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史成章主任医师 郑大一附院 消化内科 1、诱发缺铁性贫血，特发性血小板减少紫癫等。 2、诱发偏头痛，冠状动脉左侧支梗阻，脑血管疾病，以及雷诺斯现象等。 3、诱发胃部疾病。比如慢性胃炎，消化性溃疡，胃黏膜内淋巴瘤样改变甚至是胃癌等。 有人一听到感染了幽门螺杆菌，就会非常担心，因为幽门螺杆菌与胃癌有一定的相关性。幽门螺杆菌主要作用于癌变的起始阶段，如活动性胃炎，萎缩性胃炎等。 虽然从世界流行病学来看，全世界几乎半数的人都感染幽门螺杆菌，但最终发展为胃癌的可能性只占1%。胃癌是一种复杂的疾病，胃癌的发生与发展是由多种因素共同决定的，其中包括遗传因素，感染因素，环境因素等等，仅仅感染了幽门螺杆菌，还不至于引起胃癌。 但，幽门螺杆菌感染者患胃癌的风险确实是未感染人群的6倍，所以预防还是非常重要的。据目前资料显示，幽门螺杆菌的传播途径主要包括粪口传播，口口传播以及胃口传播。2019年06月13日1635
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成虹主任医师 北京大学第一医院 消化内科 体检发现幽门螺杆菌感染，多年血小板减少病史1个月前，一位年近八旬的老年女性患者，因体检发现幽门螺杆菌感染前来就诊，患者没有明显的消化道症状，但在仔细询问病史后，发现患者有血小板减少的病史多年，曾多次就医检查治疗无效。我告诉病人，她的血小板减少可能与幽门螺杆菌感染有关，我建议患者进行幽门螺杆菌根除治疗；并告诉患者，如果不是因为她有血小板减少的问题，按照患者目前的高龄，单纯体检幽门螺杆菌感染，没有消化系统症状，在没有特殊指征情况下，通常是不建议服用抗生素治疗幽门螺杆菌感染的，因为抗生素对老年患者的应用是存在一定的风险的，尤其对于高龄老人，应用抗生素更需要慎重；而患者有血小板减少，出血风险增加，尤其对于老年患者，如出现意外跌倒损伤时，就会有发生大出血的可能；从血小板减少这个角度来看，患者接受抗生素治疗虽然可能存在一些副作用的风险，但利大于弊。经过与患者及其家属的充分沟通，我给患者处方了治疗幽门螺杆菌感染的药物，在服用药物治疗2周后，患者如约复诊，一进诊室，老太太就开始给我鞠躬，并一再地说谢谢我，因为在接受抗幽门螺杆菌药物治疗后，患者多年降低的血小板已经恢复了正常。1年多前，一位60多岁血小板减少患者（血小板最低时仅4000/ml），同样也是在我这里接受了幽门螺杆菌根除治疗成功后，困扰患者十余年的顽疾终于获得了治愈。（详见：临床病例思考2——迟到的治疗）同样的故事，时常会在诊室中上演，总有些患者是幸运的。免疫性/特发性血小板减少性紫癜上述患者的血小板减少性疾病，被称为免疫性或特发性血小板减少性紫癜（ITP），由于多数ITP患者血清中能够检测到特异性血小板抗体，提示ITP疾病的发生与自身免疫因素相关，该疾病被认为是一种具有典型器官特异性的自身免疫性疾病。体内产生的抗血小板自身抗体，与血小板和巨核细胞结合后，通过加速网状内皮系统对血小板的破坏、抑制血小板生成，导致血液循环中的血小板减少，从而引发相关的临床症状。根除幽门螺杆菌治疗可使部分成人ITP患者病情获得缓解1998年国外学者首次报道了幽门螺杆菌感染与ITP的相关性，研究者观察到18名ITP患者中有11名（61%）感染了幽门螺杆菌，所有成功根除了幽门螺杆菌的ITP患者的血小板计数均显著增加，而幽门螺杆菌阴性及根除失败的患者血小板计数无明显变化，在8例获得幽门螺杆菌成功根除的患者中，有6例患者在后期的随访中抗血小板抗体消失。