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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 一、手术前测量与分型1、最重要的三个角:2、踇外翻畸形分级:轻度20度<HVA <30度, 11度< IMA<13度, 中度30度<HVA <40度, 13度 <IMA <16度, 重度HVA>40度, IMA>16度,以上数据只要达到一项,即可定位该类型。3、IMA和HVA决定手术截骨方式主要指标:轻度:软组织手术或跖骨远端截骨中度:跖骨干截骨重度:跖骨基底截骨二、临床病例:病例一:住院号980842xxx女39岁双足踇外翻; 左侧踇外翻角35度,跖骨间角10度,近侧关节固定角20度,远侧关节固定角10度,跖楔角10度。 右侧踇外翻角35度,跖骨间角10度,近侧关节固定角20度,远侧关节固定角5度,跖楔角10度。双足第1、2跖骨远端长度差,(第2跖骨稍长于第1跖骨3mm)。手术步骤:1)Silver术,松解踇收肌橫头、斜头、踇短屈肌外侧头(止于外侧籽骨)籽骨悬韧带(纠正籽骨脱位),跖间橫韧带,松解外侧关节囊。切除踇囊炎滑囊与跖骨头内侧骨赘。2)截骨矫形治疗原则:踇跖骨短于第二跖骨3mm以上者行踇跖骨基底开放楔形截骨植骨固定。手术前后照片资料:病例二:住院号983059xxx女71岁右足踇外翻;右侧踇外翻角36度,跖骨间角14度,近侧关节固定角15度,远侧关节固定角5度,跖楔角6度。手术步骤:1)Silver术。2)Chevron术,V形截骨距关节面不少于1cm,夹角60度(30+30),外移不超过跖骨的1/2直径,每推移0.8mm可以矫正1度IMA。手术前后照片资料:三、讨论:1.踇外翻角HVA增大,其他角正常。软组手术+Akin术踇近节趾基底截骨术。 2.跖间角IMA增大,其他角正常,Austin术跖骨颈处V形截骨。>18度Ludloff术跖骨基底截骨术。同时加软组术。3.跖头远端关节面倾斜角PASA增大,其他角正常,Reverdin术跖骨头处楔形截骨。同时加Silver软组术。4.单纯踇趾趾间关节IPA增大,踇近节趾骨远端或远节趾骨基底做楔形截骨。5.骨性关节炎可跖趾关节重建术,Keller术切踇近节趾骨基底1/2或人工关节。6.复合型,跖间角IMA增大行跖骨截骨术,伴有踇外翻角HVA增大(40度内)同时行Silver软组术,>40度加做Akin踇近节趾骨基底楔形截骨术。7.跖骨头上抬作相应处理。8.注意矫正三个重要病理改变:踇外翻、跖骨头上移和踇旋前畸形。9、病例一、二均为中度踇外翻,行软组织Silver手术+跖骨远端截骨手术即可。但是病例一第1、2跖骨长度差3mm,如果行踇跖骨远端截骨会导致踇趾进一步短缩,因为短缩跖骨能引起籽骨跖骨关节脱位,导致足弓塌陷及前足功能紊乱。所以行“Silver手术+踇跖骨基底开放楔形截骨植骨固定”。手术后踇趾较手术前延长3-4mm,外形更趋自然。2021.11.22手术后随笔2021年12月06日 1486 1 2
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王建广主任医师 上海市第十人民医院 骨科 短趾症,其实是短跖症(Brachymetatarsia),表现为足趾短,足趾抬高,常见于第四趾,主要是由于遗传因素引起的,原因是因为跖骨先天短缩,进而表现为足趾短。女性短跖症的患病率远高于男性,比例为 25:1。患有短跖症的人不喜欢他们脚的外观,产生负面心理。但是,在许多情况下,不仅仅是外观问题,而且短跖症可能会导致您的脚出现问题。