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董超主任医师 阜外医院 结构性心脏病二病区 很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置换术，那么置换机械瓣和置换生物瓣一样吗？哪个更好呢？各位患者朋友应该怎么选择呢？希望下面这几个问题能为您提供一点帮助。Q：机械瓣和生物瓣有什么区别？应该怎么选？心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣，区别较大。严格地说，我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣，区别于无支架的生物瓣；所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言，使用生物瓣和使用机械瓣的患者，远期生存率没有太大差异，这两种瓣膜各有优缺点。机械瓣耐久性好，但是患者术后需要终身吃抗凝药。抗凝药必须吃合适，吃得不够可能长血栓，吃多了可能发生内出血。假如患者有抗凝禁忌症，例如消化道系统出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查，那么就不适合换机械瓣。生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年，但是，使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差，瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常，加速生物瓣的损毁，因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣；年轻人血钙代谢活跃，会导致生物瓣耐久性较差，因此也不建议年轻患者使用。现在发现部分糖尿病患者，特别是需要接受胰岛素治疗的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比没有糖尿病的患者更差。值得一提的是，国际上的权威指南和国内的研究都证实，接受生物瓣的患者，如果术后是房颤心律，都应该接受华法林抗凝。那种“用了生物瓣就不用抗凝了”的观点是错误的。国内换瓣患者术前合并房颤的比例高，术后恢复正常心律的比例低，换生物瓣就必须重视这个问题。Q：换生物瓣可以维持多长时间？使用生物瓣置换二尖瓣后的维持时间因人而异，原因有两方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料无法做到一模一样。生物材料就像一棵杨树上的叶子，有些叶子长得非常结实，有些叶子长得不结实。制作生物瓣的生物材料取自猪或牛，没有一模一样的两头猪，也没有一模一样的两头牛，因此没有一模一样的两个生物瓣。这种情况在机械瓣中就不会发生，一条生产线生产的第1个机械瓣和第10000个机械瓣可以做到一模一样。所以我们说，生物材料的均一性很差。虽然采用猪心制作人工心脏瓣膜的过程中严格把控质量，一百个猪心只能制成十几个人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的质量也无法像机械瓣一样均一。第二，人和人是不一样的，不一样的人就会产生不一样的结果。假如一位75岁的患者置换生物瓣，15年后生物瓣坏损的可能性只有5%；但如果是一位35岁的年轻患者，15年后生物瓣坏损的可能性可能达到50%~60%，差距非常明显。如果患者有血钙、血糖代谢异常，甚至需要使用胰岛素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：换生物瓣之后再次换瓣手术还是必须选择生物瓣吗？二尖瓣病变第二次换瓣选择哪种瓣膜，取决于患者的病情，假如患者第一次手术时没有房颤，生物瓣损毁后需要第二次手术时已经出现房颤，这种情况下再使用生物瓣毫无意义。二尖瓣病变第一次换瓣使用的瓣膜种类不影响第二次换瓣的选择，二者可以没有任何关系。第二次使用哪种瓣膜主要依据患者的意愿、医生的建议，以及是否需要接受抗凝治疗、有无房颤等因素决定。目前为止没有任何一种瓣膜是理想的，都存在各自的优缺点。Q：二次换瓣手术有风险吗？由于存在心包粘连、需要锯开胸骨等原因，第二次二尖瓣手术的风险大于初次手术，但大得不多。我个人的结果是，初次心脏瓣膜手术的总死亡率为1.0%，再次瓣膜手术的死亡率为3.5%。第二次多瓣膜替换的患者风险较大，比如第一次进行了主动脉瓣和二尖瓣的生物瓣置换，第二次手术需要把两个生物瓣全换掉，那么二次手术的难度和风险均会明显高于初次换双瓣手术。Q：医生建议我用生物瓣，我不想接受二次手术，可以选择机械瓣吗？二尖瓣换瓣手术选择哪种瓣膜的权利在患者手中，医生只有建议的权利，没有替患者做决定的权利。作为患者应该听取医生的建议，但是最终选择什么瓣膜应该由患者决定。对于医生来讲，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最终决定权在患者手里。Q：生物瓣是不是比机械瓣更贵？效果更好吗？目前国内生物瓣的价格大概分3档，分别是2万多、4万多、6万多。机械瓣价格大约1.5~2万。因为生物瓣是纯手工生产，所以从价格上讲，生物瓣比机械瓣贵，但效果上没有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主动脉瓣瓣环大小是19或21毫米，特别是19毫米时，由于19毫米、21毫米带支架生物瓣的有效瓣口面积比最好的人工机械瓣要小，因此使用这种小号的生物瓣后效果不好。对于这类患者，选择无支架的生物瓣（手术操作更复杂）或大口径的机械瓣，比选择带支架的生物瓣更好。Q：国产的瓣膜和进口的瓣膜有什么差别呢？我个人认为，国产瓣膜和进口瓣膜差距就像咱们的汽车，如果说你就想买一辆车开，不想花太多钱，完全可以买一辆国产车，如果想要豪华舒适，就买个进口车。国产瓣膜和进口瓣膜确实存在差距，但是效果上的差距没有价格上的差距那么大。门诊时间：每周一上午阜外新楼12层特需门诊。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《二尖瓣手术，微创好还是开胸好？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2016年04月16日
