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陈永红主任医师 北京大学第一医院 小儿心内科 前面对川崎病的症状给家长们做了一个科普，但对于已经被确诊为川崎病的孩子家长来说，如何治疗才是至关重要的。我们知道川崎病会对心血管造成损害，而冠状动脉扩张是其典型的表现。很多家长面对孩子的心脏彩超检查结果不知所措，孩子冠状动脉扩张了应该怎么办？为此好大夫在线采访了北京大学第一医院小儿心内科陈永红主任。陈永红主任介绍说，首先要明确什么是冠状动脉扩张，扩张的程度如何界定。小于5岁儿童冠状动脉直径＞3mm，5岁及5岁以上儿童＞3.5mm，可以称为冠状动脉扩张。再具体点儿划分，冠状动脉扩张内径＜4.0 mm为轻度扩张；4.0～8.0 mm为中度扩张；＞8.0 mm为重度扩张。如呈瘤样扩张又称为“冠状动脉瘤”。川崎病的治疗效果与冠状动脉损伤的程度有很大关系。大剂量丙种球蛋白 预防冠状动脉瘤发生在治疗方面，首先是使用大剂量丙种球蛋白（IVIG）。静脉滴注丙种球蛋白可改善症状快速退热，有效降低急性期冠状动脉瘤的发生率，一般认为治疗越早效果越好，建议在发病后１０天之内用药。目前主张应用大剂量丙种球蛋白2g/kg体重，12小时持续静脉输入。有些患儿对丙种球蛋白不敏感，首次使用后发热症状没有得到改善，这种情况可能需要再次使用。如果两次使用丙种球蛋白，患儿仍发热＞38℃持续48小时以上，可以考虑适当使用糖皮质激素。阿斯匹林需要长期服用其次是阿司匹林。阿斯匹林（ASA）具有解热，镇痛，抗炎的作用，可以抑制血小板凝集和血栓形成，是川崎病基础治疗的首选药物。急性期需要大剂量服用阿司匹林，一般建议每天服用剂量按照30-50mg/kg 体重计算，分3～4次口服。患儿退热后，阿司匹林改为低剂量，每天服用剂量按照3-5mg/kg体重计算，直到患儿血小板及冠状动脉内径恢复正常才可停用，整个疗程至少需要3个月左右。何时需要加服潘生丁和华法林如果患者属于轻度扩张（冠状动脉扩张内径＜4.0 mm）只需服用阿斯匹林即可。如果为中度扩张（冠状动脉扩张内径4.0～8.0 mm），还需添加服用潘生丁，每天服用剂量按照2-5mg/kg体重计算。如果为重度扩张（冠状动脉扩张内径＞8.0 mm）则要加服华法林，每天服用剂量按照0.05-0.12mg/kg体重计算。需要注意的是阿斯匹林、潘生丁和华法林都有抗凝血作用，如长期服用可能会造成某些脏器的出血。因此药物剂量调节需考虑是否有出血倾向，儿童的个体差异很大，一定要在专业医师的指导下服用。其他严重的情况，如冠状动脉狭窄、冠状动脉主干高度阻塞等，就需要介入或外科手术治疗了，我们的目标是把患儿的病情控制在这些状况发生之前，陈主任介绍道。多数患儿可以痊愈 但需定期随访对于川崎病患儿的治疗效果，陈主任指出，经过正规治疗，95%以上的孩子不会合并冠状动脉瘤，部分孩子出现小的冠状动脉瘤在1～2年内还可能会消失，但仍需根据冠状动脉的变化，采取相应的随访和治疗措施。尤其是直径＞8mm的巨大冠状动脉瘤，难以完全消失，容易形成血栓。所以有巨大冠状动脉瘤的患儿，应每3～6个月全面检查1次，平时需清淡饮食，减少高胆固醇食物的摄取，防止过度肥胖，限制剧烈的活动等。本文系陈永红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年01月13日
