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江南主治医师 医生集团-上海 儿科 最近好几个家长都问我小孩大便突然变黑是啥原因,仔细一问才发现是吃了补血药物---铁剂。后来我问家长小孩多大了,做了哪些检查确定的缺铁性贫血(IDA)?家长说小孩就只查了手指血,医生说贫血,所以开了补血药吃......我相信在广大的基层医院,甚至三级医院,这样的过度治疗都有发生,而且每天在发生! 今天江医生就给大家讲讲缺铁性贫血相关的内容。希望大家对这个常见问题有一个比较清晰的认识。 和往常一样,先明确一下缺铁性贫血(IDA)的定义。 缺铁性贫血全称应该是营养性缺铁性贫血(Nutritional Iron Deficiency Anemia,NIDA),之所以加上“营养性”三个字,是因为这个疾病的发生主要与机体微量元素“铁”不足相关,导致血红蛋白(Hb)合成下降引起贫血的表现。2019年03月28日 2275 0 0
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柯友建主任医师 玉环市人民医院 儿科 很多家长问孩子缺铁性贫血补充铁剂到底需要多久时间? 1、通常补充3-4周,血色素恢复正常,如果治疗4周没有上升,需要考虑其他原因导致贫血。如果治疗反应满意,血色素恢复正常后再继续补充铁剂8周左右,这时继续补充的目的不是提高血色素,而是增加铁的储存,因为贫血提示宝宝曾经亏损缺太久太久。所以总的疗程一般3个月。 2、同时还需要适当增加含铁食物的摄入,调整饮食结构,改变不良饮食习惯。 3、孩子反复生病感染也会导致贫血,感染导致合成能力不足,同时经常生病也会导致孩子营养素摄入不足。 4、缺铁性贫血和地中海贫血都属于小细胞低色素性贫血,如果没有做基因检测,可以通过铁剂治疗的反应来判断,如果治疗有效,支持缺铁性贫血,如果没效,需要进一步基因检测,排除地中海贫血。 5、预防胜于治疗,提高家长对于缺铁性贫血的危害,牛奶过敏的宝宝也容易发生肠道隐血失血,吸收铁剂障碍。2018年12月24日 4761 2 2
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郑俊虎主任医师 瑞安市妇幼保健院 儿科 一、儿童是缺铁性贫血高发人群世界卫生组织报告:47.5%的5岁以下儿童贫血,其中一半是缺铁性贫血;大约50%的妊娠母亲贫血,75-80%为缺铁性贫血。由此可见,缺铁性贫血非常常见。 二、缺铁性贫血表现没有特异性,容易忽视,危害较大儿童缺铁性贫血早期可能有面色苍白萎黄、唇色淡白不红润、易倦怠、乏力、烦躁不安、厌食、头发稀黄、容易生病和异食癖等,大儿童可能诉头昏眼花等,上述表现没有特异性,家属容易忽视。研究证实,早期缺铁性贫血会影响脑发育和神经认知功能,而且这种损伤是不可逆的,难以弥补。铁缺乏还会造成铅吸收增加,加重对脑发育影响,并降低免疫力,对儿童造成危害较大。 三、缺铁性贫血可预防基于上述缺铁性贫血的危害,预防儿童缺铁性贫血发生尤为重要。预防措施有: 1、孕期母亲注意合理膳食,防治缺铁性贫血,以免对胎儿造成影响。 2、如条件允许,分娩时脐带延迟结扎,使更多胎盘里血液进入新生儿。 3、早产儿和多胎儿满月时预防性补充铁剂2mg/kg.d,到6个月检查血常规后再决定继续补充铁剂时间。 4、正常足月儿纯母乳喂养,可以从4个月开始补充铁剂1mg/kg.d,或4个月查血常规再决定是否补充。 5、所有婴儿在6个月查血常规,如有贫血及时治疗,1周岁及以后每年要查一次血常规。 6、满6个月开始添加辅食,首先添加富铁食物最为主要,如铁强化米粉,随后添加猪肉牛肉和蛋黄等,其他辅食也要合理添加。 四、缺铁性贫血治疗缺铁性贫血主要是补铁治疗,铁剂2mk/kg.次,一天三次,治疗一个月复查血常规等评估疗效,复查如提示治疗有效,至少服药3个月;如无效需要考虑其他原因贫血,针对性治疗。同时要合理膳食,富铁饮食。 本文系郑俊虎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月05日 6897 3 6
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许鹏飞主任医师 中日医院 儿科 贫血是指人的血液中单位细胞容积内血红细胞数和血红蛋白量,或其中一项明显低于正常。人体中的血红细胞数和血红蛋白量随年龄的增长而有差异。根据世界卫生组织的标准,6个月至6岁小儿血液中血红蛋白低于110克/升,6~14岁小儿血液中血红蛋白低于120克/升,则判定为贫血。小儿贫血是婴幼儿时期比较常见的一种症状,长期贫血可影响心脏功能及智力发育。婴幼儿贫血多数是因为营养不良造成的。贫血患儿可出现面色苍白或萎黄,容易疲劳,抵抗力低等症状。最常见的就是营养性贫血,营养性贫血可分为营养性小红血球性(缺铁性)贫血和营养性巨幼红血球性(维生素b12、叶酸缺乏)贫血。缺铁性贫血是由于体内铁元素的缺乏从而导致血红素的合成减少所引起的疾病,是目前全球比较普遍的问题,尤见于婴幼儿。主要原因还是由于婴儿生长发育快,需铁量多。而母乳和牛奶含铁量都很低不能满足婴儿的生长需要,此时若未及时添加含铁的辅食,就会发生缺铁性贫血。导致缺铁的原因有很多,最主要的有两点,一是、体内铁的需求量增加而摄入量相对不足,婴幼儿生长速度很快,正常婴幼儿出生后5个月体重增加1倍,1岁时增加2倍。婴幼儿在4~6个月后,体内储存的铁已经消耗渐尽,如仅以含铁量少的母乳喂养,会导致缺铁性贫血。二是、铁吸收性障碍慢性贫血,动物性食品中的血红色素铁可以直接以卟啉铁的形式被人体吸收,吸收率较高,非血红色素铁的吸收取决于胃肠道的溶解度等因素,多种因素可阻碍铁的吸收。喂养的误区一纯母乳喂养会导致婴幼儿贫血吗?母乳是婴幼儿最好的食物,这是大家公认的。世界卫生组织提倡在4~6个月以前实施纯母乳喂养。最好的食物不一定没有缺陷,据一项对儿童铁缺乏症流行病学的调查报告显示,在婴儿期纯母乳喂养发生贫血的几率高于混合喂养,进行人工喂养的儿童贫血发生率为22.58%,实行混合喂养的儿童贫血发生率为31.20%,实行纯母乳喂养的儿童贫血发生率为43.93%。母乳的消化吸收率虽然很高,但含铁量很低,100克母乳含铁量一般不超过0.5毫克,而100克配方牛奶(粉)含铁量可达到9毫克。因此,纯母乳喂养时间越长,儿童缺铁性贫血的可能性就越大。母乳成分缺铁和缺乏维生素D就是母乳的短板,只要及时添加这些元素,就会让母乳更完美。除了上述原因母乳喂养导致贫血发生率高的原因还有以下几个方面:1、妈妈本身就有营养不良或者贫血,现在很多妈妈刻意减肥节食,或者患有代谢亢进性疾病,导致本身的营养不良,体内铁元素的缺乏,甚至贫血。母乳是妈妈自身生产的,原料不足,产品(母乳)的铁含量肯定不足,就容易导致宝贝贫血。