受短跖骨影响的脚趾有可能不像脚趾通常那样接触地面。当你的跖骨抬起时,它也可能会移动到一边,越过它旁边的任何一个脚趾。这可能会改变脚承受重量的方式,短跖症的患者通常会伴有疼痛和穿鞋困难。疼痛和畸形会影响步行和活动。手术治疗是唯一方法,手术的目的是将短缩的跖骨延长,从而达到第四趾恢复到正常的长度。第一种手术方式:骨移植跖骨截断后,撑开到适当长度,利用特殊形状的供体骨来填充间隙, 然后用钢板螺钉固定,供体骨为自体骨,可以取髂骨、跟骨等。当跖骨不是非常短的时候,可以采取这种骨移植手术 。第二种手术方式:骨延长原理为牵张成骨,就是在受累的跖骨上做一个小切口,保留局部血液供应。接下来应用微型外固定架。手术后约 7 天,患者开始逐渐转动装置上的螺母(每日4次,每次延长0.25mm),无痛地缓慢延长跖骨。每天延长约 1 毫米,直到达到所需的长度。根据所需的长度,这通常需要大约 4-6 周。达到满意的长度后,保持外固定架继续固定1个月。如果您患有短跖症并且正在经历疼痛或不喜欢脚的外观,您就不需要再默默忍受了。我们足踝外科有富有同情心、技术娴熟的团队,可以提供专业治疗和护理。2021年09月16日 1744 0 0
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吴德超副主任医师 深圳市儿童医院 骨科 随着国家、学校和家庭对于体育的重视,以及在中考成绩中占比的提升,儿童及少年时期的体育运动越来越多,伴随而来的就是脚痛的发生率越来越高,虽然大部分的脚痛可能只是单纯的软组织运动损伤,但是也有一个比较复杂的常见原因:副舟骨疼痛综合征。那么是么是副舟骨疼痛综合征呢?首先我们要了解什么是足舟骨,什么是副舟骨(如图1)。我们每个正常人的脚上都有一块叫做足舟骨的骨头,这是一块正常的骨头,副舟骨就是在正常足舟骨的旁边多长了一个小骨头,这种情况发病率在10~21%,这个几率还是挺高的,但是好在其中90%左右是没有特别影响的,也就是说大部分人虽然有副舟骨,但是没有不舒服,本人并不知情,对身体也没有特别影响。但是大概10%的副舟骨人群会出现疼痛,轻症者仅影响剧烈运动,重症者日常走路都会感到疼痛。之前有个就诊的初三学生就是如此,初三开始就开始脚痛,运动时疼痛剧烈,最后无法参加体育考试,曾经是体育尖子的他只能申请免考,中考成绩白白丢掉了15分。 副舟骨疼痛综合征主要表现包括脚痛,可单侧也可双侧发病,疼痛的部位主要位于脚中部内侧凸起的地方(如图2),这个地方的凸起比其他人要更加明显,疼痛发作时该处可伴有肿胀,按压时疼痛加重,长时间走路或激烈运动是疼痛加重,休息后好转,部分可能合并扁平足及足外翻。为什么副舟骨容易引起疼痛呢?因为副舟骨的孩子不仅仅是多个了块小骨头,还存在肌腱的畸形。人的脚上有一根肌腱叫做胫后肌腱,足踝的很多动作都是胫后肌的牵拉作用引起的。正常的胫后肌腱附着在足舟骨上,而副舟骨患者的胫后肌腱附着在副舟骨上,在足踝运动时,胫后肌肌腱不断牵拉副舟骨,导致副舟骨和正常足舟骨之间出现摩擦或者应力性骨折,引起疼痛。副舟骨疼痛如何治疗呢?怀疑副舟骨痛的孩子常规需要拍片进一步确诊(如图3),确诊后一般首先建议保守治疗,包括避免体育运动、减少不行时间、热敷、矫形鞋垫平衡足底负重等方法,如果有效的话,一般需要坚持半年以上,这期间不能参加体育活动。如果保守治疗效果不理想,或者症状比较严重者,则建议手术治疗,手术主要是切除副舟骨,并左胫后肌腱的功能重建,手术创伤较小,恢复较快,单侧手术的话一般术后3天即可拄拐下地活动,一个月到一个半月开始负重训练,3个月基本恢复正常的体育运动。下图就是一个副舟骨疼痛综合征的孩子的片子,双侧副舟骨,但只有右侧有疼痛,在经过保守治疗后有好转,但仍然不能参加体育运动,导致体育成绩一直不理想,最终接受了手术治疗,经过术后康复训练,现在已经可以完全接受正常的体育训练。因此,对于有足舟骨疼痛的孩子,家长不要掉以轻心,早期确诊并给予规范的治疗是非常重要的。2021年08月13日 7190 0 0
