小儿糖尿病

今天门诊看了一个4岁孩子，持续空腹高血糖。另一个为已基因确诊为MODY5孩子。第一个孩子我临床考虑MODY2可能，为了进一步明确孩子高血糖的转归和未来治疗方案，减少家长精神压力和负担，需要明确诊断（基因检测）。第二个孩子确诊为MODY5，我需要让家长熟悉MODY5的特征，这类型的孩子会合并肾功能不全，需要重点关注孩子肾功能变化和加强血糖管理。基于此，我做了这一期知识科普，认识MODY。MODY的概念    MODY是“青少年发病的成人型糖尿病”（Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung）的缩写，是一种特殊类型糖尿病。为一种常染色体显性遗传的单基因遗传性糖尿病，主要是由于单基因突变导致胰岛β细胞（分泌胰岛素的细胞）功能缺陷，导致孩子体内胰岛素分泌减少或作用减弱。通常有家族糖尿病史。MODY的发病年龄   MODY通常在25岁之前发病而被诊断。MODY的临床表现  类似于2型糖尿病，起病隐匿，往往孩子是因为体检或偶然查血糖而被发现和诊断，通常不会发生酮症酸中毒，发病初期往往不需要使用胰岛素治疗。需要注意的是2型糖尿病通常在40岁后诊断，伴有肥胖体型。所以对于发病早的2型糖尿病，极有可能为MODY。不同类型的MODY   MODY有14个亚型，每种亚型由不同的基因突变引起。以下是MODY亚型及其对应的基因突变：MODY的诊断    由于MODY起病隐匿，临床表现多样，常被误诊为1型或2型糖尿病，需要专科医生根据发病年龄、临床表现和家族史等信息综合评估，进行基因检测来明确诊断。MODY的治疗   MODY的治疗可能包括饮食运动控制、口服降糖药物或胰岛素治疗，具体治疗方案取决于MODY的具体类型。后面我将通过科普形式说下每一个MODY类型的具体特征和治疗方案。 周巧利医生，儿童单基因糖尿病门诊、遗传代谢门诊， 周一下午，广州路院区1号楼5楼

对于2型糖尿病儿童和青少年，不同运动类型、持续时间或强度一般并不会引起血糖剧烈波动，但1型糖尿病儿童和青少年本身血糖调节能力较差，加上身体活动的不可预测性使此类患儿的血糖管理更具挑战性。2022年 ISPAD指南提出以下几点建议。1.1有氧运动的血糖波动有氧运动包括慢跑、骑自行车、游泳、健身操等。有氧运动期间肌肉对血糖的摄取和利用增加，肝脏肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧运动常导致血糖水平降低。因此建议T1DM儿童和青少年患儿有氧运动时外源性胰岛素剂量应减少，以预防低血糖。这方面我国儿童和青少年患儿应特别注意，我国大多数中小学每 天上午有约30min的大课间活动，一般为广播体操等有氧运动，而部分中学有早操（即慢跑），对于T1DM患儿应注意预防此类运动可能带来的低血糖。 1.2无氧运动的血糖波动无氧运动可激活交感神经系统，刺激肾上腺分泌儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等胰岛素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和举重等高强度无氧运动可能导致血糖水平明显升高，尤其是在当天较早时、血液循环中几乎无胰岛素时。因此，2022年ISPAD指南不建议此类运动前减少餐时胰岛素剂量。 1.3混合运动的血糖波动混合运动通常是儿童和青少年的主要运动形式，特征是反复进行相对激烈的身体活动，中间穿插低至中等强度的间歇性混合运动。混合运动时血糖轻度降低或升高，一般较平稳，波动幅度不大［。与持续中等或高强度运动相比，T1DM患者进行此种类型的间歇性混合运动导致低血糖的发生率较低。因此，2022年ISPAD指南建议混合运动时可能无需调整胰岛素剂量。多数儿童和 青少年以课间嬉戏形式进行的身体活动通常仅持续数分钟，对血糖波动影响较小，但如果这些活动持续超过15min，可能需补充碳水化合物。  2022年ISPAD指南认为，从长远来看与久坐不动的T1DM患儿相比，积极的身体活动仍利大于弊。2运动前、后胰岛素剂量调整不同运动时机下胰岛素的调整也是2022年ISPAD指南的重点讨论内容，首次提出了T1DM儿童和青少年不同运动时机下胰岛素剂量和营养的起始方案，为制订个性化运动方案提供了基础，目标是保证患儿运动期间血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并预防运动引起的低血糖。医疗保健专业人员应协助患儿监护人通过对患儿进行反复测试和观察，不断调整运动计划，制订个体化方案。 2.1运动前胰岛素调整策略上文提到不同运动类型可能导致血糖升高或降低，如果运动前未调整餐时胰岛素注射剂量，即使在运动期间补充15g碳水化合物也极有可能导致T1DM儿童和青少年患儿低血糖。参考成人数据，2022年ISPAD指南给出了T1DM儿童和青少年不同运动类型和运动时血糖的运动前餐时胰岛素剂量调整的指导建议（详见PDF表2）。此外，指南认为T1DM儿童和青少年患儿确定进餐和活动的时间间隔更重要，并建议运动前90min内减少餐时胰岛素注射较为合适。在不注射餐时胰岛素的情况下，运动前90min胰岛素泵基础速率降低50%~80%可降低有氧运动时发生低血糖的风险。