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凌雁副主任医师 北京安贞医院 小儿心脏中心内科 对川崎病冠状动脉瘤合并心肌缺血者，除生活方式干预和药物治疗外，通过外科手术或介入方法，重新建立冠状动脉血运是预防心肌梗死、纤维化、心功能不全、心律失常，改善预后的更为积极有效的措施。 病例报告： 某患儿男，10岁，平素“无明显不适”，因自幼发现“先天性心脏病，室间隔缺损”，常规复查超声心动图时发现“左冠状动脉主干动脉瘤形成，内径10mm，管壁增厚，管腔不规则和附壁血栓。右冠状动脉瘤内径6mm。左心室扩大，舒张末内径45mm，左室下壁、侧壁、前间隔和心尖部室壁变薄，运动减弱，左室收缩功能减低，射血分数40%。 心电图显示II、III、AVF及V1-3导联q波，T波倒置。 仔细追问病史，患儿祖父母回忆，患儿1岁时曾于高热后出现过眼红、口唇发红及皮疹等症状，但因体温很快正常，未系统诊治。 入院后经化验血、四肢动脉及头颈部动脉血管超声、大血管CT等检查，除外结节性动脉、大动脉炎等风湿免疫系统疾病。 最后诊断“川崎病后遗症-冠状动脉瘤，冠心病，陈旧性心肌梗塞（前间隔、下壁、侧壁、心尖部），心功能II级”。治疗：（1）基础治疗： 因患儿有猝死风险，需限制活动量，严禁做剧烈运动。给予生活方式指导，以预防早发的冠状动脉粥样硬化，包括避免高脂饮食、控制体重，预防肥胖等。服用小剂量阿司匹林预防冠状动脉瘤内血栓形成。予开博通、螺内酯及利尿剂等治疗维护心功能。（2）是否需要行冠脉血运重建？ 冠状动脉造影显示，左主干巨大冠状动脉瘤形成，位于前降支和左回旋支开口处，瘤体直径约10mm，瘤壁钙化，管腔内有血栓形成，局部狭窄达90%（见图）。右冠状动脉瘤直径约6mm，局部狭窄约70%。远端血管管腔均通畅。 腺苷负荷心电图+核素心肌显像结果阳性，提示存在心肌缺血。 经内、外科讨论后认为，患儿冠状动脉三支病变，特别是左主干有重度狭窄，并存在明显心肌缺血，有猝死风险；左室扩大，多个室壁节段运动减弱，左室收缩功能不全，应积极行冠脉血运重建治疗。 遂在非体外循环下以大隐静脉为移植血管，分别为左前降支、左回旋支、右冠脉行冠状动脉旁路架桥术。 术后继续术前的药物治疗。术后6个月电话随诊，患儿活动耐量明显改善，但做剧烈活动后仍有胸前区不适感。复查心脏超声显示左室收缩功能改善，LVEF55%；CT显示冠脉桥通畅。讨论： 川崎病好发于亚洲人群，据统计日本及台湾等东亚地区5岁以下儿童发病率为150/10万，欧美则为10-15/10万。川崎病病理上是一种全身性血管炎，主要影响中小动脉，冠状动脉尤易受累，冠状动脉瘤是其最为严重的并发症。以往冠状动脉瘤发生率高达15-25%，目前应用大剂量丙种球蛋白冲击治疗方案后，冠状动脉瘤发生率已降低至5%，直径大于8mm的巨大冠脉瘤的发生率约1%。其中1岁以下发病的婴儿，和对丙种球蛋白治疗无反应的患儿，冠状动脉瘤发生率相对高。 川崎病急性期短暂性冠状动脉扩张的发生率约18.8%。超声心动图观察到一般在起病10天左右冠状动脉开始扩张。但2/3的病例是暂时性扩张，3-5周后绝大多数可以恢复正常。 冠状动脉瘤主要位于左、右冠状动脉主干及较大的冠脉分支，一般不累及远端小分支。由于川崎病后冠状动脉存在持续内皮功能不全，瘤内常常有血栓形成，冠状动脉瘤、尤其是巨大冠状动脉瘤常并发管腔狭窄，甚至闭塞，导致心肌缺血、心肌梗塞和猝死。 根据一组日本的临床资料，川崎病的心肌梗塞发生率为1.1%，是川崎病死亡的主要原因。心肌梗塞绝大多数发生在起病1年内。不同与成人冠心病，川崎病的心肌梗塞可在任何情况下发病，更多出现在夜间睡眠或休息时，表现为虚弱、呕吐、腹痛、胸痛、休克等。50%的心肌梗塞病例在发生前可没有没有心肌缺血症状，37%的心肌梗塞发生时亦无症状。这或许可能与儿童不能主诉症状有一定关系。 该资料还显示，由于缺乏心肌缺血预适应过程和侧枝血管代偿，川崎病初次心肌梗塞发作的死亡率高达22%。初次心梗发作后生存者，16%会再次心梗。第二次及第三次心肌梗塞的死亡率分别达到63%、83%。心肌梗塞后死亡的病例多系左冠状动脉主干病变，生存病例主要是单支病变，尤其是右冠状动脉病变。 