现锁骨下动脉狭窄，如果双侧收缩压相差超过20mmHg，往往提示锁骨下动脉狭窄严重，需要进一步检查了。通过彩色多普勒超声可以方便快捷的发现是否存在锁骨下动脉狭窄。超声检查有赖于超声科医生的临床经验，可作为初步筛查手段，进一步通过头颈部动脉的CT重建检查，可以更准确的发现锁骨下动脉有无狭窄，狭窄程度、部位、范围，为手术治疗提供必要的信息。经颅血管超声检查可以发现椎动脉有无“窃血”，如果椎动脉血流不向小脑方向流动，而是反向流动，往往提示“锁骨下动脉窃血”严重，脑血流严重下降，需要更积极的手术治疗。患者问题：什么时候需要手术治疗呢？出诊医生：锁骨下动脉狭窄严重，超过70%，或者通过检查发现存在“锁骨下动脉窃血”，临床上肢缺血症状和小脑缺血症状明显，就需要积极手术治疗。治疗宜早不宜迟，早期治疗，狭窄病变通过微创介入技术，在狭窄部位置入支架扩张病变，就可以获得满意的治疗效果，如果病变发展至晚期，狭窄程度严重，甚至闭塞，有经验的血管外科医生仍然可以尝试采取微创介入治疗，但如病变很硬，导丝无法通过，就只能为患者施行锁骨下动脉搭桥手术了。患者问题：手术危险吗，术后还需要注意什么？出诊医生：早期病变通过微创介入技术，只需要在大腿根部或上肢穿刺，置入导丝，通过导丝放置支架就可以治疗病变，手术创伤很小，术后1-2日就可以康复出院。如果病变严重，已发展至闭塞，仍然可以首先尝试支架治疗，经过有经验的血管外科医生反复尝试，导丝仍不能通过病变时，就必须采取开刀手术，通过颈、锁骨下动脉搭桥或者双侧锁骨下动脉搭桥，开通锁骨下动脉闭塞，术后需要1周左右拆线。无论是微创手术，还是开刀手术，都是业已成熟的治疗方式，在有经验的血管外科中心均可完成，手术风险往往来自患者的全身情况，患者高龄、高血压、糖尿病、动脉硬化等因素会造成围手术期心、脑、肺等器官的潜在风险，需要密切观察。无论是微创手术，还是开刀手术，术后都需要定期复查，长期服用抗血小板药物，有些患者还需要服用抗凝药物，另外，戒烟，严格控制血压、血糖、血脂，是维持支架或人工血管通畅的重要措施。患者问题：锁骨下动脉狭窄可以通过药物治疗吗？出诊医生：到目前为止，仍然没有一种药物可以消除斑块，打开血管狭窄，恢复血流通畅。但是，通过一些措施可以控制动脉硬化，延缓锁骨下动脉狭窄的病情进展。患者往往需要好好调整生活方式，注意控制动脉硬化的危险因素，比如增加运动，戒烟，少饮酒，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等，改变不合理的饮食结构，少吃高脂类食物，如猪肉、牛肉，适当吃些家禽类和鱼类食品，少吃油炸食品，多吃健康食品。已经有动脉硬化和锁骨下动脉轻度狭窄的，需要及时看血管外科医生，遵医嘱服用抗血小板药物以及其它相关药物，定期检查，预防狭窄的进一步发展。2012年01月02日
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张望德主任医师 北京朝阳医院 血管外科 锁骨下动脉窃血综合征示意图今天是教师节，祝教师们节日愉快。前日，给退休的李老师进行了介入治疗，在其左锁骨下动脉狭窄处成功置放一枚支架，今天，李老师就要出院了，博主向李老师送上鲜花，他过去的学生也来向他表示祝贺，他非常高兴，今天，刚刚术后两天，他就可以出院了，只在腿根部扎个针眼就治好了他多年的老毛病。李老师五年前就发现左侧胳膊血压低，常有头晕，左胳膊还摸不到脉，一直工作忙，又有些害怕手术，一直未做治疗。现在，李老师左胳膊摸脉搏动有力，头也不晕了。李老师患的什么病呢？医学上称为锁骨下动脉窃血综合征，这是怎么回事呢？ 锁骨下动脉窃血综合征 Subclavian steal syndrome[同义名] 臂-基底动脉机能不全、锁骨下动脉逆注综合征。[溯源与发展]该征在1960年由Contoni 首先描述。1961年Reiveich进一步命名为锁骨下动脉窃血综合征。锁骨下动脉窃血综合征是指无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心端发生部分性或完全性闭塞时，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉血液逆流，反向供应缺血的患侧上肢，结果导致椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢的缺血症状的一组症候群。