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唐学阳副主任医师 华西医院 小儿骨科 每天的儿童骨科专科门诊中，总看到许多家长带着小孩到门诊来询问我的孩子为什么总是走路呈内八字或外八字步？有时候让他（她）稍加注意，就好些，一不注意就容易出现内或外八字，甚至有时容易出现快跑时候摔倒？这些孩子，多数都是在2-7岁间，为什么这个年龄阶段的孩子容易出现内八字步态？1、 什么叫内八字步和外八字步？ 内八字步指“在走路和或跑步时出现单侧或双侧足内旋，足尖指向内”。在穿鞋状态下，鞋的前半部分的外侧常与地面摩擦，部分严重的内八字足患儿，由于足向前内摆动时与后腿的后侧或地面相碰触，可能导致步态蹒跚或绊倒，尤其是快跑时，这与部分患儿重度膝外翻（X型腿）快跑时由于膝关节碰撞导致的摔倒不一样的。外八字足步态相反，双足向外旋转，足尖指向外侧，足跟或鞋跟互相靠拢甚至摩擦，也可以导致绊倒。内八字足比过度外八字足更常见。2、导致内八字步和外八字步的原因有哪些？ 门诊最常见的内八字步（内八字足）可能继发于足部畸形，股骨或胫骨内旋，或者二者同时存在。学步儿童内八字足最常见的病因为胫骨内旋，也有股骨颈前倾角比较大的因素参与。而4岁以上的儿童胫骨内旋通常已经逐步改善，此时主因最常见的病因为股骨内旋（股骨颈过度前倾——股骨颈前倾角的增大）。以上情况均会随着年龄进一步增长改善，而非手术治疗比如支具治疗等不会改变自然病程。这类内八字足通常可以认为是生理性八字步，虽然是为正常发育的变异，但内八字足并不导致疼痛，一般很少伴有功能障碍，也不会影响步态的发展和稳定。 部分内八字足可能有疾病基础，比如某些大龄儿童的永久性的内八字足患者可能患有神经肌肉疾病，部分患儿可能是髋关节发育不良或脱位的表现，尤其是单侧内八字步态时需注意及时儿童骨科专科门诊检查排除。 继发于足部畸形的内八字足，比较常见的如先天马蹄内翻足或姿势性足内收，除有些患儿呈踝关节马蹄样下屈、后足跟内翻外，通常都表现前足内收，自然步态出现内八字样，往往也合并有胫骨的内旋。 婴儿的髋关节和大腿由于宫内姿势的原因出生时有外旋肌肉软组织的挛缩，需要1-2年缓解，所以当患儿初次站立与行走时可伴有外八字足。但随着年龄的增长，大部分可逐步缓解，大龄儿童和青少年的外八字足可能是由于胫骨外旋或股骨外旋造成的。股骨或胫骨的外旋不可能随着年龄增长而自发改善或缓解，少数伴有慢性或致残症状的患者，可通过去旋转截骨术矫正旋转畸形。3、 髋关节大腿肌肉软组织与股骨胫骨旋转对步态的影响有哪些？ 由于宫内姿势的原因，大部分婴儿出生时，大腿骨即股骨中远段和胫骨整体呈内旋状态，双足仍维持多数足尖向内收状态，而股骨近段包括股骨颈呈外旋状态，即出生时股骨颈相对于人体胸平面呈较大的前倾状（称股骨颈前倾角增大），股骨颈前倾角在新生儿可达30゜，随后随年龄增长前倾角逐步减小，到成年人大概在15゜左右。胫骨内旋通常在出生时可达到15-20゜，随年龄增长逐步减小，成年时仍有5-10゜左右的内旋。 同样由于宫内姿势的原因出生时有外旋肌肉软组织的挛缩，这些肌肉的相对挛缩，随着出生后婴儿活动增加而较快获得缓解，缓解的速度往往比前述的股骨颈前倾角逐步减小、胫骨内旋缓解来得更快。这也就解释了不少站立早期和学步早期（18个月内）呈现外八字足的原因，因为此年龄段内的婴儿肌肉挛缩导致的外旋力量超越了股骨和胫骨内旋导致的姿势，而一旦2岁后外旋力量的减弱，使得因股骨内旋和胫骨内旋导致的足内旋姿势暴露得更加占优势而出现内八字足。 为什么股骨颈前倾角增大（近段股骨外旋增大）反而容易出现内八字步态呢？这是因为，增大的前倾角有使得股骨头向前脱出于髋臼的趋势，人是适应性很大的动物，作为下肢负重的最大活动度关节，在站立行走时，股骨头和髋臼间会力求自动适应最佳对合关系的位置，因此自然通过内旋下肢远段来达到带动股骨头恢复进入髋臼以获得头、臼间最佳对合关系。所以，前倾角增大时，虽然在仰卧位时下肢、足尖自然外旋，但是，在负重走路时反而会表现为内八字。 先天性的股骨外旋（股骨颈前倾角过度变小，甚至后倾）和胫骨外旋非常少见，一旦出现，表现的是永久性外八字步或外八字足，通常很难随着年龄增长而自发改善或缓解，少数伴有慢性或致残症状的患者，可通过去旋转截骨术矫正旋转畸形。