外耳道真菌病

真菌性外耳道炎为浅表性真菌感染，主要侵犯皮肤的角质层，造成大量上皮脱落，出现耳痒、耳痛、流水、听力障碍等症状。真菌性外耳道炎的诊断主要依据临床症状和检查发现外耳道深部有密集的粉末状颗粒状物堆积或绒毛状物附着，行真菌学检查得以确诊。临床上常有复发。 有挖耳习惯和未能坚持外用抗真菌药是复发的主观因素。外耳道狭窄是易复发的解剖因素。原发病未彻底治愈则是易复发的诱因。 真菌性外耳道炎复发有以下原因： 1.患者自行在家上药导致复发。患者自行涂抹软膏时，难以保证药物完全涂抹于病灶表面或者所有病灶均为药物覆盖，尤其是外耳道深部（鼓膜）和腔隙内（乳突腔）的病灶，即使是耳鼻咽喉科医师用棉签涂抹药物，也难以做到。为了使药物能够完全到达患处，在耳内镜下清理冲洗外耳道后，采用外耳道注射派瑞松软膏的方式治疗真菌性外耳道炎。 2.气候湿热，沐浴频繁，不能保持外耳道干燥。 3.未能改正沐浴后挖耳的不良习惯。耵聍有抑制真菌生长的作用，对外耳道具有保护作用。 4.外耳道弯曲狭窄，由于通气不畅使外耳道不易干燥，一旦患病治疗困难。

真菌性外耳道炎目前在耳鼻喉科门诊较为常见，治疗不当容易复发、迁延不愈。曲霉菌、念珠菌及青霉菌等是外耳道内正常定植的真菌，在气候湿热、外耳道潮湿（频繁游泳、湿疹）、使用不洁物挖耳（洗澡或游泳后自行挖耳、频繁反复挖耳）、长期滥用抗菌药和 / 或糖皮质激素、外耳道 pH值改变、营养状况差及机体免疫力低下等条件下，真菌大量繁殖生长、侵入，并引起外耳道皮肤及皮下组织弥漫性炎症，表现为外耳道上皮充血、糜烂，耳道内存在大量的干酪样分泌物或者伴有菌丝的干痂。 真菌性外耳道炎治疗：1.彻底清除耳道内的分泌物及结痂，同时保持干燥；2.局部应用抗真菌药物。 派瑞松软膏是硝酸益康唑（1%）与曲安奈德（0.1%）的复合制剂。硝酸益康唑是咪唑类广谱抗真菌药，具有广谱的抗真菌作用，对革兰阳性细菌也有效；曲安奈德是一种中效的糖皮质类固醇激素，具有抗炎、止痒及抗渗出等作用，有助于迅速改善临床症状。作为一种皮质类固醇激素与抗真菌药的复合外用制剂，派瑞松具有抗过敏、抗炎和抗真菌等多重功效，其具有安全性好，疗效迅速等优点， 是一种治疗真菌性外耳道炎的优良外用药。 患者外耳道自行涂抹抗真菌软膏时，难以保证药物完全涂抹于病灶表面或者所有病灶均为药物覆盖，尤其是外耳道深部（鼓膜）的病灶，即使是耳鼻咽喉科医师用棉签涂抹药物，也难以做到。为了使药物能够完全到达患处，一般在耳内镜下清理外耳道后，外耳道注入派瑞松软膏治疗真菌性外耳道炎，临床疗效显著，抗炎作用好。而且采用派瑞松软膏注入外耳道内吸收快，患者耳闷缓解快，在用药后1周内耳闷均消失。

真菌性外耳道炎是外耳道皮肤的亚急性或慢性炎性疾病，由真菌感染所致。本病好发于热带或亚热带地区，高温而潮湿的季节多见。我国长江及珠江流域常见此病。 真菌性外耳道炎最常见症状是耳痒，难以忍受，又促使病人去掏耳。一般多合并耳闷胀感、听力减退、耳鸣，甚至剧烈耳痛。 真菌性外耳道炎有以下诱发因素： 1、环境温度和湿度增加，对真菌的生长繁殖有利。 2、人类正常的外耳道皮肤及腺体的分泌物（耵聍，俗称耳屎）对外耳道具有保护作用，耵聍有抑制真菌生长的作用。