糖尿病视网膜病变

有了千例以上糖尿病视网膜病变眼底出血的诊治经验以后，我越来越觉得这个疾病诊治的复杂。糖尿病视网膜病到眼底出血，病变从早期发展到中晚期（新生血管增生期），积累了不断深入的病理改变。如果仍由疾病再进一步发展，将会有半数的患者面临失明的风险。然而，相当一部分糖尿病视网膜病变的患者只是幻想打一针，吃几盒药物，打几次激光，花2-3个月，或者做手术，就再也不用来医院了。大家甚至认为，糖尿病视网膜病变合并眼底出血的治疗就应该，快、好、省。相反，如果接诊医生达不到上述效果，就不专业。事实是：糖尿病视网膜病变是一个慢性发展的疾病，需要终身治疗和随访。糖尿病视网膜病变眼底出血的根源在于新生血管生长，这类血管没有完整的血管壁，容易反复破裂出血，导致了患者反复眼底出血和视力下降。因此，糖尿病视网膜病的眼底出血治疗措施根本在于让视网膜新生血管消退，同时需要长期的随访和跟踪，以排除新生血管的再生和复发。诊治过程包含药物和视网膜激光的密切配合，1/3的患者最终需要手术治疗，最终95%的患者视网膜新生血管会消退，眼内的积血会逐渐消退，糖尿病视网膜病变得到控制。整个治疗过程需要经过3个月的紧密治疗期，6个月的密切随访期，以后每半年的眼底跟踪期，必要时追加治疗。不规律治疗的后果，多数都是病变发展，视网膜脱离，甚至失明。一些患者忽略了照顾自己的身体。当发生眼底出血时，患者会以为眼睛归眼睛治疗，血糖归血糖控制，高血压归高血压，肾脏归肾脏，头疼就应该医头，脚疼就应该医脚。这一情况在年轻糖尿病患者中更为常见，他们更容易因为工作忙，生活压力大，饮食难控，难以配合内科和眼科医生要求的规律治疗。事实是：如果糖尿病患者血液糖化血红蛋白长期维持在6.5%，且血糖波动不大，很多人可以避免得糖尿病视网膜病变，更不会有眼底出血。但当疾病发生，患者更应该积极调整血糖，改善身体内环境，缓解血管的高糖以及高炎症压力，有助于控制眼底病变的进展。特别是对于需要接受手术的患者，体内环境的变化与手术效果密切相关。血糖管理差、肾功能不全、高血压的糖尿病患者，往往视网膜血管病变更重，预后更差，更需要眼科和内科相结合的综合治疗。多数患者以为没有发生眼底出血的那只眼是正常的，因为完全没有视力下降的症状。患者以为只要治疗眼底出血的那只眼就可以，而常常在几个月后，“好眼”也出现了眼底出血。事实是：糖尿病视网膜病变是双眼先后发病，如果一眼出现眼底出血，那另一眼应该积极诊治，防止发生类似的情况。预防大于治疗，未出血的“好眼”应该得到更大的关注。糖尿病以及糖尿病视网膜病变虽然带给人类很多的痛苦，然而，如果我们能热爱生活，规律饮食，自律作息，积极治疗，我相信，医患同舟共济，是能够驶向幸福健康的光明彼岸的。