此后有荟萃分析研究结果显示，成功根除幽门螺杆菌后，ITP患者的完全缓解率（血小板计数≥100×109/L）和总体缓解率（血小板计数≥30×109/L和基础计数至少加倍）分别为42.7%和50.3%，研究发现对于来自于幽门螺杆菌感染率的高地区的患者，其预期的检测和治疗疗效会更好。中国属于幽门螺杆菌感染率高的国家，平均感染率超过50%，因此，对于中国的ITP患者，进行幽门螺杆菌感染的检测和治疗，患者的获益会更大。幽门螺杆菌感染在儿童ITP的发生发展的作用？儿童ITP的临床过程与成人患者有很大差异，通常表现为急性病程，大约有20%的儿童ITP患者血小板减少持续6个月以上。目前对于幽门螺杆菌感染在儿童慢性ITP中作用的相关研究较少。一项纳入了16个中心244例<18岁ITP患者的前瞻性研究结果显示，该组患者的幽门螺杆菌感染率为20%，在成功根除了幽门螺杆菌的患儿中，有39%的患儿的血小板计数明显上升。临床观察研究显示，在特定人群中，儿童幽门螺杆菌感染的患病率低于患有ITP的成人，而目前已有的观察儿童幽门螺杆菌根除治疗后血小板恢复情况的研究存在高度的不一致性，在不同国家和地区、甚至同一国家不同地区的研究结果都可能截然不同，这一现象提示幽门螺杆菌感染在儿童ITP的发生发展中可能仅具有次要作用。幽门螺杆菌感染诱发ITP的可能机制分子模拟机制：研究发现幽门螺杆菌的某些成份与血小板表面抗原之间存在相似的抗原表位，即所谓的分子模拟，幽门螺杆菌通过分子模拟同时与幽门螺杆菌成份和血小板表面抗原反应产生交叉反应抗体，从而导致了ITP的发生。其他可能机制：慢性幽门螺杆菌感染可能作用于宿主的免疫系统，刺激获得性免疫反应的产生，导致自身激活的T细胞和B细胞出现，诱导机体的系统性炎症反应，诱导自身抗体形成，使血小板更容易被吞噬和破坏。成人ITP患者，应检测和治疗幽门螺杆菌感染目前已有很多研究分别从ITP患者幽门螺杆菌感染的流行病学、临床特征、治疗反应及其发病机制等方面进行了分析和研究，虽然仍然有一些问题尚未解决，但幽门螺杆菌感染与ITP的关系已经普遍得到了学者们的一致性确认，中国和国际上多个幽门螺杆菌感染相关诊疗指南，均已将成人ITP纳入了幽门螺杆菌感染的检测和治疗指征。2019年06月02日9796
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刘风主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 ITP好发于儿童和育龄妇女，儿童ITP多于病毒感染后数天、数周发病，一般发病急，常在三周内好转，大多数是可以完全治愈的，如果超过半年仍然没有恢复则发展为慢性血小板减少性紫癜。而成人ITP大多为慢性，并且容易复发，那么在什么样的情况下ITP更容易复发呢？第一种，不遵守医嘱，服药不规律。ITP常应用糖皮质激素治疗，很多患者都觉得激素对于身体的副作用比较大，因此常常背离医嘱不规律或不服药，导致病情加重或反复，或者在血象刚刚升上去后认为机体已经好转然后迅速停药使之前的疗效不能巩固住，这也很容易导致病情反复。第二种，合并感染。感冒对于普通人来说根本不算事儿，但对于一些血液病患者来说一次小小的感冒就可能会让之前的努力前功尽弃，这种例子在门诊上见得并不少。上周一位患有再障的中年女性之前效果很好血红蛋白125g/L，血小板也接近80×10^9/L，这次感冒之后血象一下回到解放前，也是令人惋惜。血液病本身就容易反复，因此患有ITP的患者即使痊愈也有复发的可能，而且ITP患者自身免疫力都不会很好，所以日常生活中一定要注意不要感冒发烧，避免感染，减少流感期间公共场合的活动。另外一定要遵守医嘱，不可自主停药，即使血象恢复正常也需要留给机体巩固的机会，在下一次挑战到来之前拥有一个更好的体魄去对抗外毒。2018年07月19日10397