川崎病并发冠状动脉瘤者，除需要长期抗血栓治疗、预防冠状动脉早期硬化外，在随诊中还应特别注意有无心肌缺血。如果有心肌缺血表现（包括心绞痛症状，心电图或超声心动图改变），或者虽无心肌缺血表现，但负荷试验（包括负荷核素心肌灌注显像、平板运动心电图或负荷超声心动图等）有心肌缺血证据，则应进一步行冠状动脉造影，了解冠状动脉病变情况，评估冠脉血运重建治疗的必要性和可能性。 冠脉血运重建治疗的目的是为处于缺血中的心肌提供血运，是更为积极有效的预防心肌缺血坏死、纤维化、心功能不全、心律失常，和改善预后的措施。川崎病冠状动脉瘤冠脉血运重建的适应症如下：（1）有心肌缺血症状。（2）虽无心肌缺血表现，但负荷试验（包括负荷心肌灌注显像、心电图或超声心动图等）发现心肌缺血证据。（3）冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄75%或以上，左主干狭窄50%或以上，有猝死风险。 冠脉血运重建有外科手术和介入治疗两种方式。但目前尤其是国内，低年龄、低体重是制约实施血运重建治疗的主要困难。本文上述病例是国内为不多的为较低龄儿童做的冠脉搭桥手术。冠状动脉血运重建的方法：（1）介入治疗 主要适用于局限性、非开口处的非长段冠脉病变。包括经皮冠状动脉球囊成形术（即PTCA）、冠状动脉支架植入术、璇磨消融术和冠脉内溶栓治疗等几种方式。 PTCA：要求病变无钙化或仅轻度钙化，是较低龄患儿的一线治疗。选择扩张时压力不宜过高，否则的容易形成新生冠状动脉瘤。此外。PTCA术后再狭窄率较高，可达到15%。 冠状动脉支架植入术的管腔通畅率高，能预防PTCA术后再狭窄，可用于较长段病变。但不适于严重钙化性病变。因操作需较大的血管通路，要求年龄>13岁，故不适用于低龄患儿。 璇磨消融术：适用于合并严重钙化病变较大龄儿童。 冠脉内溶栓治疗：采用在冠状动脉内给予t-PA溶栓治疗，后续以肝素抗凝治疗，这是低龄小患儿的唯一选择。（2）冠状动脉旁路移植术（CABG） 即日常所说的冠状动脉搭桥术。左主干病变及不适用于介入治疗者，可考虑行CABG手术。但因低龄患儿手术操作困难，最佳手术年龄最好在5岁以上。文献报道的病例数较多的大组研究中，平均手术年龄在10岁左右。 如果可能，推荐使用胸内动脉作为移植血管，尤其是低龄患儿。因与大隐静脉相比，胸内动脉具有生长性，晚期通畅率也更高。2013年11月02日8650
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康裕斌主任医师 镇江市第一人民医院 小儿内分泌专科 川崎病（Kawasaki disease ，KD）是一种至今病因尚未明了的急性发热性疾病，自1967年由日本的川崎富作首次报告以来，世界各地均有报道。该病是一种儿童急性自限性疾病，其基本病理改变为全身性血管炎，主要侵犯大、中血管，冠状动脉血管病变是其严重的并发症，发生率达20～25%，其中尤以冠脉瘤和冠脉狭窄最为严重，可导致缺血性心脏病，心肌梗死和猝死，川崎病已取代风湿热成为儿童获得性心血管病的主要病因。其病因及发病机制至今未明。但经过30多年来的努力，对川崎病研究有了进一步的认识，在治疗上也取得了一定的进展。本文对近年来在川崎病治疗方面的进展作一综述。1 急性期KD的治疗目的是控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤（CAA）形成及血栓性阻塞1．1 阿斯匹林（ASA）阿斯匹林具有解热，镇痛，抗炎的作用。其作用机制是：通过抑制环氧酶（COX）的活性，减少前列腺素（PG）和血栓素的形成，从而减轻炎症反应，抑制血小板凝集和血栓形成。ASA现为KD基础治疗的首选药物，但其在急性期的用量仍有争议。