糖尿病视网膜病变（糖网）是糖尿病最严重的并发症之一，也是成年人失明的重要原因。然而，50%以上的糖尿病患者从未检查过眼底！本文用通俗易懂的语言，为你解析糖网的发生机制、预警信号和科学应对策略。核心原因：高血糖损伤视网膜血管视网膜是眼球后部的“感光屏幕”，布满微小血管。长期高血糖会引发两种破坏：1.血管渗漏：血管壁受损，血液中的液体、脂肪渗出，导致视网膜水肿（如黄斑水肿）。2.血管闭塞：血管堵塞后，视网膜缺氧，刺激异常新生血管生长（像杂草一样脆弱易出血）。病程分期（我国标准）：-非增殖期（早期）：微血管瘤、出血点、硬性渗出-增殖期（晚期）：新生血管、玻璃体出血、视网膜脱离糖网早期可能无症状，但出现以下情况需立即就医：-眼前有黑影飘动（“飞蚊症”突然加重）-视物模糊、变形（如直线变波浪线）-部分视野缺失（像被黑布遮挡）-视力明显下降特别提醒：-1型糖尿病确诊后需每年查眼底-2型糖尿病确诊时就要查眼底（约20%已存在病变）-妊娠糖尿病孕妇每3个月查一次1.眼底照相：无痛快捷，筛查首选2.光学相干断层扫描（OCT）：精确定位黄斑水肿3.荧光素血管造影（FFA）：显示血管渗漏位置（需静脉注射造影剂）早期干预（非增殖期）-控糖控压控脂：-糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，空腹血糖控制在7.8mmol/L以内，餐后两小时控制在9.6mmol/L以内。-血压＜130/80mmHg，LDL-C＜2.6mmol/L-抗VEGF药物（如雷珠单抗）：注射入眼，抑制新生血管-激光治疗：-局部光凝：封闭渗漏点-全视网膜光凝：预防大面积缺氧晚期治疗（增殖期）-玻璃体切除术：清除眼内积血、剥离的视网膜-联合治疗：手术+抗VEGF药物+激光1.血糖监测：-空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时＜9.6mmol/L-避免血糖剧烈波动（比单纯高血糖更危险！）2.眼部护理：-避免剧烈运动（如举重、蹦极），防止眼底出血-外出戴防紫外线眼镜3.饮食建议：-选择低糖食物（如燕麦、杂粮）-增加深色蔬菜（菠菜、蓝莓富含叶黄素）4.戒烟：吸烟会使血管收缩加剧缺氧5.心理调适：-焦虑可能升高血糖，可通过正念冥想缓解-加入糖友互助小组获取支持误区1：“我视力很好，不需要查眼底”→糖网早期不影响中心视力，等有症状时可能已到晚期！误区2：“打了激光视力会变差”→激光是为保护剩余视力，治疗后有短暂视物模糊是正常现象。误区3：“手术能彻底治好糖网”→手术解决并发症（如出血），但无法逆转损伤，术后仍需控糖。误区4：“保健品可以代替药物”→叶黄素、维生素可辅助保护，但不能治疗血管病变！-突发视力骤降或完全失明-眼前出现黑影幕布样遮挡-伴有剧烈眼痛、头痛（警惕新生血管性青光眼）给患者的鼓励糖尿病视网膜病变虽然凶险，但通过早期筛查+规范治疗+严格控糖，大多数患者可以保留有用视力。记住：-即使确诊糖网，积极治疗也能延缓进展-新技术不断涌现（如基因治疗、智能胰岛素泵）-你并不孤单，医生与您并肩作战（本文所述治疗方案需在内分泌科与眼科医生共同指导下实施）延伸知识卡片（供患者留存）：-✅推荐检查频率：无病变者每年1次，非增殖期每6个月1次，增殖期每3个月1次-❌避免行为：用力揉眼、便秘时过度屏气、突然低头提重物

治疗前患者左眼视物不见数月，未重视，左眼增殖性糖尿病性视网膜病变、牵拉性视网膜脱离治疗后治疗后50天（患者外地回来复诊）玻璃体切割手术后，左眼视网膜形态可，黄斑区网膜水肿，血管走行尚可，目前矫正视力0.1，需门诊进一步补充些视网膜光凝