因为注重耳部的彻底清洁从而将耳屎清除的非常干净，这就使外耳道失去了第一道保护防线。频繁挖耳，耵聍腺破坏，耵聍缺乏，有利于真菌繁殖。 3、挖耳造成外耳道皮肤损伤，使外耳道失去了第二道保护防线。 4、有些采耳店的采耳器具消毒不严格，或者消毒后没有及时烘干，容易真菌感染。 5、长时间放置的棉枝带有大量真菌，尤其在温暖湿润的南方。 6、慢性化脓性中耳炎、鼻咽癌放疗后外耳道炎、免疫缺陷、耳内长期使用广谱抗生素溶液等。

真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并细菌感染；而生活方式、解剖因素、传播感染、全身其他某些疾病及用药等为危险因素。 曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨质，无组织破坏；土曲霉菌及未分类曲霉菌导致黄褐色湿性分泌物或痂皮，表面覆有密集点状霉点；黑曲霉菌导致灰白色湿性分泌物，表面覆有绒毛状霉菌团；黄曲霉菌导致黄色干痂，表面覆有密集点状霉点。 未分类土霉菌 黑曲霉菌（a、b）及黄曲霉菌典型表现（c） 念珠菌感染早期以渗出为主，晚期为肉芽肿性炎症，外耳道皮肤潮红糜烂，界限清楚，表面覆白色或奶油样沉积物；非白色念珠菌感染导致外耳道大量白色湿性分泌物，表面可有绒毛状霉菌。 症状: 耳内瘙痒、阻塞闷胀感、听力下降、耳痛、耳漏、耳内臭气 治疗: 外耳道清理、抗真菌药物足量与准确的应用。主要治疗原则及方法为耳内镜下清理、药物治疗及微波理疗等外治法，若病情较严重而波及中耳或中耳腔，则需要全身应用抗真菌药或配合应用清创术。 发展与转归: 耳真菌病经正确规范治疗后，病情可明显好转或治愈，但约有10%耳真菌病患者治愈后仍会复发，伴发其他外耳疾病者为复杂型耳真菌病，即“难治性耳真菌病”；若诊断治疗不及时或不当，则会导致真菌及细菌感染迁延不愈而影响耳的功能及出现耳部或全身并发症，严重影响患者生活质量，但危及生命的几率小。

耳真菌病又称为外耳道真菌病、霉菌性外耳道炎，由外耳道内的条件致病性真菌或真菌侵入外耳道后在适宜的条件下繁殖、感染并侵袭耳部局部皮肤组织，导致耳道出现相应症状的亚急性或慢性炎性疾病。此病在热带亚热带地区及高温而潮湿的季节多见，我国长江及珠江流域常见。 病因与病理 研究认为，真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并细菌感染；而生活方式、解剖因素、传播感染、全身其他某些疾病及用药等为危险因素；不同的真菌种类感染导致的局部组织病理学变化不尽相同。 01.真菌感染 是直接致病因素，亦有学者认为真菌仅属继发感染或寄生，甚至认为从病变组织中分离出的各种真菌也难以估计其临床意义。从病变外耳道内分离出的真菌主要有曲菌（黑曲菌、黄曲于菌、熏烟色曲菌、土曲菌等），占80%～90%；其次为青霉菌、帚霉菌、毛霉菌、根霉菌及念珠菌等，致病性皮肤癣菌（如紫色毛霉菌等）少见。 02.合并细菌感染 比例约为18%，主要为革兰氏阳性菌及铜绿假单胞菌。表现为彻底清除真菌后运用抗真菌药物仍有脓性分泌物，此时可考虑诊断性局部应用抗细菌药物。 03.