特发性血小板减少性紫癜

摘要文字：面对门诊众多慢性免疫性血小板减少患者的反复出血、长期疲乏、因出血引起的焦虑，以及服用多种西药后导致的各种副作用，严重影响了患者平时的生活工作，降低了生活质量。我们使用中西医结合治疗有极大的优势，可以先改善出血症状，然后逐渐提升血小板计数，同时提高患者免疫力减少病情复发。正文内容：一天上午门诊时，叫号后患者迟迟没有进来，诊室门口伴随有孩子哭闹声，妈妈的安慰声，过了好一会儿，才看到一位狼狈不堪的妈妈，左手拿着资料袋和手提包，右手抱着孩子进来。孩子三四岁左右，进入诊室后看到穿白衣的我，又开始哭闹着要回家，妈妈连忙一边掏出手机放动画片安抚孩子，一边和我交流。原来这个小患者刚四岁，一次感冒发烧后妈妈发现孩子腿上有小红点，哭闹后眼睛周围也有小红点，开始时家长以为没什么事，也没在意，但旧的红点吸收后，腿上胳膊上会出现新鲜红色的小点，家长这才带着孩子去医院检查。经过查血常规发现血小板非常低，只有20×109/L，随后做了骨髓检查，显示孩子骨髓巨核细胞303个，伴随有巨核细胞成熟障碍，西医医院诊断为免疫性血小板减少症。使用人丙种球蛋白冲击治疗后，孩子的出血症状减轻，血小板也能到达安全范围。但家长带着孩子高高兴兴回家还没过几天，孩子又出现了皮肤出血点，去医院检查发现血小板再次下降，这样反反复复好几次，导致孩子一进医院就会害怕会哭闹，一看到穿白衣的医生就哭闹。为了维持血小板在安全范围，医生给孩子服用了强的松，每天4粒，但是孩子的血小板在吃这么大量激素下也不能正常，会在60×109/L左右波动，导致医生不能及时减量激素。同时激素副作用逐渐显现，刚四岁的孩子，体型比同龄孩子要大，面部虚胖，有非常典型的激素体征-满月脸、水牛背……在治疗之前我们先来看看什么是免疫性血小板减少症？原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，是临床所见血小板减少最常见原因之一，以不明原因的外周血血小板计数减少为主要特点，大多数因免疫反应引起。60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。患者体内血小板因为自身免疫等原因“被杀”增多或生成减少，导致血小板数量减少，患者出血时血液不能凝固，而出血不止。这个疾病临床表现范围比较广，从无症状到轻度皮下出血、黏膜出血，深部器官出血，最严重的是中枢神经系统出血。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。随着年龄的增加，一些患者表现出明显的乏力。诊断：基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。详细询问病史及细致体检，1.至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。2.脾脏一般不增大。3.骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。4.排除其他继发性血小板减少症。分期：依据病程长短分为三期：1.新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者；2.持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；3.慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。重症ITP：血小板计数＜10×109/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。西药治疗：ITP国际工作组（IWG）报告和多个ITP指南指出，ITP的治疗目标是：提升血小板计数至安全水平，获得足够的止血，保护患者减少出血风险；降低治疗不良反应、风险与治疗相关的后果；改善患者生活质量，维持正常家庭、学校/工作相关事务，和/或允许患者尽快回归学校和/或专业活动。尽可能多地保持患者体育活动。ITP的治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，关注患者健康相关生活质量（HRQoL）。