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刘骅副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 乳腺外科 急性胃粘膜出血是指表浅性胃粘膜损害，出现充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至形成一过性浅表溃疡为特征的急性病变，是严重心理障碍和危重临床疾病的常见并发症。其主要表现是上消化道出血，严重时可以危及患者生命。临床曾有许多不同命名，如急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性应激性出血、应激性溃疡等。广泛分布的多发性糜烂或溃疡是各种急性胃粘膜病变并发出血的共同病理改变，其确切发病机制尚未完全阐明，一般认为与胃粘膜缺血坏死、胃粘膜屏障功能减弱及胃腔中高酸环境持续存在有关。在胃粘膜缺血缺氧致胃粘膜受到损害的基础上，毛细血管通透性增强，粘膜充血水肿、组胺释放使胃酸分泌进一步增加，这种恶性循环最终导致粘膜严重缺氧性坏死和大片粘膜脱落，形成粘膜糜烂和浅溃疡，进而引起上消化道出血。当病程进一步发展侵蚀较大血管时可以引起大出血。目前认为从病理学角度而言，将各种应激因素引起的急性胃粘膜损害和应激性浅表溃疡统称为急性胃粘膜出血更为合理。急性胃粘膜出血的病因与发病机制尚未完全阐明，有很多诱因可以引起本病。主要是认为各种应激因子作用于中枢神经系统和胃肠道，通过神经内分泌和消化系统的相互作用，使维持胃十二指肠粘膜完整性的保护因子和损害因子之间的平衡被破坏。从现有资料来看应激状态、药物和饮酒是最主要的致病诱因。药物、酒精、微生物感染等因素作为外源性损害因子，破坏胃粘膜屏障而导致胃粘膜糜烂；各种应激因素刺激机体产生应激反应，产生内源性损害因子并刺激机体分泌大量糖皮质激素，使胃酸增多、粘液减少，胃粘膜易受损害。常用的阿司匹林等解热镇痛药对胃粘膜又有较强的致凋亡作用，同时可以抑制粘膜细胞的增殖。本病的诊断主要依据病史、临床表现，确诊有赖于急诊胃镜检查。治疗的关键在于尽可能减少致病诱因，积极治疗基础疾病。降低胃内酸度是治疗的关键，基础疾病治疗是治疗的关键。常用的强效制酸剂是H2受体拮抗剂和H+-K+ATP泵抑制剂，包括法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等，具有抑制胃酸见效快、作用强而持久的特点。大多数急性胃粘膜出血经非手术保守治疗可以取得较好的疗效，部分病变较局限的出血病灶可经内镜下局部止血，必要时可以行介入治疗，即通过股动脉插管至胃左动脉并滴注血管加压素。急性胃粘膜出血多发生在胃体胃底部，发生于胃窦部和十二指肠较为少见，尚未发现病变仅累及胃窦和十二指肠而胃体、胃底没有累及者。由于病变大多局限于粘膜层、比较表浅，因此一般不会发生穿孔。大多数情况下保守治疗效果肯定，但也有一定的死亡率，死亡原因一般是由于再出血和多器官功能衰竭，因此在临床上必须给予足够的重视。急性胃粘膜出血主要表现为上消化道出血，没有明显的特异性。主要症状为呕血和/或黑便，多数患者只有解柏油样黑便而没有呕血。解黑便前常常突然感觉有便意，在排便前后可有头晕、心悸、乏力，甚至晕厥等。如果出血量较大，可以出现心率加快、外周血管收缩引起舒张压轻度升高伴脉压差减小等代偿性表现。本病出血特点一般为间歇性发作，很少有前驱症状。有时可以感到上腹部隐痛、恶心、烧灼感等。在病史中常常有严重全身性疾病或创伤，以及使用非甾体类解热镇痛药（NSAID）或大量饮酒史。从体格检查来看腹部一般没有明显体征，可有上腹部轻度压痛、肠鸣音亢进等；如果出血量较大，可有心率加快、脉压差减小等循环系统代偿性表现；如出血量达到800ml以上可以出现明显的休克表现，包括意识烦躁或淡漠、出冷汗、手足湿冷、呼吸急促、脉搏细速和血压下降等。由于本病的临床表现缺乏特异性，与其它原因引起的上消化道出血区别不大，有时可以被原发疾病或伴发病的症状所掩盖，在临床观察中应注意消化道症状和腹部体征的变化。急性胃粘膜出血中有两种比较特殊的类型。在严重烧伤后形成的胃十二指肠溃疡，通常称为Curling溃疡。脑外伤、脑部手术或中枢神经系统疾病引起的胃十二指肠溃疡通常称为Cushing溃疡。这两种特殊类型的溃疡胃酸分泌和血清促胃液素水平高于正常，后者一般侵入胃十二指肠壁内较深，容易并发出血或穿孔，与一般类型的急性胃粘膜出血并不完全相同。阿斯匹林、消炎痛等非甾体类解热镇痛药和酒精等的病因与严重创伤或疾病无关，临床上也主要表现为上消化道出血，但特点是一旦停药后即痊愈，而且治疗比较容易、疗效较好。急性胃粘膜出血是急性上消化道出血常见原因之一，应予迅速诊断和处理。在本病治疗过程中首先以内科治疗为主，一般能取得较好疗效，对少数出血严重、保守治疗无效的患者，必要时应考虑急诊手术探查。㈠非手术治疗⒈一般处理⒉去除病因，补充容量⒊抗酸和抑制消化液分泌⒋胃肠减压，灌注止血药物⒌胃镜下止血当各种非手术治疗未能制止出血时，曾有学者经股动脉选择性插管至胃左动脉并滴注缩血管药物，在部分患者中取得一定疗效。如通过胃左动脉滴注血管加压素可使胃粘膜小动脉收缩，减轻粘膜充血以达到止血目的。㈡手术治疗非手术治疗在绝大多数患者中可以达到止血目的，但有时经非手术治疗不能止血或停止后又反复出血、甚至危及生命时必须考虑手术治疗。但对手术方式的争议较多，分歧也较大。手术方式有很多种，有胃内出血点缝扎、胃外血管结扎、迷走神经干切断加幽门成形术、迷走神经干切断加胃大部切除直至全胃切除等。在选择手术方式时除了考虑止血效果以外，必须充分考虑患者对手术的耐受性。从目前文献来看，大多数学者倾向于迷走神经干切断加胃大部切除术或迷走神经干切断加出血点缝扎、幽门成形术。2012年02月15日
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