4、 跪坐（W型坐姿）对内八字步有什么影响吗？ 跪坐（W型坐姿）是指小孩在沙发或地板等平地上，以双膝跪姿，屁股坐在小腿或足跟部上，此时小腿呈轻度外展（外摆）而股骨呈内旋姿势（双膝向内向对），从前面看过去，像英文字母“W”一样，所以管这种坐姿叫“W型坐姿”。可以单腿跪坐（图1），常见是双腿跪坐（图2）。长期的W型跪坐，可能会加重股骨中远段的内旋，增加近端股骨颈前倾角，导致内八字步态。 单腿跪姿 双腿跪姿5、 平足是导致内八字步的因素吗？ 平足是指足部内侧无足弓或者足弓特别的低平，在学龄前儿童，尤其是5岁以前非常常见。足弓的发育有年龄的特性，在幼儿阶段即3岁以前基本上足弓都不明显，站立时足部内侧可以触及地面，前足轻度外旋，足跟轻度的外翻。随年龄的增长，多数儿童足弓逐步发育，所以，幼儿时的扁平足是生理性的。持续存在的特发性或先天性扁平足，主要是导致大龄后长时间行走足部甚至下肢的疲劳甚至足底疼痛，但目前并没有客观证据表明单纯扁平足与内八字或外八字步态有关。6、 内八字步或外八字步怎么治疗？ 如前所述，大多数的内八字或外八字步态通常是幼儿发育过程中的一种生理现象，随着髋关节周围臀肌等软组织挛缩改善、股骨内旋或胫骨内旋随生长的逐步改善而自然获得步态的改善，多数情况下不需要特别的治疗。但发现内八字或外八字步态的时候，应该将小孩带到小儿骨科专科门诊，主要是通过专业的检查排除一些先天足部畸形、神经肌肉疾病、髋关节发育不良及脱位等导致步态异常的情况，如果没有这些疾病，那么观察是最好的治疗方式。 如前所述，因为跪坐可能导致股骨内旋加重或影响股骨内旋的自然生理改善过程，对有内八字步态的幼儿，应该尽可能纠正其W型跪坐的习惯，改成坐凳子或盘腿坐姿（图3）。图3 盘腿式坐姿 无论内八字或外八字步态，目前尚没有明确的循证医学证据表明各类支具的治疗能改变其自然病程和自然恢复过程或者得到治疗，步态的改善往往是孩子自身生理调节的功劳而不是支具干预的成绩。期望通过支具佩戴来矫治内外八字步态，有可能影响幼儿的学步能力与信心。 石膏矫治或左右鞋反穿的方式，可能对改善由于前足姿势性内收而导致的内八字步态有一定的作用，但应该在儿童骨科专科医师的指导下采用。本文系唐学阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月19日
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袁泉文副主任医师 苏州大学附属儿童医院 骨科 在小孩学会走路时年轻的父母很关注小孩走路的姿势。在儿童骨科、保健科门诊以及网络平台也经常有关于儿童走路时“内八字”的问题。就诊的时候问医生，宝宝走路不好看、脚朝里撇，邻居家的走路不这样，是不是问题很严重、会不会影响发育、有没有后遗症，一连串的问题。 什么是“内八字”故名实意，内八字是走路是两脚尖朝内，医学上又称之为足尖內指。内八字是儿童很常见的现象，也是小儿骨科医生遇到最多的旋转畸形问题 。 什么原因导致了内八字？原因很多，可以归纳为三个方面，家长可对照图片看看宝宝内八字属于哪一种。 1. 脚本身的原因 正常情况，小朋友的脚虽然不是笔直的，会有一定的弧度曲线，但外观看起来很匀称、流线形，不会局部突然有凸凹形状。最常见的一种原因是跖骨内收，通俗的说就是脚前半部分朝里凹，外侧缘明显凸起，是婴幼儿期足尖內指常见的原因，出生后即表现为足部外观的异常，可早期发现。 2.小腿的原因 多在刚会走路的时候被发现，在2-4岁时最明显。出生后的一段时间双腿呈O形，刚开始走路时O形腿仍较明显，在1.5-2岁左右慢慢改善，2-4岁表现为X形腿。部分儿童伴有小腿旋转畸形时会出现明显的足尖內指，导致内八字步态。让小朋友平躺，膝盖朝上，可以观察到两足尖是朝里的，而不是朝上的。 3. 大腿的原因 家长们感到疑惑，大腿和脚有这么大关系吗？ 是的，大腿的旋转同样会引起行走时步态的变化，多见于3-5岁儿童。正常的大腿骨与胯骨相连，为了髋关节的活动灵活，大腿骨有一定的角度。出生时较大，随生长发育逐渐降低至10-15°。角度偏大会引起下肢明显的向内旋转，出现内八字，在奔跑时更明显，并且他们更喜欢W形坐姿。 