由于在疾病的急性期，ASA的吸收率减少而清除率增加，美国人通常给予ASA 80—100mg/（kg.d），分4次服用，另一种用法为30--50 mg/（kg.d），经多中心研究同样有效，各研究机构使用大剂量ASA的时限也不同，许多中心在儿童退热后48—72h后即降低ASA剂量，而其他医生则直到病程的第14天且退热48—72h后才终止 大剂量ASA的使用。而改为低剂量ASA 3--5mg/（kg。d），治疗，如无冠状动脉异常，低剂量ASA的使用应持续至病程6—8周，若并发冠状动脉异常，ASA可能无限期的使用。1．2 静脉用丙种球蛋白（IVIG）IVIG的早期应用使得KD急性期冠状动脉瘤的发生率由20%—40%下降为10%以下。IVIG预防冠状动脉瘤的机制还不清楚，可能的作用为：1、大剂量IVIG对免疫的负反馈调节，使CD8+细胞增多，被活化的CD4+细胞减少，从而减少IgG的合成，2、封闭血小板表面的Fc受体，阻止血小板粘附，聚集，预防血栓；3、封闭血管内皮细胞的Fc受体，从而阻断免疫炎症反应，防止冠脉损伤；4、可能通过某种特异性抗体作用于一些目前尚不清楚的致病菌或毒素等外源性抗原；5、抑制血小板源生长因子。（1）单剂疗法：丙种球蛋白2g/kg 10—12h内静脉输入；（2）5天疗法：丙种球蛋白400mg/kg.d，2—3h 内静脉输入；丙种球蛋白1g/kg 4—6h内静脉输入；多篇论文提到优选IVIG剂量问题。多项随机对照试验研究的Meta分析显示：单剂2g/kg IVIG预防冠状动脉病变效果明显优于400mg/kg.d，连用5天，冠状动脉异常发生率的降低依赖IVIG的剂量。高剂量IVIG组的发热期明显缩短，且不良反应各组之间无显著统计学意义。部分资料报道[]，IVIG单剂1g/kg与单剂2g/kg疗效无显著差异。但目前推荐的治疗方案为：IVIG 2g/kg。1．3 皮质激素 与其他血管炎性疾病不同，皮质激素在KD中的应用仍有争议。在Furusho等于1984年首次报道IVIG治疗有效之前很久，糖皮质激素就已应用于川崎病的治疗，早期研究提示激素作为川崎病的初始治疗会增加冠状动脉异常的发生率，最近一项荟萃分析系统评价了糖皮质激素+标准治疗（阿斯匹林加或不加丙种球蛋白）的病人，比仅仅接受标准治疗的病人冠状动脉瘤的发生率显著降低，然而，该荟萃分析所纳入的八项研究，其设计多不尽合理，缺乏随机化及盲法的采用，并且当时多数研究的所谓“标准治疗”与现在的标准治疗相去甚远，因此，仍需作更多的多中心大样本随机对照试验研究以验证其疗效。目前多不主张使用于病程早期。2 耐IVIG KD的治疗耐IVIG KD者是指KD发病3-9d内，大剂量IVIG治疗后发热（＞38.5C）持续48h以上和CRP等检查未改善者。报道大约11。6%的KD患者对单剂（2g/kg）不反应，对IVIG不反应的危险因素为贫血（Hb＜100g/L），白细胞计数增高（75%），血浆白蛋白降低，而与年龄，性别，IVIG治疗开始的时间及血沉无明显关系，2．1 IVIG对IVIG不反应者重复使用IVIG，绝大多数专家推荐给予IVIG（2g/kg）再治疗。IVIG的剂量—反应效应是该法的理论基础。2．2皮质激素在KD的治疗中，糖皮质激素被用作对初始治疗无反映的治疗，激素用于川崎病的初始治疗，以及初始治疗无反应的治疗，均显示出其退热作用，不过激素对于冠状动脉异常的效应尚不明确，多数作者建议激素治疗应限制在≥2剂IVIG仍未能缓解发热及急性炎症的患者。最常用治疗方法为静脉注射甲基强的松龙30mg/kg冲击疗法，在2—3h内给予，1次/d，持续1—3d。2．5 其他治疗乌司他丁（Ulinastatin，UTI）是一种人胰岛素抑制剂，从人类尿液中提取，已在日本用于急性KD的辅助治疗。