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 正常的尖足很多宝宝在家长扶腋下站时会出现足尖着地、脚后跟翘起的情况,也就是我们常说的尖足。这大多是早期孩子下肢负重还不太好,孩子下肢力量还比较弱,加上大人扶腋下时会给一个向上的力,宝宝在这个力的带动下会出现尖足的情况。这一般在越小的孩子越容易出现。其次是在孩子10个月左右开始自己扶着桌边、沙发边、床沿站立时,孩子也可以会出现这个尖足的情况,特别是这些边边较高或孩子想拿取高处物品时出现。这种情况大多属于正常现象。临床上常发现扶腋下时大人手往下放一点,稍微给个向下的力;或者孩子自己扶物站时,给调整一下高度,孩子自己就能把脚放平了。如果经过调整,孩子还是有尖足的情况,也不一定就是有问题,可以再检查一下足背屈角是否正常,以及观察孩子的整体发育状况和围产期的临床情况。有研究发现,无任何高危因素和发育问题的孩子中约有20%也会出现尖足的现象,远期追踪至孩子2岁,到孩子能走、跑、跳的阶段,孩子发育没有任何问题。异常尖足的孩子,大多有高危因素或者脑损伤病史,当然也有少数找不出原因而出现异常尖足的孩子。这类尖足多是由于踝关节肌张力高导致的。而且尖足往往不会是一个独立出现的症状,大多是伴随有其他异常的姿势或发育障碍,如大运动发育落后、下肢抗重力活动差、剪刀步态等。还有做足背屈角检查时,角度异常。当孩子出现以上情况时,建议就医处理,让医生分辨孩子是否正常。脑瘫发生于有脑损伤的孩子,正常儿和大部分早产儿没有脑损伤,一般不会发生脑瘫,所以不必因足尖着地而紧张,可以自己测查足背屈角。如果是32周以下出生的小早产儿或有其他有脑损伤的婴儿怀疑有足尖着地的表现时,要慎重,最好到医院找小儿神经科医生检查。总结,如果怀疑宝宝有足尖着地的现象,可以通过检查足背屈角判断正常与异常。做不成功的时候,建议到儿保科找专业人员检查。2021年08月11日 1149 0 0
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2021年08月06日 2555 0 0
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 高弓足是一种以足纵弓变高为主要表现的畸形疾病。最常见的症状是前足的疼痛,前脚掌长茧子叫骈胝体。另外脚后跟跟痛症也是最常见的,还有足背上鼓包。高弓足一般与先天发育有关系,如果发现高弓足,常规的需要拍腰椎片子,看腰椎有没有先天的发育异常,像隐形脊柱裂发育异常会出现高弓足。形成高弓足的原因主要是由于先天性的遗传或因肌肉不平衡或挛缩及不正确的行走步态而导致。同时行走时,因足跟骨向内翻转,易引起肌腱拉力的不平衡,而有重心前倾现象,也容易造成腿部肌肉的疲劳。高弓足站立时,可以感觉到身体的重量大都集中在双脚的前、后端,脚底内侧的足弓较明显异常过高,脚背上的韧带过紧或骨骼变形,导致跟骨与脚趾间的足弓弧度逐渐变高。同时,高弓足会因膝盖骨向外侧角度变大,造成膝盖关节外侧张开,引起膝关节病变,使得下坡及下楼梯容易产生疲劳和疼痛。尤其当脚底肌腱拉力不均匀,使在走路、站立及跑步时感到横弓疼痛、足底筋膜抽痛等状况。高弓足也容易伴随产生肩颈酸痛的现象,甚至造成假性长短腿、脊柱侧弯、足底筋膜炎、跖骨炎、脚底跟骨处及跖骨处长茧及脚底韧带容易发炎等多项并发病症。