糖尿病视网膜病变

有网友问，如果糖尿病眼底出血，2-3个月后自行吸收了，视力还比较稳定，那还需不需要治疗？以后还会再发眼底出血吗？糖尿病眼底出血是由新生血管异常导致的。一次出血可以在3个月到半年内自行吸收，视力也会逐渐恢复。但是异常的血管不经治疗，是会继续增多发展的。患者在血压升高血糖升高的时候，异常的新生血管会反复的多次的出血，常常在2年内出现视网膜脱离而失明。病例1眼底出血，未完成视网膜激光。接受玻璃体手术之后视力恢复。病例2眼底出血，接受抗新生血管治疗并完成眼底激光，现在情况稳定。病例3眼底出血，抗新生血管治疗，出血吸收后进行眼底激光，视力提高。从以上病例提示，糖尿病眼底出血是由异常的新生血管所导致的，需要抗新生血管药物治疗，联合激光治疗，防止新生血管的复发。切莫只坐等出血吸收就放任不管，眼中的新生血管一定会再出血。如果已经有大量的新生血管反复出血，那么需要进行玻璃体手术，彻底清除积血和新生血管，眼底病变才能够稳定。病例4从未正规治疗的大量的眼底出血，需要行玻璃体手术治疗。

1.糖尿病性视网膜病变是一种什么病？糖尿病是一种影响全身各个器官和组织血管的糖代谢紊乱疾病。糖尿病性视网膜病变是糖尿病在眼睛的一种并发症，累及部位为视网膜微血管，微血管受到高血糖的损伤，会闭塞，导致视网膜缺血缺氧，进而形成增殖性病变，使视网膜受到严重破坏。2.糖尿病性视网膜病变有什么症状？早期患者没有自觉症状，病变发展到视网膜上的黄斑区，也就是视力最敏感的部位后，可能出现不同程度的视力下降。后期引起玻璃体出血后，会有视力的突然下降，看东西时有被遮挡的感觉。3.什么样的人会得糖尿病性视网膜病变？糖尿病患者可能会并发糖尿病性视网膜病变，糖尿病得病年龄越早，发生糖尿病性视网膜病变越早。30岁以前 诊断糖尿病的患者，10年后发生糖尿病性视网膜病变的几率为50%，而30年后为90%，10%的糖尿病患者在发病5～9年左右发生糖尿病性视网膜病变。4.怎么判断 我得的这个病是不是处在一个比较严重的阶段呢？糖尿病性视网膜病变简单的分为六期（这个分期比较旧但是比较好理解）：1期：视网膜有微血管瘤，点状出血；2期为1期基础上出现硬性渗出；3期为2期基础上出现棉绒斑，造影（见第9问）表现为无灌注区，是视网膜的缺血区；4期为3期基础上出现新生血管或玻璃体积血；5期为4期基础上出现纤维增殖；6期为纤维增殖牵拉导致视网膜脱离；前三期为单纯性糖尿病性视网膜病变,病变较轻；后三期为增殖性糖尿病性视网膜病变，病变较重。5.我的视力很好，为什么医生还说我有糖尿病性视网膜病变？医生诊断这个疾病时主要依据眼底检查，症状只做参考。糖尿病性视网膜病变在不累及黄斑时可以有很好的中心视力，甚至有的患者已接近病变比较晚的增殖期仍有0.8～1.0的视力。6.糖尿病性视网膜病变会不会失明？糖尿病性视网膜病变是一种可能导致失明的眼科疾病，如不进行及时的治疗，任由发展，患者最终将完全丧失视力。治疗和干预可以延缓疾病进展，继而避免失明的情况发生。7.糖尿病性视网膜病变都需要做哪些检查？得了糖尿病超过5年的患者建议每一年检查眼底一次，以便及时发现是否已经得了糖尿病性视网膜病变；此外还可对病变进行粗略分期，如病变 在2期（参考第4条）以上，医生一般建议进行更为深入的检查，如眼底荧光造影检查，光学相干断层扫描检查等；在病变较为严重的4～6期，在屈光间质浑浊如白内障、玻璃体积血时，怀疑有牵拉性视网膜脱离时还需进行眼部彩超检查。8.什么是眼底荧光造影检查？ 眼底荧光造影检查是一种用来检查患者的眼底变化的检查。这是糖尿病性视网膜病变诊断分期及指导治疗的最重要的标准。检查时需要在患者的肘部静脉注射荧光素钠，荧光素钠是一种血管显影剂，可以明确显示血管的扩张、渗漏、微血管瘤、无灌注区、新生血管、黄斑水肿等病理变化，应用眼底照相机将血管的这些变化记录下来。9.眼底荧光造影检查有一定的风险，我可不可以不做？一般来说通过眼底初步检查后，如诊断病变在二期以上，医生就会建议患者进行眼底荧光造影检查，作为诊断及指导治疗的金标准，这项检查十分必要。可能存在的风险包括晕厥，血栓性静脉炎，体温身高，神经麻痹，喉水肿等。尽管有风险，但是在进行这项有创检查前医生会对患者的肝功能，肾功能，心脏功能评估并进行试敏，只有医生在认为发生严重不良反应的风险很低时才会建议患者进行此项检查，因此不宜因为忌惮风险而拒绝此项检查。10.糖尿病性视网膜病变的严重程度与年龄有关系么？糖尿病性视网膜病变的严重程度与年龄无关系，而与糖尿病的病程关系密切，随着得糖尿病的时间越长，糖尿病性视网膜病变的发病率也逐渐升高。 