UTI是一种对多种酶，如胰蛋白酶，糜胰蛋白酶，弹性蛋白酶，等起作用的多价酶抑制剂，临床研究提示UTI是一种内源性的抗紧张物质，而且也是一种多形核白细胞（PMN）抑制剂和自由基清除剂及抗内源性休克作用的药物。根据UTI的药理作用，在川崎病早期应用UTI能阻断PMN的致病途径，抑制PMN对纤维蛋白和弹性蛋白的破坏，起到预防动脉瘤及冠状动脉狭窄的形成等并发症，并能减少IVIG[]，这种分子量67kD的糖蛋白在信使RNA水平抑制中性粒细胞弹性蛋白酶及前列腺素H2 合成酶，被认为对IVIG抵抗患者有效。但其有效性未能得到证明。抗细胞因子疗法血浆置换 据报道为一项对IVIG抵抗患者的有效治疗。且能降低冠状动脉瘤的发生率，需注意的是该报道没有采用随机化分配治疗，也没有提供各治疗组之间可比性的更多细节。由于其本身的风险，一般不推荐该疗法。已酮可可碱（pentoxifyllin，PTX）可抑制TNF—αRNA的转录。日本山口大学采用PTX+IVIG对43例川崎病患儿进行了多中心，前瞻，随机临床试验。A组病人仅用IVIG200mg/kg+ASA每日30 mg/kg连用5日，B组为IVIG200mg/kg+ASA（剂量同A组）+ PTX每日20 mg/kg口服，30日。结果B组无冠状动脉损害，而A组14%病人发生冠状动脉损害，提示PTX能迅速降低TNFa水平，减少冠状动脉的损害。英利昔单抗（Infliximab） 是一种人TNF-a单克隆抗体，可能在难治性川崎病的治疗上发挥一定作用。已被试验用于初始IVIG治疗后未能退热儿童的治疗。尽管其降低冠状动脉瘤发生率的有效性未能得到证明，仍可考虑对于荟萃及激素抵抗的患者应用Infliximab或其他针对TNF-a的药物进行治疗。MTX 免疫抑制剂，3川崎病冠脉病变的治疗川崎病冠脉瘤病变的危险因素包括：男性，年龄＜1岁或≥9岁，高热（＞39.50C）和发热持续时间长(＞10天)，以及因未能早期诊断而在起病10天后才开始应用IVIG治疗者。KD的CAL有3种形式：（1）冠脉动脉开口处扩大，（2）CAA（3）冠脉动脉狭窄。KD患者冠状动脉疾病的处理取决于冠状动脉受累的严重程度及受累范围。包括抗血小板治疗：ASA，加或不加潘生丁或氯吡格雷；抗凝治疗：华法令或低分子肝素；以及抗凝及抗血小板联合治疗：通常为华法令+ ASA。3.1 冠状动脉瘤的抗凝治疗冠状动脉瘤内血液滞留，易形成血栓性栓塞，故对冠状动脉瘤患儿需要进行长期抗凝治疗，以防止冠状动脉瘤内血栓形成。近年，许多文献报道，对此类患儿在服用小剂量ASA的基础上加用华法令[0.1mg/（kg.d）]可能会达到更好的抗凝效果，二者联用是安全有效的，双密达莫单用疗效不佳。一些新的抗血小板药物用于川崎病合并冠状动脉瘤的抗凝治疗，如噻氯匹定（抵克力得）及氯吡格雷。二者除有抗血小板活性外，还有纤溶及溶栓作用，氯吡格雷相对副作用小。有报道，推荐可与ASA合用，但目前尚无最佳剂量的报道，推荐剂量为1mg/kg。3.2溶栓治疗 心肌梗死是川崎病冠脉动脉病变患者首要的死亡原因，故对血栓栓塞发生心肌梗死者还要进行溶栓治疗，链激酶，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂（r-PA），Abciximab静脉溶栓治疗均有报道[]，溶栓治疗适用于起病6h以内的心肌梗死，6d以后难于达到理想的效果。阿昔单抗（Abciximab） 是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，已经用于巨大冠状动脉瘤的川崎病患者的急性或亚急性期治疗[]，接受Abciximab+标准治疗的患者，与仅接受标准治疗的历史对照相比，在冠状动脉瘤的最大直径方面回缩更多，提示Abciximab可能促进血管重构，仍需作更多的前瞻性对照试验，但巨大冠状动脉瘤患者在急性期或亚急性期，可考虑Abciximab治疗。