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黄轲主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 内分泌科 【治疗要点】有病因的首先针对病因治疗，所有肥胖均需要下列治疗： 1、饮食管理热卡：1000+年龄′（80～100），限制食量时必须照顾小儿的基本营养及生长发育所需，仅使体重逐步降低；设法满足小儿的食欲，避免饥饿感。选热量少、体积大的食物，多食含纤维素的或非精细加工的食物；保证蛋白质的供给，每天2～3g/kg体重；严格限制脂肪的摄取；碳水化合物由于体积大，可作为主食，但应减少糖量；保证维生素、矿物质和微量元素的供给；总热量应逐渐减少，控制体重显效后，进行维持期热量供应；强调家长和患儿长期合作，持之以恒。 2、体育锻炼体育锻炼的设计应重视有体重移动的运动，距离比速度重要；同时应注意柔韧性运动。运动形式可选择有氧运动，如慢跑、登山、上下楼梯、游泳、体操、跳绳等。运动频率至少每周3～5次（最好每日1～2次）。运动时间为1～2小时。运动期限以3个月为一个阶段，一年为一个周期。 3、行为矫正通过对肥胖儿的行为分析找出其肥胖的主要危险因素，制定行为矫正方案。鼓励肥胖儿记录行为日记，主要是对行为矫正过程中的体验，包括困难、体会和经验。家长、教师、医务人员协助创造有助于肥胖儿童持续坚持体重控制训练的环境。 4、药物治疗儿童一般不用减肥药物。中药可治疗高脂血症和脂肪肝。10岁以上有代谢综合征（肥胖、高血压、高血糖、血脂代谢紊乱其中3项或全部者）或2型糖尿病青少年可用盐酸二甲双胍治疗（每次0.5g，每日2～3次）。2013年04月14日
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袁丽娟主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 根据流行学研究，学龄前儿童单纯性肥胖症的发生特征是：其中的近半数早在生后3个月内就发生肥胖，另外相当一部分则由生后3~4岁发生肥胖延续而来。因此生后第一年是控制学龄前期肥胖的第一个重要时期，也是青少年乃至成人期早期控制的第一道防线；生后5岁则是第二道防线。影响我国儿童期单纯肥胖症的危险因素有：（1）环境因素和遗传因素的共同作用，但环境因素的作用大于遗传因素。（2）家长的动机因素，尤其是溺爱对儿童生活方式的形成和改变产生巨大影响。（3）超重肥胖儿童室内活动量明显降低。（4）主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低，进食过快是肥胖儿童的一个摄食特征。（5）人工喂养、过早添加固体食物和断奶过早是促成单纯性肥胖症发生的一种喂养模式。（6）重男轻女的社会习俗和某些传统的文化观念也不可低估。 儿童单纯性肥胖症的内涵和防治理念（一）内涵 内涵是生活方式疾病，与不健康的生活方式密切相关，营养过度或体力活动少仅仅是其中的协同因素，心理-行为偏差起着重要作用。研究儿童肥胖的著名专家丁宗一教授著文说：目前的研究尚未证明儿童期单纯肥胖症是由内分泌紊乱造成的，迄今为止也没有发现任何用治疗内分泌的手段可以干预肥胖。因此即使对于许多在临床工作中接触肥胖儿最多的内分泌医师来说，儿童期单纯肥胖症也是一个完全陌生的领域。（二）防治理念 正因为造成人群肥胖流行的根本原因是生活方式的不科学、不正确，所以这种生活方式对于传统的、正确的生活方式具有极大的破坏作用，因此人群肥胖的控制是一个社会-文化保护的重大课题。