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2019年08月27日
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2019年08月19日4791
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李欣副主任医师 湖南省人民医院 小儿骨科 先天性马蹄内翻足的临床表现，一般为出生后一侧或双侧足出现程度不等内翻下垂，足前部内收，足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力，等孩子到了小儿学走路后，步态不稳、跛行，用足外缘着地，畸形逐渐加重，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝及滑囊。按照严重程度和僵硬程度国内习惯将其分为松软型和僵硬型根据病因学分型：（1）姿势性马蹄内翻足：柔韧的，是由于怀孕后期子宫内的胎位所造成的；（2）特发性马蹄内翻足：是一种典型的类型，柔韧度为中度，其病因是多因素的；（3）畸形性马蹄内翻足：常伴有多关节挛缩、脊髓脊膜膨出和其他全身性疾病，这类足非常僵硬，治疗困难先天性多发性关节挛缩症 :累及四肢多关节，畸形较固定，不易矫正，早期有骨性改变脑性瘫痪:为痉挛性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，有病理反射以及其他大脑受累的表现脊髓灰质炎后遗症:马蹄内翻足为肌力平衡失调所致，肌电图或体感诱发电位诊断可确定腓骨肌麻痹2019年08月09日1488
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李欣副主任医师 湖南省人民医院 小儿骨科 马蹄足的有哪些特征呢？马蹄足是在新生儿中是非常常见的骨关节畸形。患有马蹄足的病人站立和行走时足的形态很特别，与一般人很不一样，如果孩子到了可以行走的年龄，站立行走时却以足尖着地，而足跟悬空，形如马蹄，走路时在幼小时期足尖不能抬举，常踢地而行，足尖先着地而后足跟着地。带孩子到医院检查时，检查到足的前部跖屈明显，常合并凹足，跟腱短缩，足完全不能背屈，这种情况就是明显的马蹄足。按摩可以治疗马蹄足？按摩治疗只是起到辅助的作用！按照病理解剖学、病因和畸形严重程度分类，来制定不同的治疗方案。马蹄足治疗手术分为两种情况：一种是柔软型的马蹄内翻足，针对这种情况，进行一次矫正手术就行，还有一种是僵硬型的马蹄内翻足这种是需要进行2次手术的。为什么越早治疗越好？先天性足畸形出生后越早治疗越好，如果错过了治疗的最佳时期，非手术治疗达不到预期效果，只能给予手术治疗了。尽管足内翻畸形在出生时即被发现，但仍有很多家长称孩子小，担心孩子受罪，甚至抱着“等等看”的心态，等孩子越来越大了，才发现足部畸形没有任何改善，这才想到到医院来就诊，有的还认为该病需等到年龄大点时才能治疗，从而延误了治疗时机无论是先天性马蹄足还是后天造成，更不论是小孩还是大人，都需要及早治疗，则可取得满意的疗效，绝大多数患者可以在数月之内获得畸形的完全矫正。而延误治疗或不治疗将可能导致畸形的进行性加重，治疗的难度将越来越大，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。2019年08月05日1452