美国心脏病协会川崎病诊断治疗指南的推荐剂量为：静脉推注0.25mg/kg静脉滴注0.125μg/（kg。min），维持12h。目前尚无川崎病溶栓治疗的相关实验证实此类药物应用的最佳剂量和期限，且溶栓后复发率仍较高。3.3 经导管介入治疗 在川崎病发病形成冠脉瘤至进行CABG手术的时间间隔里，冠脉狭窄的治疗可以用经皮腔内冠状动脉球囊扩张术（PTCA），冠状动脉内支架植入术，旋切（PTCRA）和经皮腔内冠状动脉血运重建术（PTCR）代替，PTCA适用于单条动脉局限性狭窄75%以上，无管壁钙化及心肌梗死表现者（心肌梗死时采用急性溶栓治疗和急症CABG术）。但在冠脉过于狭窄，程度达90%以上时，PTCA导管不容易进入狭窄部位，而且操作对患者的危险性增加，另外，当血管内膜增厚伴有钙化时，血管壁变硬，PTCA球囊扩张的效果也不好，一般来说，川崎病从发病到冠脉内膜增厚并有钙化大约需要6年时间，因此在6—8岁的川崎病患儿PTCA效果还是令人满意的，但PTCA成功的最大障碍是冠脉壁顺应性的降低，如冠脉壁的钙化，另外，PTCA复发率很高，约为25%，其原因与球囊扩张不充分或扩张后冠脉壁内膜增生有关。支架植入的优点是术后能保持较高的血管通畅率，特别是针对狭窄区域较长的患者，并对新冠脉瘤的发生有一定的抑制作用。但支架不适合于年龄小的儿童，日本学者Akagi总结了川崎病合并冠脉狭窄患儿经导管介入治疗的指征：出现心肌缺血症状患儿，虽临床无心肌缺血症状，但左冠状动脉前降支狭窄病变致75%或以上管腔闭塞者，严重左室功能不全者。对多发多支血管病变或狭长的冠状动脉节段性狭窄者不宜进行进行经导管介入治疗。3.4 川崎病巨大冠脉瘤的治疗 目前成人巨大冠脉瘤的治疗可选择的方法很多，外科手术的方法有CABG（瘤体近端或远端结扎），瘤体切除后端端吻合，大隐静脉翻转置入瘤体并与瘤体边缘吻合等，介入治疗的方法有弹簧栓子置入瘤体，大隐静脉覆盖支架置入等，但这些方法在儿童川崎病巨大冠脉瘤（冠脉内径＞8mm）的治疗中尚未见报道。对川崎病冠脉瘤和冠脉狭窄治疗的标准方法是冠脉旁路移植术（CABG），即冠脉搭桥术。冠脉搭桥术适应征[]：有缺血症状者，无缺血症状但运动试验存在可逆性缺血者，无缺血但≥75%左前降支狭窄者，严重左室功能不全者。CABG的远期疗效与手术施行时患儿的年龄及血管桥的材料有关。有报道CABG对大龄儿童来说，远期通畅率尚满意，但对于年幼儿童，特别是小于8岁的儿童，再狭窄率很高，Yoshikawa Y等随访了100例CABG术后患儿，：统计出术后1年，5年，10年动脉桥的通畅率分别为 ，静脉桥的通畅率分别为 ，其中9岁以下组CABG术后10年静脉桥的通畅率为 ，显著低于动脉桥，5岁以下组CABG术后10年静脉桥的通畅率更低，而大于10岁儿童的CABG术后10年静脉桥的通畅率为 ，而动脉桥的通畅率为 ，所以现在主张除非川崎病冠脉狭窄程度过重，（接近闭塞）或急性心肌梗死发作，CABG术应尽量延迟至13岁左右进行。3．5心脏移植 移植指征为：严重心功能不全，冠状动脉多处重度狭窄，搭桥手术失败的病人[]；严重室性心律失常，均应考虑施行心脏移植术。据英，美国立移植注册单位报道全世界共有8例川崎病患儿因严重的冠状动脉狭窄，冠状动脉瘤，重症不可逆性心功能不全，而进行心脏移植，其中英国3例，美国5例，其中6例存活，2例死亡。研究认为心脏移植是治疗因川崎病导致严重的心脏局部缺血的一种有效方法[]。4 川崎病的预后影响KD的预后为冠脉是否受累。川崎病患儿冠脉受累的比例约为15%--25%，急性期的冠脉瘤50%--60%在2年内可逐渐消退，约5%川崎病发展为冠脉狭窄所致的缺血性心脏病，2%发展为心肌梗死，病死率约为1%。川崎病是儿童获得性心血管病的重要病因，并对患儿的远期生存质量发生影响，因此，儿科医师不但应对其早期诊断和早期干预治疗高度重视，还应重视远期密切随访，对远期并发症的预防及治疗进行研究。2013年01月10日12811