我国国情特点，城市学龄前儿童大多数生活在集体托幼机构，因此如何管理这些儿童，养成科学、正确的生活方式是儿童保健工作的一大重要内容，而这些肥胖儿童中的较为严重者，也在托幼机构的管理中尝试给予“治疗”。生长发育是儿童期的主要生命现象，任何一种治疗措施都不能干扰生长发育，也不能留下损害生长发育的危险因素。基于这个原则，儿童期不能使用“减肥”或“减重”的观念，只使用“控制增重”作为指导思想。儿童期肥胖症治疗的四禁忌：①禁止采用禁食、饥饿/半饥饿、变相饥饿疗法；②禁止短期、快速“减肥”或“减重”；③禁止使用“减肥药物”或“减肥食品”；④禁止使用手术治疗或所谓的“物理治疗”，如振荡法。 儿童单纯性肥胖症的管理和控制学龄前儿童单纯性肥胖症的管理原则应当采取以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，以日常生活为基本场合，家庭、教师及肥胖儿共同参加，饮食调整、健康教育贯彻始终、持之以恒的综合方案。从早期预防的观念出发，其他超重和有肥胖倾向的儿童都应该设立一个有利健康的目标，即近期目标，促进生长发育、增强有氧能力，提高体质健康水平，控制体脂增长在正常速率范围内；远期目标是养成科学、正确和良好的生活习惯，保持身心的健康发育，培养没有心血管疾病危险因素的一代新人。我们需要发展有效地防止成人肥胖的方案，这个方案强调，所有儿童，不论肥胖与否，都应有良好的营养和锻炼习惯。 关于肥胖筛查标准文献中报道的各种不同儿童单纯性肥胖症的检出率可能因年龄、种族、性别、调查年代、测量方法、选用指标、超重/肥胖的界值点，特别是筛查标准所选用的参照人群不同，使各地区之间的比较很难进行。但只要方法学得当，仍能得出一些有益的结论。根据我国卫生部统计报表要求，目前我们使用的筛查标准是根据WHO建议身高别体重法进行体脂含量的诊断与分度。脂肪含量超过标准的15%即为肥胖。这个数值若以体重来计算约为身高别体重超过参照人群20%时的全身脂肪含量（即超过正常脂肪含量的15%）。因此目前定为身高别体重超过参照人群值20%作为诊断或筛查肥胖的界值点。超重≥10-19%；轻度肥胖≥20-29%；中度肥胖≥30-49%；重度肥胖≥50%。目前在儿童保健门诊多用此方法评判。 BMI指数（体重/身高2）已广泛使用成人肥胖的筛查和诊断，因儿童中变数多且参照人群值及界值点需要进一步确认，因此在门诊中未常规使用。在常规的监测中强调“筛查”一词的意义是有别于临床工作中对单纯性肥胖症的“诊断”。单纯性肥胖症作为一种疾病，一定要达到或符合“肥胖”所指的一种具有脂肪堆积的异常状态。但具有或达到这个相同数值的儿童不一定都是单纯肥胖症。他们有可能在现在或日后发展为单纯肥胖症，也有可能不发展为单纯肥胖症。所以筛查标准主要用于人群的初筛，有简单、实用的优点，对不同人群超重或肥胖的检出率进行粗略的比较；在门诊用于个体的指导要谨慎，因为其缺点是不能区分骨骼、肌肉和脂肪组织，不能代表体脂含量。对特殊人群如儿童、运动员的指示性较差，肌肉发达的儿童容易被误认为肥胖。有的医院已经有设备开展身体成分测定，根据体脂肪的比例就比较更客观地估计肥胖程度。 干预措施成功实施的关键及要点 在具体实施“体重控制方案”过程中，要使该方案能否长期持续，达到正常体型儿童不发生肥胖，肥胖儿童控制体重，减少反跳；是否富有成效的关键，是必须使计划或各种措施、方法结合本地区、本园所的实际情况，结合家庭、个人的生活习惯和具体情况，结合习俗和文化背景来制定。