运动计划在餐后2h以上开始时，应注射常规剂量餐时胰岛素，以防止血糖过度升高。最好在进餐和运动之间留出至少3h的间隔，以最大限度减少循环胰岛素，并为碳水化合物的消化和同化提供充足时间，便于在运动 中消耗。 2.2运动后胰岛素调整策略鉴于不同运动类型血糖波动情况有差异2022年ISPAD指南给出了T1DM儿童和青少年不同运动类型和运动时血糖的运动后 餐时及夜间基础胰岛素剂量调整的指导建议。尤其注意，若16：00后运动且持续时间>30min，将极大增加夜间低血糖风险，须根据运动时血糖水平调整夜间基础胰岛素剂量，或睡前摄入适量的低升糖指数碳水化合物，以预防夜间低血糖。 3运动前、中、后营养补充 运动时补充营养既要保证能量摄入满足运动所需，不发生运动期间低血糖事件，还要尽可能使血糖稳定，减少过度高血糖。2022年ISPAD指南认为， 每日碳水化合物和蛋白质摄入量因年龄、性别和身体活动水平而异，强调个体化方案，在遵循一般原则的基础上，可根据个人饮食习惯及营养师建议进行个体化调整。3.1运动前营养补充运动前5~10min应限制摄入碳水化合物，在运动前30min则可少量补充零食以预防运动期间低血糖。为减少循环胰岛素并最大限度储存糖原，降低运动时低血糖风险，应尽量在运动前至少180min进餐。如果未能在运动前180min内进餐，应尽可能在运动前60~90min进餐，以降低运动前高血糖风险。建议运动前一餐摄入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白质、低脂膳食。 3.2运动中营养补充运动过程中摄入少量的碳水化合物可降低运动后反跳性高血糖的风险，建议根据测血糖的频率选择不同升糖指数的碳水化合物零食。碳水化合物摄入量应根据运动前设定的血糖目标、运动前和运动中指尖血糖、体质量计算。此外，运动时要注意补充水分，充足的液体摄入可降低运动时的脱水风险，一般建议白开水或无糖液体［16］。 3.3运动后营养补充2022年ISPAD指南建议运动后90min内进食，优先摄入优质蛋白质。若16：00后运动且持续时间>30min，应根据血糖水平补充相应的碳水化合物和/或蛋白质零食。 3.4营养补充注意事项对于进行日常身体活动的儿童和青少年糖尿病患儿（每日60min中等至高强度身体活动），每日食物摄入总量应满足身体活动需求，前提是全天定时规律进餐。补充碳水化合物预防低血糖时，应注意总能量摄入的增加不应超过消耗量，且摄入零食时不应降低三餐质量。我国大多数小学实行课间加餐制度，一般在上午大课间，有些食物属于高升糖指数碳水化合物，运动前及运动时应注意监测血糖变化。4运动时混合闭环胰岛素泵系统使用策略 HCL胰岛素泵系统可自主完成“血糖持续监测-胰岛素自动输出”过程，全球首款HCL胰岛素泵MiniMed670G于2016年获得美国食品和药物管理局（FDA）批准，用于14岁及以上T1DM患者治疗，标志着“人工胰腺”技术的重大突破。鉴于HCL系 统相关临床研究的广泛开展，2022年ISPAD指南针对使用HCL胰岛素泵系统的儿童和青少年糖尿病患儿提出了相应的运动指导建议。不同品牌HCL胰岛素泵系统均可在运动前设定血糖阈值，目的是通过调整胰岛素输送算法使患者在运动期间维持较高的 血糖水平。 5关于几类高风险运动的建议 2022年ISPAD指南特别提到了几类儿童和青少年糖尿病患儿需警惕的运动：（1）开放水域游泳、冲浪、帆船类项目：此类运动项目使身体暴露在低温和水中，需断开胰岛素泵，可能增加患者高血糖和酮症酸中毒的发生风险［20］。（2）冬季冰雪运动与夏季运动：高温环境可能增加胰岛素吸收率，而低温环境则有相反效果。高温环境运动需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低温可能降低血糖测量精度导致血糖测定不准确，因此，这两类环境下运动时需特别注意。（3）高海拔运动（如高山滑雪、攀岩、登山）：高海拔引起的厌食症和能量消耗增加可能血糖异常，同时运动和压力也会影响激素负反馈 反应。（4）潜水运动：关于糖尿病患者潜水。指南已于2005年发布，本指南仍提醒儿童和青少年糖尿病患儿务必在潜水前60、30min和10min及潜水后立即测定血糖，同时身边备好胰岛素与碳水化合物便于及时注射或补充。由于我国幅员辽阔，各省市地域及气候差异明显，开展的运动项目与欧美国家有所不同，如冰雪运动可能仅在东北寒冷地区开展较多，中西部及南方地区难以普及，而开放水域游泳、冲浪、帆船类项目等运动仅在沿海城市开展。因此，对于我国儿童和青少年，需要根据实际情况对血糖进行监测和个体化、精细化管理。 6结语 2022年ISPAD指南重点关注血糖波动更大、病情变化更复杂的儿童和青少年1型糖尿病群体，针对不同运动类型、运动时机下血糖波动、胰岛素剂量调整及营养补充等提出了新的指导意见；同时更新了关于运动期间HCL胰岛素泵系统的使用策略指导，有助于更精准地控制血糖。我国儿童和青少年糖尿病群体庞大，而国内尚无关于此类人群的运动指南。2022年ISPAD指南解读为制订儿童和青少年糖尿病科学、有效的运动方案提供了理论指导，值得应用与推广。参考文献：程经纬等."《2022ISPAD临床实践共识指南:儿童和青少年糖尿病患儿运动》解读." 中国全科医学 26.30(2023):3719-3724,3752.