    如果你是一位糖友，请对照以下几大因素，判断你是否是糖尿病眼底病变的高危人群？ 糖尿病的类型和发病年龄：发病年龄早于40岁，1型糖友或成人隐匿性糖友，家族遗传糖尿病患者，更容易得眼底病。 3.6%的1型糖尿病患者以及1.6%的2型糖尿病患者最终失明。是否规律的眼底筛查：不知道需要眼底筛查的糖友，从来不筛查的糖友，往往就诊时已经为中晚期眼底病。血糖控制得好么：糖化血红蛋白高于6.5%：糖化血红蛋白6.5–6.9%的糖尿病视网膜病的患者是糖化血红蛋白5.0–5.4%的2.35倍。是否有5年以上病程：1型糖尿病5年，2型糖尿病8年，每3人中1人有眼底病。20年以上的，几乎所有的1型糖尿病病人，以及3/4的2型糖尿病病人都有糖网病。有全身病么：血压 高于150/85mmHg的糖友眼底病发生率增加34%，血总胆固醇≥4.0mmol/L加速血管病变。是否已经有视力下降：轻度模糊，可能是白内障加重，中重度模糊，可能是中重度眼底病变和神经病变。如果失明后还疼痛，那是新生血管青光眼！

糖尿病视网膜病与糖尿病的病程密切相关。三年以上糖尿病患者，眼底病变患病率有8%。5年患者的患病率为25%，10年的眼底病变患病率60%，15年的时候80%。患者血糖的水平也影响到糖尿病视网膜病的发展。糖化血红蛋白高于6.5%的患者，视网膜病的发病率将会是糖化血红蛋白为5%的患者的2.35倍。另外一个危险因素是血压。血压高于150/85毫米汞柱的糖尿病患者，视网膜病变的发生发病率提高34%。血脂指标也很关键。血总胆固醇大于等于4毫摩尔每升，眼底病变发展速度加快！家族遗传性糖尿病，不发达地区的糖尿病患者，以及本身有基础疾病的糖尿病患者，更容易有眼底病变。举例，一型糖尿病10年，糖化血红蛋白在10.2~11.5%之间，90%的患者都会发生糖尿病视网膜病变。总的来说，糖尿病病程长，糖化血红蛋白水平高，合并高血压高血脂以及遗传因素基础病，这样的糖尿病患者是眼底病变的高危人群。下一节，我们将探讨，糖尿病患者应该如何进行眼底病的筛查？

眼底出血糖尿病最常见的眼部并发症。特别是年轻的糖尿病患者，血管容易扩张，出血灶常常反复的活动。双眼可先后或同时发病。患者更应该积极的检查和治疗。下面提到的这位年轻病人，因糖尿病视网膜病变致盲，无法料理工作和生活。右眼视网膜脱离，视网膜前膜右眼手术后，视网膜平。同时，左眼周围片状出血，眼底激光中左眼激光未完成，2个月后眼底出血，视网膜脱离左眼行玻璃体手术，视网膜复位。这位患者经过前后3年的多次积极手术治疗，花费不少，恢复了能够工作和劳动的视力。这样的代价真的太大！为什么不能在发生这么严重的病变之前就进行很好的激光治疗？完全可以避免这么大范围的出血。糖尿病患者对眼部并发症的预防和治疗的认识还远远不够。我们医生更需要科普大众，一起对抗糖尿病眼病的发生和发展！