（1）运动处方的设计和运动安排的科学性 处方的设计要注意以下的原则：一是安全性，不损伤儿童生长发育过程，保证每日所需热量的摄入；儿童体重不应负增长，严重肥胖也不得在短期内（1个月）快速减重，以免损伤儿童心血管功能。二是可接受性，运动强度适当，运动方式要适合不同年龄儿童的日常生活方式和趣味性，以使儿童乐于接受并能长期坚持。三是预期的效果，心肺功能和体质健康参数有所改善，肥胖儿童线性生长与正常非肥胖儿童一样，至少不能低于正常非肥胖儿童生长数值。运动安排要有科学性，应根据个体制定训练方案。每天训练1-2小时，每周训练5天，一个疗程12周。运动训练的目的在于使体育活动成为日常生活的习惯，掌握科学训练的方法，自我保护的知识等等。托幼机构群体预防和家庭预防均应针对儿童心理特点探索多种形式活动，以趣味性的自由活动为主。注意事项包括：①运动项目的选择如：步行、小步快走、球类、跳绳、踢毽子、登楼梯、游泳等。运动要多样化，包括慢跑步、柔软操、太极拳、音乐体育等。②循序渐进，逐步提高运动强度和延长运动时间，每周不少于3-4次，每次至少30分钟，每日2次。初次开始运动应低强度、持续时间短（如10分钟），运动量逐渐增加。③每次运动过程包括运动前准备、运动内容、最后放松活动三个部分。经常性运动强度以皮肤潮湿微出汗为限，心率不超过160/分钟。④一般至少需要锻炼6周以上才能收效，训练效果可维持6—8周。据研究，同样的运动项目和强度，下午或晚上锻炼比上午多消耗20%的能量。⑤评估运动效果不应使儿童的有氧能力及生长发育受到损伤。如长期超负荷运动可使心脏疲劳，影响心肺功能，所以应根据个体的情况设定靶心率（运动中应达到的适宜心率。也即能获得最佳效果，并确保安全性的运动心率）。靶心率=最高心率（220—年龄）×（65-85%）。有的定为60-80%，儿童及老人可更低（50%）。 在集体托幼机构对肥胖儿童安排训练必须有专人负责，该人员也必须经过严格的专业培训，包括要有临床、运动生理、体育教练、运动伤害、现场保护与救助等内容。不能以为一般的医师、老师或一般的体育人员就可以胜任。因为这与一般的体育锻炼不同，是进行疾病治疗的一个组成部分。托幼机构对全体儿童安排体育活动以预防超重肥胖过程中，如没有经严格培训的专业人员负责，也不可能达到预期的效果。(2)行为矫正方案20世纪60年代Ferster等首先提出采用行为矫正方法治疗肥胖症主要是控制饮食，之后不断完善以初级保健单位为基础的肥胖控制方案，已在肥胖儿童人群中初步应用。行为矫正方案是一项专门的技术，不等同于健康教育，更不能流于“说教”、“斥责”、“不许……”等“禁令式”的管教。行为矫正技术包括基线行为、目标行为和中介行为。基线行为主要有饮食行为、运动行为和日常生活行为；在此基础上制定行为矫正后的目标行为，即靶行为。然后确定中介行为。同时要与儿童协商奖惩制度。必要的惩罚可强化矫正不良行为，但在体重控制中，惩罚必须不损害身体、不侮辱人格、且有益于儿童的生长发育和健康。适宜集体儿童机构儿童行为矫正方案如：①通过个别访谈、家长访问/家长会进行行为分析。首先让家长和孩子都了解肥胖的危害性和控制饮食的必要性，使控制饮食变为自觉的行为。然后制定行为矫正方案。制定鼓励/惩罚规则、选定相关指标。如：定期监测体重，记录每日摄入多杂渣或非精细加工食物的名称及数量，记录静坐或运动时间（学龄前孩子需父母帮助）。在家长参与方面特别强调（外）祖父母参与。教会家长及孩子如何正确选择适宜的食物，包括把食物按鼓励多吃和不鼓励多吃两种，如“灯”食品指南。②进餐时细嚼慢咽，减慢进食速度，延长进食时间，增加食物的饱腹感；为避免狼吞虎咽，可在餐前先喝汤或水果或先吃根茎类蔬菜或带骨带壳的食物，咀嚼15分钟后再吃正餐（咀嚼疗法）。