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杜忠东主任医师 北京儿童医院 心内科 病例简介：8个月男童因发热4天伴咳嗽在当地医院查末梢血白血病计数13.4X109/L，疑为“上呼吸道感染”，给予静脉头胞二代抗生素注射及对症治疗2天无效急转我院诊治。患儿发热为持续高热，体温在38.5℃以上，伴轻度咳嗽，就诊时查体患儿体重8kg，体温39℃，精神弱，躯干部少许充血样班丘疹，面色红，双眼结膜充血，口唇充血皲裂，杨梅舌，颈部可触及肿大淋巴结，表面皮肤不发红，无明显压痛，双侧手掌、足底红肿，触之发硬。追问病史，家长回忆患儿在发热第2天躯干部曾有皮疹，后自行消退。进一步化验：末梢血白细胞18.6×109/L，快速快速C-反应蛋白（CRP） 89mg/dl。超声心动图检查左右冠状动脉均轻度增宽，左冠状动脉主干内径3.6mm，右冠状动脉近端内径3.1mm，左右心室内径正常，少量心包积液。诊断为“川崎病”收入院治疗。入院后当日给予人血丙种球蛋白（IVIG）2g/kg，共16g于12小时内静脉冲输注，同时给予阿斯匹林100mg每日三次口服及对症治疗，患儿体温次日降至正常，精神明显好转，体征逐渐改善。住院第5天复查末梢血白血病8.6×109/L，CRP正常，但血小板计数升高至552×109/L,住院第 6天，患儿手、足开始自甲沟处脱皮，成不规则的片状。住院10天时患儿无任何症状，末梢血白血病及CRP正常，但超声心动图复查示左、右冠状动脉仍轻度扩张，将阿斯匹林剂量减至40mg/d口服出院门诊随诊。出院2个月后查超声心动图示心脏各房室内径正常，左右冠状动脉内径正常，停用阿斯匹林。以上是一个典型的川崎病急性期临床表现，川崎病过去称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病。该病在1967年由日本医生川崎富作首次报道，以亚裔儿童更多见，日本、美国、加拿大、我国北京、上海及台湾的流行病学研究均显示该病的发病率有逐年增高趋势，该病的关键问题是它属一种血管炎综合征，患儿发病时伴全身性血管炎，以心脏冠状动脉炎症及损害最常见，未经正规治疗患儿冠状动脉并发症的发生率达25%，严重者或延误治疗者可以引起患儿的冠状动脉瘤，引起急性期死亡或遗留长期的冠状动脉后遗症，严重影响患儿及其家庭的身心健康，目前已经取得风湿热，成为儿童最常见的后天性心脏病，是我国儿科的心血管系统常见病之一。川崎病的病因至今不清，但临床和流行病学资料支持该病的病因可能为一种或多种目前还没有被认识的病因微生物感染了易感人群引起的一种免疫异常疾病。虽然病因不清，但特异性的大剂量IVIG治疗可以迅速改善患儿的症状，并且使其冠状动脉并发症的发生率由原来的25%降低到目前的5%左右，极大地改善了患儿的预后。因此提高临床医生及其家长对该病的认识，早期诊断，及时治疗是改善川崎病的关键。川崎病虽然没有特异性的检验方法，但它有比较特异的临床表现，只要患儿家长或医生想到该病，诊断并不难，多数能够及时诊断。目前全世界公认的的川崎病诊断标准主要参考以下6个方面的表现：1.持续发热5天以上，该表现占全部患者的97%～100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天左右就会退热，川崎病一般要发烧5天以上，患儿体温多可高达38度以上甚至40度，患者一般状态不佳，食欲不振，精神不好。2.