如果感觉自己无法控制孩子的血糖，任何时候都应首先选择就医。本文只讲整体原则和大概剂量，由于每个儿童的体质千差万别，胰岛素的具体数值均应以实际血糖情况为准。以儿童最常见的1型糖尿病为例，孩子在确诊后会经历以下几个阶段：刚发现生病时确诊时，为了纠正代谢紊乱，胰岛素用量很大。使用胰岛素3-4周后开始进入“蜜月期”，是残存的胰岛仍在发挥功能的阶段，胰岛素可能用量很少，甚至有的会停药，但这并不代表痊愈，仍然需要坚持测血糖。随着“蜜月期”逐渐结束、体重逐渐增加、青春期的到来，胰岛素用量一般会快速增多，从蜜月期的每天总共几个单位，增加到青春期中后期的每天几十个单位。上述过程是正常现象，胰岛素的多少和病情严重程度无关，真正和病情严重程度有关的是血糖控制的好坏。如何判断胰岛素用量是否合理？“每日总量”指的是每天打的胰岛素单位的总和，如果一个孩子早、中、晚、睡前分别打5单位，4单位、4单位，10单位，那么他/她的每日总量就是5+4+4+10=23单位/天。“每日总量”和儿童的体重有关，还和儿童所处的年龄段有关。一般小年龄儿童每天每公斤体重大约需要0.5单位胰岛素，到青春期儿童每天每公斤体重需要1.2单位胰岛素，再到成年人每天每公斤体重0.65单位胰岛素。总的来说，儿童1型糖尿病的胰岛素用量存在随年龄体重的增加而逐渐增加，而到了成人期再逐渐减少的现象。这一现像是自然规律，是人体自身胰岛素需求的自然变化，不代表病情逐渐加重。例如：一个4岁16公斤的儿童，每天每公斤体重需要胰岛素假如大约0.6单位，他/她的每日总量大约就是16×0.6=10单位一个12岁40公斤的儿童，每天每公斤体重需要胰岛素假如大约1.1单位，他/她的每日总量大约就是40×1.1=44单位除年龄和体重外，胰岛素的用量还和蜜月期（即初诊后的半年至一年）以及患者是否生病有关，以及患者的饮食和运动有关。需要根据每天血糖的测值再作调整。注：“短效”胰岛素指常规胰岛素[透明的餐前胰岛素]；“中效”胰岛素指精蛋白锌胰岛素[浑浊需摇匀的夜间胰岛素]每日胰岛素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天总量10单位，早30%≈3单位，中30%≈3单位，晚30%≈3单位，睡前10%≈1单位。每天总量44单位，早30%≈14单位，中30%≈12单位，晚30%≈13单位，睡前10%≈5单位实际使用中早上一般会稍多，睡前胰岛素可能也稍多，实际比例可能为早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按实际血糖控制情况调整注：“速效”胰岛素指门冬胰岛素或赖脯胰岛素；“长效”胰岛素指甘精胰岛素或地特胰岛素每日胰岛素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天总量10单位，早20%≈2单位，中20%≈2单位，晚20%≈2单位，睡前40%≈4单位。每天总量44单位，早20%≈9单位，中20%≈8单位，晚20%≈9单位，睡前40%≈18单位实际使用中一般早上会稍多，实际比例可能为早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按实际血糖控制情况调整。餐前胰岛素（“短效”或“速效”胰岛素）控制进餐后食物的消化（即餐前和餐后2小时血糖的变化情况），如果餐前和餐后2小时血糖相差不多，说明餐前胰岛素和当餐配比良好。如果餐后2小时血糖比餐前要高，一般说明进食过多或胰岛素过少，观察2~3天如果一直有同样的现象，应该考虑减少饮食或增加胰岛素。睡前“中效”胰岛素控制夜间睡眠时血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖过低应当减少胰岛素或睡前少量进食。如果次日早晨血糖过高，则应该加测凌晨2-3点的血糖，根据凌晨的血糖高或者低来判断次日早晨高是单纯高还是半夜低血糖反跳，再决定是增加胰岛素或减少胰岛素。“长效”胰岛素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加长效胰岛素，反之亦然。以上所说的都是大致规律，不能决定对错。我们也经常会看到不按上述规律但是血糖也控制很好的孩子。比如说早上需要的胰岛素达到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要较多的胰岛素，或者睡前需要较多的胰岛素。只要血糖稳定，没有特别高或特别低的血糖，这些胰岛素比例不按规律一般还是可以接受的。