而且年轻或初期时大都不会觉得疼痛,甚至感觉自己行动很敏捷,但是长久之后高弓足的脚因体重重量分布不均匀,除形成脚底长茧疼痛外,因走路方式容易外旋,稳定度不佳,其他关节亦较易产生角度过大的伤害,这个人群也不适合剧烈的运动,不适合跑跳。那么,出现了高弓足应该如何治疗呢?对于一些畸形程度相对较低的患者,可以采用对症保守治疗的方法,比如可以佩戴矫正鞋垫、针灸、理疗等辅助治疗方法来进一步地减轻症状,改善足部行走活动功能,并且可以防止畸形程度加重。而对于中重度的畸形患者,通常需要进行手术矫正治疗进行足部关节矫正,调整足部的骨关节结构,进而降低足弓。手术治疗方案因人而异,需要通过详细的评估结合患者的意愿来拟定具体的治疗方案。目前主要的手术方式包括:外固定技术、软组织手术、截骨矫形术和关节融合术等,复杂的畸形有时需要联合使用多种术式进行多次治疗。针对畸形部位和严重程度的不同,可选择的术式也不尽相同。而在手术后也应该积极地进行康复训练,来进一步恢复足部的正常功能,必要时也可以佩戴支具来进行保护。高弓足多为进行性发展性疾病,病因复杂多样,常为神经肌肉性疾病所致。治疗为长期过程,保守治疗或保健能延缓畸形发展和维持术后疗效,手术治疗方法较多,具体方案根据评估结果和患者主观意愿因人而异,无论保守治疗还是手术治疗都须在有经验的医师指导下进行,不正确的治疗和保健方法都有可能加速畸形的发展或造成不可逆性的足部损害。(完)2021年05月11日 1862 0 0
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孙永建主任医师 南医三院 儿童骨科 丽丽(化名)是一名初一学生,因为爱好艺术身形高挑,妈妈给她报了模特训练班。丽丽总跟妈妈说脚掌很痛,特别是训练完之后疼痛加剧。一开始丽丽妈妈以为是因为训练太累了导致的,就只让丽丽多休息泡泡脚。后来经不住丽丽总是抱怨哭诉,无奈之下才带着丽丽来到门诊检查。经检查,丽丽脚痛罪魁祸首其实是高弓足!丽丽妈妈很是惊讶,因为在此之前根本不知道什么是高弓足,没想到女儿脚痛竟是这个原因导致的。什么是高弓足?高弓足是常见的足部畸形,表现在足纵弓异常增高。相较于扁平足,高弓足更容易被家长忽略。一些家长会误以为足纵弓增高是一个正常的现象,其实高弓足比扁平足更容易影响足部功能。高弓足的孩子久站或者行走过多,足部容易产生疼痛感和不适。长期发展下去,还会继发关节病变、炎症、脊柱侧弯等问题。因此孩子高弓足问题不容忽视,一定要尽早治疗。图一 不同足型对比(图源网络)高弓足是什么原因导致的?高弓足多发于儿童,一般是由于神经肌肉性疾病,导致孩子的前足固定性跖屈,使得患足的足纵弓增高。少部分为先天性发病,多在3岁后发病,系神经系统疾患所致,如脊髓栓系综合征、脊髓空洞、遗传性神经疾患等。有些患者会合并足内翻畸形。少部分患者,高弓足出现的原因不明,则这种情况称为特发性高弓足。高弓足临床表现和危害?高弓足的足弓内外侧有明显的高形足弓,典型的畸形表现为高弓、马蹄、爪形趾畸形。足部没有弹性,足底与地面接触面积小。但畸形轻者,站立负重时畸形减轻甚至消失,足印呈正常形态。 高弓足影响了患者的站立和行走功能,并且有些患者的病情是进行性加重的。会导致步态异常,走路呈外八“鸭子步”,患者会出现O型腿和爪形趾,长久站立和行走容易出现肌肉疲劳,足底筋膜抽痛等。严重的高弓足还可能引起膝关节病变、假性长短脚、脊柱侧弯、足底筋膜炎、跖骨炎、脚底跟骨处及跖骨处长茧及脚底韧带发炎等。图二 高弓足外观(1)图三 高弓足外观(1)高弓足的分类图四 脚掌骨(图源网络)根据足纵弓增高程度以及是否并发其他畸形,通常份为四个类型。