双眼球结膜充血，占全部患者的86%—90%，双眼结膜充血，但没有眼部的分泌物。3.口唇改变，口唇红肿潮湿、口腔粘膜弥漫性发红、口唇皲裂、杨梅舌。4.多形性皮疹，患儿皮疹呈现多形性，没有水疱或痂皮,皮疹或者是渐渐消退，或者是形成更大的斑。另外一个早期诊断的关键是在发热的同时，其他部位出现皮疹之前，在卡介苗接种部位出现明显的红斑。5.四肢末端的改变，急性期掌心和脚心出现红斑占87%～95%,硬肿占75%～76%；发病的第10天到15天，开始出现手指和脚趾自甲沟开始的片状脱皮。6. 颈部淋巴结肿大，该症状是所有主要症状当中最不常见的一个，两岁以下患儿出现的比例可以低到50%，很多两岁以下患儿不出现颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大的症状与进行性的发热同时出现或在发热之前出现，逐渐肿大到鸡蛋大小，患儿因为颈部淋巴结痛而引起注意，但其特征是非化脓性肿大。以上6个主要症状中只要出现5个就可以诊断为本病。如果不足6个症状，但通过超声心动检查或心血管造影检查证实了冠状动脉瘤(或者动脉扩大)，在排除其它疾病的基础上，也可确诊为本病。除上述6个主要症状外，川崎病还会出现其它的症状和体征，如腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升等消化道改变；心脏杂音、心音减低、心电图PR间期延长、心律不齐等心血管表现；咳嗽、流涕等呼吸道表现；白血球增多、伴核左移,血小板增多,血沉加快、CRP升高、低白蛋白血症、贫血等血液改变；蛋白尿、沉渣中白血球增多等泌尿道改变及脑脊液中单核细胞增多、惊厥、意识障碍、面神经麻痹等神经系统改变。其它临床症状发生率低，但末梢血检查白血球增多、血小板增多、血沉加快、CRP升高发生率均超过85％,对协助临床诊断，尤其是表现不典型的川崎病诊断有重要意义。川崎病患儿在发病初期大多首先表现为发热，因部分患儿可合并咳嗽等呼吸道感染症状，容易被误诊为上呼吸道感染。因为川崎的本质是一种免疫性的血管炎，所以抗生素治疗无效。随着病程的延续，患儿发热依然会持续，如果出现川崎病的其他表现如眼红、口唇红、皮疹、手足硬肿等应该想到川崎病，进一步检查末梢血、CRP或血沉等指标，必要时行超声心动图检查，如果患儿这些指标有问题，川崎病应该可以诊断，及时没有问题也不能排除川崎病，可能患儿在病程的不同时期症状还没有表现出来，应该建议家长带患儿随诊。另有一些患儿，尤其是年长儿，病初会首先表现为颈部淋巴结肿大，随后出现发热，易被误诊为颈淋巴结炎。与川崎病鉴别的其它疾病包括猩红热、病毒感染、类风湿疾病等等。川崎病一旦诊断应该在发病10天之内给予及时治疗，主要治疗包括：1．IVIG静脉输注，IVIG既可以防止冠状动脉瘤的形成，有可以改善患儿症状及心功能，是目前川崎病的常规治疗，推荐剂量为2g/kg，12小时内一次静脉输注。2．阿司匹林：急性期起到起到抗炎的作用，按30～50mg/kg.d分3～4次口服。热退或2周后改3～5mg/kg，起到抗凝作用，无冠状动脉并发症患儿口服至病后2～3个月，有冠状动脉并发症者应该口服到冠状动脉内径恢复正常。3．对症治疗，包括退热等药物。部分患儿肝功能急性期异常，可能与疾病本身有关，也可能与大剂量阿司匹林应用有关，可以适当给予保肝药物。文章开始讨论的病例临床表现典型，早期误诊的主要原因是当地医生没有认识到该病，诊断后经过及时治疗，患儿2个月时冠状动脉并发症完全恢复。但是尽管经过积极治疗，仍有5％左右患儿遗留冠状动脉并发症，尤其是合并冠状动脉瘤，对这些患儿还应继续治疗，长期随诊。2008年08月19日52179
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