③双休日儿童在家要改变睡前进食，乱吃零食、甜点、饮料的习惯。可少量多餐而不要饿极了大吃一顿。④父母应积极参与改变固有的观念，要按饮食管理的原则制定每日的菜单，安排合理的餐次。家中不过多采购食物，不储存高热量零食、饮料，不劝食，不以食品作奖励或惩罚。（3）饮食调整①在保证儿童身高发育的前提下，逐步调整食物结构，控制高脂肪及高糖食品的摄入，使热能的摄入量低于实际消耗量。同时配合行为矫正，使家庭及儿童有选择地进食或避免进食某些食物，并建立起正确的饮食习惯。对于年龄小或刚刚发生的轻中度肥胖者，可采用不太严格的饮食调整方案。②对于上述干预效果不明显的中重度肥胖者，应进一步限制进食食物的种类（主要指高热量食物或加工很精细的碳水化合物如精白面粉、土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等），减少过多的主食，从小量开始，代之于体积大热能低、含膳食纤维较多的蔬菜，并限制任何甜饮料。③保证摄入足够量的动植物蛋白质，使豆类蛋白质食品占有一定的比例。④热量的控制要充分考虑到儿童生长发育的需要，一般建议在控制期对5岁以下肥胖儿热量摄入应为600-800卡，5岁以上则为800-1200卡，蛋白质、维生素、矿物质和微量元素应维持在高于低限的每日摄入量，在体重控制满意后按维持期热量（约为推荐量的85%）供应。鼓励增加粗粮、豆类及蔬菜的比例。特别注意事项：解除精神负担 。有些家长为肥胖儿过分忧虑，到处求医，有些对患儿进食习惯多方指责，过分干预，都可引起患儿精神紧张或对抗心理，应注意避免。 定期监测与评估 每2-3个月测体重、身高、腹围和臀围，重度肥胖儿初诊一个月后复诊了解控制方案是否可行，以便修正方案。如能控制体重不再增加，第2个月开始应减重0.5~1公斤为目标。 最后强调：l .肥胖儿童应少吃或不吃哪些食物？猪油、牛油、肥肉、豆油、花生油、芝麻油等植物油、香肠、红肠、肉松、糖果、蜂蜜、甜点心、果酱、甜饮料、红、白糖等。l .哪些食物要提倡多吃？ 体积大，纤维素多而热量少的蔬菜及瓜果，如：冬瓜、黄瓜、苦瓜、芹菜、韭菜、菠菜、白菜、毛竹笋、萝卜、四季豆、豆芽等。l 注意五色食物的搭配和选择低血糖生成指数食物不同碳水化合物对血糖的影响不同,碳水化合物消化成血糖的过程受胰岛素调节,保持血糖稳定避免波动是理想状态,应选择较长时间消化，慢释放热能的食物. 附：五色食物（白、黄、红、绿、黑） 白指大米，是主食，还包括各种杂粮和蔬果如白薯、山药、白扁豆、白菜、白萝卜、白瓜子、白木耳等； 黄指黄豆，包括各类豆制品，还有黄色的水果及蛋类，如黄豆芽、金针菜、南瓜、柿子、柑桔、生姜等； 红指肉类（白肉指鱼、鸡），红肉中脂肪含量高于鱼和鸡，故不宜多吃； 绿指绿叶蔬菜和水果，各种绿叶菜以色深为佳，此外绿豆、茶叶也不可少； 黑指有保健功效的动植物，如乌骨鸡、甲鱼、黑鱼、黑芝麻、黑豆、黑糯米、香菇、黑木耳等。 什么是血糖生成指数（GI）？GI是衡量食物引起餐后升高血糖效应的一项定量指标。某种食物的GI是通过与标准参考食物葡萄糖比较来测定的，反映升高血糖的速度和能力。一般GI>70为高GI食物，GI55~70为中GI食物，GI <55为低GI食物。部分食物的血糖生成指数（葡萄糖=100）食物GI食物GI食物GI食物GI食物GI面包69大米72米66玉米粥80胡萝卜92土豆（新）70土豆80果糖20麦芽糖108乳糖90蜂蜜75蔗糖60苹果39香蕉62牛奶36黄豆15扁豆29豌豆33血糖生成负荷（GL） GL是这个食物的GI乘以摄入该食物的碳水化合物（CHO）的实际含量。