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周泽平主任医师 昆明医科大学第二附属医院 血液内科 图图爸问了我一个问题“周医生好，咨询个问题，家长说，医生说药物改变不了ITP的病程，也就是说吃不吃药都会好，这个是个伪命题吧，我们知道，这个病最终康复需要患者的免疫力恢复正常，身体对血小板的抗体消失，那么激素类干扰身体抗体消灭血小板，血小板吃激素时正常，说明骨髓产巨核也处于正常状态，这个不是有治疗作用吗？包括二线药物，美罗华T细胞B细胞全杀，让身体重新组建新的免疫，这个是不是也是治疗作用？现在很多家长纠结，医生说，病程不受药物影响，对初发病医生使用激素丙球不理解，希望能解答一下”我觉得这是一个有共性的问题，那我现在集中回复一下这个大家同样关心的问题，希望对大家有所帮助：“药物改变不了ITP的病程，也就是说吃不吃药都会好”说的是不管你用什么治疗方法，会自愈的还是会自愈，不因为你没有治疗就不自愈了。不会自愈的也一样，不管你用什么治疗，还是不会自愈。这个说的是大多数药物在大多数情况下是如此。医学上的事情没有绝对。这就引申出来一系列新的问题：ITP的发病机制是什么？为什么有的能够自愈，而有的不能？为什么要治疗ITP？治疗的目的是什么？我们平时使用的药物到底有什么作用？1、ITP的发病机制和诱因上在成人和儿童存在一定的区别，在儿童，大多是因为存在感染，激活免疫应答，因为血小板表面的抗原和被免疫系统作为攻击目标的感染源存在某种程度的相似性，血小板被误杀了，造成血小板的减少。也就是说儿童由于感染导致的血小板减少的过程中，免疫系统本身并没有太大的问题，只是在执行正常的免疫功能。但是对于成人ITP，大多没有感染的诱因，而是由于免疫系统内在的问题，造成免疫系统某一个或几个环节的异常，使免疫系统将攻击的枪口对准血小板，造成的血小板破坏增多和生成减少，最终引起血小板减少。2、那么ITP患者，尤其是成人ITP患者免疫系统的哪些环节有问题呢？在ITP的发病机制中，患者免疫系统的任何环节出现的问题最终都可能在ITP的发病中扮演一定的角色，包括T细胞（含调节性T细胞，Th17细胞，也可分为Th1，Th2细胞群，或Teff细胞等等非常多的亚群如Tc1，Tc2细胞）、B细胞、树突状细胞，各种各样的细胞因子等。不同的患者可能免疫系统异常的环节、程度、范围都存在差别，所以不同的患者自然病程也不一样。3、为什么有的能够自愈，而有的不能？如果是感染等外因导致的，那么感染因素消除后，免疫系统就不再继续攻击血小板个感染源，ITP就自愈了，这是最简单的情况。如果是因为免疫系统的内在异常导致的，那么只能期待着免疫系统能够自行恢复正常，ITP才会自愈，这也是为什么很多ITP迁延不愈的原因。关于儿童和青少年患者就算是没有感染的诱因，因为免疫系统随着发育还在逐渐的完善之中，异常的免疫环节可能会慢慢的恢复正常，ITP也大多会自愈。4、为什么要治疗ITP？治疗的目的是什么？我们平时使用的药物到底有什么作用？有了前面的解答，大家新的问题就出来了，既然这样，为什么还要治疗呢？我们平时使用的药物到底有什么作用？我们治疗ITP的目的不是治愈ITP，治疗针对的是出血及出血相关的风险。只是为了减少患者危及生命的出血风险，仅此而已。有了这个治疗目的，我们的治疗选择就应该会简单很多。5、我们平时使用的药物到底有什么作用？我们平时应用的药物主要包括一线治疗的糖皮质激素，紧急治疗时的免疫球蛋白，二线治疗的脾切除，利妥昔单抗、血小板生成素、以及众多的免疫抑制药物甚至是细胞毒药物，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯、达那唑等等等等。