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 马蹄内翻足畸形成因复杂，畸形类型繁杂多样，且往往和其他部位的畸形并存，手术治疗方法多达几百种，临床治疗决策如同这变化万千的世界一样，在变化中去寻找不变的真谛。《荀子.劝学》中讲:“木直中绳,以为轮，其曲中规。”《孟子.离娄上》曰“: 离娄之明，出输子之巧，不以规矩，不能成方圆。”因此,要制定规则，掌握规律，必须依据患者的具体情况和足畸形变化规律，对马蹄足进行分类，以便治疗决策和疗效评价。 1、马蹄足分类 根据畸形产生的病因可以将马蹄足畸形分为:先天性马蹄足；麻痹性马蹄足；创伤性马蹄及痉挛性马蹄足等类型。本文重点讨论先天性、麻痹性及痉挛性马蹄足及马蹄内翻足的分类及治疗策略。 （1）麻痹性马蹄足畸形 马蹄足及马蹄内翻足畸形是一种常见畸形，表现为：足下垂、中前足内翻、跟骨内收、内翻。跟腱挛缩、足高弓、足趾背屈、跖骨头负重，可同时伴有仰趾足畸形等。其成因复杂，且往往和其他下肢畸形并存。秦教授将其分为马蹄足畸形与马蹄内翻足畸形，为有利于制定手术方案，提高疗效。 根据马蹄足的成因和畸形发生的主要部位将其分为： (1) 跟腱挛缩性马蹄足：足的骨关节无明显畸形改变； (2) 附骨高弓性马蹄足：皆合并跖腱膜挛缩； (3) 跖骨头下垂性马蹄足：主要是第一跖骨头下垂和跖楔关节部发生弓形改变； (4) 复合型马蹄足：存在2 个以上畸形因素，是成年人最常见的类型； (5) 跟腱瘫痪性马蹄足：既有小腿三头肌瘫痪，又有明显的垂足畸形。 马蹄内翻足的分型(秦氏分型)：根据马蹄内翻足的程度、畸形和临床表现以及足着力部位将马蹄内翻足分为4 个类型: ①踝足关节松弛性马蹄内翻足：其表现跟腱挛缩重，但足的跗骨间关节松弛，负重时呈马蹄内翻位，但用手将足被动外翻其足内翻畸形可以矫正。主要见于少年儿童或踝足肌肉广泛瘫痪者。 ②马蹄前足内翻:跟腱挛缩较重，足内翻畸形主要表现在前足，伴有跖腱膜挛缩，跟骨并无固定性内翻。以足的前外缘负重行走。 ③ 马蹄后足内翻:此种类型其胫后肌多合并瘫痪，跟腱挛缩和足的内翻畸形轻，足内翻的部位在跟骨，前足无固定性内翻。 ④马蹄全足内翻：整个足皆有内翻,且少年后几乎皆有足的骨关节畸形改变。但肌力平衡、足的后内侧软组织挛缩情况,足内翻的类型、程度、特点等有若干不同,轻者用足的外缘着地。严重者仅用足背着地行走,在足背负重部位形成大的胼胝。 （2）先天性马蹄内翻足 先天性马蹄内翻足一般生后即可发现或逐渐出现畸形,与先天因素有关。先天性马蹄内翻足有不同类型,但出生后的临床表现有共同的特点。特征为踝及足跟下垂及内翻，中足及前足内收内翻。其分类繁多，有X 线分类，病理分类及解剖分类等多种分类方法，其严重程度及治疗方法各有不同。缺乏广泛应用统一的分类系统来评价马蹄内翻足的术前畸形严重程度及术后的结果，有碍于治疗效果的比较。已经提出大量的临床分类方案,包括Carroll 、Goldern 和Catterall 的方案。近来由Pirani 等和Dimeglio 等又提出两个分类方案，其方案仅仅根据体格检查而不要求X 线片测定或其他的特殊检查。尽管这两个系统已被证明可靠，但尚未被公认。一个标准化的治疗前畸形程度和治疗后效果的评分系统将有助于是否对不同治疗方法作出更为精确的评估和比较。目前国内根据临床表现将其分为3 种类型。 ①姿势性马蹄内翻足:足呈马蹄内翻位但较柔软,比较容易矫正到中立、背伸、外翻位。各骨的关系正常，内踝与舟骨之间可以触到间隙。