血糖生成负荷的判断： GL>20为高，GL11~19为中，GI <10为低。如西瓜GI=72%，吃120克，查表CHO含量为6.6克。计算西瓜GL=72%×6.6=4.75，可认为对血糖影响不大。这说明西瓜虽是属于高血糖生成指数，但由于体积大实则含碳水化合物不多，计算血糖生成负荷（GL）不高，因此可以适当吃一点。食物血糖生成指数（GI）是一个暂新的概念食物的合理选择和搭配不同颜色食物的搭配（白、黄、红、绿、黑、紫、蓝）高中低不同血糖指数食物的搭配用正确的方法制备低食物血糖生成指数（GI）食品 “粗”粮不要细作 简单就好（如食物的大块、整粒） 多吃膳食纤维丰富的食品（蔬菜、竹笋、木耳、菇类） 增加主食中的蛋白质 旺火急炒少加水（加工时间长易糊化） 加点醋 高低GI食物搭配低食物血糖生成指数（GI ） 食物 谷类 极少加工的粗粮如整粒小麦、通心面条、黑米、荞麦、玉米面粥 干豆及制品 如绿豆挂面、蚕豆、豌豆、红小豆、四季豆、黑豆汤 乳类及制品 如牛奶、酸奶（加糖）、酸乳酪 薯类 生的薯类或经过冷处理的薯类制品如马铃薯粉条、藕粉、魔芋、芋头附：灯食品指南红灯食品(不吃或少吃)黄灯食品(适量吃)绿灯食品(可以多吃)猪油、牛油、奶油、肥肉午餐肉、羊肉、豆油、香肠花生油、芝麻油、鸭、红肠福建肉松、猪排、冰淇淋蔗糖、蜂蜜、果酱、葵花子甜饮料、甜点心、巧克力核桃肉、花生米、小笼馒头芝麻酱、腰果、杏仁、油条油豆腐、油面筋、生煎牛肉、肉松、猪肝、猪心猪里脊肉、方腿、叉烧肉鸡腿、黄鳝、鸡蛋、蛋糕素鸡、腐竹、百叶、土豆大米、面粉、方便面、烧饼吐司面包、奶油饼干、香蕉葡萄、西瓜、牛奶冬瓜、黄瓜、芹菜、韭菜菠菜、青菜、莴笋、番茄白菜、卷心菜、竹笋、萝卜刀豆（四季豆）毛豆、豆芽豆浆、豆腐、草鱼、鲳鱼带鱼、猪血、虾皮、燕麦片海带、木耳、蘑菇、香菇新鲜水果、脱脂奶、海参2012年04月07日6051
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徐金亮主任医师 绍兴市妇幼保健院 儿科 【概念】肥胖症是指能量的摄入大于消耗，造成体内脂肪过度积聚而形成的疾病。临床上可分为单纯性肥胖及继发性肥胖两类。儿童单纯性肥胖（obesity）是指单纯由于饮食过量而活动过少所引起者，占小儿时期肥胖症的绝大多数。其与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足、行为偏差为特征，全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性病。继发性肥胖是指由于脑部疾病、内分泌紊乱及一些少见的遗传性综合征引起者。 无论是单纯性肥胖还是继发性肥胖，对患儿青春期的体格发育及性发育均可产生不良的影响。此外，儿童时期的肥胖症如不及时控制，将来可发展为糖尿病、冠心病、高血压病及肝胆疾病等，故应引起足够的重视。【病因】1．长期热卡摄入过多而活动过少 患儿大多食欲亢进而过食，但活动量过少，摄取的能量长期超过消耗量，多余者以甘油三酯形式储存体内而导致肥胖。目前认为患儿的食欲旺盛而活动过少可能系下丘脑摄食及体重调节中枢的功能异常所致。2．肥胖基因、瘦素及其相关环节异常 肥胖症属于多基因病，其发病可能涉及多个相关基因的异常以及环境因素（包括饮食结构、生活习惯等）的综合作用。【临床表现】单纯性肥胖症可见于小儿的任何年龄，以婴儿期、学龄前期及青春期为发病高峰。患儿食欲极佳，进食量大，喜食甘肥，懒于活动。外表显肥胖高大，不仅体重超过同年龄小儿，而且身高及骨龄皆在同龄儿的高限，少数可超过。