一、什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，简称DR）是糖尿病患者常见的眼部并发症，主要是由于长期高血糖对眼底视网膜血管造成的损害，也工作年龄人群第一位的致盲性眼病，研究表明，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，是全球糖尿病患者人数最多的国家。二、病因与危险因素糖尿病视网膜病变主要由以下因素引起：1.高血糖：长期高血糖会损伤视网膜的微血管，导致其变形、破裂或堵塞。2.病程长：糖尿病病程越长，发生视网膜病变的风险越高。3.高血压：高血压会加重视网膜血管的损伤。4.高血脂：血脂异常也会增加视网膜病变的风险。三、临床表现糖尿病视网膜病变在早期可能没有明显症状，随着病变的进展，患者可能会出现以下症状：1.视力模糊：视力逐渐下降，难以看清细节。2.视物变形：看东西时形状扭曲或变形。3.视野缺损：视野中出现暗点或盲点。4.眼红胀痛：可能已继发新生血管性青光眼。四、辅助检查/诊断方法糖尿病视网膜病变的诊断需要专业的眼科检查，常用的方法包括：1.眼底检查：通过散瞳检查眼底，观察视网膜的状态。2.光学相干断层扫描（OCT）：提供视网膜的高分辨率影像，检测视网膜的微细结构变化。3.荧光血管造影（FFA）：通过注射荧光染料，拍摄视网膜血管的照片，帮助确定血管的损伤和渗漏情况。五、病变阶段糖尿病视网膜病变一般分为以下两个阶段（6期）：1.非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）：这是早期阶段，视网膜血管发生微小动脉瘤、出血和渗出。此时患者可能没有明显的症状。2.增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）：这是严重阶段，视网膜缺氧，导致新生血管的形成。新生血管脆弱易破裂，可能引起玻璃体出血和视网膜脱离，严重影响视力。六、治疗与管理糖尿病视网膜病变的治疗和管理方法包括：1.血糖控制：保持血糖在正常范围内，防止病变进展，治疗之根本！2.激光治疗：通过视网膜光凝，防止新生血管形成和渗漏。3.玻璃体切割术：对于严重的玻璃体出血或视网膜脱离。4.抗VEGF药物注射：抑制新生血管的形成，减少渗漏和出血。七、预防措施预防糖尿病视网膜病变的关键在于良好的血糖控制和定期眼科检查：1.控制血糖：保持血糖在正常范围内，定期监测血糖水平。2.控制血压和血脂：保持血压和血脂在正常范围内，预防心血管并发症。3.健康生活方式：保持健康饮食，定期锻炼，戒烟限酒。4.定期眼科检查：糖尿病患者应至少每年进行一次/多次眼底检查，早期发现和治疗视网膜病变（论文1-5）。八、总结糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见且严重的并发症之一，早期发现和干预对预防视力丧失至关重要。通过良好的血糖控制、健康的生活方式和定期眼科检查，可以有效减少糖尿病视网膜病变的发生和进展。如果你或你的家人有糖尿病，建议定期进行眼科检查，保护视力健康。李海东医生主持完成温州市科研项目（Y20190639）：基于OCTA临床前期糖尿病视网膜病变视盘周围血流密度与视网膜神经纤维层厚度的关系研究。并作为第一作者发表以下论文：论文1.2型糖尿病患者平均血小板体积与糖尿病黄斑水肿的关系[J].眼科新进展,2018,38(6):576-578.论文2.中性粒细胞淋巴细胞比值与糖尿病黄斑水肿的关系研究[J].中国实用眼科杂志,2018,36(5):358-360.论文3.糖尿病视网膜病变患眼视盘旁血流和视网膜神经纤维层厚度参数变化特征[J].中华眼底病杂志,2020,36(6):458-461.论文4.非增生期糖尿病视网膜病变患者黄斑区血流密度变化:基于OCTA的定量分析[J].眼科新进展,2021,41(2):170-173.论文5.OCTA定量分析无临床可见糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者视盘旁血流密度[J].国际眼科杂志,2021,21(5):915-918.

视网膜激光光凝术俗称“打激光”，是利用激光的单色性、方向性及良好的相干性，应用不同波长的激光，目标准确的针对眼球的不同组织发挥作用，主要原理是利用激光的生物热凝固效应，破坏视网膜的异常组织，产生瘢痕，以达到控制眼底病变的目的。其目的在于（1）减少新生血管生长因子（VEGF）的表达，促使已有的新生血管退缩，减少视网膜耗氧量，预防新生血管再发，巩固和改善现有视力，降低视力丧失的几率，减少失明的风险。；（2）加固视网膜。视网膜光凝适应症：1.增殖性糖尿病性视网膜病变2.视网膜静脉阻塞3.视网膜血管炎4.外层渗出性视网膜病变（Coats病）、Eales5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变6.先天性视乳头小凹合并黄斑浆液性脱离7.视网膜血管瘤、视网膜大动脉瘤8.家族性渗出性视网膜病变9.早产儿视网膜病变10.格子样退行性病变（如高度近视）11视网膜裂孔眼底激光光凝禁忌症：1、全身情况不佳，血糖失控，心、肾功能衰竭者2、存在散瞳禁忌症者（如闭角型青光眼）3、屈光间质浑浊严重者（如严重白内障、玻璃体积血）4、不能配合治疗者