足跟明显，小腿肌肉正常或轻微萎缩。背伸及外翻肌肉可以主动收缩。 ②可复性马蹄内翻足：畸形较明显，被动矫正不能完全矫正到中立、背伸、外翻位，但较软。骨的关系有异常改变。足背部可以触到突出的距骨，舟骨向内侧移位但可以在内踝与舟骨间触到间隙，前足于静止状态约处于56°内翻位。背外侧有皮肤皱折、足跟明显。足底及足后方无深皮肤皱折，小腿肌肉轻度萎缩。 ③僵硬性马蹄内翻足：畸形非常明显，前足内翻可与胫骨呈90°角。距骨明显突于足背皮下。舟骨移位至距骨头内侧。足内侧深部与内踝之间无间隙。骰骨明显向外侧突出,前足呈内收内翻位。跟骨跖屈内翻，后部向上藏于胫腓骨之间，外观足跟似较小，内侧及足底均有较深皮肤皱折。全足皮肤薄，缺少皮下脂肪。小腿肌肉明显萎缩。 （3）痉挛性马蹄内翻足 根据肌痉挛程度、随意控制能力、拮抗肌状况、有无固定畸形等对马蹄足畸形进行分类。小腿三头肌痉挛的同时,可伴有其他肌肉的痉挛。 ①以胫前肌痉挛为主的畸形：表现为前足内收，跟骨内翻。在步态的整个周期中足呈马蹄内翻位，时有背伸及外旋,胫前肌腱皮下突起。常伴翘拇、趾畸形，属动力性畸形，肌痉挛。 ②以胫后肌痉挛为主的畸形：表现为前足内收，跟骨内翻，趾尖试验阳性。在步态的整个周期中可见胫后肌腱皮下突起，足呈马蹄内翻位，为动力性畸形。同时伴部分屈膝，踝阵挛阳性，部分有剪式步态。 ③胫后肌与胫前肌痉挛同时存在的畸形：肌腱在皮下明显突起。马蹄内翻足常为持续痉挛状态。肌肉持续痉挛,前足内收，距骨半脱位，跟骨内翻，骨性畸形固定，均为马蹄畸形，踝阵挛阳性。 2 、马蹄足畸形的外科治疗策略 分型的目的是为了更好地治疗，一个良好的手术方案的设计和实施应该达到：足部无疼痛；能用足底负重；步态及外形美观；能穿正常的鞋；足要有弹性；病人及家属满意。后者最为重要。 麻痹性马蹄足畸形的外科治疗策略 在矫治马蹄足畸形时首先要解除引起和影响马蹄足畸形发生发展的各种因素，根据不同的马蹄足类型选用不同的手术办法。矫正的目标是少年儿童患者马蹄畸形宜完全矫正，青年、成年人或小腿三头肌肌力较弱者要适度矫正，马蹄畸形矫正后行走功能不减弱，踝足关节不疼痛。 跟腱挛缩性马蹄足：施行跟腱延长术矫正，但部分成年患者距骨前面的关节面因长期废用而退变，跟腱大幅度延长后，退变的关节面转到踝穴内产生疼痛，此类患者跟腱延长矫正马蹄畸形宜控制在40°以内，成年人重度马蹄畸形者加做Lambrinudi 三关节融合术矫正。2019年07月31日2392
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2019年06月24日2353
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陈后平主任医师 贵阳市妇幼保健院 儿童骨科 先天性马蹄内翻足是一种常见的先天畸形，约占存活新生儿的1‰，男孩为女孩的2倍，单侧稍多于双侧。关于马蹄内翻足的病因，已提出几种理论，一种理论认为距骨内的原始胚芽缺陷引起距骨持续性跖屈和内翻，并继发多个关节及肌肉肌腱复合体的软组织改变；另一种理论认为是神经肌肉单位内的软组织原发性异常，引起继发性骨性改变。临床上罹患马蹄内翻足的I型和II型肌纤维分布异常。患足的长度及宽度可能比正常足短0.5-1倍。 马蹄内翻足的3种基本变化是跖屈、内翻和内收畸形。然而，畸形的严重程度各不一样，整个足可以处于跖屈和内翻的位置伴前足内收及弓形足畸形。畸形也可较轻，仅有轻度的跖屈内翻畸形。