糖尿病并没有严格意义上的忌口，没有任何一种食物是不能吃的。和正常儿童一样，糖尿病孩子也是可以吃各种食物的。但是，糖尿病孩子的进食量、进食时间、各个食物种类之间的比例，要和胰岛素配合起来，才能将血糖控制好。所以，相对于正常人的随意饮食来说，糖尿病孩子要注意避免的是单一的糖分为主的饮食。比如说很渴的时候喝一大瓶可乐，放学买个大的烤地瓜做零食，过生日一顿吃一大块奶油蛋糕，这些在正常人中很平常的吃喝放到糖尿病孩子身上，就会让血糖出现明显的波动，应该尽量去避免。目前还没有发现对糖尿病有特殊疗效的食物。一般我们认为的食物会产生的特殊功效多是精神层面上的美好的愿望，目前从科学上还没有确定某一种食物能对糖尿病有显著的改善。糖尿病儿童病不需要特地增加某一种饮食或者禁忌某一种饮食，反而需要的是饮食的多样化，执着于某一种食物对糖尿病孩子的健康反而是不利的。有的孩子个人本身存在明显的个人喜好、挑食、平时特别喜欢吃某一种东西，或者有不健康的饮食习惯，例如只吃荤菜、只吃素菜、不喝水只喝饮料，这些情况也会导致单一的饮食，对糖尿病孩子的健康是没有好处的。家长应该格外注意纠正这些饮食习惯。人体日常所需的营养主要都由三大营养素构成，分别是“碳水化合物”（糖类）、“蛋白质”、“脂肪”。糖尿病孩子的饮食应该尽量去追求三大营养素的均衡。总的来说，对糖尿病孩子有益的饮食方式是：“吃饭规律、营养均衡、计算糖分”。碳水化合物就是所有糖分、糖类食物的总称。除了吃上去有甜味的糖之外，在食物中最丰富的碳水化合物成分是淀粉类物质，主要就是指谷薯类食物。谷类主要指米、面，薯类主要是红薯、土豆，除此之外，还有玉米、绿豆、蚕豆、山药、芋艿、南瓜、板栗、藕等这些凡是能磨成粉的植物里，均含有大量的淀粉。淀粉进入胃肠道后会逐渐被分解，最后形成大量葡萄糖进入血液，是每顿饭中升高血糖的主要力量。蛋白质主要来自于鱼蛋肉禽奶制品、水产海鲜豆制品。蛋白质的基本组成部分是氨基酸，所有的蛋白质经过胃肠道消化最终都被打碎、分解，形成氨基酸之后才被吸收，吸收进人体后的氨基酸再重新组合、建立成人体自身的蛋白质而发挥活性。从这个消化吸收的角度上讲，昂贵精致的蛋白粉和超市冷冻的鸡胸肉在蛋白质这一营养成分上并没有太大的区别。脂肪的主要来源是油、肥肉、花生、瓜子、松子、坚果等都是油脂含量较大的食物。脂肪吸收后也是会被分解打碎成脂肪酸，再由人体储存到脂肪细胞内的。脂肪储存能量的能力比碳水化合物要高一倍，碳水化合物只能释放出同样重量脂肪的能量的一半。虽然糖尿病的好坏不会受任何一种特殊食物的影响，但是在糖尿病的治疗中，由于需要人为去控制血糖，所以，学习吃饭怎么吃仍然是非常重要的。热卡是能量的单位，代表的一定单位的某种食物完全消化能给身体带来的能量。它的单位是“千卡”（也叫“大卡”），一般成年人即使是躺着休息一整天也需要1800-2200千卡（男）或者1400-1800千卡（女）的食物能量来维持。如果当天有运动量，那么所需要的能量也会相应的增加。例如在成年人中，一般有出汗、半小时口渴1次的中等强度运动，每小时会额外消耗300-500千卡能量；如果持续进行大量出汗，10分钟左右就需要休息喝水的剧烈运动，大约持续1小时就需要消耗掉成年人600-1000千卡的能量。因此，人体对食物能量的需求是随着性别和活动强度有关的。成年人已经发育完成，体重和身高相对比较固定，但是在儿童中这些数字是随着年龄在不断变化的。儿童处在一直生长发育的阶段，每天对食物的需要也会像他/她们的衣服鞋子一样越来越大。随着儿童的年龄、性别和体重的不同，每天需要的热卡也不同。除此之外，儿童每天的活动量也难以捉摸，常常会随其心情而变化，有时候儿童较大的活动量相比在家休息有时候会额外需要1/3-1/2的热卡，基本上就是额外一顿饭的饭量了。日常生活中要根据儿童的年龄、性别、体重、活动量来综合估计热卡需要量。先计算热卡，再根据一餐的热卡计算三大营养素的量，再查食物类型表合理挑选饮食组合。纯的三大营养素各自所携带的能量是可以计算的：1克碳水化合物=4千卡，1克蛋白质=4千卡，1克脂肪=9千卡。在日常生活中，接近纯净的三大营养素分别是葡萄糖（碳水化合物）、蛋白粉（蛋白质）和食用油（脂肪），除此之外，各种日常饮食的瓜果蔬菜、肉蛋奶禽、香甜鲜辣、小吃零食等等，都含有不同比例的三大营养素，以及水分、纤维素等其他成分，所以对饮食的规划过程是存在一定的复杂性，需要通过对食物类型，营养成分含量的多少进行一定的计算。根据成分来直接计算各种食物较为复杂，较简单的方法是根据主要营养素的含量对食物进行分类、同类食物等量交换的方式来规划饮食。由于每个家庭的饮食习惯都大不相同，每个孩子对食物的喜好也千差万别，每个孩子对营养成分消化吸收的能力也有区别，加上中餐饮食中很多荤素混搭，加上平时还需要对孩子的不良饮食习惯进行纠正，因此，要计算出良好的饮食方案并加以实施是需要花非常大的精力的。各位家长应一鼓作气，尽快今早掌握日常饮食规划的基本原则，对糖尿病孩子的健康是极为有益的。有条件的家长还可该在书籍、网络、营养专业人士等处寻找更加细致专业的饮食营养规划方法。在食品的外包装上都会印上食物所含的主要营养素的成分表（一般以100毫升或100克为单位）。根据每次吃的多少就可以计算出相应的主要营养素的成分。升糖指数是指一种食物升高血糖的能力（餐后2小时血糖），以纯的葡萄糖的能力为100分。把各种食物从0到100分成升糖能力强的（70以上）、中等的（55-70）和低的（55以下）。一般来说生糖能力越强的食物碳水化合物含量越多，比如谷薯类食物和含糖较多的水果类食物，而生糖指数低的多是鱼蛋肉奶类蛋白质和脂肪含量丰富，而碳水化合物含量少的食物。升糖指数的概念从根本上说仅是将碳水化合物加重强调。目前有少量研究显示低升糖指数的食物对儿童糖尿病的血糖控制是有一点点效果的。但是，低生糖指数也意味着低碳水化合物饮食，近期也有较多研也究证实长期低碳水化合物饮食对健康是有一定害处的。在糖尿病的孩子身上，如果能保证多样化的饮食，那样每顿饭就会是混合的成分，是不会出现某一顿饭的生糖指数特别大这样的现象的。因此，日常生活中切忌一味追求降低升糖指，而去限制了糖尿病孩子正常的碳水化合物摄入。