2020年中国成人ITP专家共识里指出，对于血小板计数≥30×109/L、没有出血表现没有出血风险因素的患者，可以不用西药观察随访。如果患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。一线治疗：1，糖皮质激素：大剂量地塞米松或泼尼松。高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用。长期应用糖皮质激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死。2.免疫球蛋白。二线治疗：1.促血小板生成药物：包括重组人促血小板生成素、艾曲泊帕等。2.利妥昔单抗。3.脾切除。三线治疗：达那唑，地西他滨，环孢素等。那么免疫性血小板减少症中医药怎么治疗呢？中医学将包括ITP在内的所有出血性疾患纳入“血证”范畴研究，而文献中“发斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虚劳”等都与ITP有关。第七届全国中西医结合血液病学术会议经过认真讨论将ITP定名为“紫癜病”。中医病名紫癜是指血络受伤，血渗于肌肤之间，皮肤表现点状或片状青紫斑块的病症。很多刚得病的患者，尤其是儿童，都是感冒发烧后查手指血发现血小板低，属于紫癜病急性期，是外感诱发的，因外感热毒，热伏营血，以至火盛动血，灼伤脉络，迫血妄行而发病，以实证为主，病位多在肺卫，少数在胃或肝，是以“火盛”为特点。部分实证病例迁延反复，导致耗气伤阴可转为慢性，慢性期以“气伤”为特点。病程较长，久病必虚，表现为肾虚、气虚，为肺脾气虚和脾肾阳虚。慢性型急性发病期或病情反复者多表现为虚实挾杂，以虚为本，以热、瘀为标的特点。还有很多病人会因为慢性感染诱发或加重此病。中医治疗紫癜病时根据患者症状体征，通过中医辨证指导开药。治疗时非常重视患者的个体症状，根据不同的患者，不同的辨证，对症下药。首先减少或避免出血、然后提升血小板至安全水平、改善生活质量，最后巩固疗效，辅助正气，提高并调整患者免疫力。《医方考?血证门第二十一》记载：“叙曰:血营卫气，胥有义焉。阴在内，阳之守也，故曰营。阳在外，阴之卫也，故曰卫。二者易调而不易病，血一不调，则营守乎中者，反出于外而败之”。中医药治疗这个病是顺势利导、调整阴阳偏胜，改善免疫紊乱状态。治疗的总原则就是“谨察阴阳之所在，以平为期”，“疏其血气，令其调达，而致和平”。我们通过益气温阳法治疗紫癜病临床效果斐然。多数紫癜病病情容易反复，治疗周期很长，长期寒热偏性药物治疗，容易损伤脾胃，使用中草药治疗同时可以顾护脾胃，并健运脾胃以利于药物吸收，防补益药物滋腻碍胃。我们回到故事的开头。面对患儿家属殷切的希望和极大的信任，我通过仔细询问病史：患儿血小板减少已经快一年了，属于慢性ITP,服用激素治疗后，外感容易诱发加重，平素精神不振乏力，咽干，舌质淡红，苔白微腻，脉沉细。咽红充血，咽后壁淋巴滤泡增生，双下肢皮肤黏膜散在小出血。辨证为虚实夹杂，脾肾亏虚，热毒外犯。立法：补肾健脾，益气通阳，利咽解毒。以桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪热侵扰，一举两得之功；四君子健脾益气，顾气虚之本。患儿伴有咽部不适，加土茯苓、公英、双花以清利咽喉，清热解毒。孩子在妈妈的鼓励下喝药非常配合。1个月后来复诊，血小板已经升到了38×109/L。此后我叮嘱家属让患儿缓慢减停强的松，同时坚持喝汤药。喝汤药后四个多月，已经到了北方的冬天，妈妈带着孩子来复诊时非常高兴的告诉我：“以前一到天冷，孩子就会反复感冒，总会发烧好几次，自从喝了中药后，感冒发烧明显减少了，每次查血小板也比以前稳定了许多，真是太谢谢您了”。我告诉家属，好好照顾孩子，保持乐观情绪。树立坚持长期治疗能获得痊愈的信心。这样经过了一年多，今年1月已经停了激素，单纯中药治疗。上周患儿再来复诊时血小板是62×109/L，患儿妈妈也是非常高兴的告诉我：“停激素后我非常担心，但最近几个月血小板一直都很稳定，孩子精神也很好，今年都没有感冒发烧，我们祖国的中药真是太神了！”结语：做为一名血液科医生，常年都会遇到各个年龄段的病人，对于免疫性血小板减少症，虽然是血液系统的良性疾病，但只有不到10%的ITP患者可自发缓解，终身致死性风险达5%，严重出血患者发生血栓栓塞和感染的风险也增加，出血导致ITP患者生活质量显著降低，而西药治疗手段有限，副作用多且不能维持，而且大都费用昂贵。当被确诊时，很多患者并不知道中医药治疗血小板减少的优势，希望通过这个病例，告诉广大慢性ITP患者，使用中药治疗可以通过扶助正气改善调节患者免疫力，达到治疗效果。