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致工作年龄段人群失明的主要原因。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞（俗称飞蚊征），或视物变形，甚至失明。糖尿病视网膜病变可防、可控，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。大量证据显示，控制血糖、降低血压及调节血脂是防治糖尿病视网膜病变的基本措施。血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制可以预防和（或）延缓DR的发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。目前认为，各类降糖药物均可通过血糖控制来达到防治视网膜病变的效果，但在有糖尿病性黄斑水肿（DME）的患者中应避免应用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮），因有证据显示其可能增加DME发生风险。无论是1型还是2型糖尿病，胰岛素都能延缓视网膜病变的进展速度。建议糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂（替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、依那普利、卡托普利等）为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。伴有高甘油三酯血症的轻度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者可采用非诺贝特治疗。非诺贝特在调节脂代谢紊乱、炎症、氧化应激、血管新生和细胞凋亡等方面有一定作用，可能与改善视网膜病变的发生、发展相关。除了改善代谢紊乱，日常生活中还有哪些要注意的呢？1.定期检查糖尿病视网膜病变是不可逆转的，必须早发现、早治疗，因此糖尿病人一定要定期检查视力及眼底。视力、扩瞳查眼底，观察有无糖尿病眼底病变或进展情况，每六个月检查一次。2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。妊娠可加重糖尿病视网膜病变，糖尿病女性在怀孕后应尽早行眼底检查，在整个孕期内每3个月以及产后1年内进行眼底复查。糖尿病视网膜病变诊断依赖于眼底检查。当视网膜有病变发生，眼底检查时可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。根据病变发生发展的程度，一般把糖尿病视网膜病变分为两个时期：早期又称为非增殖期，晚期即复杂性又称为增殖型。非增殖期视网膜病变，进行眼底检查时，可以看到视网膜出现血管膨胀、微动脉瘤(血管变弱)、视网膜内出血等表现。增殖型糖尿病视网膜病变是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步加重的结果，在进行眼底检查时可以发现视网膜上有新生血管形成，这些新生血管极易破裂导致视网膜前出血、玻璃体积血、出血机化、视网膜剥离甚至失明。2.养成良好的生活习惯糖尿病患者最好戒烟；饮食要清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食品；适当锻炼，但避免剧烈运动；脑力劳动者要注意用眼卫生，避免长时间阅读、使用电脑等造成的视疲劳，从而尽量延缓糖尿病视网膜病变的出现。3.与电脑或者手机和平共处自我调节，使用电脑或者手机一段时间后，做5分钟眨眼运动，可以改善睫状肌的调节作用；或者再做一下眼部按摩，眼睛周围有很多穴位，许多经脉由此而过，通过按摩刺激这些穴位可以明显改善视疲劳状态。

对于这个问题，既往的观点是先药物治疗,促进吸收。等3个月不吸收再玻切。现今的理念是糖网引起的玻璃体出血观察2周，如果不吸收、明显影响行眼底激光治疗者即应做玻切术。  为什么会出现这种转变呢？因为：以前的手术设备很差，医生做这类手术少，技术也差，所以做手术效果很差，反而加速患者失明。以前用药物治疗一段时间后，积血可部分吸收，变为半透明膜状物，患者视力改善，但增生进一步发展，可导致逐渐失明。但随着科技的发展，特别是近年来抗VEGF药物和23G、25G和27G高速玻切机在临床的广泛使用，早期采用微创+高速玻切手术，使糖网患者玻切手术的并发症大大减少，手术成功率明显提高，几乎达到完全治愈或稳定。晚期做手术，因纤维组织和视网膜粘连在一起，分离难度大，易出现各种并发症，手术效果差，患者和医生都不满意。当然前提是医生技术要熟练，还需有先进的设备，另外病人还要配合，任何一项出现问题都会影响治疗效果。因此，糖网是一个可防可治的疾病，早预防、早治疗，由此导致的失明还是可以大大减少的！希望各位糖尿病患者增强信心，配合医生的检查和治疗，才能留住光明！

糖尿病视网膜病变的患者最初可能不会有什么眼部不适的症状，少部分人会有干涩、视物模糊、眼前黑影飘动，很多人不在意。随着病情的进展，根据病变涉及到的眼底部位不同，可有不同程度的视力下降，涉及黄斑区以外时，视力下降不明显，涉及黄斑区时，视力可明显下降，也可出现黄蓝色觉异常或辨色力下降、对比敏感度下降或暗适应异常等症状。有些病人则因为视网膜或玻璃体大量出血，引起突然的视力下降，眼前黑影遮挡，甚至进展到新生血管性青光眼，引起眼痛、头痛时才来就诊。因此，糖尿病患者一经诊断糖尿病，就应该定期做眼底筛查，首先看看有没有糖尿病视网膜病变。如果有，到什么程度了，是不是需要治疗？评估糖网的严重程度，主要还是通过检查眼底来进行。对非增殖期糖网，检查眼底可能看到微动脉瘤、出血点、出血斑、硬性渗出、黄斑水肿、棉绒斑，视网膜小动脉闭塞、硬化。视网膜静脉扩张充盈、粗细不均、闭塞。视网膜毛细血管闭塞、扩张及微血管异常等病变。病变发展进入增殖期时，可出现新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱离，虹膜红变、新生血管性青光眼等。