如何进行治疗家长更关心如何治疗 （1）可喜的是对于以上原因的内八字，大部分小朋友不需要特殊治疗，随着长大，会慢慢好转，但需要1-2年时间。建议家长每3-6月复查一次观察变化情况。 （2）有的家长习惯采用反穿鞋子矫正内八字，这没有明确的科学依据，穿着也会不舒服，不建议此种办法。 （3）足部畸形明显的一般采用轻柔手法牵拉，效果不明显时采用石膏矫正。 （4）对于大腿、小腿旋转畸形只有严重影响下肢功能或外观才需要考虑手术矫正。 * 有些全身因素如佝偻病、神经系统如脑瘫等引起的需要进一步检查，结合病因进行治疗。 （袁泉文 苏州大学附属儿童医院骨科）2017年12月15日9156
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石博文副主任医师 天津医院 肢体矫形外科 什么是高弓足？足的内侧缘增高，从而使足的中间部分形成一个弓形。当这个足弓的高度超过正常形态的足时就称为高弓足高弓足不单单是足弓的高度改变，同时还会伴有足跟内翻，足趾畸形。有些人会感到小腿无力，无法抬起脚跟，而导致足跟垂直。病因很多，有时甚至无法确定病因。可能病因有肌肉萎缩，神经疾病病变，小儿麻痹，脑瘫等。高弓足会引起哪些问题？很多人足弓增高，但并未引起任何不适。有时可能会较难找到合适的鞋，或者足出现疼痛，尤其是踝关节周围、足的外侧缘因为足弓增高，足的受力不均，前足足底和足外侧会磨出鸡眼。还有些轻度高弓足的患者，平时走路没有问题，但无法参加一些体育活动。手术治疗目的是什么？手术的主要目的是减轻疼痛、改善功能。什么情况下需要考虑手术？大多数高弓足的病人并不需要手术。但如果因为高弓导致疼痛剧烈，鞋磨损严重，或者踝关节严重不稳，通过物理治疗、特制的鞋垫都无法缓解疼痛时就要考虑手术治疗。手术的方法有哪些？1、将脚趾伸直，平衡足的压力2、将畸形的骨打折，可能在足的前、中、后，矫正足的外形，使足更加稳定3、将一根或多根肌腱进行转移，恢复足的平衡具体治疗方法需要详细查体及X线片、CT等的综合评估本文系石博文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月22日5917
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石博文副主任医师 天津医院 肢体矫形外科 宝爸宝妈们在孩子会走路的时候，常常会发现，我的孩子怎么是内八字，多难看啊，应该怎么办？首先，什么是内八字？内八字脚，是咱们常说的大白话，意思就是脚趾朝内行走，就像上图一样。这是孩子在生长发育过程会出现的一个正常变异现像，常常是两条腿都内八字，也会出现在一条腿。内八字会对宝宝产生什么影响？宝宝可能在刚开始的时候会被绊倒，但很快便就会自行适应。他们能够很好的行走、运动，也不会出现髋部、背部等部位的疼痛。一般不会进行性加重，而是会随着孩子的生长发育，而逐渐改善。一些宝宝如果全身多个关节松弛，内八字可能更明显。什么原因导致宝宝出现内八字？1、大腿股骨的原因。因为人的股骨存在一个扭转，术语叫股骨前倾角。宝宝在2-4岁时候的股骨扭转角度比较大，但随着生长发育，会自然改善，一般到10岁孩子的股骨扭转角度与成年时大致相同。2、小腿胫骨的原因。同样，小腿也存在一个扭转，一般在4-5岁的时候随着发育，逐渐矫正3、足的原因。跖骨的内收，脚的形态异常，出现大脚趾旋向内，大部分会自行矫正，少部分严重畸形的需要支具固定。家长应该怎么做？1、没有证据能证明，穿戴支具或矫正鞋能给孩子带来益处。2、指导孩子正确地坐姿，不要W型的跪坐，而是盘腿坐。3、内八字是孩子在成长发育过程中正常出现的一种现象，不需要限制孩子的活动。4、如果是10后孩子还是非常明显的内八字，才考虑手术矫正。本文系石博文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月23日14534