原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，称之为“原发”以区别继发于系统性免疫性疾病、药物或感染相关的其他继发性免疫性血小板减少症。根据病程长短，ITP分为初治ITP（＜3个月）、持续性ITP（3~12个月）和慢性ITP（＞12个月）。按病情和疗效，ITP还可分为重型ITP和难治性ITP。重型ITP的定义为就诊时血小板＜10×109/L，且存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。难治性ITP是指脾切除后无效或者复发，仍需要治疗以降低出血危险。【诊断标准】(一)临床表现1.出血表现可有皮肤和粘膜出血，也可无任何出血表现。皮肤出血多为出血点和紫癜，严重者可出现瘀斑。粘膜出血多为鼻衄和口腔粘膜出血，血小板严重减少时口腔粘膜可出现血疱。有些女性患者以月经过多为首发出血表现。少数患者可出现消化道、泌尿道等内脏出血，偶尔发生颅内出血。2.脾脏一般不增大。(二)实验室检查1.血小板计数多次检查均减少。2.血涂片检查符合血小板减少，血细胞形态无异常，血小板无异常聚集。3.骨髓象巨核细胞数增多或正常，伴成熟障碍，血小板减少。其他系列细胞的形态和比例一般无异常。4.其他检查包括肝肾功能、病毒检测、自身抗体检测等，以排除可以导致血小板减少的其他原因。【治疗原则】1.观察适用于血小板计数≥30×109/L，无出血表现且不从事增加出血危险工作（或活动）。2.首选治疗①大剂量地塞米松（HD-DXM）：每日40mg，连续口服4天，无效患者可在半个月后重复1个疗程。②泼尼松：起始剂量为每日1mg/kg，病情稳定后快速减至最小维持量（＜15mg/d），如不能维持应考虑二线治疗，治疗4周仍无反应，应迅速减量至停用。3.二线治疗激素无效或有效后复发、需较大剂量激素方可维持血小板计数在安全范围或有激素禁忌证，可酌情采用（1）促血小板生成药物：包括艾曲泊帕（Eltrombopag）、海曲泊帕、阿伐曲泊帕、罗米司亭（romiplostim）、重组人血小板生成素（rhTPO）等。（2）抗CD20单克隆抗体（Rituximab，利妥昔单抗）（3）脾切除术（4）其他二线药物如硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类。4.其他治疗(1)静脉用丙种球蛋白（IVIg）：主要用于：①ITP的紧急治疗；②不能耐受肾上腺糖皮质激素的患者；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前；⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。常用剂量为每日0.4/kg，连续5天或1.0/kg给药1次（严重者每天1次、连用2天）。必要时可以重复。(2)输注血小板：一般仅用以控制严重出血。(3)纤维蛋白溶解抑制剂：如氨甲环酸、氨基己酸等，辅助止血。肉眼血尿时禁用。(4)中药治疗。

问：什么是ITP（原发免疫性血小板减少症）？答：ITP的中文名字是原发免疫性血小板减少症，是一种出血性疾病，意味着患有 ITP 的人比正常人更容易出血。ITP会导致血小板减少。 血小板是存在于血液中的细胞，具有止血功能。 ITP 患者的血小板之所以比正常人少，是因为他们的免疫系统会破坏他们自身的血小板。 免疫系统是人体的防御系统，具有抵御外来病原体如细菌、病毒侵入的作用，同时也有识别并清除自身“变坏”的细胞（恶性肿瘤细胞）的作用。如果免疫系统出了问题，把自身的血小板当作“敌人”破坏并清除，就可以引发ITP。成人和儿童均可患 ITP。 儿童的ITP 常因感染而诱发。问：ITP的症状是什么？答：一些 ITP 患者没有症状。当血小板减少到一定程度，ITP患者就会出现症状。