儿童糖尿病一共有三个种类：1型、2型、特殊类型。儿童糖尿病中的70%以上都是1型糖尿病，2型糖尿病约有25%，特殊类型糖尿病仅有5%左右。这3种糖尿病的发病原因和遗传方式都不一样，导致它们的治疗方法也有一些区别，所以需要尽可能在生病早期将糖尿病的类型区分出来。糖尿病的主要问题是血糖升高，人体内负责降低血糖的物质只有胰岛分泌的胰岛素，正常人的胰岛素负责指挥机体将过高的血糖降低。所以各种糖尿病都是因为胰岛素出了问题所导致的。（可以参阅“《血糖、测血糖》”以及“《胰岛素》”）1型糖尿病是体内的胰岛受到了破坏，身体不能产生胰岛素，过高的血糖无人指挥、无法降低所导致的。因此1型糖尿病的孩子都需要人工来注射胰岛素。1型糖尿病占到儿童糖尿病的70%，在青春期以前发病的儿童中，1型糖尿病占90%以上。2型糖尿病中99.9%的病因是因为体重超重、过胖。过多的体重会导致胰岛素指挥血糖的指挥力不足，血糖就比正常人要下降得慢。因此2型糖尿病是可以通过控制饮食、减轻体重来“治疗”的。其次，2型糖尿病可以口服一些药物来辅助胰岛素指挥降血糖，有少部分特别严重的也需要注射胰岛素。2型糖尿病在儿童糖尿病中约占10%，自青春期以后2型糖尿病的发生率开始明显上升，在体型偏胖、有糖尿病家族史的孩子中尤其常见。特殊类型的糖尿病就是以上两种类型以外的糖尿病，主要病因是先天性的基因缺陷，导致胰岛不能制造胰岛素、不能分泌胰岛素、或者分泌的胰岛素没有功能。不是所有的先天性的基因缺陷都是遗传的，大多数没有家族史的先天性基因缺陷是因为基因突变引起的。但是已经突变了的基因是会遗传给下一代的，有些患者做基因检测可以查的出具体基因突变的位置，因为现在对人体的基因还不是完全了解，也有一部分患者查不出原因。胰岛一旦被破坏是不会自行修复的，目前的科技水平也还不能修复1型糖尿病患者的胰岛，因此现在还只能通过人为注射胰岛素来补充患者体内消失的胰岛素。胰岛素是一种微型的蛋白质分子，口服之后会被胃酸分解，不能被人体吸收。目前仍然是只能注射，历史上曾经研发过吸入式的胰岛素，因为剂量难以掌握而且副作用较大所以没有推广。目前有改良的吸入式胰岛素、特殊胶囊封装的口服胰岛素正在研发，但目前还没有形成成熟的产品。目前还没有成熟的技术来治愈或者预防1型糖尿病，近20年来有很多相关的研究，但是效果都不是非常好，没有得到推广。目前这一领域的研究的热潮还在持续，希望不久的将来能出现有效的治疗和预防的手段。1型糖尿病的遗传性非常弱。普通人得1型糖尿病的概率是千分之2左右，1型糖尿病患者的最近亲属（父母、子女）得1型糖尿病的概率大约是百分之3。换言之1型糖尿病患者大约每30个子女后代里会有1个也同样患病，在正常状态下1-2个子女几乎不会发病。2型糖尿病是目前糖尿病中唯一的可以预防、治愈的糖尿病。只是它的预防和治愈的前提是要早期发现，并且要下狠心去管理饮食、运动、以及体重，只要饮食合理、加强运动、合理控制体重，生活方式健康，2型糖尿病是可以消失的。2型糖尿病的遗传性非常强，父母一方为2型糖尿病的，子女有30%的概率也同样患病，父母双方均为2型糖尿病的，子女有70%的概率会同样患病。因此如果有家族史的家庭，更加要培养孩子健康的生活方式，提前预防2型糖尿病。由于基因突变发生的都是随机的，目前人为无法控制，所以特殊类型的糖尿病是无法预防的。但是，因为突变的基因是可以传给下一代的，多数特殊类型糖尿病的遗传概率是50%，因此，如果做基因检查能明确发现基因突变的位置，有条件的情况下是可以做产前诊断来避免下一代发生同样问题的。

“血糖”是“血液中的葡萄糖含量”的简称，正常的人体具有强大的调整血糖的能力，使得血糖始终维持在4-6mmol/L之间（mmol/L读作“毫摩尔每升”），相当于1公升的血液中含有葡萄糖约0.7-1.1克。糖尿病简单的说就是血糖过高、机体无法自行降低血糖。少部分糖尿病病友的血糖有时候可以达到40-60mmol/L的极限状态，是正常血糖的10倍左右，是一种非常危险的状态。“糖尿病”这一称谓的由来是因为古时候先发现病人尿里的糖很多，那个时候还无法测量血糖、只能观察到尿里有糖。随着医学的进展，后来发现尿里的糖实际上是因为血糖升高漏出所导致的，只是“糖尿病”的名称一直沿袭到了现在。人体通过进食糖类物质来补充体内的葡萄糖（糖类物质的科学名称叫“碳水化合物”，具体请参阅“糖尿病饮食”）。