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燕华副主任医师 医生集团-广东 小儿骨科 什么是马蹄内翻足的支具鞋？ 石膏和支具鞋，是马蹄内翻足治疗的两个阶段。 当足的畸形通过石膏矫正后，只有正确地穿戴支具鞋，才能防止畸形的复发。 马蹄足的支具鞋包括一双鞋和一根连杆两个配件，搭配使用，才能持续牵拉通过石膏已拉伸的组织，防止复发。 让孩子规律地穿鞋，需要家属的配合和付出。养成穿鞋的习惯，对家属和马蹄宝宝，都是头等重要的大事。为什么穿鞋那么重要？ 如果不穿支具鞋，畸形一定会复发。如果未遵照医生的建议穿鞋，复发风险是严格遵医嘱的183倍！ 如果每日穿鞋的总时间，没有达到医生的要求，治疗后的第一年即将有90%的复发率，第2年将会有70%的复发率，第3年将会有30%的复发率。 低龄宝宝的生长速度很快，足够长时间的支具鞋穿戴尤为重要。 把支具鞋的穿戴变成一种习惯非常重要，切忌中断。譬如因带着宝宝走亲访友，暂停穿鞋，即使只是短短的几个晚上，宝宝就会习惯晚上睡觉脚能自由活动，从而不再配合矫形鞋的穿戴。下次再强制穿鞋时，孩子就会烦躁，重新学习适应穿鞋睡觉。 一旦畸形复发，则需要再次石膏治疗。而对行走年龄的孩子，将须增加石膏治疗的次数，方能获得满意矫正。复发时大于3岁龄的，则可能须进一步行手术治疗。而畸形再次被矫正，又须再一次实施支具鞋治疗方案。支具鞋的穿戴方案 最后一次石膏拆除后，即须立即开始支具鞋的治疗。 前3个月，每天须穿鞋长达23小时。家属每天可以有1个小时的时间给宝宝清洗。 3个月后，每天穿鞋16到18个小时。随着孩子活动能力地增强，支具鞋的穿戴时间也在逐步地减少。当孩子可以行走时，穿鞋的时间将改为夜间佩戴，即每晚穿鞋10到12个小时。支具鞋须一直穿到5岁。 如果因就诊比较迟，孩子治疗时已经到了爬行、行走的年龄，穿鞋的方案须跟经治医师具体沟通。穿鞋的步骤详解：第一步：给宝宝穿上薄棉袜。棉袜至小腿的部分应足够长，高于矫正鞋最上一个系带的位置。第二步：先松开所有的系带，确保孩子的足跟要滑入鞋的后跟部。第三步：将鞋背侧的部分，平整的盖住足背。第四步：先系紧中间的脚踝背侧的带子。第五步：然后再系紧踝上分小腿部分的带子，和下方足部的带子。第六步：从鞋足跟部开的空洞观察：确保孩子的足跟尽可能地贴近了鞋的后跟。根据需要，调整中间和足部的带子，及鞋背侧的背盖部分，使足和鞋匹配得更好。系紧所有松了的带子。第七步：同法穿好对侧的鞋。第八步：鞋底连接连杆，注意连杆的方向。皮肤的护理： 穿鞋时，始终要搭配柔软的薄袜。 如果皮肤有压坏，在愈合期间要妥善保护，可以覆盖专用的敷料。 如果压坏的皮肤长期不愈合，及时和经治医师沟通。下面的情况是正常的： 皮肤压红的地方，在20分钟内恢复正常。 踝关节和足，系带子的地方会显得小一点。下面的情况则是不正常的： 皮肤发红、起水泡。 如果鞋不合脚，就会把皮肤硌红，或起水泡。部分原因： 带子太松了，这是最常见的原因。 足长大了，鞋相对小了。 带子太紧了。 鞋或袜子不平整。 如果超过20分钟，发红的皮肤颜色不退，要和医生沟通。 本指南仅适用于一般的情况，具体到每一个孩子，须以经治医师的医嘱为准。本文系燕华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月23日13853
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李旭主任医师 医生集团-广东 小儿骨科 据统计，全球每年有超过十万名先天性马蹄足婴儿出生，80%在发展中国家，其中多数得不到治疗或治疗不当。未经治疗的马蹄足给患儿、父母和社会带来极大的生理、心理及经济负担。先天性马蹄足是儿童骨骼系统中最常见的出生缺陷，其发病率约占1‰ ，其中男孩为女孩的二倍，单侧稍多于双侧。治疗方面主张早诊断，早治疗，潘塞缇（Ponseti）方法在最近几十年已经在全世界进行推广，证明是一种非常有效、经济并且远期疗效好的治疗方法。治疗的目标是完全消除或减少马蹄内翻足畸形的所有因素，以获得功能正常的、灵活、无痛、有力、外观正常、以脚底着地的能正常穿鞋的脚。通常成功率（在没有其他疾病的婴幼患儿中）可以超过95%。治疗结果取决于：a.马蹄内翻足的严重程度。b.有无其他健康问题(例如：神经肌肉疾病、综合症)。c.孩子开始治疗时的年龄和身体发育阶段。d.医生或其他医务工作者的经验。e.家长的合作。f.是否正确使用支具。下面就家长们关心的问题进行一一解答：问：我家宝宝出生后发现马蹄内翻足，什么时候开始潘塞缇方法的治疗？