如容易出血，可以表现为鼻出血、口腔血疱等粘膜出血。也可以出现皮肤出血点、紫癜（介于出血点和瘀斑大小之间）以及瘀斑等皮肤出血的表现。ITP 的女性患者可出现月经过多。当血小板严重减少时可能会出现更严重的出血，如内脏出血甚至脑出血而危及生命。问：能否通过哪项检查确诊ITP？答：“能也不能”。有一种检测血液中血小板数量的检查，称为“血小板计数”。通常作为“血常规”检测的一部分。如果您的血小板计数减低，可能是由于ITP 所致，但也可能是其他原因所致。没有任何一种检测可以确定血小板计数减低是由于 ITP 还是别的原因。如果血常规检查显示一个人的血小板计数减低，医生会询问症状、进行体格检查并进行一系列血液检查。主要是为了帮助确定血小板计数减低是否由其他原因导致。医生有时会建议进行“骨髓穿刺”检查。骨髓是所有血细胞的制造场所包括血小板。“骨髓穿刺”是使用穿刺针从一侧髂骨抽取少量骨髓标本的过程。然后将骨髓标本在显微镜下进行检查。如果通过一系列检查找不到导致血小板计数减低的其他原因，通常会认为患者患有ITP。问：ITP如何治疗？答：ITP 的治疗取决于患者的年龄、症状和血小板计数减低的程度。对于大多数患有ITP的儿童来说，ITP 会在 6 个月内自行缓解。但医生会密切追踪随访他们，以确保当ITP进展，血小板计数减低得非常严重或存在出血表现时，能得到及时治疗。血小板计数极低或存在出血表现的成年人大多需要治疗。原则上血小板计数在30×109/L以上且无明显出血表现时，通常不需要治疗。需要治疗时，首选糖皮质激素（俗称“激素”）治疗。“激素”会阻止身体的免疫系统破坏血小板。但“激素”本身也存在很多副作用，医生会与您讨论“激素”可能产生的副作用。对于需要快速提升血小板计数的人，可以使用一种称为静脉注射免疫球蛋白（或“IVIG”）的药物。这种药物可以通过阻止体内吞噬细胞（巨噬细胞）吞噬血小板而减少对血小板的破坏。如果 ITP 没有好转，医生会应用其他治疗方法。 包括：●脾脏切除术——脾脏是人体免疫系统中的一个器官，有助于保护身体免受感染，由于ITP患者的血小板大多是在脾脏破坏的，因此切除脾脏会减少血小板的破坏。●其他阻止免疫系统破坏血小板的药物，如利妥昔单抗、环孢素等。●可以帮助身体制造更多血小板的药物如重组人血小板生成素、TPO受体激动剂（艾曲泊帕等）。如果这些治疗仍然不起作用，还可以选择其他治疗。问：ITP患者还需要注意什么？答：●避免某些运动或活动——对儿童来说，限制他们的身体活动并且不参加某些运动，尤其是接触性运动，这一点非常重要。 因为孩子可能会意外受伤。 如果血小板计数非常低的人受伤，可能会严重出血。 医生会告诉您孩子应该避免哪些活动和运动。 成人ITP患者也需要适当限制活动和运动。 当 ITP缓解时，可以恢复进行平时的活动和运动。●避免服用某些药物——一些药物，如阿司匹林和被称为非甾体抗炎药（或“NSAIDs”）的药物，会影响血小板功能。应该避免使用。

天气转凉，原发免疫性血小板减少症(ITP) 患者要及时增添衣物，预防感冒。“ITP”患者的日常护理请注意以下几点。一、出血管理出血：观察皮肤出血点与瘀斑，注意其增减变化，瘀斑色泽及范围变化，并注意呕吐物，排泄物的颜色及性质；剪短指甲，温水擦洗，忌用热水、酒精；应穿宽松柔软的衣裤。鼻衄：安静平卧，可先压迫鼻中隔前下区，常能有止血作用。或用肾上腺素无菌棉球填塞鼻孔，若出血不止，尽快就医。口腔：除注意口腔清洁外，局部可用明胶海绵加压止血或局部涂抹止血中药等，以棉签代替牙刷清洁牙齿，出血时可用冷生理盐水漱口。消化道：当发现有消化道出血时，应及时就医，安静卧床休息，并采取舒适的体位。少量出血时，可进流质食物，少食多餐，以免加重胃负担，加重胃出血。二、饮食管理忌食虾蟹，易造成免疫损害，致使毛细血管渗透性和脆性增高，导致皮肤、黏膜出血，加重病情。忌饮酒，刺激皮肤及内脏血管，使血管通透性增加，出血症状加重。忌粗、长纤维食品。包括：芹菜、菠菜、韭菜、竹笋、冬笋和未煮烂的牛肉、羊肉、猪肉等，降低消化道出血风险。忌暴饮暴食。暴饮暴食可加重消化道的负担。三、心理管理主动学习疾病知识和治疗方法，积极配合治疗，病友之间密切交流，互相勉励，共同面对疾病，家人多些关心。正确认知因药物的副作用所带来的身体不适，静心修养、稳定情绪。