我们经常说的牛吃得是草、挤出来的是奶。但我要强调的是,吃什么样的草,挤出来的就是什么样的奶,食物里的蛋白含量越高,奶里的蛋白含量才会高,饲料里的营养成分越多,奶的营养才越全面。2、没有及时添加辅食,孩子到了该添加辅食的时候却仍然只吃母乳,或添加辅食量较少,或添加不得当都会造成缺铁性贫血。世界卫生组织建议婴儿添加辅食的时间不早于17周,不晚于26周。母乳的消化吸收率虽然很高,远远高于各种配方强化奶粉产品,但是母乳中的含铁量很低,100克母乳含铁量一般不超过0.5毫克。婴幼儿生长速度很快,正常婴幼儿出生后5个月体重增加1倍,1岁增加2倍。婴幼儿在4~6个月后,体内储存的铁已经消耗渐尽,如仅以含铁量少的母乳喂养,或者给婴幼儿食用非婴幼儿配方的奶粉或辅助食品(比如只给孩子喝粥),可导致缺铁性贫血。需要及时给孩子增加富含铁元素的食物。3、某些因素会影响铁吸收.比如补钙、补锌过多会影响铁吸收,这些阳价离子都是通过同一个转运蛋白进行吸收,相互竞争,过多的补充一种阳价离子就会影响另外一种的吸收。钙的吸收有赖于维生素D,绝大部分婴儿只需要补充维生素D就可以,不要盲目补钙。母乳还有丰富的锌元素,并且吸收率高,母乳喂养的孩子很少需要补充锌元素。母乳是婴儿最好的食物,但妈妈一定要根据婴儿的发育情况调整自己的饮食,及时补充母乳缺乏的元素,不要因为母乳缺乏铁元素就盲目放弃母乳喂养!二大枣能补血吗?大枣能补血好像是公理一样不需要证明,祖祖辈辈都是这样说也是这样做的,遗憾的是传统的,不一定是对的!很多人想从现代医学的角度对大枣补血进行阐释,最为盛行的就是红枣中的多糖成分影响造血系统、促进造血的结果。多糖是红枣中促进造血的有效成分,其作用机制可能是通过启动机体造血调控系统,间接地刺激造血干细胞和造血祖细胞增殖分化。红枣多糖可能是通过保护和改善对造血细胞的增殖、分化、成熟和释放重要调控作用的造血微环境,直接或间接的诱导并激活造血微环境中的巨噬细胞、成纤维细胞、淋巴细胞等;也可能是通过体内间接途径刺激骨骼肌组织,使它们分泌活性较高的红系造血调控因子,造血调控因子调节造血干细胞和祖细胞的增殖与分化,促进红系造血。听起来好像很唬人,但这些仅仅是一些实验室研究,都是一些动物研究,和临床有较大的差别。从现代医学的观点出发,红枣的铁含量不高,并且吸收率低。红枣的含铁量为2-3毫克/100克,在植物性食物里算是不错的补铁食材,但比起动物食材(比如猪肝的含铁量为30毫克/100克左右),含铁量要低得多。并且,植物性的铁是非血红素铁(Fe3+),吸收率很低,而且植物食物中的植酸、草酸、磷酸和膳食纤维等则会妨碍其吸收。上海中医药大学附属龙华医院临床营养科主任医师蔡骏在这方面阐释的更容易理解,医生说的“补血”,应该是从西医角度理解的,补的是“贫血”,是缺铁造成的贫血。而老百姓说的补血,多是从中医角度理解,补的是“气血”。这两者是不同范畴的概念,不能相提并论。西医“补血”,多是指通过增加铁元素的吸收,改善血的具体有形成分,包括红细胞的数量、体积、颜色和血红蛋白含量。中医“补血”,则是调整脾胃,脾是后天之本。可以充分利用大枣良好的健脾功效,后天足则气血足。其实大枣作为一种营养物质,长期吃大枣对身体的恢复和调理是有帮助的,但想要通过吃大枣纠正贫血,希望越大失望也就越大。类似食物还有木耳,大家可能知道每100克黑木耳里含铁98毫克,比动物性食品中含铁量最高的猪肝高出约5倍,比绿叶蔬菜中含铁量最高的菠菜高出30倍。但别忘了,这里说的干木耳,我们吃的是水发过的木耳,含铁量也就和菠菜差不多了,也存在植物性铁不容易吸收的问题饮食指导一如何评价食物中的铁含量血红素(动物性食物): 含铁量多,并且吸收率高,吸收率达10%~ 25%;母乳含铁量不高,但吸收率高,吸收率为49%;牛乳含量低,吸收率也不高,只有4%;非血红素铁(植物性食物):吸收率1.7%~ 7.9%,吸收率比较低。二1、哪些动物蛋白含铁量高?牛肉每100克牛肉中含铁3.2毫克,蛋白质20.1毫克。猪肉每100克猪肉中含铁3.4毫克,蛋白质18.4毫克。鸡肝每100克鸡肝中含铁13.1毫克,蛋白质16.6毫克。鸡肝富含血红素铁、锌、铜、维生素A和B族维生素等。鸡血每100克鸡血中含铁28.3毫克,蛋白质10.1毫克。鸡血富含铁、锌、氨基酸和维生素等多种营养元素。所以鸡肝、鸭肝、鸡血、鸭血是小儿补血的最佳食物。蛋黄每100克蛋黄中含铁10.2毫克,蛋白质15.2毫克。蛋黄含有丰富的铁、锌和维生素D。但由于蛋黄中存在一种卵黄高磷蛋白,可干扰铁的吸收,使得蛋类铁吸收率降低,并且鸡蛋容易发生过敏反应,所以建议一岁以后在添加鸡蛋。大豆虽然为植物性食物,但其蛋白含量和铁含量可以媲美和替代动物性食物,大豆每100克大豆中含铁9.4毫克,蛋白质32.9毫克。大豆营养丰富,含铁量高,但其所含的铁较动物性来源的铁吸收率要稍差一些。三选择含铁食物的注意事项1、尽量采用含铁量多、吸收率高的食物,鸡肝、瘦肉、鸡血符合这两个条件。植物性食物中以大豆制品较好,吸收率可达7%。2、粮食中的杂粮如小米、玉米、高粱面粉等的含铁量及吸收率都比大米高,主食选择最好多样化。3、深色绿叶或黄红色蔬菜如菠菜、油菜、芹菜含铁量都不低,但吸收有限。4、水果和新鲜蔬菜含丰富的维生素C,维生素C可以帮助蔬菜水果中的三价铁还原成二价铁,有利于铁的吸收。5、选择高蛋白饮食。蛋白质是合成血红蛋白的原料,只有蛋白充足,才能更好的制造血红蛋白。用药指导缺铁性贫血的患者一般选择铁剂治疗,其优点在见效快,但是对胃粘膜有较大的刺激。需在两餐间进行服用这类铁剂。此外,注意铁剂需避免与牛奶同服,牛奶中的磷含量较高会影响铁的吸收。一缺铁性贫血患者选用什么药物治疗?缺铁性贫血患者可根据病情合理选用铁剂,对于轻症贫血病人,去除缺铁的因素,坚持食疗就可以改善。对于明显贫血病人可以选择硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖算亚铁、力蜚能等都可以。一般需要血色素正常再继续补充2个月。对于严重贫血病人,可能还要输血等治疗。二缺铁性贫血患者需注意1、服铁剂期间应多食用富含维生素C的蔬菜和水果,也可以同时服用维生素C,维生素C可以促进铁的吸收。2、饮食最好选择高蛋白、富含铁的动物性食物或者豆类食物。3、服铁剂时禁用芦丁、四环素类、新霉素、氯霉素、甲氰咪胍、青霉胺、肼苯哒嗪、阿司匹林、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝。2016年12月16日 7080 7 15
