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2019年12月14日
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高旭光副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 1.儿童肾脏疾病的发病情况 据每10年一次的流行病学调查显示，近年来，儿童肾脏疾病发生率有持续增高的趋势，其中慢性肾衰竭的病例正以每年13%的速度递增，肾脏疾病已成为严重威胁儿童健康的疾病。在我印象里，患上肾脏病的孩子确实越来越多，我们儿科肾脏病专业由十年前70张床位，发展到现在2个病区188张肾病床位，在高峰期仍然“一床难求”。 慢性肾脏疾病以其低知晓率、高发病率、高死亡率而被称作是“沉默的杀手”，建议家长为孩子定期做尿液检查，以判定肾脏是否健康。2.减少成人肾衰从儿童做起 慢性肾脏疾病(CKD)是当前全球性的重大公共卫生问题，严重危及人类健康，已经唤起了全社会的关注，将每年3月份的第2个星期四定为“世界肾脏日”。大样本的长期随访研究还发现，很多成年人肾脏病来源于儿童时期，成人肾衰竭也往往由儿童期慢性肾病迁延进展而来，所以“早发现依然是对付肾脏疾病的最好办法”。 而儿童肾病的症状通常不典型，这意味着儿童期的肾脏问题容易漏诊，我们呼吁孩子入托、入学尿常规要必检。建议如果家族中有肾病患者，孩子出生后的第一时间最好进行一次尿常规检测，之后每三个月或半年进行一次检测。3.多种疾病“连累”儿童肾脏 儿童肾脏病并不是一个单一的疾病，是由不同病因引起的一大类病症。常见过敏性紫癜导致紫癜性肾炎；系统性红斑狼疮引起狼疮性肾炎；乙型肝炎引起乙肝相关性肾炎；干燥综合征引起肾损伤；链球菌感染引起急性肾小球肾炎等等。还有自身免疫因素引起的小儿肾病综合征、IgA肾病等。在我们儿科紫癜肾病病区，最常见的是过敏性紫癜导致的紫癜性肾炎和肾病综合征。4.小儿最常见的肾病--肾病综合征4.1 什么是肾病综合征 肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致系列病理生理改变的一种临床综合征，临床表现为“三高一低”的临床特点，即大量蛋白尿、高脂血症、全身不同程度水肿和低白蛋白血症。4.2 小儿肾病综合征常见并发症及危害1.感染：最常见的是呼吸道感染，如上呼吸道感染，肺炎等；还有胃肠道感染，泌尿系感染等。2.高凝状态及血栓栓塞；3.钙从尿中流失，引起缺钙；4.低血容量；5.急性肾功能衰竭；6.高脂血症引；起动脉粥样硬化；7.肾上腺皮质危象；8.影响孩子生长发育，身材矮小等。2019年11月07日2606
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任献国主任医师 南京医科大学附属逸夫医院 儿科 11:31 中秋快乐！月饼少吃！尤其服用激素的孩子，糖皮质激素，升高血糖！糖分为单糖，双唐，多糖！已经有孩子吃月饼复发了！复发及时加应急激素！不要拖！ 家长们经常咨询的问题我整理了一下，合并答案一起发给大家！ 一，肾病孩子下个月怎么减药，三个月半年后药怎么吃啊？预后怎么样？我十年前也经常迎合家长要求，写一个减药单，比如九月二十号，强的松隔日四片，结果九月十九号，孩子感冒了，家长还是刻舟求剑式于二十号减药了，几天后复发了，尴尬的是，减药单上还标注十月二十号强的松隔日三片，十一月二十号，————，至于预后！“又七月”上面有国外详细报道，我也经常讲肾病综合征随着年龄增长而逐渐停药！紫癜性肾炎两年停药！江湖术士？然也！ 