答：一般来说，马蹄足宝宝出生后7-10天进行潘塞缇方法治疗，效果最好；对于尚未行走的孩子，一般1岁以内，潘塞缇方法非常有效；对于行走的孩子到十几岁大龄马蹄内翻足患儿，潘塞缇方法能矫正全部或大部分的畸形。鉴于病情的严重程度和是否同时伴有健康问题，年龄较大的孩子可能需要做另外的手术。问：按照潘塞缇方法，马蹄足的矫正通常分几个步骤？答：潘塞缇方法主要包括以下几个步骤：一般门诊上进行4-7次潘塞缇石膏治疗，此时内收内翻已完全矫正；在最后一次石膏治疗完成后，要通过一个小手术进行跟腱的松解以彻底纠正马蹄畸形，然后打最后一次石膏并保持3周；拆除石膏后再佩戴外展支俱以保持矫正效果，夜间支俱通常需要用到孩子2到4岁。通过潘塞缇方法治疗的马蹄足灵活、有力并无痛，生活完全正常。问：需要打几次石膏？间隔多久？每次有什么不同？答：未经治疗的马蹄足一般需要4-7次，石膏次数具体根据孩子年龄大小和严重程度，一般5-7天左右更换石膏，最迟不超过10天。为保持脚在距骨下外展并防止其在踝穴的旋转，使用的腿部石膏应该达到腹股沟位置，注意足跟、踝部和足底塑形。第1次石膏将前足旋后以使前、中足排列一致。跟腱松解前的其余石膏是矫正中足内翻和足跟内翻并逐渐外展足至50°-70°。最后的石膏（跟腱切断术后）是最大化外展和背伸。拆石膏一般提前1-2小时左右，可以用温水和白醋浸泡。第一次石膏：跟腱松解前的其余石膏：最后一次石膏：足外展支具的必要性即使是在完全矫正后，患儿满4周岁之前，马蹄足一样会有复发的可能。足外展支具，是目前唯一能够防止马蹄内翻足复发的治疗方法，而且在遵守医嘱佩戴的患儿当中，有效率可以达到95%。跟腱切断术后三周石膏拆除时，必须立即戴上支俱。支俱连接在前开口高帮的鞋上。若是单侧马蹄足，患侧外展60-70度，健侧30-45度 (如下图)；双侧者均外展70度。支俱的杆与肩同宽。常见的错误是该杆的横向长度不够，孩子会感到不舒服 (如下图)；这种窄小支俱也是造成孩子不愿意穿戴的常见原因之一。该横杆应弯曲5-10度，弧度的凸面向外，以使脚固定在背屈位，去除最后一次石膏之后，应全天 (昼夜) 穿戴支具3个月。之后，穿戴时间可缩短至夜间12小时，白天2-4小时，每天合共要戴14-16小时，这样一直维持到孩子3-4岁。在佩戴支具的第1，2个晚上，由于双足被固定在一起，患儿会有哭闹不适。对于家长非常重要的一点是不要因为患儿哭闹随便将支具去除，如果因为支具不合适而发生皮肤磨损或者疼痛除外。如果不按照医嘱佩戴支具，马蹄足的复发率高达60%以上。使用支具不会影响到患儿运动系统的发育，也不会对患儿的独坐、爬行或者行走造成影响。附穿戴支具时间表：石膏护理的注意事项：1.在石膏治疗开始的6小时内，每小时检查足趾末端的循环情况，而后维持在1天4次即可。检查方法为轻柔按压足趾观察末梢的循环情况。在按压后，足趾会变成白色而后很快恢复成正常的粉红色，说明末梢循环良好。如果足趾、甲床呈现黑色、冰冷，并且在按压后，不能由白色迅速恢复为粉红色，说明石膏可能过紧。如果出现这种情况，要及时联系医生检查石膏。如果为软性石膏绷带，可以先行移除再至医生处复诊。2.注意足趾在石膏末端的位置，如果足趾缩进石膏内，那么石膏有可能滑脱。这种情况可能造成皮肤的压疮，要立即联系医生更换石膏。3.保持石膏清洁和干燥。如果石膏表面污染，可以用湿布清洁。4.石膏固定后的患肢要适当抬高，可以用枕头或者软垫垫于下方直至石膏完全干燥变硬。回家后，患儿仰卧位时，都要用枕头将患肢垫高，这样可以防止足跟部的压疮。5.在更换尿片的过程中，要防止大小便进入石膏内。当使用一次性尿片时，不要将石膏的上部包入尿片内。佩戴足外展支具的注意事项1.一定要先给宝宝穿上棉袜后再佩戴支具，因为宝宝的皮肤在最后一次石膏治疗后可能会比较敏感。有些情况下在移除石膏佩戴支具的第一天甚至可以穿两双袜子，第二天可以减为一双；2.当家长为患儿佩戴支具的时候，如果患儿较为配合，先穿戴患足一侧而后正常足。但是，如果患儿在家长为其佩戴支具时，踢闹不停，那么就需要先穿戴正常足一侧，而后穿戴患侧；3.将患儿足部套入鞋内后，首先系紧踝部的绑带，因为这个地方的固定可以将患儿的足跟固定于鞋内；4.如果要明确患儿的足跟是否稳坐在鞋跟部，可以通过上下牵拉小腿来进行检查。