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许鹏飞主任医师 中日医院 儿科 导读什么是小儿贫血?宝宝贫血怎么办?宝妈怎么选择是否进行母乳喂养?母乳喂养到底好不好?什么是小儿贫血?贫血是指人的血液中单位细胞容积内血红细胞数和血红蛋白量,或其中一项明显低于正常。根据世界卫生组织的标准,6个月至6岁小儿血液中血红蛋白低于110克/升,6~14岁小儿血液中血红蛋白低于120克/升,则判定为贫血。小儿贫血是婴幼儿时期比较常见的一种症状,长期贫血可影响心脏功能及智力发育。婴幼儿贫血多数是因为营养不良造成的。贫血患儿可出现面色苍白或萎黄,容易疲劳,抵抗力低等症状。最常见的就是营养性贫血,营养性贫血可分为营养性小红血球性(缺铁性)贫血和营养性巨幼红血球性(维生素b12、叶酸缺乏)贫血。缺铁性贫血是由于体内铁元素的缺乏从而导致血红素的合成减少所引起的疾病,是目前全球比较普遍的问题,尤见于婴幼儿。主要原因还是由于婴儿生长发育快,需铁量多。而母乳和牛奶含铁量都很低不能满足婴儿的生长需要,此时若未及时添加含铁的辅食,就会发生缺铁性贫血。)母乳好还是不好?很多家长认为,母乳喂养是最天然的方法,母乳是婴幼儿最好的食物,认为母乳喂养就不会造成宝宝贫血。但是,最好的食物不一定没有缺陷!据一项对儿童铁缺乏症流行病学的调查报告显示,在婴儿期纯母乳喂养发生贫血的几率高于混合喂养,进行人工喂养的儿童贫血发生率为22.58%,实行混合喂养的儿童贫血发生率为31.20%,实行纯母乳喂养的儿童贫血发生率为43.93%。母乳的消化吸收率虽然很高,但含铁量很低,100克母乳含铁量一般不超过0.5毫克,而100克配方牛奶(粉)含铁量可达到9毫克。因此,纯母乳喂养时间越长,儿童缺铁性贫血的可能性就越大。母乳成分缺铁和缺乏维生素D就是母乳的短板,只要及时添加这些元素,就会让母乳更完美。(TIPS:世界卫生组织提倡在4~6个月以前实施纯母乳喂养)除了母乳的短板需要及时添加铁和维生素D以外,母乳喂养导致贫血发生率高的原因还有以下几个方面:1、妈妈本身就有营养不良或者贫血:现在很多妈妈刻意减肥节食,或者患有代谢亢进性疾病,导致本身的营养不良,体内铁元素的缺乏,甚至贫血。母乳是妈妈自身生产的,原料不足,产品(母乳)的铁含量肯定不足,就容易导致宝贝贫血。我们经常说的牛吃得是草、挤出来的是奶。但我要强调的是,吃什么样的草,挤出来的就是什么样的奶,食物里的蛋白含量越高,奶里的蛋白含量才会高,饲料里的营养成分越多,奶的营养才越全面。2、没有及时添加辅食:孩子到了该添加辅食的时候却仍然只吃母乳,或添加辅食量较少,或添加不得当都会造成缺铁性贫血。世界卫生组织建议婴儿添加辅食的时间不早于17周,不晚于26周。母乳的消化吸收率虽然很高,远远高于各种配方强化奶粉产品,但是母乳中的含铁量很低,100克母乳含铁量一般不超过0.5毫克。婴幼儿生长速度很快,正常婴幼儿出生后5个月体重增加1倍,1岁增加2倍。婴幼儿在4~6个月后,体内储存的铁已经消耗渐尽,如仅以含铁量少的母乳喂养,或者给婴幼儿食用非婴幼儿配方的奶粉或辅助食品(比如只给孩子喝粥),可导致缺铁性贫血。需要及时给孩子增加富含铁元素的食物。3、某些因素会影响铁吸收:比如补钙、补锌过多会影响铁吸收,这些阳价例子都是通过同一个转运蛋白进行吸收,相互竞争,过多的补充一种阳价例子就会影响另外一种的吸收。钙的吸收有赖于维生素D,绝大部分婴儿只需要补充维生素D就可以,你不要盲目补钙。母乳还有丰富的锌元素,并且吸收率高,母乳喂养的孩子很少需要补充锌元素。母乳确实是婴儿最好的食物,但妈妈一定要根据婴儿的发育情况调整自己的饮食,及时补充母乳缺乏的元素,不要因为母乳缺乏铁元素就盲目放弃母乳喂养!如何改善小儿贫血饮食指导1鸡肝、鸭肝、鸡血、鸭血是小儿补血的最佳食物(每一百克食物(铁含量、蛋白质含量))牛肉(3.2毫克、20.1毫克) 猪肉(3.4毫克、18.4毫克)鸡肝(13.1毫克、16.6毫克)(鸡肝富含血红素铁、锌、铜、维生素A和B族维生素等。)鸡血(28.3毫克、10.1毫克)(鸡血富含铁、锌、氨基酸和维生素等多种营养元素)2建议一岁以后在添加鸡蛋和蛋黄蛋黄(10.2毫克、15.2毫克)(蛋黄含有丰富的铁、锌和维生素D)但由于蛋黄中存在一种卵黄高磷蛋白,可干扰铁的吸收,使得蛋类铁吸收率降低,并且鸡蛋容易发生过敏反应。3大豆营养丰富,含铁量高,但其所含的铁较动物性来源的铁吸收率要稍差一些用药指导缺铁性贫血的患者一般选择铁剂治疗,其优点在见效快对胃粘膜有较大的刺激。需在两餐间进行服用这类铁剂。此外,注意铁必需避免与牛奶同服,牛奶中的磷含量较高会影响铁的吸收。1缺铁性贫血患者选用什么药物治疗缺铁性贫血患者可根据病情合理选用铁剂,对于轻症贫血病人,去除缺铁的因素,坚强食疗就可以改善。对于明显贫血病人可以选择硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖算亚铁、力蜚能等都可以。一般需要血色素正常再继续补充2个月。对于严重贫血病人,可能还要输血治疗。2缺铁性贫血患者需注意什么1、服铁剂期间应多富含维生素C的蔬菜和水果,也可以同时服用维生素C,维生素C可以促进铁的吸收。2、饮食最好选择高蛋白、富含铁的动物性食物或者豆类食物。3、服铁剂时禁用芦丁、四环素类、新霉素、氯霉素、甲氰咪胍、青霉胺、肼苯哒嗪、阿司匹林、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝。需要注意的事项1,尽量采用含铁量多、吸收率高的食物,鸡肝、瘦肉、鸡血符合这两个条件。植物性食物中以大豆制品较好,吸收率可达7%。2,粮食中的杂粮如小米、玉米、高粱面粉等的含铁量及吸收率都比大米高,主食选择最好多样化。3,深色绿叶或黄红色蔬菜如菠菜、油菜、芹菜含铁量都不低,但吸收有限。4,水果和新鲜蔬菜含丰富的维生素C,维生素C可以帮助蔬菜水果中的三价铁还原成二价铁,有利于铁的吸收。5,选择高蛋白饮食。蛋白质是合成血红蛋白的原料,只有蛋白充足,才能更好的制造血红蛋白。2016年10月29日 9168 1 1
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康裕斌主任医师 镇江市第一人民医院 小儿内分泌专科 什么是贫血,皮肤白是贫血吗?贫血是指红细胞和血红蛋白低于正常值。从外表看,轻度贫血往往无明显不正常,中度以下可见面色苍白,食欲不佳,指甲色淡,小儿体重增长停滞、下降,头晕等症状。有些孩子皮肤本身就特别白,不一定就是贫血,可以翻眼皮看看,如果为淡红或苍白才算贫血,单看面色不能草率地断定。贫血的原因(分类)贫血的原因非常多,甚至有些原因至今仍不清楚,但归纳起来贫血不外乎由三大类原因造成:红细胞生成减少、红细胞破坏增加(溶血性贫血)、红细胞丢失过多(失血性贫血)。一、红细胞生成减少性贫血:溶血器官也就是骨髓为什么会生成细胞减少呢?如果把骨髓比喻为一个造血工厂的话,我们就容易理解和分析了。第一种可能是造血的原料缺乏,造血原料主要包括铁、维生素B12、叶酸、维生素B6及蛋白质;第二种可能是造血工厂本身瘫痪、停产了,如骨髓因感染、中毒、放射线破坏,或被其他细胞如肿瘤细胞占据等;第三种可能是使工厂机器运转的“润滑剂”不足,也就是调节红细胞生成的因素缺乏,如促红细胞生成素减少等。 