单纯型高弓足表现为足内外侧纵弓一致性增高,但是足跟依旧保持中立位。前足有固定性跖屈畸形,第一和第五跖骨均匀负重。有些患者会有轻度的外翻。内翻型高弓足表现在前足内侧第一、二跖骨跖屈畸(拇趾、二趾侧)形导致足部内侧纵弓增高,而外侧正常。内翻型高弓足在行走时第一跖骨受力增加,该部位可能会产生不适感或疼痛,患者会用足内翻姿势负重来减轻第一跖骨处的压力。因此,内翻型高弓足发展到晚期多出现足固定性内翻畸形。这类患者也多有爪形趾,足底第一跖骨突出,负重区软组织增厚形成厚茧出现疼痛。跟行型高弓足跟行型高弓足是由于小腿三头肌麻痹导致,前足固定在跖屈位,跟骨背伸。跟行型高弓足多见于小儿麻痹症、脊膜脊髓膨出。跖屈型高弓足跖屈型高弓足的前足、后足以及踝关节均有明显的跖屈畸形。这类高弓足一般为先天性马蹄内翻足手术的后遗症高弓足怎么治疗?对于一些年龄较小或发现较早、症状较轻的患者,可以先尝试保守治疗。进行正骨推拿治疗以及指导患者功能锻炼,穿戴矫形鞋、矫形支具等。若保守治疗无效,需要进行手术治疗。大部分高弓足都需要手术治疗。目前主要的手术方式包括:软组织手术、截骨 矫形术和关节融合术等, 复杂的畸形有时需要联合使用多种术式行多次治疗。针对畸形部位不同, 可选术式也不尽相同。手术治疗的原则要求不仅要纠正现有畸形, 还需兼顾抵抗其潜在的变形力, 尽可能降低复发率。图五 我院马蹄内翻足治疗病例2021年04月22日 9110 2 3
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2021年03月21日 1977 2 8
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吴德超副主任医师 深圳市儿童医院 骨科 当我们穿着一双舒适合脚的鞋子漫步在大街小巷时,我们是否想到有这样一群孩子,对于他们来讲,穿鞋是一种梦想,这就是患有巨趾症的孩子。儿童巨趾症是一种较少见的先天畸形,发病率为1/18000,主要表现为一个或数个足趾异常肥过度生长,严重影响手足外观及功能的一种复杂手足畸形,其影响大、进展快、治疗方法复杂、复发率高、致残率高,是儿童骨科疾病治疗中的的难题之一。很多巨趾症儿童的手指或足趾的大小甚至数倍于正常的手指、足趾,对患儿的生活、心理及父母造成了非常大的影响。巨趾症的病因尚不清楚,可能与神经纤维瘤病有关系,也有研究表明和基因突变有关系。该病无明显家族史,无明显异常因素。上述图片我们可以看出,似乎巨趾症的诊断并不难,往往一眼就能看出,然而每个巨趾往往又有很大不同,分类的不同又和治疗方案息息相关,因此做好分类非常重要。根据每种巨趾的不同表现和特点,可以分为以下几类:一、单纯性巨趾:是指从全身情况来看,仅有巨趾畸形,不合并其他部分的多发畸形或全身多系统的综合征。单纯性巨趾又可分为假性巨趾和真性巨趾。1. 假性巨趾:是指受累足趾或手指仅软组织肥大,通常骨骼不受累,软组织肥大通常为软组织肿瘤(如血管瘤、淋巴管瘤)、动静脉瘘、淋巴管水肿等原因导致。2.真性巨趾:通常骨骼和软组织同时增大,往往出生或生后不久出现多数,伴有神经纤维脂肪错构瘤。真性巨趾又可分为静止型和进展型。①静止型:是指出生时或出生不久即发现手指或足趾增大,在后期孩子的生长过程中,和其他手指或足趾同比例生长,此类往往增大不太严重。②进展型:相对于静止型更常见,出生时即发现明显增大,其后生长速度明显大于正常手指或足趾,可按照受累神经的支配范围受累。二、复合性巨趾:除巨趾外,还合并其他系统的异常。如:先天性部分发育肥大、神经纤维瘤病、Maffucci综合征、Klipel-Trenaunay综合征(骨肥大性静脉曲张综合征)、先天性淋巴水肿等。