危险因素 生理因素：外耳道为一细长略呈“S”型的弯曲管道，为各种致病菌的滋生提供良好的空间环境；耳道内耵聍呈酸性，能抑制真菌生长，耵聍缺乏或受到挖耳破坏更易患耳真菌病；女性多于男性，其发病比例约为2:1。 生活方式：不当的生活方式主要为真菌感染的途径，如不当或不洁挖耳、过度甚则脏水中游泳、潜水、冲浪等。游泳所致外耳道炎、挖耳所致外伤之血液、创口等，改变了外耳道的pH值，有利于真菌的孳生。 传播感染：本人其他部位的或他人的皮肤真菌病也可波及耳郭、耳道。 某些全身慢性消耗性或代谢性疾病：如糖尿病、甲状腺功能减退、严重贫血、白血病、恶性肿瘤、γ-球蛋白缺乏、酒精中毒等，机体抵抗力下降，不能抵挡真菌的侵蚀与破坏，且较易双耳感染。 上呼吸道病灶性疾病：慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎的炎症反复发作也可牵连耳部。 应用某些药物或治疗：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素、细胞抑制剂、放射治疗等药物，及慢性化脓性中耳炎患者接受抗生素溶液剂和中耳有创手术治疗，有利于真菌生长而致病。 04.病理分型 曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨质，无组织破坏；土曲霉菌及未分类曲霉菌导致黄褐色湿性分泌物或痂皮，表面覆有密集点状霉点；黑曲霉菌导致灰白色湿性分泌物，表面覆有绒毛状霉菌团；黄曲霉菌导致黄色干痂，表面覆有密集点状霉点。 土霉菌典型表现 未分类土霉菌典型表现 黑曲霉菌（a、b）及黄曲霉菌典型表现（c） 念珠菌感染早期以渗出为主，晚期为肉芽肿性炎症，外耳道皮肤潮红糜烂，界限清楚，表面覆白色或奶油样沉积物；非白色念珠菌感染导致外耳道大量白色湿性分泌物，表面可有绒毛状霉菌。 非白色念珠菌（a）及短轴霉菌典型表现（b、c） 芽生菌感染导致外耳道皮肤初期散在丘疹或小脓疱，后期发展为暗红色、边缘不整的浅溃疡，伴有表面脓性分泌物及肉芽。 断发毛癣菌感染可见外耳道肿胀、流脓、时有臭味。 短帚霉菌感染导致外耳道类似耵聍干痂上散布白色粉末状霉菌样物。 毛霉菌侵入血管，引起血栓组织梗塞、坏死和白细胞浸润，导致耳流脓、面瘫。 症状与体征 耳内瘙痒：真菌侵犯上皮组织、破坏皮肤防御功能而致，瘙痒严重者可影响生活质量。 阻塞闷胀感：真菌分泌物霉菌菌丝附着于耳道、甚则堵塞耳道所致。 耳的听力功能损伤：即耳鸣或听力减退，外耳道的脱落上皮和菌丝体等混合、阻塞外耳道而影响听力的传导，或与鼓膜相碰撞摩擦而产生声响，或侵袭鼓膜导致眩晕。 耳痛：较显著、呈持续性，真菌或细菌感染、侵入上皮下层，使外耳道皮肤红肿、甚则破溃糜烂，加上外耳道空间狭窄、皮肤下即为痛觉神经为疼痛显著的解剖因素，临床需注意与细菌性外耳道炎及中耳炎的耳痛相鉴别。 耳漏：主要表现为外耳道渗液，真菌作用下，由细胞内有用物质漏出或电解质平衡失调之死亡细菌转化为粘性或脓性分泌物所致。 耳内臭气：断发毛癣菌感染致组织化脓、腐败，渗出的液体则有臭味。 检查与检验 01.耳内镜检查 部分呈现典型的真菌孢子及真菌丝，某些以“痂皮”等非典型形式出现。 