正常人体会将饮食中获得的糖类物质吸收进血液循环，通过血液将多余的糖分运送到肝脏、肌肉中储存起来，以便在两餐之间的时候释放出来使用。正常人体无论在葡萄糖的储存还是葡萄糖的释放过程中都会保证血糖稳定。正常的人体储存葡萄糖和使用葡萄糖都是靠胰岛素来指挥的。糖尿病的病人的体内都存在胰岛素不足，所以无法很好地储存或使用血液里的葡萄糖，使得葡萄糖堆积在血液里，血糖就升高了。由于葡萄糖是人体细胞最直接的能量来源，虽然糖尿病患者血液里的葡萄糖很多，但这样的现象是由于葡萄糖不能被储存、使用所导致的，所以糖尿病高血糖状态下，人体的细胞反而是不会去燃烧葡萄糖来供应能量的，这样就会使人感到比较乏力，容易疲劳。但是人体的调节能力又是非常强大的，在不能使用葡萄糖的时候，人体会燃烧脂肪和蛋白质来产生能量，这也是为什么糖尿病人会出现体重减轻的原因。燃烧脂肪和蛋白质供应能量的时候会产生酸性的代谢废物，学名叫“酮体”（“酮”读作“同”）。糖尿病不治疗的话，身体就会反复燃烧脂肪和蛋白质，会出现酮体太多无法从尿中及时排出、堆积在血液中，进一步就会出现发热、脱水、乏力、腹痛、呕吐等不适的表现，这样的情况医学上称为“酮症酸中毒”，是一种会危及生命、必须尽快就医的情况。如果糖尿病控制不好，血糖长时间偏高，长此以往会形成糖尿病慢性并发症，比如视力下降（视网膜病变），肾功能不全（肾病），手脚麻木感觉异常（神经病变），冠心病（心血管病变）等，这些并发症在血糖控制好的孩子中都不会出现。糖尿病儿童的寿命和正常孩子的寿命一样非常的长，在生活中如何控制好血糖，避免出现上述并发症，就是糖尿病治疗的目标。测血糖有5个基本步骤：准备物品（血糖仪和试纸、采血针、干棉球、消毒用酒精棉）；在采血部位、擦酒精消毒，一般选择毛细血管比较丰富的手指/脚趾尖的侧面；使用采血针刺破皮肤；从针眼两侧向针眼处挤压，挤出少量血液；将血液滴入/吸入在血糖仪上已安装好的试纸采血处。（医生的专业时间多数花在了对疾病的了解上，而对仪器的了解程度也不多，难以对血糖仪作特别好的介绍）原则上测量准确、采血痛感小的血糖仪均可。建议常备至少两个功能良好的血糖仪，以备不时之需。以下常见血糖仪的介绍仅仅是为了便于初次接触儿童糖尿病的家长了解血糖仪，对各仪器并无推荐之意，敬请各位家长谨慎选择。可以考虑上网搜索、加入糖友群交流、寻找试用机会、和糖友交换血糖仪试用等方式了解各种血糖仪的优缺点。血糖仪目前较为普及，各大电商平台、零售药店、医疗器械零售店中均可购得。目前市面上常见的血糖仪有：罗氏（Roche）的ACCU-CHEK，雅培（Abbott）的辅理善FreeStyle，泰尔茂（Terumo），强生（Johnson＆Johnson）的稳捷OneTouch，三诺（Sinocare），欧姆龙（Omron），拜耳（Bayer）Contour原则上应每天测量至少8次（三餐前，三餐后2小时，睡前，凌晨2点），但是考虑到测血糖的疼痛和生活的便捷度，在饮食、运动、胰岛素用量固定、病情稳定的孩子中，血糖的测量的次数可以减少，可以把不同时间段的血糖测量交错开，但一般还是建议每周至少测量30次血糖（即每天平均4次以上）。如果出现血糖过高或过低、或者发热、呕吐腹泻、食欲不佳等生病的状态时候，血糖出现异常的可能性会大大增加，测量血糖的次数也应该增加。糖化血红蛋白就是和血中的葡萄糖结合了之后的血红蛋白。因为血红蛋白的寿命大约是80天，糖化血红蛋白大约能反映三个月左右血糖的平均控制水平。在检验上用糖化血红蛋白的量在整体血红蛋白量所占的百分比表示。正常人的糖化血红蛋白含量是不超过5.5%，不治疗的糖尿病儿童通常都在10%以上，目前儿童的控糖要求建议是把糖化血红蛋白控制在7.5%以下。每测一次血糖就意味着需要扎手指一次，有的孩子的血糖上升和下降都很快，在每两次测血糖之间的时间内孩子的血糖变化就比较难检测，日常生活里也不可能做到一直检测手指血糖。除了手指血糖检测的方法，监测血糖还可以用动态血糖（连续皮下血糖监测）。动态血糖的原理是把一个纤细的血糖探头通过打针的方式送到皮下并且短期留在皮下组织内，通过测量皮下组织里的葡萄糖浓度来间接推测血糖的变化。一旦探头和皮下组织接触成功，它会每隔5分钟左右自动检测血糖，频率比正常测血糖要高得多。无数个血糖检测结果连接起来就形成了一天的血糖波动曲线。动态血糖的缺点就是价格相对比较贵，除此之外由于它是用组织液体来推测血糖的数值，因此有的时候每天还需要少量测量手指血糖来矫正动态血糖的数值，在血糖偏离正常很多的时候还是需要测血糖来确认。糖尿病的血糖控制需要管好“五驾马车”：饮食，（详见《糖尿病饮食》）运动，（详见《糖尿病运动》）药物，（详见《胰岛素》）测血糖，学习糖尿病知识。上述五个方面缺一不可，学习糖尿病知识、理解糖尿病是其中最重要的部分。正常人的血糖一般在4-6mmol/L左右，比较容易记住的糖尿病孩子的血糖控制目标是5-10mmol/L（空腹会低一些、餐后会高一些）。在日常生活中，血糖波动是一个常见现象，偶然出现一两次血糖偏高对孩子的健康并没有太大影响。调整血糖也应该是一个缓慢的过程。