巨趾症的受累手指或足趾往往生长非常旺盛,如不接受治疗,将持续性生长,严重影响肢体外观及功能,如畸形的外观导致无法参与社会活动,无法穿鞋,无法行走。目前,巨趾症的治疗方法只有手术治疗,手术方法很多,但很难通过单一的手术方式就能获得很好的疗效,往往需要采用综合性的手术方法,往往需要多次的手术方法去治疗,因此巨趾症的治疗相对复杂,治疗周期较长,需要根据具体类型和每个孩子的具体情况制定个性化的手术方案。另外由于儿童手足部的血管神经很细,需要非常精细的操作,手术操作难度也很大。手部的巨指和足部的巨趾治疗目的不同,手部巨指治疗目的包括可接受的外观,并且尽量保留掌指关节的功能和手指的感觉功能。足部巨趾治疗目的主要是形成行走无痛的、穿鞋舒适的脚,而外观在其次。对于假性巨趾,治疗相对简单,可行肿物切除或缩容术,软组织受累范围较大的,可能需要分期手术,假性巨趾疗效一般较好,较少复发,外观相对满意。对于静止型巨趾,与正常趾差别不大,可不行手术或尽量推迟手术;如相差较大,可待巨趾大小达到成人水平时,行骨骺阻滞手术及神经探查及部分切除手术。如就诊时巨趾已超过成人水平较多时,可行截骨短缩+骨骺阻滞手术。静止型巨趾对于进展型巨趾的治疗比较复杂,由于巨趾的生长速度很快,单纯切除的复发率达到90~100%,因此对于足部的巨趾多数推荐趾列切除(整个足趾)手术,或部分足趾切除手术。手部的巨指则行截骨、关节融合、骨骺阻滞等手术,尽量改善外观和功能。因此,巨趾的治疗是非常复杂的,往往需要多次的手术治疗,因此尽早就诊确定巨趾的类型并制定相应的治疗方案是非常必要的,以免付出更大的损伤和更长的治疗周期。2021年03月02日 2250 0 0
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 足部畸形分先天性和后天性,患儿出生以后就形成的足部畸形称为先天畸形,也有一些后天因素,比如发育因素和后天外伤,以及其它影响足部畸形的因素造成。先天畸形是在出生前发生的足部畸形,治疗要以从小进行干预。临床表现主要为足内外翻畸形、足多趾、缺趾畸形,以及骨结构的改变,形成缺如,或距骨发育畸形等都可以引起足部畸形。足部畸形也可以表现在足弓过大,比如高弓足,也可以表现在足弓过小,比如平足,甚至可以造成足弓的反张,形成摇椅足,即足部的低点在足中心部位,而不是在足前和足后,或者是一些多趾、缺趾的畸形。这些畸形多种多样,会影响病人行走、负重,或影响行走姿势。一旦发现足部有各种各样的畸形,或行走姿势异常时,要带着病人到医院就诊。后天性,比如发育性的畸形,多是由于骨骼发育不佳,或肌腱不平衡形成的足部高弓足和平足等发育畸形。还有一类是由于外伤形成足部畸形,比如砸伤、车祸伤形成外伤,造成足部变形,甚至结构性破坏形成足部畸形。不同畸形有不同的临床表现,在负重行走时体现的比较明显。针对不同病因造成的足部畸形,采取的治疗措施也不同。很多患者的足踝畸形在早期时往往症状轻微,并没有明显的疼痛不适等症状,或者仅有轻度外观异常,而对行走功能没有造成太大影响。这容易导致人们对疾病的忽视,而没有及时就诊。足踝畸形不仅会造成局部外观和形态的异常,随着畸形发展,还有可能导致患者长期足踝部疼痛,造成严重下肢运动功能障碍,影响患者站立和步行功能,造成终身残疾。因此,我们切不可忽视足踝畸形给整个人体带来的危害。一定要早期发现、早期治疗,长期预防,做到防微杜渐、防患未然。2021年02月01日 1367 0 1
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