马蹄内翻足多伴有胫骨内旋，踝关节、跗骨间关节以及距下关节都有病理改变。临床表现 1.出生后即出现单侧或双侧足部程度不等之畸形，足部呈踝关节蹠屈位，内翻、内收畸形。 2.患儿学行走时，用前足或足外侧缘着地行走，随着年龄渐大，畸形渐加重，严重者足背着地行走，负重处出现滑囊和胼胝。 3.X线摄片，患足正侧位：出生后，X线片上可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心，有时可见到第三楔骨，所有的蹠骨和趾骨均已出现，而跗舟状骨要到3岁才出现骨化中心。4.根据三条线估计畸形：(1)在正位片上测定跟距角，若小于30°，表明足部无内翻；(2)测量第一蹠骨纵轴和距骨纵轴所交叉的角，正常为0°—20°；(3)X线侧位片测量距骨纵轴和跟骨蹠面所形成的角，正常35°—55°，如果小于30°，则表明足下垂。如果距跟角小于15°，第一蹠骨与距骨纵轴交叉所成的角大于15°，表明距舟关节半脱位(Simon15°定律)。本病应与下面的几个疾病进行鉴别1、新生儿足内翻： 新生儿足内翻与先天性马蹄足外观相似，多数为一侧,足呈马蹄内翻但足内侧不紧，足可以背伸触及胫骨前面，经手法治疗1～ 2 个月可完全正常。2、神经源性马蹄足： 神经改变引起的马蹄足，随儿童发育畸形逐渐变的明显，应注意肠道和膀胱功能有无改变，足外侧有无麻木区，特别注意腰骶部小凹或窦道及皮肤的色素改变，必要时应行MRI 检查确定是否存在脊髓栓系。肌电图及神经传导功能检查对了解神经损伤有帮助。3、脊髓灰质炎后遗马蹄足： 出生时足部外观无畸形，发病年龄多在6个月以上，有发热史，单侧多见，伴有腓骨长短肌瘫痪，早期无固定畸形，大小便正常，可以有其他肌肉瘫痪。4、脑瘫后马蹄足： 围产期或生后有缺氧史，大多于出生后就发现异常，马蹄足畸形随生长逐渐明显，但在睡眠中可消失或减轻，一经刺激畸形更明显。马蹄为主，内翻少，无内收，畸形多为双侧性或同侧上下肢，双下肢交叉步态，下肢肌痉挛明显，常伴有智力减退。5、多关节挛缩症： 马蹄足呈双侧性，足畸形为全身多个关节畸形的一部分，全身大多数肌肉萎缩、变硬，脂肪相对增加，马蹄足僵硬不易矫正，髋、膝关节常受累。治疗 先天性马蹄内翻足应早期治疗，松软型原则上以保守Ponseti法连续石膏矫形治疗。出生后即可开始进行石膏疗法，每1周换一次石膏，治疗越早效果越好，新生一般1-2月即有明显好转，石膏固定期间要注意石膏护理，多观察足趾血液循环和足趾感觉、运动。如跟腱仍有紧张或畸形好转不明显，则应行手术治疗。手术前在儿童骨科医师指导下的手法按摩或阶段性矫形石膏固定至关重要。因手法矫形或石膏矫形能使足部挛缩之肌腱、韧带、关节囊等软组织得到充分牵伸，足后内侧皮肤亦得到充分扩张，减少了术后畸形复发和切口皮肤坏死、感染的机会；同时也能减少因错误的或不正确的手法按摩或矫形石膏固定所形成的″摇椅底″畸形，而这种畸形的治疗比先天性马蹄内翻足畸形更难。 僵硬型以手术治疗为主，术前最好亦有石膏连续治疗过程，对畸形改善有明显效果。无论保守治疗或是手术治疗去掉石膏后，都须穿矫形鞋防止畸形复发，一般首次穿鞋一月内日夜都要穿，1月后改为仅夜间穿戴保护4～5年，期间经常按摩患足；另外，期间应坚持随访看儿童骨科医生，以早期发现足部有无畸形复发现象。若能坚持治疗，均能够得到满意疗效。2011年01月10日5813
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