如果患儿足趾前后移动，那么说明足跟没有完全坐入鞋内，需要重新调整踝部的绑带。可以在正确佩戴后，在鞋内前方标记足趾的位置，以后每次穿戴，如果足趾位于标记线则说明患儿的足跟位于正确的位置；5.绑紧鞋带但是不能过紧，否则会影响足部的血供。需要记住的是：绑带是最重要的部分；6.明确宝宝所有的足趾为伸展状态，必要时可以将棉袜的足趾部分剪去，从而利于观察宝宝足趾的循环情况。请家长们切记：千万不要因为孩子哭闹就脱去支具-孩子需要去适应它！！！您必须知道，不按照医生建议佩戴支具和定期复查是复发最常见的原因！本文系李旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月01日8589
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王智副主任医师 北京同仁医院 足踝外科中心 什么是平足症？平足症顾名思义就是足弓低平，并因足弓低平出现了疼痛、行走受限或关节退变。并不是所有的平足都有临床症状，所以又把没有症状的平足叫做扁平足，出现临床症状的称为平足症。平足症的主要症状有：疼痛、足部畸形、足部行走功能受限、穿鞋受限。严重的平足症可引发肌腱、关节的病变，出现肌腱炎、跟腱挛缩、距下关节炎、踝关节炎等足部的关节炎关节退变，造成不可逆的损伤。平足症患者行走功能受限，很多人不能参加体育运动，行走受限严重时行走300米左右就可引发严重疼痛。造成平足的原因很多，临床上分为先天性平足症和获得性平足症。引发平足的原因有骨骼结构的异常，骨、关节或肌腱的创伤，异常的跗骨间联合等等。从医学角度讲，平足症是多种不同类型的疾病引发足弓塌陷，造成临床症状的疾病。根据平足不同的产生原因，治疗的方式也有差异。平足一定要治疗么？平足在没有症状的时候，可以不治疗。但是近年来随着医疗技术的发展，对于平足的患者，大多数医生认为应当在问题出现之前纠正足的畸形、纠正外翻的力线，以保护关节。从医学角度讲，人体正常的功能依赖于正常的解剖结构，足部做为人体最重要的结构之一，也是最为复杂的结构之一。足的主要功能是行走，每个人的步态异常、足弓的形态异常往往会引发各种问题。在平足的人在行走时步态不同于正常人，足部的力线外翻，推进期因为足弓低平，和力线外翻，下肢力量不容易转化为推进力，因此有平足不能多运动的说法。平足可以引发足部最关键的肌腱——胫后肌腱——损伤和劳损，早期造成胫后肌腱炎、后期因肌腱的废用和退变，还可引发周围关节的退变。平足还可引起踝关节外侧的挤压、撞击，中足部的骨骼畸形还可引起距舟关节炎、距下关节炎和踝关节内翻性关节炎。此外平足可造成足内侧稳定性丧失，加重拇外翻畸形，造成拇趾第1跖趾关节的疼痛和关节炎。此外平足的人还伴有胫骨的内旋，造成膝关节对线的不良，形成膝关节半月板的挤压，膝关节过伸及膝外翻。这些都会引发整个身体的不平衡，引发膝、髋、腰椎等等身体其他负重关节的病变。平足一定要手术么？其实从国外多年的经验和文献报道来看，轻度的平足完全不用手术治疗。能够使用足部矫形足垫纠正的平足，都不需要手术。如果平足出现在小儿，或儿童，可以通过每半年，或每年调整足部矫形垫的大小或更换足垫来纠正，直至骨骼发育成熟。成年人平足如果属于柔韧可复性变形，也可以使用足垫来纠正下肢力线，从而缓解症状。此类情况下不需要手术治疗。什么样的平足需要手术治疗？平足中最应当让我们提高警惕的，是僵硬性平足，首先僵硬性平足意味着足部的关节存在异常，僵硬性的概念是指足弓扁平，不能通过手法纠正，足部的内外翻活动通常也会有受限，行走时足部没有代偿，足部疼痛，容易扭脚。这是引发足踝关节退变的最严重畸形。有的小儿出生时就会存在这样的问题，此时应当及时有儿科医生会诊，以明确诊断。此类情况下通常需要手术治疗。柔韧性平足造成严重的疼痛，功能受限时；或是已经出现胫后肌腱的炎症和退变时，也应当考虑行手术纠正。通常平足引发的问题并不单纯，长期的力线异常，可造成多关节的退变，治疗的方案需要个体化定制。通常需要纠正外翻的畸形，纠正关节的脱位，纠正足弓。只有解剖学力线正常的下肢，才有可能发挥正常的功能。此外还要考虑关节的活动度，以及肌肉力量的平衡。平足的手术复杂么？休养的时间要多久？