耵聍和痂皮大小不一，有的呈纸状、片状、块状或圆筒状，可堵塞外耳道。 分泌物表面有黄色、灰白色、黄绿色或黑色粉末状或绒毛状的菌苔生长，揭去菌苔，外耳道皮肤充血、肿胀、上有少量渗血。 耳道内可出现黑色粉末状物，为遭受侵蚀而脱落的上皮组织、耵聍及黏脓性分泌物等发酵日久而成，少数患者会以此症来医院就诊。 外耳道或乳突根治腔内若有脓性结痂，上可见菌丝体，清除后可见皮肤充血、肿胀、糜烂。 慢性感染则表现为湿疹样变和苔藓化，即皮肤粗糙肥厚或形成色泽黯淡的突出性丘疹。 02.真菌病检 主要有直接镜检、真菌培养、动物接种、免疫学和血清学试验、病理学检查（真菌孢子或菌丝）等检查方法，当与耵聍栓塞、外耳道炎等疾病相鉴别。 诊断与鉴别 根据患者症状、体征，询问病史和接触史、危险因素和诱发因素及既往史，结合耳内镜下表象和分泌物、病理学改变和真菌病检，不难诊断，当与耵聍栓塞、外耳道炎等疾病鉴别。 治疗法则 研究表明，耳真菌病的治疗关键是严格的器械灭菌、认真细致的外耳道清理、抗真菌药物足量与准确的应用。主要治疗原则及方法为耳内镜下清理、药物治疗及微波理疗等外治法，若病情较严重而波及中耳或中耳腔，则需要全身应用抗真菌药或配合应用清创术。 01.耳内镜下清理 外耳道真菌病主要侵及皮肤的角质层，用溶液（消毒生理盐水、过氧化氢溶液、醋酸铝溶液等）溶解真菌复合物后，在耳内镜下用小吸引器吸引黏脓性分泌物及溶解后的湿性产物，用干棉签拭干后再用药，可以使药物与受损皮肤充分接触，从而最大程度减轻不适、提高疗效、缩短病程。 耳内镜下清除外耳道真菌过程（1周） 02.药物治疗 将药膏用棉签蘸绿豆大小，在耳内镜下置于一定深度，轻轻旋转一圈；外耳道皮肤肿胀、渗液者，于清除耵聍残屑及痂皮后，可向外耳道内置入浸有醋酸铅溶液的小棉条，每日更换；若鼓膜有穿孔，勿将药物误涂至鼓室黏膜上，经规范治疗多能愈合。 抗真菌药：临床首选、必选，如咪康霜、联苯苄唑霜、克霉唑软膏、制霉菌素软膏、金褐霉素软膏或溶液、氟胞嘧啶溶液、酮康唑软膏、托萘酯、硫柳汞软膏、硼酸酚汞软膏等，其中唑类新型复方抗真菌药膏、霜剂，有抗真菌与细菌双重作用。清洁外耳道后用药，2次/日，1周为1个疗程，连用3周。 抗生素：研究报道难以控制的外耳道真菌病中有80%在首诊时即为真菌与细菌的混合感染，但通常倾向于不加用抗生素，避免广谱抗生素使与真菌拮抗的细菌群受到抑制，致真菌繁殖更加迅速而加重病情；建议全身用抗生素控制鼓室内细菌性感染，使用低浓度两性霉素。 糖皮质激素：理论上激素可促进真菌生长而加重病情，但研究发现联用外涂带激素的抗真菌软膏，可加快改善症状和体征，尤其对合并耳湿疹的患者；对外耳道肿胀及疼痛明显者，可同时静脉滴注小剂量地塞米松。故激素可减轻人体的细菌性与真菌性的炎性反应，需要把握好药量与时间，最低有效量的用药时间控制在28天以内。 抗组胺药：对合并耳湿疹者，联用之可减轻过敏，减少渗出湿性分泌物，杜绝真菌生长的有利环境。 03.红光照射 属于微波理疗范畴，能有效促进局部血液循环，从而加速外耳道异常湿性分泌物的干燥及促进炎症的吸收，有利于痊愈。 04.