这类贫血中常见的类型有:缺铁性贫血、维生素B12或叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血、感染性贫血、铅中毒性贫血以及肿瘤引起的贫血等。但有一种特殊的贫血叫做“婴儿生理性贫血”,它是婴儿出生后2-3个月发生的一种正常生理变化所引起的短暂性贫血状态(详见“婴儿生理性贫血”),不是病态,所以称为生理性贫血。二、溶血性贫血:正常情况下,红细胞的寿命为120天,每天约有1%衰老红细胞从血中清除,同时又有相应数量的新生红细胞从骨髓释放到血液中,以维持红细胞数目的恒定。当红细胞寿命缩短、破坏增加,此时虽然骨髓造血增强,但尚不足以代偿红细胞的损耗,这样产生的贫血叫做溶血性贫血。常见的类型有:G-6-PD酶缺乏症(如蚕豆病),免疫性溶血,遗传性球形红细胞增多症,β地中海贫血等。三、失血性贫血:顾名思义,这是由于血液丢失过多引起的贫血,可分为急性和慢性两类。儿童中急性失血少见,多为慢性隐匿性长时间失血。如胃肠道对牛奶过敏、肠道畸形、肠道钩虫病、产伤(如头颅血肿)、月经过多等可发生失血性贫血。总之,当孩子出现贫血时,一定要到医院诊治,先分析是属于哪一类型的贫血,然后再进一步查明具体原因。只有祛除原发病因,才能彻底恢复健康。 缺铁性贫血小儿最常见的贫血是缺铁性贫血,它是由于缺乏造血所必需的铁而引发的。据调查,3岁以下婴幼儿贫血的发病率在20%~40%。 6岁以下儿童(不包括新生儿)的血红蛋白低于110克/升时,就可诊断为缺铁性贫血。引起缺铁性贫血的原因主要有:(l)小儿先天储铁不足。正常足月新生儿从母体获得的铁足够其生后3~4个月的造血需要。但早产、双胎、胎儿失血以及母体患有缺铁性贫血等,均可使小儿储铁不足。 (2)铁摄人不足。新生儿的饮食主要为人乳或牛乳,而人乳和牛乳中含铁量均较低,单纯用乳类喂养而不及时添加含铁较多的辅食,则易发生贫血。 (3)生长发育决。婴儿期生长发育迅速。3~5个月为初生时体重的2倍,1岁时为初生时体重的3倍,若是早产儿则体重增加更快。由于体重的增加血容量也迅速增加,这时容易发生缺铁,引起贫血。 (4)铁的丢失过多。正常婴儿每天排泄铣比成人多,由皮肤损失的铁也相对较多,若出现对蛋白过敏而发生小肠出血,则失铁更多。此外,一些疾病如慢性腹泻、肠套叠、肠、息肉等都可增加铁的消耗而引起贫血。 贫血表现如果您已经了解了“什么是贫血”,便知道贫血会导致全身各组织器官缺氧,由此也就产生了相应的临床症状。主要表现在下列几方面:1.皮肤和粘膜苍白:这是贫血患儿最突出的表现,以面部、口唇、耳廓、手掌和甲床等处较为明显,眼结膜及口粘膜更显苍白,这是因为这些部位毛细血管丰富、又在浅表处分布,贫血时红细胞及血红蛋白减少,血液颜色变淡,容易在这些部位表现出来。2.营养不良表现:长期贫血患儿体格发育差,身材矮小,不爱玩,易疲倦;因营养不良导致皮肤弹性较差,指甲发育不好、质脆、有横纹,毛发干燥、颜色发黄、无光泽。3.循环与呼吸系统表现:贫血时组织缺氧这个信息,通过神经系统“告诉”大脑指挥中心,大脑便命令心脏泵血速度加快(心跳加速)、肺脏呼吸运动加快,力图多提供一些氧气,这种现象称为“代偿”。但代偿是有限度的,如果贫血继续恶化,代偿功能失调,就会出现心脏扩大,严重者发生心力衰竭。4.神经系统表现:脑组织缺氧时,就会出现精神不振、嗜睡、烦躁不安、注意力不集中、对周围环境反应差、智力减退。年长儿还可诉说头痛、头晕、耳鸣、眼前出现黑点等。如果是维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血,则神经系统症状更为明显。5.消化系统表现:消化系统的细胞也因缺氧发生功能障碍,所以贫血的患儿常有食欲减退、消化不良、恶心、呕吐及腹泻等。6.造血器官表现:出生后骨髓成为机体唯一的造血工厂,医学上称为“造血器官”。但在出生前,除了骨髓外,胎儿的肝脏、脾脏和淋巴结也是主要的造血器官,只是在出生后停止造血了。当重症贫血时,肝脏、脾脏和淋巴结又可以重新恢复造血,以补偿骨髓造血的不足,于是这些器官的细胞开始增生,临床上便可见到肝脏、脾脏和淋巴结肿大。但有一种称为“再生障碍性贫血”的疾病,肝脏、脾脏和淋巴结并不增大,是因为这种贫血是造血器官本身病变造成的,所以没有能力进行代偿了。总之,当家长发现孩子面色发白、不爱玩、贪睡、注意力不集中等表现时,应及时带孩子到医院看病,以便早期发现问题、早期治疗,避免严重后果的发生。 贫血治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效药物,但服用不当,就会影响疗效和延误治疗。因此使用铁剂,必须注意以下几点: 第一、根据病情轻重,合理选用铁剂 1.轻症贫血病人,选用硫酸亚铁,但如果病人同时患有消化道疾病,则不宜选用硫酸亚铁,而应选用右旋糖酐铁,因为硫酸亚铁对胃肠道有较大的刺激性。 2.重症贫血病人,选用右旋糖酐铁,能很快缓解造血所需铁的不足和防止心脏病等并发症。 3.婴幼儿贫血,可选用枸橼酸铁铵糖浆。 第二、掌握好有效的服药时间 铁主要在十二指肠被吸收,由于食物能减慢胃肠蠕动,延长铁剂在十二指肠段的停留时间,铁剂在饭后30分钟服为最好。这样不仅可使铁吸收量增加,而且可以大大减少铁剂对胃肠道的刺激。饭后30分钟,胃酸分泌旺盛,有利于铁的吸收。近年来,时辰药物动力学研究发现,下午7点服铁剂比上午7点服用的吸收率要增加1倍,故每天下午7点是服铁剂的最佳时间。 第三、注意事项 1.服铁剂期间应多食果糖、水果、果汁和各种酸性饮食,以促进铁的吸收。 2.可同时服用维生素C和稀盐酸,按常规剂量,有助于铁的吸收。 3.服铁剂时禁用芦丁、四环素类、新霉素、别嘌呤醇、氯霉素、胆影葡胺、消胆胺、甲氰咪胍、青霉胺、维生素E、肼苯哒嗪、阿司匹林、复方丹参片、胰酶制剂、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、呋喃硝胺、丙谷胺及含钙镁离子的抗酸中草药。 4.忌饮茶,因茶叶中含有能与铁结合的鞣酸,影响铁的吸收。 5.儿童补铁应经医生许可。 6.铁剂能与肠内的硫化氢结合成黑色的硫化铁沉淀,所以病人服用铁剂后会排出黑色粪便,应事先告诉病人,以免病人误解造成不必要的紧张。 第四、疗程 服铁剂后,一般1~2个月可恢复正常。但必须注意,即使恢复正常也还不能停药,至少还要继续服1个月,然后再减量维持2~3个月,这样才能真正恢复体内正常水平的铁贮量。否则,一旦停止补铁,贫血便会卷土重来,治疗又得从头开始。 贫血预防第一,提倡母乳喂养因母乳中铁的生物利用率和吸收率均高于牛奶;4个月后应添加蛋黄、肝泥、肉末、豆粉、煮烂的菜叶等含铁的辅食;牛奶喂养的小儿应提早于2—3个月添加。