距下关节制动（稳定）术，在欧洲已经应用50多年，在儿童和青少年，骨骼成熟之前，可以通过小手术纠正足的力线，改善足部的力学结构，从而避免发育成熟后出现关节问题。在成年人，中度的平足症也可以采用类似的手术方式来纠正，术后休息6周，禁负重，之后可以渐渐负重活动。手术相对较简单。对于中度的平足通常手术需要进行截骨、关节固定或关节复位、肌腱松解与肌力平衡等。手术本身并不复杂，但是需要多个小手术结合矫正。治疗后大多数患者疼痛消失，足部关节炎症状可以得到控制，行走和跑跳的功能也能保留。术后需要石膏固定6到8周，然后逐渐开始下地负重活动，3个月后基本康复，恢复以前的活动水平。重度的平足和中度平足的休养时间基本一样，但是手术可能涉及到较重要的关节融合，如距下关节、踝关节。手术相对较复杂，需要石膏固定的时间较长。通常在术后10周至12周（3个月）后可以进行负重活动。本文系王智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月02日10047
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王庆雷副主任医师 郑州市骨科医院 小儿骨科II·脊柱侧弯科 足部副舟骨是足部畸形之一，常见于扁平足患者，位于舟骨之内侧缘附近，多数双侧，而且左右对称，患儿的活动耐力较正常儿差，长时间行走或跑跳时，易出现疼痛或疲劳感。 副舟骨患儿一般均有不同程度的扁平足，跖内侧足弓变低，站立时跖内侧着地，足内侧缘突起，活动过度时，足内侧缘疼痛，内侧可触及一硬性突起，有压痛。 x线显示：足正位片显示舟骨内缘，有大小各不相同锥体形或四方形的不规则阴影，底部多平坦，大小约0.5cm至2cm。 扁平足轻者可应用足弓垫保守治疗，有疼痛者，可暂时局部激素封闭治疗，应穿宽松鞋子。重者可手术切除副舟骨，向足底紧缩缝合胫后肌腱，增加足弓，术后内翻跖屈位固定6舟，6周去石膏后继续应用足弓垫或矫形鞋。本文系王庆雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月06日6865
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程瑞林主治医师 山东大学第二医院 手外科/足踝外科 2015-04-09程瑞林小腿软组织环形狭窄【概述】先天性肢体缩窄、先天性束带综合征（Congenital constricting band syndrome，CCBS）又称“Streeter”束带，是一种罕见的肢体先天性畸形，为肢体某一平面，部分或全部呈环状紧缩，畸形多发于小腿、足趾、前臂、手指等部位，临床亦有绞扼轮、环束带、挛缩带、环缩带畸形等称谓【2】。【病因】目前认为属脂质缺陷，与唇裂的形成相似，它们都起源于皮下中胚层发育不足。Kino认为是在受孕后5~6周子宫肌肉过度收缩，导致胚胎的间叶组织内出血致使羊膜粘连所致，是产前环境造成。也有人认为是由于发育过程中羊膜破裂所引起。在胚胎发育过程中，较早期已形成的缩窄压迫，使肌腱、神经和血管受压迫，营养不足而不能正常发育，血管可能已闭锁。而缩窄环以远肢体主要依赖骨组织和骨骼间隙及缩带在肌腱组织处形成的“桥架”下间隙内形成的毛细血管交通去、血管网供脐血运营养。当出生后，较深之缩窄环是否继续加深使原已形成的血液循环网络进一步逐渐受损，使肢体部分坏死而截除，尚未见到报道。在狭窄处曾有胫腓骨骨折的报道，与先天性假关节相比，缩窄环经治疗后，骨折不需手术将会迅速愈合。【解剖】束带是一条深深嵌入皮肤下面的纤维结缔组织，深度多数位于皮肤与皮下组织，止于深筋膜，偶尔可深入肌腱下层压迫血管、神经直达骨膜，严重的病例骨骼上有一条凹陷，又称为Streeter综合征，有并发骨折的危险。【2】【临床表现】出生时可见完全性环绕肢体软组织的束带样缩窄，缩窄带大多位于小腿中部以远，通常部伴有肥大畸形。缩窄环可能很浅，只包扎皮肤和皮下组织。深的环状压迫束带可达肌肉和骨组织，可影响静脉和淋巴回流，引起远端肢体持续性水肿和肥大。若血液循环有严重阻塞，可在母胎内出现自身截肢，即所谓先天性截肢。造成肢、趾（指）的部分坏死，坏死部分常连着肢体。