血糖的高低和饮食、运动、胰岛素的多少，还有孩子本身的身体状况，比如是不是有感冒发烧等因素都有关系，出现血糖波动时切勿急切地对多个因素进行重大调整，而应该仔细分析原因，缓慢地一次一个因素少量调整为宜。首先，把糖尿病孩子的血糖控制到正常比较困难，需要长期测量、摸索。其次，儿童期的人体对药物的反应会随着年龄变化，需要经常重新摸索规律。此外，有的时候对血糖控制要求严格会产生明显的焦虑，要求过于严格有时候甚至会导致低血糖（这种情况在血糖本身就难控的婴儿中更加常见）。虽然血糖控制得越接近正常对健康也越有好处，但是也会相应出现上述的问题，各位家长需要量力而行。!!!注意：无论何时感觉无法控制孩子的病情时，应首选去医院就医一般来说，在日常饮食、运动、用药固定、病情稳定的儿童中，偶尔出现几次血糖在25mmol/L以下的高血糖并不会出现生命危险。此时应该进行以下操作：1.检查血糖仪是否有问题：重新再测一次血糖、或者测量健康人的血糖，排除血糖仪的测量误差。如果是血糖仪有问题，更换血糖仪。2.检查胰岛素笔是否有问题：如果血糖仪正常，查看一下胰岛素的储存状态、保质期，以及胰岛素笔或胰岛素泵是否存在损坏、剂量注射不准等问题。如有问题，更换胰岛素/胰岛素笔/胰岛素泵管路。3.如果血糖仪、胰岛素、胰岛素笔/胰岛素泵都没有问题。那么：血糖小于15mmol/L可以临时进行轻中度运动，血糖15-20mmol/L可以轻度运动+注射每日所有胰岛素总量的5%，血糖20-25mmol/L可以轻度运动+注射每日所有胰岛素总量的10%，（即如果每天所有的胰岛素全加起来是20单位，血糖15-20mmol/L可临时再注射1个单位，血糖20-25mmol/L可临时注射2个单位）4.了解孩子是不是有额外加餐、吃饭不规律或者缺乏运动等情况，如果有，需要调整饮食、运动以及胰岛素用量。5.查看孩子是否有发热、生病等情况。如果有，首先应该增加测血糖的次数，其次如果觉得自己对病情无法掌控，要及时前往医院就诊。6.如果孩子的身体状况良好，没有上述任何问题仍然经常出现血糖偏高的情况，应把每天的血糖和胰岛素的数值记录好，前往医院就诊。▍早晨空腹高血糖如果反复出现早上起来第一个空腹血糖就明显升高的情况，应该增加半夜测血糖。因为早晨空腹高血糖的原因有两种：第一种是睡前胰岛素过多，导致半夜低血糖反弹导致晨起高血糖，另一种是睡前胰岛素过少，导致晚上血糖一直偏高。因此，出现早晨空腹血糖高的时候应该测量几天半夜的血糖，分清是何种情况后再作相应调整。!!!注意：无论何时感觉无法控制孩子的病情时，应首选去医院就医低血糖会出现乏力、犯困、感觉饿、出冷汗等表现，严重的会出现眼前发黑、昏倒等等（糖尿病孩子出现低血糖绝大多数是因为胰岛素注射过量）。如果出现上述低血糖症状，可采取如下措施：1.以下5种摄入糖分的方式，任选其一：(1)喝10%的葡萄糖水，孩子的体重乘以5毫升，如果20公斤体重可喝100毫升，(2)喝50%的葡萄糖水，孩子的体重乘以1毫升，如果20公斤体重可喝20毫升，(3)吃葡萄糖片/葡萄糖粉，孩子的体重乘以0.5克，如果20公斤体重可吃10克，(4)吃饼干，孩子的体重乘以1克，如果20公斤体重可吃饼干20克（大约2-3块），(5)吃糖果，孩子的体重乘以1克，如果20公斤体重可吃糖果20克（大约3-4颗）。2.有条件的情况下应立刻测一次血糖，进食后半小时再测一次血糖。3.进食后反而昏倒、或者症状不能缓解、或者已经知道注射了过量的胰岛素，应及时前往医院就医。如果平时没有症状，仅仅是测血糖时候发现血糖低于4mmol/L，也应该少量进食糖分，可以将上述的糖分量减半。（葡萄糖水、葡萄糖片或者葡萄糖粉在药店、医院、电商平台上都可买到。选择单独小份包装、非玻璃包装、易于打开、易于随身携带的均可。除了葡萄糖之外，方糖、果糖、蔗糖等糖类产品也可在低血糖时使用，使用时剂量应为葡萄糖的两倍）

二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）2023年6月2日，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》于《中华内科杂志》重磅发布。《二甲双胍临床应用专家共识》于2014年首次发布，经历了2016年、2018年两次更新，已成为我国临床医生合理应用二甲双胍的重要学术参考。时隔5年，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》有哪些推荐意见更新？本文整理汇总，以飨读者。注：推荐级别：I为推荐使用，IIa为应当考虑，IIb为可以考虑，III为不推荐使用；证据水平：A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见。《共识》推荐：有关二甲双胍的「临床地位与使用时机」1.二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中。（推荐级别I，证据水平A）2.