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董超主任医师 阜外医院 结构性心脏病二病区 Q：修复二尖瓣和换掉二尖瓣，对寿命有很大影响修复二尖瓣还是换掉二尖瓣，对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣，患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果换掉二尖瓣，无论是使用生物瓣还是机械瓣，患者的寿命和正常人会有很大的差别，生存期完全不一样。在50岁的患者中，置换主动脉瓣的患者15年后大约只有80%健在，而同年龄的正常人95%以上仍然健在。50至70岁的患者中，手术15年后，置换主动脉瓣的患者只有40%健在，而正常人群还有60%健在。在75岁以上的患者中，置换主动脉瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，尽管替换主动脉瓣能够延长瓣膜病患者的预期寿命，但是还不能达到正常人的效果，患者越年轻，这种差距越明显。有研究对比了修复二尖瓣和替换二尖瓣十年后，患者的生存状况。进行二尖瓣修复的患者预期寿命和正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者大约低20%。换句话说，如果您是一位患者，换掉了二尖瓣，十年后活着的概率会比修复二尖瓣的患者低20%。对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。换掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，再手术概率也在10%左右。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高。即便需要再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。所以，无论是医生还是患者，都应该积极地修复二尖瓣，尽量避免换掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病变可以修复？二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复；结缔组织病变，例如马凡氏综合征，修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。过去，有一种治疗二尖瓣狭窄的手术方式叫做二尖瓣闭式扩张术，也就是说，医生看不到二尖瓣，用扩张器把狭窄的二尖瓣口撑开后，全凭手指去感受二尖瓣口扩张的效果。如果扩张效果好，患者通常十几、二十年后才需要接受第二次手术。在不能直接看见的情况下，手术就能带给患者这么好的治疗效果，在开胸直视下成功修复二尖瓣，效果肯定会比闭式扩张更好、持续时间更长、再手术率也更低。Q：修复瓣膜和换掉瓣膜的费用差别大吗？一个瓣膜成形环大约一万多元，一个人工机械瓣大约一万五到两万元，而最贵的生物瓣大约六万元。所以，使用成形环修复二尖瓣和使用机械瓣置换二尖瓣的价格差不多，但是使用生物瓣比使用成形环和机械瓣都更贵。二尖瓣修复手术中可能出现这种情况，术中上了一个成形环，发现大小不合适，需要取下来换上另一个型号的成形环，这时取下来的成形环不能再次使用，这样可能造成一次二尖瓣修复手术用掉两个成形环，那么这台手术的费用与二尖瓣机械瓣置换术相比就没有价格优势了。另外，二尖瓣修复需要使用经食道超声。对于手术医生来说，二尖瓣修复需要医生有丰富的经验，比换瓣手术要求更高。Q：医生告诉我风心病手术要同时换掉二尖瓣、主动脉瓣，还要修复三尖瓣。同时给三个瓣膜做了手术，对我的心脏会不会有影响呢？手术效果的好坏，及对以后的生活影响并不取决于做了几个瓣膜手术，而是由心脏病变得到修复的完善程度决定。若能完全修复病变的瓣膜，手术效果就比较好。人的心脏上有四组瓣膜，主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣和三尖瓣，风心病中最常受到病变影响的大多是二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣多数情况下因为周围结构的改变造成功能异常，所以只需要修复三尖瓣即可。有的患者换了主动脉瓣和二尖瓣，但没有同期处理三尖瓣反流，假如患者合并房颤、心脏大等问题，术后可能会出现大量的三尖瓣反流，需要再次手术进行三尖瓣修复甚至替换。我个人主张积极处理三尖瓣反流，对于合并房颤、心脏大、术前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都应同期修复三尖瓣，以免术后发生晚期三尖瓣反流，影响患者生活质量。Q：瓣膜手术之后还会复发瓣膜病吗？二尖瓣手术后复发瓣膜病的原因有两个。第一，发生人工瓣膜感染性心内膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易发生感染性心内膜炎，因此，假如患者术后身体其它部位发生感染，细菌可能通过血液循环影响心脏瓣膜，从而导致再次手术。第二，瓣膜修复后疾病活动仍在继续。接受二尖瓣修复手术的患者中以二尖瓣退行性病变最为常见。患者年轻时瓣膜功能正常，但随着年龄增长，瓣膜老化，出现功能问题，尽管医生修复了“年久失修”的瓣膜，但年龄是不可逆的，其他瓣膜将来仍然可能再次出问题，那么只好再次手术修复。由于风湿性病变是会一直进展的，所以风湿性心脏病患者复发瓣膜病的概率更高。即使手术修复了二尖瓣，由于风湿仍在继续活动，因此病变仍会进展，今后可能需要再次手术。年轻患者可能更容易遇到这一问题。对于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修复二尖瓣，大约70%~80%的患者终生不会因为二尖瓣病变再次手术了。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《二尖瓣手术，微创好还是开胸好？》《二尖瓣置换术，机械瓣和生物瓣哪个更好？》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2016年04月16日186322
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