免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenia，ITP)，是由于感染等所致异常免疫反应，导致血小板特异性自身抗体致血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，同时自身抗体抑制巨核细胞产生血小板、细胞毒T细胞直接溶解血小板和抗原特异性T细胞免疫失耐受等诸多原因引起血小板计数减少(

特发性血小板减少性紫癜，简称ITP，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，特点是外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤黏膜出血为主要表现，严重者可出现其他部位出血，比如鼻腔出血、便血，内脏出血以及颅内出血等。ITP可分为急性ITP和慢性ITP，急性ITP多发于儿童，一般起病急骤，发病前1-2周常有上呼吸道感染或病毒感染史，另外还有很多小患者发病前有疫苗接种史。急性ITP患者表现为：全身皮肤瘀点、瘀斑、紫癜，严重者可有血疱及血肿形成，鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见，因患病者年龄较小日常活动不好控，所以常可见磕碰后形成的淤青，包括输注后该部位也可能渗血不止或形成大小不等的瘀斑。当血小板极低时，小于20×10^9/L，有自发性出血可能，尤其是要注意内脏出血，如呕血、黑便、咯血、尿血、阴道出血等，甚至颅内出血，表现为剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐。颅内出血是本病致死的主要原因，所以当患儿血小板极低的时需要立即当地医院就诊处理，防止意外发生。不过儿童ITP多数有自限性，可于3周内好转，80%小患者半年可自愈，但是还是要注意日常尽量避免感冒发烧，加重病情，而小患者如未在半年内好转则演变为慢性ITP。慢性ITP常见于成年人，多起病隐匿，很多患者是在体检等常规检查中发现的。临床表现与急性ITP相差不多：表现为皮肤黏膜及内脏的出血，如皮肤出现紫癜瘀斑等，牙龈出血、鼻腔出血等，严重者可颅内出血等，尤其是女性易出现月经过多的情况。慢性ITP的特点是易反复，病程较长，迁延不愈，部分病人可反复迁延数年。ITP患者常用药物就是糖皮质激素，还有丙球、TPO、艾曲波帕等，但由于激素副作用较多，且副作用危害较大，所以很多患者对于激素的使用很抗拒。对于ITP患者我们认为最合适的治疗方式就是中西医结合治疗，西药将血小板控制在较安全的水平保证当下，中药则见效慢、效果稳固，考虑以后，两者相辅相成。另外，患者日常一定要注意：1.当患者血小板低于20×10^9/L时，已经达到输血指征，有出血可能，如有出血情况或出血点较多请立即当地医院对症治疗，可输注血小板，或者静脉滴注免疫球蛋白、应用大剂量激素冲击等紧急处理。2.血小板>30×10^9/L才处于较安全的水平，可以适当活动。3.当血小板>50×10^9/L就与正常人没什么区别了，但是还是要避免激烈的撞击性运动。4.血小板的正常范围是100-300×10^9/L，如在一直正常稳定3个月以上就可以考虑减药啦！

原发免疫性血小板减少症 (Primary Immune Thrombocytopenia, ITP)，既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，儿童年发病率约为 4～5/10 万，高于成人患者。常有 2～4 周前的前驱感染或疫苗接种史，临床表现以皮肤粘膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血。儿童 ITP 是一个良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后 12 个月内血小板计数可恢复正常，仅约 20% 左右的患儿病程持续 1 年以上。ITP 主要发病机制是由于机体对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成已成为 ITP 现代治疗不可或缺的重要方面。