其中糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯主要是非特异性的免疫抑制，达那唑作为弱化的雄性激素也有免疫调节的作用、环孢素相对特异的抑制T细胞作用。美罗华（利妥昔单抗）是特异性的去除体内的CD20阳性的B淋巴细胞，并具有一定的调节T淋巴细胞的用，但不会去除T淋巴细胞。脾切除是去除血小板被破坏的场所。这就是我们平时治疗的措施的大概的机制。6、如何选择合适的治疗措施和药物？基于我们的治疗目的是处理出血，所以对于没有出血的患者，或者没有大出血风险的患者，应该观察而不治疗。治疗措施的选择是基于药物的疗效和副作用之间的平衡，掌握得好就是好的治疗，掌握不好，就会影响疗效，使患者承受较大的治疗副反应。7、最后再来回答你的具体问题：“这个病最终康复需要患者的免疫力恢复正常，身体对血小板的抗体消失，那么激素类干扰身体抗体消灭血小板，血小板吃激素时正常，说明骨髓产巨核也处于正常状态，这个不是有治疗作用吗？包括二线药物，美罗华T细胞B细胞全杀，让身体重新组建新的免疫，这个是不是也是治疗作用？现在很多家长纠结，医生说，病程不受药物影响，对初发病医生使用激素丙球不理解，希望能解答一下”激素作为非特异的免疫抑制剂，能够减少抗体产生，或者减少T淋巴细胞对血小板的直接破坏，从而发挥治疗作用，但是免疫系统的异常并没有消除，因此停用后大多在此复发。所以长疗程的使用激素弊大于利。关于巨核细胞产生血小板是否存在异常，已有研究证实ITP患者的巨核细胞由于同样受到免疫系统的攻击，影响了巨核细胞产生血小板的能力，因此ITP患者在血小板被大量破坏的同时还存在着生成减少的问题，这就说明促进血小板生成的药物可以用来治疗ITP，主要是用来提高血小板的生成来提高血小板数量，而不是消除免疫系统的异常，其疗效在临床上也得到了证实。停用后也大多会恢复到原来的血小板水平。关于美罗华治疗ITP的问题，当使用美罗华去除体内的B淋巴细胞后，随着美罗华慢慢在体内被消除，新的B淋巴细胞会重新生长出来，新生的B淋巴细胞还可能和原来的一样，有问题，那就复发了，如果新生的B淋巴细胞是正常的，而且患者的免疫系统没有其他的问题，那就痊愈了。如前所述，很多ITP的免疫异常环节不一样，所以疗效也不一样。关于丙球的作用，除了我们平常所致的封闭抗体，还有很多的免疫调节作用，这里就不一一赘述，治疗的目的也是出血，不是治愈。本文系周泽平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月20日11190
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余惠平主任医师 东直门医院 儿科 特发性血小板减少性紫癜（ITP），顾名思义，简单理解就是由于一些特定的原因而引起体内的血小板减少，因此导致皮下粘膜出血的紫癜现象。很多家长对于儿童ITP病因、治疗、预后、调护都存在一些疑问，下面分几次为大家详细解答：1、首先要知道，什么是ITP？特发性血小板减少性紫癜，现被称为免疫性血小板减少症，是一种自身免疫性疾病。ITP是小儿最常见的出血性疾病，从临床上来讲，是小儿自身免疫性出血性疾病，其特点主要是自发性出血，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，骨髓中巨核细胞的发育受到抑制。自身免疫性疾病是指身体向一个或多个看似正常的器官系统发起免疫攻击。在特发性血小板减少性紫癜病症中，血小板是攻击目标。他们被标记为免疫系统的入侵者，而被消除在脾脏或者有时候是消除在肝脏。