[发病机理] 绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的。由于左锁骨下动脉是由主动脉弓直接发出，所以病变多位于左侧。其次是各种动脉炎，先天性动脉畸形（主动脉弓狭窄，锁骨下动脉发育不良），外伤以及牵涉到锁骨下动脉的血管手术等。锁骨下动脉闭塞后，在基底动脉和锁骨下动脉之间，存在着一种逆向压力差，当压力差相当于体循环收缩压的10%时，椎动脉血液停止并逆流向锁骨下动脉，以至于不但上肢而且脑部供血有不同程度下降。随着病情的发展，机体代偿血流自椎动脉或颈动脉由Willis环送至基底动脉，但当肩部、上肢活动时增加了额外的血供需要，就会自椎-基底动脉“窃取”更多的血液，间接造成脑血供不足，从而产生一系列上肢和脑缺血的临床表现。[临床表现] 主要为脑部和患侧上肢缺血的表现。往往在患侧上肢用力时，脑部缺血症状发作。主要症状有：1耳蜗前庭神经症状：眩晕，往往突然出现，与头部转动或倾斜有关，同时伴有共济失调。亦有恶心、耳鸣、听力障碍。②血管性头痛，可能伴有昏厥。③眼部症状：如复视、阵发性失明、短暂性双侧视野缺损（同侧偏盲）。④单或多肢体麻木或感觉异常及患侧上肢无力、易疲劳。⑤吞咽困难、发音障碍、记忆减退等。体征：主要是患侧上肢桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失。患侧上肢血压下降，一般多数下降20-50mmHg（2.67-6.67kPa），长时间供血不足可见患肢肌肉萎缩，手指、手掌皮温低，在锁骨下动脉行走部位听到血管杂音或震颤。[诊断与鉴别诊断]1、具有发作性椎基底动脉供血不足的症状，特别是同时伴有上肢缺血性症状。2、同侧桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，收缩压（患肢）降低20mmHg（2.67kPa）以上或消失。3、患肢上举活动后缺血症状加重。4、颈部血管CT造影（CTA）、核磁造影（MRA）、主动脉弓造影有助于明确诊断。本征应与胸出综合征、冠心病、脑梗塞、一过性脑缺血发作、肥胖性脑血管综合征相鉴别。[治疗]1、对导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症给予相应治疗。2、抗凝治疗，防止患肢栓塞或（和）减少血栓发展。3、腔内介入治疗：通过球囊扩张及支架植入解除锁骨下动脉狭窄闭塞后，患侧椎动脉逆流消失，从而消除锁骨下动脉窃血，损伤小，恢复快，效果良好。为目前治疗的首选方法。4、手术治疗：腔内介入治疗不成功，或支架闭塞者可考虑行手术，如血栓内膜动脉切除，人工血管旁路手术，移位手术等。[预后]手术及腔内治疗可获良好效果，多数病例于术后患侧桡动脉和血压很快恢复正常，脑和上肢缺血症状也迅速改善。关于血管疾病更多内容：注意健康信号：什么是血管疾病？腿痛不都是缺钙血管支架通血管加强血管病预防与治疗的宣传避免悲剧重演推荐几种预防动脉硬化的食物多给血管做体操血管外科专家谈如何养护血管腿脚不得力动脉硬化是元凶北京电视台播出如何防治糖尿病足节目!(视频)[诊断与鉴别诊断]1、具有发作性椎基底动脉供血不足的症状，特别是同时伴有上肢缺血性症状。2、同侧桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，收缩压（患肢）降低20mmHg（2.67kPa）以上或消失。3、患肢上举活动后缺血症状加重。4、颈部血管CT造影（CTA）、核磁造影（MRA）、主动脉弓造影有助于明确诊断。本征应与胸出综合征、冠心病、脑梗塞、一过性脑缺血发作、肥胖性脑血管综合征相鉴别。[治疗]1、对导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症给予相应治疗。2、抗凝治疗，防止患肢栓塞或（和）减少血栓发展。3、腔内介入治疗：通过球囊扩张及支架植入解除锁骨下动脉狭窄闭塞后，患侧椎动脉逆流消失，从而消除锁骨下动脉窃血，损伤小，恢复快，效果良好。为目前治疗的首选方法。4、手术治疗：腔内介入治疗不成功，或支架闭塞者可考虑行手术，如血栓内膜动脉切除，人工血管旁路手术，移位手术等。[预后]手术及腔内治疗可获良好效果，多数病例于术后患侧桡动脉和血压很快2009年09月10日12657
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