研究显示，细胞因子与T辅助细胞极化T辅助细胞(Th)在维持机体稳态方面发挥着重要的作用。正常情况下，Th1/Th2细胞因子呈动态平衡，以维护机体处于相对稳定的状态，一旦这种平衡遭到破坏，一方不能有效制约对方，就会产生疾病。临床表现在健康儿童身上发生单纯血小板计数减少 (血小板形态、功能无异常) 以及与之有关的临床出血表现。仅有与血小板减少相关的出血表现: 以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，是引起死亡的最主要原因。除非有持续或反复活动性出血，否则不伴有贫血表现; 没有肝脾淋巴结肿大等表现；通常不伴发热等感染表现。治疗ITP 多为自限性，治疗措施更多取决于出血的症状，而非血小板数目。当 PLT ≥ 20×109/L，无活动性出血表现，可先观察随访，不予治疗。在此期间，必须动态观察血小板数目的变化；如有感染需抗感染治疗。1. 一般疗法：(1)适当限制活动，避免外伤；(2)有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗；(3)避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；(4)慎重预防接种。2.肾上腺皮质激素皮质激素：能抑制抗血小板抗体的产生，降低毛细血管脆性，抑制单核-巨噬系统吞噬吸附有抗体的血小板，因而延长了血小板生存期，减少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮肤广泛紫癜和瘀斑，尤其是颈部的皮肤;③血小板计数<30×109/L;④血小板持续降低超过3周;⑤病情加重或进展快;⑥复发性ITP。 (1)泼尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板数恢复近于正常水平即可逐步减量，一般疗程不超过4周。如果随减量、停药血小板数亦再次下降，间歇1个月左右可重复治疗1疗程。 (2)地塞米松冲击疗法：主要用于严重的出血，剂量为0.5～2mg/(kg·d)，静滴3～5天，作用较泼尼松强而快，若无效，不必延长使用。3.紧急治疗重症 ITP 患儿 (血小板计数<10×109/L)，伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高患者血小板计数至 50×109/L 以上。对于病情十分危急的患者，须立即提升血小板的患儿应给予随机供者的血小板输注，还可选用静脉输注免疫球蛋白 (IVIg)[1.0 g/(kg·d)×2～3d] 和/或甲基强的松龙 (10～30 mg/(kg·d)，最大剂量为 1.0 g/d×3d) 和/或促血小板生成药物。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂 (如止血环酸、6-氨基已酸) 等；如上述治疗仍不能控制严重出血，可以考虑使用重组人活化因子 VII(rhFVIIa)。3.中医治疗：有研究资料显示，在经典治疗方法糖皮质激素或丙种球蛋白治疗免疫性血小板减少症的基础上，联合槐杞黄颗粒治疗后有效率明显高于对照组，治疗组血小板2个月左右已升至正常水平， 且最终能保持在相对较高水平，上升幅度及速度高于对照组，血小板相关抗体的下降幅度也高于对照组，与对照组相比较PAIgA的P＜ 0.05， 统计学差异有显著性。治疗组淋巴细胞亚群在治疗后趋于平衡状态，可使血小板上升幅度更大、速度更快、血小板稳定维持在较高水平时间更长。且治疗期间观察到槐杞黄颗粒几乎无副作用。槐杞黄颗粒是由槐耳菌质、枸杞子、黄精三味药组成，主要成分是槐耳多糖蛋白，是由6个单糖结合18种氨基酸及多种微量元素组成的结合蛋白，有较强的免疫活性，对机体免疫系统中的诸多环节存在刺激作用。目前有大量研究证实，槐耳菌质有激活NK细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，增强T细胞增殖成熟分化，并能调节多种细胞的平衡，如Th1/T8细胞、Th17/Treg细胞，Th1/Th2类细胞及其细胞因子（如IL-2、IL-4等）。