小儿时期每天铁的需要量为10—15毫克,当每天提供的食物中铁的含量达不到这个要求时,应从补铁的药物中摄取。 第二,掌握科学喂养技能 供给的食物一定要结合小儿年龄、消化功能等特点。营养素要齐全,其量和比例要恰当,食物不宜过于精细、过多含糖、过于油腻、调味品过于浓烈以及带有刺激性。其品种要多样化,烹调时不要破坏营养素,并且做到色、香、味俱佳,以增加小儿食欲。 第三,要多吃新鲜蔬菜、水果 蔬菜、水果等富含维生素C,缺少了蔬菜和水果中的B族维生素(叶酸和维生素B6、B12)和维生素C,一样会导致贫血。B族维生素的主要作用是促进造血系统的成熟和血红蛋白的合成,它的缺乏将导致血红蛋白无法正常合成;维生素C能帮助食物中的铁与血液中的运铁蛋白结合,促进铁的吸收利用,它的缺乏将导致即使吃进去了充足的铁也无法吸收和利用。所以,多吃蔬菜、水果对预防贫血至关重要。 那么,从饮食上究竟应该怎样防治贫血呢?建议大家做到以下几点:做到均衡饮食,食物多样化。注意肉、奶、谷物、蔬果的比例,荤素搭配,不能偏食。 注意补充铁、B族维生素和维生素C。 富含铁且吸收率高的食物有:动物血、猪肝、瘦肉、蛋类、豆类、绿叶蔬菜、水果、海带、黑木耳、花生、胡桃、小扁豆、燕麦片、豌豆黄、牡蛎、牛肉干等。 富含叶酸、维生素B6、B12的食物有:绿色新鲜蔬菜、水果、花生仁、酵母、豆制品以及动物肝、肾等。 富含维生素C的食物有:新鲜蔬菜和水果,如辣椒、菠菜、西红柿、韭菜、猕猴桃、酸枣、柑橘、红果、柚子、草莓和橙等。 改善烹饪方法。菜肴偏酸点儿,能够帮助铁吸收。另外,在制作菠菜等含草酸和植酸较多的蔬菜时,先用热水焯一下,去掉草酸和植酸,然后再炒或拌着吃也能大大提高铁的吸收率。 第四,纠正一些不良的进食习惯如强迫、引诱进食以及挑食、偏食,彻底治疗各种慢性失血性疾病。 第五,其他如注意孕期保健,孕妇应注意铁质的补充。牛乳要煮沸后再吃,以免因过敏而引起肠道渗血,但经特制的母乳化奶粉,不必煮沸。 经常照顾好小儿,免受感染,一有感染应立即治疗,以免影响食欲而减少铁的吸收。适当服用益生菌,提高小儿对食物中铁的吸收能力。何为生理性贫血初生的婴儿血红蛋白可高达150-220克/升,红细胞计数可达5-7×1012 /升。生后2-3月内血红蛋白可逐渐下降到低于正常值,一般称这种贫血为生理性贫血。足月儿血红蛋白生理性下降极少低于100克/升;未成熟儿由于代谢及呼吸功能较低,体重增长快,所以生理性贫血出现时间早,贫血表现更为严重,生后3-6周内可下降至70-90克/升。 为什么会发生生理性贫血呢?主要原因为: (1)小儿出生后即建立了肺呼吸,动脉血氧饱和度由45%增至95%,骨髓造红细胞的功能明显下降,红细胞生成素由胎内的高水平降低到极低水平,红细胞增生明显减少。 (2)含胎儿血红蛋白的红细胞寿命短,小儿出生后被大量破坏。(3)生后3个月内是小儿体重增长最快的阶段,血容量迅速扩充,红细胞被稀释。 婴儿发生生理性贫血后,一般无需治疗,家长亦不必过于紧张,正常婴儿3个月以后,血红蛋白下降至100-110克/升时,血中红细胞生成素的浓度再一次增高剌激骨髓,使骨髓造血开始恢复其正常的功能,因生理性贫血而下降的血红蛋白又可恢复正常。吃蚕豆会贫血?吃蚕豆会引起贫血,对此您一定感到奇怪吧,而事实确实如此。有的孩子吃了蚕豆后不久(一般在1-2天内)便出现脸色发黄、腰酸背疼,尿还会变成酱油色、浓茶色或血色。到医院看病往往诊断为“蚕豆病”,及时治疗后几天便能症状缓解出院。原来蚕豆病是因患儿红细胞中的一种叫“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶”(简写为G-6-PD)缺乏引起的溶血性贫血,所以此病的医学名称叫做“红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症”。 红细胞膜上和红细胞内的蛋白及酶类需要抗氧化剂的保护才能维持红细胞膜的完整性和正常代谢功能,G-6-PD即是促使这些抗氧化剂形成的一种辅酶。当红细胞受到氧化剂的侵袭,而又因G-6-PD缺乏不能形成抗氧化剂来保护红细胞时,红细胞便被破坏,红细胞内的血红蛋白溶解到血液中,经肾脏排除,便出现酱油色的血红蛋白尿。蚕豆内含有蚕豆嘧啶和异胺基巴比妥酸等,这些都是氧化剂;有些药物如退热止痛的乙酰水杨酸、非那西丁,抗疟疾药及磺胺类等也是氧化剂;此外樟脑丸、熊胆等也含氧化成分。正常人体因有足够的G-6-PD所产生的抗氧化剂,所以能保护红细胞不被破坏。而G-6-PD缺乏的人,他们的红细胞就容易受到损害了。因此,如果孩子被诊断为G-6-PD缺陷症,以后就应避免再吃蚕豆并禁用含氧化剂成分的药物。蚕豆病的临床表现有轻有重,轻者常常不被发现,自己也没有特殊不适;重者在短时间内出现贫血、黄疸及酱油色尿,还可伴有发热、畏寒、恶心、呕吐、口渴、腹痛、腰痛等,必须马上到医院治疗。极度严重者有严重贫血、黄疸、深浓酱油色尿、神志不清、抽搐、甚至出现休克、急性肾衰等,如不及时抢救,后果不堪设想。其他营养性巨幼红细胞性贫血是由于小儿摄入不足,排泄量增加及药物影响,如长期服抗生素或长期使用抗叶酸制剂,使机体缺乏细胞核发育的必需物质维生素B12和叶酸,导致骨髓内红细胞体积过大,细胞核发育落后,而引起巨幼红细胞性贫血。用维生素B12和叶酸治疗有效。溶血性贫血是由多种原因所致红细胞破坏过多的贫血。通常母婴血型不合所致的新生儿溶血、溶血性细菌性感染或自身免疫性疾病,均可导致溶血性贫血。另外,铅、苯等中毒及放射损伤等,也容易导致溶血性贫血。2012年11月28日 13331 1 0
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张传仓副主任医师 中国人民解放军海军第九七一医院 儿科 小儿缺铁性贫血 【概述】缺铁性贫血(iron deficiency ancemia)是小儿的常见病,主要发生在6个月至3岁的婴幼儿。具有小细胞低色性、血清铁和运铁蛋白饱和度降低、铁剂治疗效果良好等特点。解放以来,各种营养缺乏症都已明显减少,但缺铁性贫血仍是常见的威胁小儿健康的营养缺乏症。根据1981年全国16省市对8435名29天至7岁小儿的调查,血红蛋白在110g/L以下的营养性贫血的患病率高达36.31%;6月至6岁小儿9027名,患病率为43.03%。因而这是儿童保健工作中急待解决的问题。【病因学】在生长发育最旺盛的婴儿时期,如果体内储存的铁被用尽而饮食中铁的含量不够,消化道对铁的吸收不足补充血容量和红细胞的增加,即可发生贫血。其发病原因主要有以下四个方面。 1.初生时机体铁的含量与贫血的关系正常新生儿血容量约为85ml/kg,血红蛋白约190g/L。新生儿期体内总铁量的75%以上在血红蛋白中,约15%~20%储存在网状内皮系统,合成肌红蛋白的量很少。酶中的铁不过数豪克。