因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。（推荐级别I，证据水平B）3.二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关。（推荐级别I，证据水平A）《共识》推荐：有关二甲双胍的「剂量与疗效」1.二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量。（推荐级别I，证据水平A）2.二甲双胍单药治疗可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）3.在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）治疗，可更有效地改善长期血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）4.二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「特殊人群用药」1.二甲双胍可用于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者。（推荐级别IIa，证据水平B）2.老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍在eGFR＜45ml‧min-1‧1.73m-2的患者中慎用或减量使用，在eGFR＜30ml‧min-1‧1.73m-2的患者中禁用。（推荐级别IIb，证据水平B）4.二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）5.二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）6.我国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。（推荐级别IIb，证据水平B）7.患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。（推荐级别III，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「安全性」1.二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应。（推荐级别IIa，证据水平B）2.二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。（推荐级别IIa，证据水平B）4.长期使用二甲双胍与维生素B12水平的下降有关。维生素B12摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B12水平是有益的。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍「对心血管系统的影响」1.二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）2.2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。（推荐级别IIa，证据水平C）《共识》推荐：有关二甲双胍「对糖尿病的预防作用」1.二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险。（推荐级别IIb，证据水平A）来源医脉通内分泌科

问题3：患糖尿病的孩子常常有什么表现？答：1型糖尿病患儿典型的表现有多尿、夜尿、尿床或白天尿失禁，爱喝水、食欲增加。这些症状可以表现轻微，随着病情发展，孩子的口渴感比饥饿感更明显，并发酮症可出现恶心和厌食，体重减轻。糖尿病酮症酸中毒是1型糖尿病儿童常见的表现，此时除上述表现之外，患儿还有呼气含烂苹果气味，以及可出现呕吐、腹痛、嗜睡、昏睡，甚至抽搐等症状，合并脱水时孩子尿量减少。其他表现包括视力障碍、外阴阴道炎、尿路感染等。还有少数孩子在出现临床症状之前就被诊断为1型糖尿病，而2型糖尿病约40%的患儿在诊断时并没有出现临床症状，2型糖尿病的患儿偶尔发生酮症酸中毒。问题4：儿童糖尿病的血糖诊断标准是什么？答：根据2019年世界卫生组织颁布的新分型标准,符合下列4条中之一可诊断糖尿病:(1)空腹血糖≥7.0mmol/L;(2)口服糖耐量负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L;(3)糖化血红蛋白≥6.5%(测定方法需美国糖化血红蛋白标准化计划认证);(4)随机血糖≥11.1mmol/L且伴糖尿病症状体征。符合上述标准但对无症状者建议在随后的1天复查以确诊。血糖5.6~6.9mmol/L为空腹血糖受损,口服糖耐量试验2小时血糖7.8~11.0mmol/L为糖耐量受损；称为糖尿病前期。