清创术 若病情较严重而波及中耳及中耳腔者，或常规疗法疗效欠佳者，需配合清创术，清创后加用氟康唑咪康唑溶于葡萄糖中静脉滴注，1小时滴完，每天3次，连用2-3周。 发展与转归 耳真菌病经正确规范治疗后，病情可明显好转或治愈，但约有10%耳真菌病患者治愈后仍会复发，伴发其他外耳疾病者为复杂型耳真菌病，即“难治性耳真菌病”；若诊断治疗不及时或不当，则会导致真菌及细菌感染迁延不愈而影响耳的功能及出现耳部或全身并发症，严重影响患者生活质量，但危及生命的几率小。 01.耳郭癣 主要表现为边缘活动（稍微隆起或有小丘疹）、中央痊愈的斑疹，自觉瘙痒；耳科学研究者认为耳廓癣和耳真菌病互为因果，但分开诊疗。 02.真菌性鼓膜炎 主要表现为耳道渗出稀薄或黏稠脓性液体、耳鸣和听力减退，耳内镜可见鼓膜充血、粗糙，上有广基肉芽或息肉状新生物、无穿孔。从颞骨CT片上，可见鼓室、鼓窦及乳突等组织结构正常。 03.真菌性中耳炎 症状与鼓膜真菌病相同，但听力损失较重，鼓膜穿孔边缘或鼓室内有炎性肉芽，抗细菌感染治疗无效。 04.鼓膜穿孔 剧烈的细菌性、真菌性炎均可致鼓膜局部受压、缺血坏死，甚至溃破、穿孔，慢性化脓性中耳炎之鼓膜穿孔合并耳真菌病尤其常见。 05.坏死性外耳道炎 外耳道皮肤和骨质进行性坏死，起病较急，耳痛剧烈，夜间明显，可有脓性或血性分泌物溢出。 06.真菌性皮炎或湿疹样变 难以与细菌性皮炎区分，皮损处做真菌培养有临床意义。 07.面瘫、眩晕 脓性分泌物和肉芽肿较严重时压迫面神经致面瘫，波及内耳神经致眩晕。 08.发热及颅颈部及全身多系统器官感染 病情较重可影响全身，引起低到中度发热；炎症继续发展可广泛破坏骨壁，通过血管、淋巴组织较易扩散至颅颈部，甚至扩散至全身各器官，但临床极少见。 预防与调护 增强抵抗力：起居规律，均衡饮食，适当锻炼。 注意卫生：足癣、体癣、灰指甲等患者注意防止感染至耳部；戒除挖耳习惯，正规医院里处理耵聍栓塞、油耳等问题。 清淡饮食：饮食上忌辛辣油腻食物，戒烟、限酒。 洁净的生活、娱乐方式：在游泳、潜水、沐浴等行为后，可用棉签蘸干耳内水渍，保持外耳道干燥，急性感染期则当避免水上活动。 规律治疗及用药：积极治疗耳部的原发性炎症性疾病，减少或杜绝耳道的异常湿性分泌物；应在医生的指导下用抗生素溶液滴耳，一般不超过2周。 调整心态：此病难以彻底治愈，患者需配合医生的治疗与复查，约4-8周。

外耳道真菌涂药： 霉菌一般在耳道内，很深，可以用小棉签（婴幼儿棉签，药房购买），将药膏尽量往耳道深部涂，这种操作应由患者本人操作，因为本人操作有数，能够尽量往深处进，且不会弄痛。所以霉菌应该这样涂：患者本人用小棉签将药膏慢慢地尽量往耳道深处进，若遇到阻碍可以稍微改变方向继续往里进，尽量进到最深处然后涂。一天一次，涂一周或二周后复诊，复诊时有可能还需进行耳道清理。

魏医生：大蒜具有强烈的刺激气味，可能患耳局部产生抑菌消炎作用，但耳朵疼痛、耳部瘙痒的原因却是因人而异，有的可能是外耳道炎，有的可能是真菌性感染或是其他耵聍堵塞。这个病因没有发现，单纯的用局部的抗炎这种对症处理，可能达不到相应的效果，没有解除病的根源，所以不建议大家用这种方法治疗，以免延误治疗的时机。