因此新生儿体内铁的含量主要取决于血容量和血红蛋白的浓度。血容量与体重成正比。倒举一个3.3kg的新生儿与一个1.5kg的早产婴比较,其体内总铁量相差120mg。正常新生儿其体内铁的含量约70mg/dl,早产儿及出生低体重儿体内的铁量与其体重成正比。生后生理性溶血所放出的铁储存在网状内皮细胞,加上储存铁足够生后体重增长1倍的应用。故出生体重越低,体内铁的总量越少,发生贫血的可能性越大。此外,胎儿经胎盘输血给母体,或双胎中的一胎儿输血给另一胎儿,以及分娩中胎盘血管破裂和胆带结扎等情况(脐带结扎延迟的,可使新生儿多得75ml血或40mg铁),都可能影响新生儿体内铁的含量。母亲妊娠期间有缺铁性贫血,与婴儿贫血并无肯定的关系,因为胎盘可将血清铁含量低的母体内的铁运送到血清欠浓度高的胎儿体中,无论母亲缺铁与否,或饮食的质量如何,输入用同位素标记的铁后,约有10%的铁进入胎儿体内。故出生时,无论母亲有无贫血,新生儿的血红蛋白、血清铁蛋白和血清铁的浓度并无明显差别,与母亲的血红蛋白并不成比例。即使母亲患中或重度贫血,婴儿的血清铁蛋白仍可在正常范围内。2.生长速度与贫血的关系 小儿生长迅速,血容量增加很快。正常婴儿长到5个月时体重增加1倍。早产儿增加更快,1岁可增加6倍。若初生时血红蛋白为19g/dl。至4.5~5个月时降至11g/dl左右,此时仅动用储存的铁即可维持,无需在食物中加铁。但早产儿则不同,其需要量远超过正常婴儿。正常婴儿体重增加1倍,保持血红蛋白于11g/dl,其体内储存的铁是足够用的。所以在体重增长1倍以前,若有明显的缺铁性贫血,一般不是由于饮食中缺铁所致,必须寻找其他原因。3.饮食缺铁 婴儿以乳类食品为主,此类食品中铁的含量极低。母乳铁的含量与母亲饮食有关系,一般含铁为1.5mg/L。牛乳0.5~1.0mg/L,羊乳更少。乳类中铁的吸收率约为2%~10%,人乳的铁吸收率较牛乳高(缺铁时人乳中铁吸收率可增至50%)。生后6个月内的婴儿若有足量的母乳别喂养,可以维持血红蛋白和储存铁在正常范围内。因此,在不能用母乳喂养时,应喂强化铁的配方奶,并及时添加辅食,否则在体重增长1倍后,储存的铁和完,即能发生贫血。母乳喂养儿于6个月后如不添加辅食,亦可发生贫血。根据北京儿童医院39例小细胞贫血的病因调查,65%为人工喂养,部分母乳喂养者都未及时添加辅食。较大儿童常因饮食习惯不良、拒食、偏食或营养供应较差而致贫血。4.长期少量失血 正常人体内储存的铁,为人体总铁量的30%,如急性失血不超过全血总量的1/3,虽不额外补充铁剂,也能迅速恢复,不致发生贫血。长期慢性失血时,每失血4ml,约等于失铁1.6mg,虽每天失血量不多,但铁的消耗量已超过正常的1倍以上,即可造成贫血。1岁以内婴儿由于生长迅速,储存的铁皆用于补充血容量的扩充,好使小量的慢性失血,也能导致贫血。近年来发现,每日以大量(>1L)未经煮沸的鲜牛乳,喂养的小儿,可出现慢性肠道失血,此类患儿血中可发现抗鲜牛乳中不耐热蛋白的抗体。也有人认为肠道失血与食入未经煮沸的鲜牛乳的量有关,2~12个月的婴儿若每日摄入鲜牛奶总量不超过1L,(最好不超过750ml)或应用蒸发奶,失血现象即可减少。常见的慢性失血还可由于胃肠道畸形、膈疝、息肉、溃疡病、食管静脉曲张、钩虫病、鼻衄、血小板减少性紫癜、肺含铁血黄素沉着症和少女月经过多等原因。5.其他原因 长期腹泻和呕吐、肠炎、脂肪痢等,均可影响营养的吸收。急性和慢性感染时,患儿食欲减退,胃肠道吸收不好,也能造成缺铁性贫血。【发病机理】1.人体内铁的分布及功能⑴合成血红蛋白:血红蛋白中的铁约占体内总铁量的2/3,血红蛋白约占红细胞蛋白质的99%以上。铁缺乏影血红蛋白的合成而致贫血。⑵合成肌红蛋白:合成肌红蛋白内的铁约占小儿体内总铁量的3%。肌红蛋白与氧的亲和力较血红蛋白强,在横纹肌与心肌中起到氧气储存作用。当缺铁时可以放出氧以供肌肉收缩的急需,铁缺乏时对肌肉内肌红蛋白含量的影响尚不完全清楚。⑶构成人体内必需的酶:极少量的铁构成人体必需的酶,如各种细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶和琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶等参与各种细胞代谢的最后阶段及二磷酸腺苷的生成,它是细胞代谢不可少的物质。在铁缺乏的早期,可能在贫血出现以前,此类含铁或铁依赖酶的功能即受影响。但在治疗后48~72小时,精神和食欲即好转,提示酶功能的恢复,出现在贫血改善以前。 ⑷储存:约有30%的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存在骨髓和网状内皮系统,其中1/3储存在肝(新生儿干燥肝组织1 g约含铁15mg,2岁时为2mg),1/3储存在骨髓,其他1/3储存在脾和其他组织。铁蛋白含铁可达到铁蛋白重量的20%~25%。并与血浆铁保持平衡状态,当机体需要增加时,很易被利用。含铁血黄素含铁量为30%,但不易被利用,例如肺含铁血黄素沉着症的病儿虽有大量含铁血黄素沉着在肺,但不能用于合成血红蛋白。它的功能和与铁蛋白的关系尚不十分明了。⑸运转:很少量的铁在血浆中和一种β-球蛋白(运铁蛋白)结合,运转在组织之间。例如由肠道吸收的铁或红细胞在网状内皮系统被破坏后游离出来的铁、以Fe3+形式与运铁蛋白结合,运送到骨髓。运铁蛋白附着在幼红细胞和网织红细胞膜上,经主动运转于1分钟内铁进入细胞,在幼红细胞中合成血红蛋白。一个分子的运铁蛋白与两个分子的铁结合,它携带铁迅速地进入和离开血循环,其半衰期约20~120分钟。正常情况下,血浆中的运铁蛋白类似的乳铁结合。此外,尚有一种与运铁蛋白类似的乳铁蛋白,它存在于乳、各种分泌液和中性粒细胞中,它与铁有较强的亲和力,通过竞争剥夺微生物可利用的铁而发生抑菌作用,对于它的运输铁的功能尚待进一步研究。2.铁的来源与吸收 人体内的铁主要来源于食物。食品中含铁最高的首推黑木耳、海带和猪肝等;其次为肉类、豆类、蛋类等。用铁锅做菜、煮饭也能得到相当量的无机铁盐。此外,红细胞在体内破坏后,从血红蛋白中分解出的铁几乎全部重新合成血红蛋白或为其他组织提供所需要的铁。铁的吸收主要有两种形式,即以游离铁的形式和以血红素的形式吸收。植物中的铁一般以胶状氢氧化高铁形式存。在胃蛋白酶和游离盐酸的作用下,食物中的非血红素铁释放出来,并变为游离的二价铁。维生素C能使二价铁还原成二价铁,以利于吸收。此外、果糖、氨基酸(胱氨酸、组氨酸和赖氨酸)皆有促进铁吸收的作用。在小肠的碱性环境中,容易形成磷酸铁盐和草酸铁盐而妨碍吸收。茶与咖啡亦影响铁的吸收,茶叶中的鞣酸与铁形成鞣酸铁复合体,可使铁的吸收减少75%。血红素的吸收与游离铁的吸收不同,动物食品中的血红蛋白和肌红蛋白在胃酸与蛋白分解酶的作用下,血红素与珠蛋白分离,可被肠粘膜细胞直接吸收,在肠粘膜上皮细胞内经血红素分离酶将铁释放出来。