糖尿病视网膜病的治疗常用到眼底激光治疗。眼底激光最早是在1960年由美国发明的红宝石激光，这是激光医学领域的早期应用之一。自此以后，激光治疗技术不断发展，由于其对病灶精准的治疗，广泛应用于眼底病变等，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，视网膜裂孔，新生血管疾病等。及时接受眼底激光治疗的中重度的糖尿病视网膜病变患者，可以巩固或改善现有的视力，降低视力恶化的风险，减低需要手术的比例，并减少失明的威胁。在严重的糖尿病视网膜病变患者的手术中，眼底激光仍然是治疗眼底血管病变和裂孔的主要的手段。1.激光的热效应，让视网膜和色素上皮黏连，防止严重糖尿病视网膜病变的视网膜脱离。激光作用于视网膜上，产生凝固和粘连作用。从而使视网膜脉络膜形成瘢痕粘连，视网膜神经上皮与色素上皮粘连。2.激光破坏异常的视网膜缺血区，有助于改善正常的视网膜的血液循环，促进正常视网膜的修复，减少异常血管渗漏、减轻水肿，预防反复出血效果确切。根据国际糖尿病联盟的治疗标准，符合4.2.1法则的重度非殖期糖尿病视网膜病变，以及增殖期糖尿病视网膜病变，患者是3-5年内失明的高风险人群，接受眼底激光后可以避免一半的人失明。4.2.1法则包括下面3个内容：4个象限存在视网膜出血。至少2个象限发生静脉串珠样改变。至少1个象限内出现视网膜内微血管异常（IRMA）。在扩瞳后，表面麻醉下进行眼底激光，分四次到六次打完病灶，达到封闭所有明显出血灶，异常血管，缺血区域。每个光斑间隔根据严重程度决定。激光一次5-10分钟，有轻微疼痛。虽然眼底激光是有创治疗，但其目的是破坏异常视网膜，去腐才能生肌。正规的激光操作，控制好激光的能量和范围，对正常视网膜的损害很小。患者双眼增殖期糖尿病视网膜病变，肾病。糖尿病视网膜病的激光治疗是历史悠久，疗效可靠，经济实惠，稳定长久的治疗方法，达到治疗标准的患者需要及时接受治疗，防止病变进展到需要手术，或者视力丧失。

糖尿病时间长了，视网膜血管，心脑血管，肾脏血管容易发生病变。视网膜的病变从微小血管病变开始，逐渐侵犯到大血管，出血灶由几个变成几十个，几百个，甚至数不过来，然后新生血管生长并大量出血，患者视力急剧下降，甚至失明。全身基础病：合并冠心病，高血压，蛋白尿的糖尿病患者，糖化血红蛋白超过7，血糖波动过大，1型糖尿病胰岛素依赖者，更容易合并视网膜出血。眼部状态：没有近视的糖尿病患者，比有近视甚至高度近视的糖尿病患者，更容易发病。性别倾向：男生比女生更容易有严重的病变。早期视网膜出血并不影响视力，患者可能忽视而不就医。是否等到视力下降才治疗呢？根据国际提出的诊断和治疗标准，按照是否出现视网膜新生血管，糖尿病视网膜病变可以分为非增殖期和增殖期。非增殖期中有多处眼底出血的病例，必须治疗，防止病变发展为增殖期。研究发现90%的非增殖糖尿病视网膜病变患者可以通过眼底激光联合抗新生血管药物控制。维持甚至改善视力。如果是增殖性糖尿病视网膜病变，视网膜前会有大量新生血管和纤维膜形成，仅不到一半的患者可以经过激光和药物治疗控制病情。如果病情严重影响视力，需要手术。手术的目标在于控制病变，如果黄斑功能可以恢复，视力有部分提高。如上图，如果病变严重到一定程度，视网膜前大量新生血管和增殖膜，合并全视网膜脱离，术后恢复有限。手术目的在于控制病变导致的最终失明。保护眼球。