除了增加了血小板的破坏，一些ITP患儿也有血小板生成受损问题。2、ITP可以导致什么?儿童ITP，会导致他们更容易出血。1)粘膜出血:血小板的减少，使毛细血管的脆性增加，从而引起其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、口腔黏膜部位出现血泡，青春期患儿月经量过多，严重者有便血、尿血等全身性出血症状。2) 皮肤紫癜：血小板的减少，引起毛细血管的通透性减弱，紫癜的部位一般在体表皮肤比较松弛的部位，如颈部、眼睛周围、下肢等，。3) 出血不止:在小血管破裂处，血小板无法聚集成血小板栓，堵住破裂口，无法释放肾上腺素,5-羟色胺等具有收缩血管作用的物质，从而导致血液无法凝固。胃肠道大量出血，吐血、咯血，甚至引发颅内出血严重者可危及生命。3、引起ITP的原因是什么？很多家长肯定有这样的疑问，宝宝到底是因为什么原因才会患上ITP呢？临床研究发现患ITP的宝宝发病前会有一个病毒感染史，病毒、细菌等多种微生物感染，均可引起血小板减少，其中较为常见的是EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等；还有支原体感染、幽门螺旋杆菌感染、腮腺炎、水痘、肝炎等等，病毒感染之后宝宝的身体里发生了免疫反应，就会导致血小板减少了。最近也有大量研究发现，注射疫苗也是引起ITP的一个重要致病因素。本文系余惠平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月28日9518
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王觉生主任医师 血小板减少症是血液科常见的疾病，有些患者虽然有血小板减少，但是没有症状，因此很少去看病。多数患者是因有出血症状前来就诊，常见的症状是前臂或胫前皮下的小出血点（一般2 mm以下）或者紫癜（2 – 5 mm）。如果有1 cm左右的青紫块称为瘀斑，过去在农村不了解什么是血小板减少，因此把这种瘀斑叫做“鬼打青”。瘀斑扩大到5cm或者10cm以上，统称皮下出血。此外，一些患者有牙龈出血、鼻出血或月经过多等症状，重者可发生内出血。有这些症状的患者，多数是血小板减少所致，然而也有一些患者血小板正常，而是由于凝血功能或者毛细血管功能不正常而引起的。常见引起血小板减少的原因有如下：1. 药物毒性使骨髓受抑：复方SMZ, 抗肿瘤药物，雌激素，氯噻嗪，乙醇，磺脲类降糖药，抗癫痫药，解热止痛药，干扰素，金盐制剂等。2. 原发性血小板减少性紫癜。3. 免疫性疾病：结缔组织病(CTD)，红斑狼疮(SLE)。4. 化学制剂或电离辐射及其他原因，导致骨髓巨核细胞功能受损。5. 骨髓病变：再生障碍性贫血(CAA)，骨髓增生异常综合症(MDS)，骨髓纤维化(MF)，骨髓受白血病或淋巴瘤浸润。6. 病毒感染，尿毒症，长期酗酒，妊娠。7. 慢性肝脏疾病，脾肿大、脾功能亢进。8. 过敏反应（变态反应），输大量库血，输血反应。9. 维生素或微量元素缺乏（维生素B12、叶酸、铁剂）。药物引起血小板减少的原因大致分3类。①抑制型药物有苯类，抗肿瘤药物，磺胺类，染发剂，抗癫痫及抗糖尿病药物等。选择性抑制巨核细胞的药物有雌激素，氯噻嗪，乙醇，所以白细胞和血小板减少的患者都不宜饮酒。 ②免疫型药物有解热止痛剂，奎尼丁，地高辛，苯妥英钠，头孢霉素，青霉素，链霉素，磺胺药，金盐制剂。 ③直接破坏血小板药物有注射用肝素，破坏机理不明。2011年09月25日14638
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