铁的吸收率因食物的种类而异。蔬菜、大米等植物中的铁吸收率仅1%左右,而肉类食品中铁是以血红素的形式存在,其吸收率高,约为10%~22%。若鱼肉或其他肉类与植物食品同时摄入,则可使植物饮食中铁的吸收率增加,但牛奶、蛋等动物食品起不到这种作用。蛋中的铁吸收较差,但其含量丰富,仍不人为供给婴儿铁的重要食品。铁的吸收主要在十二指肠区,靠小肠粘膜调节。肠粘膜细胞生存期为4~6天,起到暂时保存铁的作用。若体内铁过多,铁进入体内后,就以铁蛋白的形式大量储存在肠粘膜细胞中,少量进入血浆中,随着肠粘膜细胞有脱落而排出;在体内缺铁的情况下,铁从粘膜细胞大量进入血流,很少由肠道排出。其调节机制虽不完全明了,但主要决定于食物的性质和铁的含量以及体内铁储存的状态和造血功能。体内储存的铁越少,吸收的越多。在造血机能旺盛时,铁吸收增加,如失血后铁的吸收明显增加,故贫血很快恢复;在慢性溶血性疾病如地中海贫血的患者,即使体内铁的储存量增多,仍可引起铁的过多吸收。在正常的造血情况下,饮食中的铁的虽然变动很大,但体内铁的量比较恒定。3.铁的排泄 正常情况下,每日仅有极少量的铁排出体外,小儿每日排出量为15μg/kg左右;约2/3随着脱落的肠粘膜细胞、胆汁和红细胞由肠道排出,其他经肾脏和汗腺排出,表皮脱落也失去极微量的铁。【临床表现】发病多在6个月至3岁,大多起病缓慢,开始多不为家长所注意,致就诊时多数病儿已为中度贫血。症状的轻征取决于贫血的程度和贫血发生、发展的速度。 ⑴一般表现:开始常有烦躁不安或精神不振,不爱活动,食欲减退,皮肤粘膜变得苍白,以口唇、口腔粘膜、甲床和手掌最为明显。学龄前和学龄儿童此时可自述疲乏无力。⑵造血器官的表现:由于骨髓外造血反应,肝、脾和淋巴结经常轻度肿大。年龄越小,贫血越理,病程越久,则肝脾肿大越明显,但肿大很少越过中度。除造血系统的变化外,缺铁对代谢都有影响。从细胞学角度看,可导致细胞色素酶系统缺乏;过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化酶、琥珀酸脱氢酶、单胺氧化酶、乌头酸酶及α-磷酸甘油脱氢酶等酶的活力降低;并影响DNA的合成。由于代谢障碍,可出现食欲不振、体重增长减慢、舌乳头萎缩、胃酸分泌减低及小肠粘膜功能紊乱。异嗜症多见于成人,在小儿较少见。神经精神的变化逐渐引起重视。现已发现在贫血尚不严重时,即出现烦躁不安,对周围环境不感兴趣。智力测验发现病儿注意力不集中,理解力降低,反应慢。婴幼儿可出现呼吸暂停现象(breath holding spells)。学龄儿童在课堂上表现行为异常如乱闹、不停的小动作等。此等现象于给铁的关系尚不很是了,但近年来有实验证明缺铁性贫血病人尿中去甲肾上腺素浓度增高,给铁后迅速恢复正常,提示神经精神变化可能与去甲肾上腺素降解代谢有关。尿中去甲肾上腺素增加可由单胺氧化酶缺乏所致,此酶是一种铁依赖酶,在中枢神经系统的神经化学反应中起理要作用。现已测知缺铁性贫血病人的血小板中单胺氧化酶活力降低,服用铁剂后很快恢复正常。为进一步肯定缺铁与神经精神症状的关系,今后似应多做动物实验的研究工作。缺铁性贫血病儿较易发生感染。此类病人E玫瑰花结、活性E玫瑰花结形成率皆降低,PHA等皮肤试验反应明显低于正常,说明T淋厂细胞功能减弱。有报告外周血T淋纠细胞亚群CD3CD4淋巴细胞降低OKT4/OKT8比值降低。亦有报道病人NBT试验低于正常。可能是含铁的髓过氧化酶减少所致,因而粒细胞杀攻能力降低。经铁剂治疗后,粒细胞杀菌功能多于4~6天内恢复正常。当血红蛋白降低至70g/L以下时,可出现心脏扩大和杂音,此为贫血的一般表现而非缺铁性贫血的特有体征。由于缺铁性贫血发病缓慢,机体耐受力强,当血红蛋白下降至40g/L以一时,可不出现心功能不全的表现,但合并呼吸道感染后,心脏负担加重,可诱发心力衰竭。【辅助检查】1.生化检验:在贫血出现以前,即出现一系列的生化改变。当缺铁时,机体首先动用储存铁,以维持铁代谢的需要,肝脏和骨髓中的铁蛋白与含铁血黄素含量减少;继之,血清铁蛋白减少。血清铁蛋白正常值为35ng/ml,若降低至10ng/ml以下,即可出现生化或临床方面的缺铁现象。此后血清铁下降至50μg/dl以下,甚至低至30μg/dl以下,同时血清铁结合力增至350μg/dl以上,运铁蛋白饱和度降至15%以下。运铁蛋白饱和度低于15%时,血红蛋白的合成减少,红细胞游离原卟啉堆积可高至60μg/dl全血。婴幼儿时期红细胞游离原卟啉与血红蛋白比值的增加(FEP/Hgb),对于诊断缺铁性贫血较运铁蛋白饱降低更有意义,其比值>3μg/g则考虑为异常,若在5.5~17.5μg/g之间,排除铅中毒后,即可诊断为缺铁性贫血。血清铜增高可达146μg/dl。若缺铁继续进展,即出现血象的变化。2.血象:红细胞及血红蛋白均降低,血红蛋白降低尤甚。红细胞压积相应地减少,红细胞平均体积(MCV)小于80fl,可低至51fl;红细胞平均血红蛋白(MCH)低于26pg,最低可至11.1pg;红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)低于0.30,可低至0.20;红细胞平均重要根据少数病例的测量,可低至70pg。涂片中红细胞变小,多数直径小于6μm,有时出现大小不等,以小者居多。普赖斯-琼司曲线左移,且基底加宽。红细胞染色浅,中间透亮区加大。重症病例,红细胞可能呈环形。网络红细胞百分数正常,但其绝对值低于正常,红细胞脆性降低,周围血象中很少见到有核红细胞。白细胞形态正常,计数正常,但严重病例白细胞数可能减低,同时出现淋巴细胞相对增高。血小板多数正常范围内,严重病例可稍降低,但极少达到引起出血的程度。3.骨髓象:骨髓呈增生现象,骨髓细胞计数稍增,巨核细胞数正常。根据北京儿童医院的统计,骨髓细胞计数多在15万~40万/mm3之间,平均为30万/mm3,巨核细胞多在25~125个/mm3之间,平均约70个/mm3。骨髓分类中粒细胞与有核红细胞的比例显示有核红细胞增高,说明红细胞增生旺盛。粒细胞系形态无改变,分类计数中,中性粒细胞可稍高。红细胞系分类计数中,中幼红细胞及免幼红细胞均增加,特别是中幼红细胞增加的更为明显。早幼、中幼及晚幼红细胞的细胞浆少,血红蛋白含量极少,显示饱浆成熟程度落后于胞核,胞浆的边缘不太整齐,用亚铁氰化钾染色,可见铁粒幼细胞减少,甚至消失,涂片的碎粒中看不到蓝色的铁蛋白和含铁血黄素。4.其他检查:若有慢性肠道失血,大便潜血阳性。病情严重、病程长的,颅骨X线片可见有如血红蛋白病的辐射样条纹改变。【诊断】 仅凭症状不易做出早期诊断。应仔细询问病史,尤其应注意病因分析,则可早期得到诊断线索,如初生体重,有无经胎盘失血、胎盘早期剥离,生后体重增长速度,患儿饮食情况,每日鲜牛奶的入量。较大儿童应注意慢性失血和寄生虫病,大女孩应注意月经情况。诊断困难的可用铁剂试验治疗。