槐杞黄颗粒在调节细胞免疫的同时，可调节体液免疫，诱生细胞因子，这些诱生的的细胞因子协调作用下又进一步激活机体的细胞免疫应答，故认为其对自身免疫性疾病可能有一定的治疗作用，它可缩短治疗疗程，改善治疗效果，不良反应轻，易于耐受，可以推广使用。参考文献：戴静。槐杞黄颗粒联合丙种球蛋白治疗儿童免疫性血小板减少症的临床研究。临床研究，2017,25（7）：160-161。）杨玉瑶,韩娟,林鸣,金润铭等。槐杞黄颗粒联合经典方案 治疗儿童免疫性血小板减少症的疗效观察。中国小儿血液与肿瘤杂志，2016,21，（3）：122-126。）马文典，张坤，王弘，李雪，郝良纯等。急性免疫性血小板减少症患儿ＮＫ细胞、ＮＫ样Ｔ细胞数量变化及槐杞黄联合糖皮质激素疗效探讨。实用药物与临床，2017,20（4）：386-389。）

特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血性综合征，也称自身免疫性血小板减少，使血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。临床主要表现为皮肤、粘膜、内脏出血，分急性及慢性俩种，急性多见于儿童，慢性多见于成人，以40岁以下女性常见。特发性血小板减少性紫癜属于中医学的“紫癜”“血证”等。 血小板减少性紫癜是比较常见的出血性疾病。临床表现以皮肤的瘀点及瘀斑，粘膜及内脏出血为特征。本病按发病原因明确与否分为原发性和继发性两种。 临床表现 本病以 皮肤粘膜下及其他部位出血为主要表现。 1.急性型。起病急，出血严重。多见于儿童，发病前l－3周常有上呼吸道及其他病毒感染史。突发广泛的 皮肤粘膜血点或成片瘀斑。甚至皮下血肿。常伴有鼻衄、牙龈出血等。胃肠和泌尿道出血可见便血及尿血。偶见结膜下、视网膜出血。少数患者同时伴有内脏或颅内出血而出现严重的不良后果。 2.慢性型。起病缓，出血症状轻。多见于成人，病程为6个月以上。一般仅见皮肤瘀点或瘀斑反复发作性出现，或常见鼻衄、齿龈出血、结膜出血等其他 出血倾向。女性患者可以 月经过多或 子宫出血为主要表现。长期反复大量出血而引起贫血者，可出现 低热、乏力、头昏、失眠及脾肿大等。 实验室检查 一 、血小板 1、 血小板计数减少；2、血小板平均体积增大；3、出血时间延长；4、血块回缩不良。血小板的功能一般正常。 二 、骨髓象 1、 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核细胞显着增加；2、巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；3、有血小板形成的巨核细胞显着减少 三 、血小板生存时间 90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。 四 、其它 可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。少数可发现自身免疫性 溶血的证据。 诊断标准和依据 国内诊断标准(首届中华血液学会血栓与止血学术会议，1986)。 (1)多次化验检查血小板计数减少。 (2)脾脏不增大或仅轻度增大。 (3)骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。 (4)以下5项中至少1项： ①肾上腺糖皮质激素治疗有效。 ②脾切除治疗有效。 ③PAIgG增多。 ④PAC3增多。 ⑤血小板寿命缩短。 (5)排除继发性血小板减少症。 治疗 在临床上，我们根据发病时间和治疗效果将ITP分为4期：1.新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者;2.慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者;3.难治性ITP：符合国内ITP诊断标准，病程大于6个月, 正规糖皮质激素治疗无效及达那哇、其它常用免疫抑制剂或脾切除无效，血小板计数小于30x109/L;4.重症ITP：血小板计数低于10*109/L，有3处以上出血。 ITP的一线治疗是指针对新诊断ITP患者所采用的治疗方法，一线治疗首选用药为泼尼松，0.5～2mg/kg/d，2-4周，病情稳定后剂量逐渐减少到5～10mg/d，维持2-3个月。