【分型】【2】Hennigan等根据束带嵌入部位及深度将其分为四度：I度：束带只嵌入皮下；II度：束带深入筋膜，不影响远端肢体循环；III度：束带深入筋膜，影响远端肢体循环，可伴神经损伤；IV度：先天性截肢。There are four categories:【3】simply constriction ringsconstriction rings associated with deformity of the distal part with or without lymphedemaconstriction rings associated with acrosyndactylyuterine amputation【治疗】I度患儿只有皮肤外观改变，可不作处理，日后随小儿生长发育浅环可被扩张甚至消失，但若患者家属要求改善外观，也可行手术切除。【2】II度束带环有轻度肿胀，随着患儿的生长发育可能会转变为III度，需手术治疗。【2】III度由于影响血管、淋巴循环，肢体远端出现明显肿胀，有时可伴有神经功能障碍，需手术治疗。【2】——————肢体缩窄的治疗仅考虑使用支具是不能解除压迫问题的，只有将狭窄环形切除解除压迫，而更多的病人还需要切除远端的水肿组织才可能治愈。治疗以“Z”形皮瓣成形术为主，单纯切除狭窄皮缘缝合必将复发。手术方法有多种，分阶段延长狭窄组织，最少作3个“Z”字成形术。手术时机应视缩窄环的深浅严重程而决定。对较深的缩窄环宜尽早切除，作Z形皮瓣成形术。可在出生后3个月前后进行。术中应注意松解束带要彻底，病变处要有健康的皮瓣组织覆盖，以防复发。首次先作肌腱神经和血管分布较集中的胫前和胫后侧。设计应有3~4个Z形皮瓣。Z形皮瓣的上下切口长度和横行间距为2~2.5cm为宜。深度达深筋膜下并稍分离。交换对位缝合。术后由手术近侧向远侧用压力绷带包扎，石膏或夹板固定患肢，达切口愈合。二次手术的间隔时间应在2~3个月，以使术后远端血液循环得以较好的恢复。常见的术式有以下两种：【Greene术】环形切除包括狭窄束带外1~2CM皮肤及皮下组织，以降低复发的危险。切除所有狭窄的筋膜组织和致密的纤维变性的肌肉组织，将所有狭窄束带切除后小心分离皮肤及皮下组织，辨认、保护束带远近端的血管神经组织结构。如果皮下组织堆积过多，特别是发生在趾背部，必须将其切除。皮肤切口选 用多个Z字成形，皮瓣应足够大，角度约为60°。【Peet术】环形切除整个狭窄的皮肤、皮下组织及筋膜组织，包括深筋膜的成形术；操作原理同上。如果切口两端肢体粗细不等，远侧皮肤切口线应呈蛇形，可使远侧皮肤切口长度与近侧相等。然后修剪切口边缘皮肤和皮下组织，间断缝合深层组织，间断褥式缝合切口皮肤。仅需再作2个Z字皮肤切口，皮肤成形时可游离两侧皮瓣，其上下支长约2cm，形成和转移三角皮瓣，用细线间断缝合皮瓣。术后从手术部位的近端开始，用绷带向远侧加压包扎。年幼儿童可用管型石膏或石膏托固定2~3周，直到切口愈合。传统上，狭窄束带的松解需要分二或三期完成，以防止损害肢体远端血运，发生肢体缺血坏死危险。但近年来数位学者报告了一期手术成功的病例 ，Greene建议不管累及组织的深或浅，都应一期手术切除。一期手术切除的优点在于便于术后护理，特别是婴儿的术后护理，可避免第二次或第三次手术和麻醉的累积时间。————————参考文献：1、王正义 主编《足踝外科学》（第1版），人民卫生出版社2、http://wenku.baidu.com/view/ff6037d476a20029bd642de2.html3、http://baike.baidu.com/view/11755590.htm——————————联系我们：山东大学第二医院手足外科 足踝外科中心门诊地点：门诊楼3楼外科二区10诊室病房地点：至善楼11楼病房医生办电话：0531-85875163微信公众号：山东足踝, sdzuhuaiQQ交流群：手足情深，416010553来源：2015年04月09日8305
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2014年06月07日8228
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