外耳道真菌病又称真菌性外耳炎，系真菌引起的急性、亚急性或慢性耳廓及外耳道感染。是一种常见病，占耳感染的15%～20%。1、发病因素：1）我国南方地区因为天气潮湿，发病比例相对偏高。2）过分的耳道清洁也是诱发因素之一。3）采耳等操作造成的交叉感染。包括采耳、耳烛、耳浴等操作，因器械消毒不严格，易造成交叉感染。4）不当用药。很多人耳朵一出问题，就会买抗生素药水滴耳，这种情况容易耳道菌群失调，进而诱发真菌感染。5）中耳炎久治不愈。中耳炎会反复耳道溢脓、潮湿，加之反复的抗生素滴耳，都容易造成细菌和真菌混合感染。此类型治疗较困难。6）糖尿病、免疫力低下等全身疾病。很多人认为耵聍（耳垢或称耳屎、耳蜡）是一种脏东西，会习惯于不停地清洁，甚至会主动冲洗耳朵来清除。其实，耳垢是很好的天然抑菌剂，有保护耳道的功能，过分清洁会造成耳道失去保护真菌容易滋生。2、表现：1）听力下降。真菌堆积会造成塞棉花之类的闷堵感。2）耳痒、耳痛。真菌分泌物刺激皮肤，甚至肿胀，易出现明显耳痒、耳痛。3）耳鸣。分泌物或者结痂堵塞耳道或者仅仅附着于鼓膜，均易诱发耳鸣。4）耳道频繁结痂。炎性刺激易诱发耳道口皮肤潮红、结痂，深部容易出现大块结痂，甚至是袖筒样结痂。3、检查：1）耳道可见大片结痂；或者棉絮样真菌菌丝，部分可见黑色的孢子；部分仅仅是黄色或者褐色的污秽分泌物堆积； 2）部分合并鼓膜穿孔；3）分泌物真菌图片检查可见真菌菌丝。4）有文献报导，曲霉菌属70%，假丝酵母菌属19%。另一文献报导，曲霉菌属71%，念珠菌属14%5）有研究发现，外耳道分泌物嗜酸性细胞及肥大细胞染色阳性率89.16% ，证明局部反应与变态反应有关。4、治疗1）清除耳道结痂、真菌。2）抗真菌药膏或滴耳液，如咪康唑霜乳膏、曲安奈德益康唑乳膏。3）保持耳道干燥。常用的有硼酸滴耳液（部分患者耳道刺激明显）4）预防。避免挖耳，保持耳道干燥。

首先为大家分享一例最近在门诊看过的典型病例：患者男，53岁，因“左耳反复瘙痒感6个月，左耳闷胀感1个月”就诊，曾于当地医院就诊，诊断“外耳道炎、外耳道耵聍栓塞”，行外耳道清理及抗生素液滴耳后很快症状再次出现。那么这个患者究竟得的是什么病这么顽固？答案为大家揭晓：真菌性外耳道炎！我们熟知的“脚气”就是真菌感染所致，我想“脚气”的反反复复肯定困扰了很多人，同样地，外耳道的真菌感染也是一个比较容易复发的疾病，需要引起我们的重视！接下来先为大家展示该病的真面目： 那么引起该病的原因都有哪些呢？ 1. 洗澡、游泳、采耳等导致耳内长期积水或者真菌交叉感染； 2. 外耳道大量耵聍（耳屎）堵塞导致局部环境发生变化； 3. 慢性中耳炎的渗出液长期刺激外耳道皮肤； 4. 全身或者局部长期、大量使用抗生素引起菌群失调； 5. 抵抗力严重下降或恶病质者。该病的主要症状都有哪些？ 1. 反复外耳道瘙痒感，有时奇痒难耐，夜间尤甚； 2. 外耳道闷胀感、耳鸣； 3. 如合并细菌感染可有耳痛。针对该病的处理原则都有哪些？ 1. 彻底清理外耳道及鼓膜上的真菌菌落和痂皮，并保持外耳道长期干燥、清洁； 2. 局部严格使用抗真菌药至少2周； 3. 如果合并急性细菌感染需要同时抗菌治疗。最后再次提醒广大患者：为了更好控制真菌感染，需要规范化治疗，不要盲目自医。