一线治疗无效或需较高剂量泼尼松才能维持安全血小板计数的慢性难治性ITP患者，可以采用二线治疗方法。二线药物的种类很多，主要根据患者的年龄、临床表现的严重程度、血小板计数、原发耐药还是复发以及从缓解到复发的时间来选择二线药物。 一 、糖皮质激素 为成人ITP治疗的一线药物。可用泼尼松，剂量为1～2mg/kg·d，口服；对治疗有反应的病人 血小板计数在用药一周后可见上升，2～4周达到峰值水平。待血小板数量恢复正常或接近正常，可逐渐减量，小剂量（5～10mg/d）维持3～6个月。对成人ITP，也可一开始即用小剂量泼尼松（0.25mg /kg·d）口服，其缓解率与常规剂量相似，而激素的副作用减轻。当足量的泼尼松应用长达4周，仍未完全缓解者，需考虑其他方法治疗。出血严重者，可短时期内使用地塞米松或 甲泼尼龙 静脉滴注。激素治疗ITP的反应率约60%～90%，取决于治疗强度、期限和所界定的反应标准。皮质激素治疗ITP的作用机制包括：①减少抗体包被的 血小板在 脾脏和骨髓中的消耗；②抑制脾脏抗血小板抗体的生成；③可能通过抑制骨髓巨噬细胞对血小板的吞噬作用，促进血小板生成；④ 降低毛细血管通透性，改善出血症状。 二、 脾切除 ITP病人脾切除的适应证包括：① 糖皮质激素治疗3～6个月无效；②糖皮质激素治疗有效，但减量或停药复发，或需较大剂量（15mg/d）以上维持者；③ 使用糖皮质激素有禁忌者。由于有些病人对激素的治疗效果呈延迟反应，故判断对 糖皮质激素治疗反应应该个体化，以确定脾切除的最佳时间。50%～80%的 ITP病人切脾后血小板持续地升高至正常水平。通常在切脾后24～48h， 血小板计数快速增加；手术后10天左右，血小板计数可达峰值，甚至达到 1000×109/L。10%～15%的病人脾切除后不久或数年后复发，可能与存在 副脾有关。故在 脾切除术前，应用99m锝扫描技术，或CT扫描技术确定有无 副脾；术中仔细探查副脾存在与否并予切除非常重要。脾切除后的感染发生率极低，尤其在术前应用了多价 肺炎球菌疫苗者。脾切除的禁忌症为①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术者。 三 、免疫抑制治疗 免疫抑制剂治疗ITP的总体效果仍有待评价，该疗法仅仅适用于对 糖皮质激素及脾切除疗效不佳或无反应者。常用药物有：①环磷酰胺，1.5～3mg/kg·d，口服，疗程需要3~6周，为保持持续缓解，需持续给药，出现疗效后渐减量，维持4~6周，或400~600mg/d静脉注射，每3~4周一次。治疗反应率约16%～55%。副作用包括白细胞减少、脱发、 出血性膀胱炎等。②长春新碱：每次1～2mg， 静脉滴注，每周一次，给药后一周内可有血小板升高，持续时间较短，4~6周为一疗程。③硫唑嘌呤：100~200mg/d，口服，3~6周为一疗程，随后以25~50mg/d维持 8~12周；④环孢素：主要用于 难治性ITP的治疗，250~500mg/d，口服，3~6周为一疗程，维持量50~100mg/d，可持续半年以上。由于这类药物均有较严重的副作用，使用时应慎重。 四 高剂量免疫球蛋白 静脉内注射多价高剂量球蛋白适用于以下情况：①危重型ITP：广泛的粘膜出血、脑出血或其它致命性出血可能；②难治性ITP：泼尼松和切脾治疗无效者；③ 不宜用 糖皮质激素治疗的ITP，如孕妇、糖尿病、 溃疡病、高血压、结核病等；④需迅速提升血小板的ITP患者，如 急诊手术、分娩等。其标准方案为 0.4g/kg·d，连用5天。起效时间约5～10天，总有效率60%～80%。治疗ITP机制是：①封闭 单核巨噬细胞Fc受体；②抑制抗体产生；③中和抗血小板抗体和调节机体 免疫反应。 五 、抗D血清输入 对于儿童型ITP或难治性慢性ITP，可静脉输入抗D血清给Rh(D)抗原 阳性的ITP患者。机制是通过抑制巨噬细胞Fc受体功能，减轻其对 抗体包被的血小板的清除而使血小板数量上升。抗D血清可引起轻度 溶血性贫血，对Rh(D)阴性病人无效；血小板增加反应较慢，不适宜于 脾切除术后的病人。 六 、达那唑 是一种弱化的 雄激素，剂量为10～15mg/kg·d，分次口服，疗程需2个月左右，对部分ITP有效。作用机制可能是达那唑抑制巨噬细胞Fc受体的表达。该药有肝毒性，用药期间应注意观察肝功能变化。