患儿皮下脂肪甚厚、分布均匀，面颊、肩部、胸乳部及腹壁脂肪积聚显著，四肢以大腿、上臂粗壮而肢端较细。男孩因会阴部脂肪堆积，阴茎被埋入，可被误认为外生殖器发育不良。患儿的智能良好。 严重肥胖者可由于胸廓及膈肌的活动受限，使肺泡的换气量减低，造成低氧血症，出现气促、发绀，甚至导致红细胞增多、心脏扩大及充血性心力衰竭，即所谓肥胖肺心综合怔（pickwickian综合征）。【实验室及其他检查】 腹部B超（肝、胆、脾） MRI和CT（头颅、肾上腺），排除肿瘤； 血皮质醇（8AM，4PM）可有分泌节律紊乱； 血甲状腺功能 血脂 空腹血糖、胰岛素，可表现高胰岛素血症； 其他检查：根据需要可选以下检查：⑴血甲状旁腺激素 ；⑵染色体检查【单纯性肥胖对青春期体格发育的影响】 青春期前，肥胖儿童的身高大多比正常儿童高，78％的肥胖儿身高在第50～97百分位，15％的身高在第97百分位以上。生长突增的起始年龄及达到身高增长速率峰值（PHV）的年龄均比正常儿童提前，PHV峰值较低，生长突增的持续时间缩短，导致肥胖儿的最终身高与正常儿童无明显差异，甚至偏矮。【单纯性肥胖对青春期性发育的影响】 青春启动年龄比正常儿童提前，睾丸P2期的年龄，肥胖儿为10.62±0.83岁，而正常儿为11.62±0.69岁，（P<0.01）。但青春中、后期，性发育却显著延缓，导致肥胖儿从青春启动到成熟的时间较正常儿童明显延长。中～重度肥胖男孩往往伴有睾丸、阴茎发育不良，大多还出现男性乳房发育，这是目前较常见的另一种类型的青春期延迟。【单纯性肥胖症的诊断】 凡小儿体重超过同年龄同性别的身高别体重值均值的2个标准差或20%以上的，即可诊断为肥胖症。超过2~3个标准差或20%~29%的为轻度肥胖，超过3~4个标准差或30%~39%的为中度肥胖，超过4个标准差或40%以上的为重度肥胖。此外，近年来也常以BMI为判断指标，凡BMI大于25者可诊断为肥胖症。BMI 25~27者为轻度肥胖，27~30者为中度肥胖，大于30者为重度肥胖。其中单纯因过食、少动引起者或有肥胖家族史，体检示均匀性肥胖、高大，实验室检查除可有高瘦素、高胰岛素、高脂血症外，无其他异常者，可诊断为单纯性肥胖症。【治疗】单纯性肥胖症的治疗应遵循下列原则：（1）适当限制热卡摄入和增加运动消耗是最基本的治疗措施。（2）患儿正处于生长发育的阶段，在限制饮食时必须照顾到基础的营养需要，特别是保证足够的蛋白质、维生素及微量元素的摄入量。（3）饮食结构应以高蛋白、低碳水化合物、低脂肪及低热量为宜。（4）适当地采用调整下丘脑摄食及体重调节中枢功能异常的药物治疗是有必要的。促进脂肪和糖的分解，抑制脂肪合成及积聚的药物对治疗也是有帮助的。（5）应向年长患儿讲解肥胖症的危害及减肥治疗的必要性，以取得患儿对治疗的主动配合并持之以恒。【预防】 儿童时期就开始的肥胖，一般都既有脂肪细胞数增加，又有脂肪细胞的肥大。减肥治疗只能使脂肪细胞体积缩小，而数量不减少，故病情较难控制且易复发，因此防止肥胖应在脂肪细胞的增殖高峰时期着手。胎儿期：脂肪细胞在妊娠最后3个月内形成。能量摄入增加，可刺激脂肪细胞增殖，故孕母在妊娠后期应避免营养过度，以防止胎儿体重增加过速。生后脂肪细胞的增殖高峰分别为婴儿期及青春期。必须纠正家长认为肥胖就是健康的错误观念，特别是在婴幼儿时期应合理喂养，避免营养过剩。附表：儿童肥胖BMI筛查界值表（可点击放大） BMI=体重kg/(身高m)2；2012年03月22日8451
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