【鉴别诊断】确诊有赖于上述的实验室检查,排除下列小细胞低色素性贫血: 1.地中海贫血:有家族史,地区性比较明显。特殊面容,肝脾明显肿大。血涂片可见靶形细胞及有核红细胞,血红蛋白电泳A2及F增高,或出现血红蛋白H或Bart's等。血清铁增高,骨髓中铁粒幼细胞增多。2.肺含铁血黄素沉着症:表现为发作性苍白、无力、咳嗽,痰中可见血,痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。网织红细胞增高。X线胸片肺野中可见网点状阴影。3.铁粒幼细胞性贫血:骨髓涂片中细胞外铁明显增加,中、晚幼红细胞的核周围可见铁颗粒呈环状排列,血清铁增高。用铁治疗无效。有些病人用维生素B6治疗可取得较好的疗效。4.慢性感染性贫血:多呈小细胞正色性贫血,偶呈低色性。血清铁和铁结合力皆降低,骨髓中铁粒幼细胞增多。铁剂治疗无反应。5.铅中毒:红细胞中可见嗜碱性点彩,血清中铅含量增加,红细胞和尿中原卟啉明显增加。FEP/Hgb可高至17.5μg/g以上。 【治疗措施】 以补充铁剂和去除病因为原则。1.铁剂治疗 铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药,其种类很多,一般以口服无机盐是最经济、方便和有效的方法。二价铁比三价铁容易吸收,故多采用,常用的有硫酸亚铁,含铁量为20%;富马酸铁,含铁30%。对婴儿为服用方便,多配成2.5%硫酸亚铁合剂溶液(硫酸亚铁2.5g,稀盐酸2.9ml,葡萄糖12.5g,氯仿水100ml)。另外常用的还有右旋糖酐铁口服液、乳酸亚铁糖浆等。剂量应按所含铁元素计算,根据实验,以4.5~6mg/kg·d,分3次服用为宜,(折后硫酸亚铁0.03g/ kg·d;富马酸铁0.02g/ kg·d;2.5%硫酸亚铁合剂1.2ml/kg·d;右旋糖酐铁口服液1ml/ kg·d;乳酸亚铁糖浆1-1.5ml/kg·d),此量可达到吸收的最高限度,超过此量吸收下降,反而增加对胃粘膜的刺激,剂量过大可产生中毒现象。服药最好在两餐之间,既减少对胃粘膜的刺激,又利于吸收。应避免与大量牛奶同时服用,因牛奶含磷较高,可影响铁的吸收。维生素C可使三价铁还原成二价铁,使其易于溶解,好使小肠中pH增高,仍可保持铁于溶解状态。例如,将维生素C 60mg加入米饭中,可使铁的吸收增加3倍。故于服用铁剂的同时,最好服用维生素C。若于服铁剂前4小时服用维生素C,则无此种作用。对于极少数反应强烈的小儿,可改用刺激性小的葡萄糖亚铁(ferrous gluconate),或将上述铁剂减至半量,待恶心、哎呀、腹泻或胃部不适等症状消失后,再加至常用量。对于不能耐受口服铁剂、腹泻严重而贫血又较重的病儿,方考虑用铁剂注射。常用的铁注射剂有:右旋糖酐铁,每ml含铁50mg,肌注;含糖氧化铁,每ml含铁20mg,静脉注射。肌肉注射铁剂局部可产生疼痛及荨麻疹,还可见发热、关节痛、头痛或局部淋巴结肿大等。静脉注射铁剂还可发生栓塞性静脉炎。注射铁剂的治疗效应并不比口服快,故须慎用。铁剂治疗一般须继续应用至红细胞和血红蛋白达到正常水平后至少6~8周。因缺铁性贫血,不只血红蛋白减少,储存铁也全部用完。由于小儿不断生长发育,血容量不断扩充,而饮食中不能满足铁的需要,治疗目的不应只纠正缺铁性贫血,并应储藏足够的铁,以备后用。维生素B12、叶酸或肝精对于治疗缺铁性贫血无效,不可滥用。2.去因治疗 多数发病的原因是饮食不当,故必须改善饮食,合理喂养。有些轻症病人仅凭改善饮食即可治愈。在改善饮食时,首先应根据小儿的年龄给以合适的食物。由于患儿消化能力较差,更换和添加辅食必须小心。一般在药物治疗开始数天后,临床症状好转地,逐渐添加辅食,以免由于增加食物过急而造成消化不良。1岁左右的婴儿可加蛋类、菜泥、肝和肉末等。幼儿与儿童必须纠正偏食,给予富含铁质、维生素C和蛋白质的食物。对于因服用大量鲜牛奶而致的慢性肠道失血,应将牛奶的量减至每日500ml以下,或改用奶粉、蒸发奶或代乳品。对肠道畸形、钩虫病等在贫血纠正后应行外科手术或驱虫。3.输血 由于发病缓慢,机体代偿能力强,一般不需要输血。重度贫血或合并严重感染或急需外科手术者,才是输血的适应证。对于血红蛋白在30g/L以下者,应立即进行输血,但必须采取少量多次的方法,或输入浓缩的红细胞,每次2~3ml/kg。输血速度过快、量过大,可引致心力衰竭。若心力衰竭严重,可用换血法,以浓缩的红细胞代替全血,一般不需要洋地黄治疗。治疗后的反应 服用铁剂12~24小时后,细胞内含铁的酶开始恢复,首先出现临床症状好转,烦躁等精神症状减轻,食欲增进。36~48小时后,骨髓出现红细胞系统增生现象。网织红细胞于用药48~72小时后开始上长,4~11日达高峰。此时血红蛋白迅速上升,一般于治疗3~4周后贫血被纠正。心脏杂音于2~3周后减轻或消失,脾脏逐渐缩小。用药1~3月,储存铁达到正常值。【预防】首先应做好婴儿喂养指导。母乳中铁虽不够,但其吸收较好。如不能用母乳喂养时,应选用强化铁配方奶喂养。或及早在食物中加铁,呼吁食品部门,进行工业化生产,制造强化铁的婴幼儿食品,可在牛奶、谷类、面粉中加入硫酸亚铁。如在1000ml牛奶中加硫酸亚铁0.06g等于纯铁12mg,就能满足婴儿的需要。铁的吸收若按10%计算,则小儿时期的推荐供给量为10~15mg/日,青春期女孩为18mg/日。关于加用强化铁的饮食,足月儿从4~6个月开始(不晚于6个月),早产婴及低体重儿从3个月开始。最简单的方法即在奶方中或辅食中加硫酸亚铁。对母乳喂养儿每日加1~2次含铁谷类。尚可交替使用硫酸亚铁滴剂,足月儿纯铁用量不超过1mg/kg·d (2.5%FeSO4 0.2ml/kg·d),早产儿不超过2mg/kg·d。每日最大总剂量为15mg,在家庭使用最多不超声1个月,以免发生铁中毒。人工喂养儿在6个月以后,若喂不加铁的牛奶,总量不可超过750ml,否则就挤掉了含铁饮食的入量。对于儿童与成人,最好在每斤面粉中加铁13~16mg。我国农村以谷类、淀粉类饮食为主,有些地方钩虫病流行,必须引起重视,同时应注意尽量增加动物饮食,因即使在谷类中加铁,其吸收量亦不如动物食品。做好健康检查工作,定期进行贫血普查,以便早期治疗轻症病儿。对于血红蛋白在110g/L的正常低限的婴儿,亦应给予铁剂3mg/kg·d,共服3个月。实验证明,其中部分婴儿应用铁剂后血红蛋白轻度上升,说明这类婴儿中亦有存在轻度缺铁现象的,必须及纠正。【预后】预后良好,经用铁剂治疗,一般皆可痊愈,若能改善饮食,去除病因,极少复发。对于极重症患者,有时因抢救不及时,可能造成死亡。合并严重感染及消化不良常为致命的原因。对于治疗较晚的病儿,贫血虽然完全恢复,但形体发育、智力发育都将受到影响。2011年05月06日 9572 1 4
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