标准答案：肾病是慢性病，不能急于求成，变数大，每个孩子不一样，用药如用兵，兵无定势，病无常形，需要向机而动，先吃药，根据情况后期再调整药物。计划不如变化快，治疗肾病，走好每一步，莫问前程！ 二，能不能吃提高免疫力的药，药物能不能避免复发。 扩展思路，提高免疫力，意味着少生病；少生病意味着身体健康；身体健康意味着可能多活几年，那么，如果有药物可以提高免疫力多活几年的话，只要是人类就会去疯抢，卫生部门也应该提倡全民服药！省却医保费用！目前好像没有人疯抢某一种药物！国内外也没有机构号召服用某药！至于阻止肾病复发的药物，时间会戳穿一切谎言！ 答案：所有药物都有半衰期，总会代谢完，肾病孩子体质不变，单凭药物，控制复发不容易，除非一直服药维持。避免复发，改变孩子体质是关键。而药物提高免疫力，无益拔苗助长，药物代谢同理。 三，“医生让我吃这个药的，我不能擅自停药！”家长咨询我，我了解情况后一般会提治疗方案，咨询我的目的应该就在于此！我根据孩子病史实验室检查面部后背照片，了解满月脸水牛背等科兴氏征情况后提出方案，应该还是比较客观的，对得起孩子。但是，这个治疗方案用于不用，看家长有没有基本知识做选择题！我没有必要也没有精力冒着“人品不好”的风险去批驳同行用药，去解释我的方案，去劝说用我的治疗方案！虽然我经常这么干，但是我出发点是：我不想让信任我的孩子由于乱吃药损伤肾小管，以免日后给我的长期治疗带来麻烦！ 每个人每天都由垂体下丘脑肾上腺分泌皮质醇，就是强的松，每天成人大约分泌四片，每天服用激素，会抑制皮质醇(自身激素)分泌，尤其甲泼尼龙，每天服用抑制作用比强的松大，建议强的松隔日服用。查一下皮质醇。 环磷酰胺和骁悉是一类的药，前者是非选择性细胞毒药物，后者是选择性细胞毒药物。环磷酰胺抑制性腺，骁悉没有这个副作用。青春期孩子和学龄前儿童，尽量不用环磷酰胺。 用药前一定看看药品说明书！适应症是什么！副作用是什么！ 四，孩子要不要肾活检？“又七月”什么有肾活检适应症。1951年首次报道经皮肾活检术以来，病理诊断给肾科医生带来明确诊断，判断预后，指导治疗的诸多方便。其中，指导治疗是最重要的，如果不能改变治疗方案，做活检的意义就打折扣了！ 教大家怎么预测病理，做过病理的请拿出病理报告来自己对照一下！估计不准确的孩子好大夫咨询永远免费！ （1）紫癜性肾炎，如果肾活检，病理一般:光镜所见， 1.系膜细胞增生，系膜区增宽，程度以轻中度多见。 2.大量尿蛋白者可见新月体，多在20%以下。 3.肉眼血尿者多见内皮细胞增生。 4.肾小管一般轻度损伤，刷状缘脱落。 免疫荧光见，IgA沉积，IgG可能沉积，反复复发者IgM可见沉积，血补体低的，可见补体C3，激素不敏感可见C1q沉积。 电镜所见，系膜区免疫复合物沉积。 （2）孩子肉眼血尿合并蛋白尿，如果肾活检，病理一般:光镜所见， 1.系膜细胞增生，系膜区增宽，程度以轻中度多见。 2.大量尿蛋白者可见新月体，多在20%以下。 3.肉眼血尿者多见内皮细胞增生。 4.肾小管一般轻度损伤，刷状缘脱落。 5.电镜观察基底膜厚薄。 免疫荧光见，IgA沉积，IgG可能沉积，反复复发者IgM可见沉积，血补体低的，可见补体C3，激素不敏感可见C1q沉积。 电镜所见，系膜区免疫复合物沉积。 电镜，观察基底膜厚薄，排除薄基底膜病和Alport综合征。极少患儿病理表现为FSGS，多见长期蛋白尿的孩子。 （3）肾病综合征，肾活检报告大多是微小病变型，极少数病例会报足细胞病，甚至FSGS，但是发病率非常低。至于系膜增生合并Igm沉积的可能是FSGS的特殊类型。其实足细胞病包括微小病变，膜性肾病，FSGS。膜增病变几乎看不到。 （4）单纯血尿，国外学龄前儿童不做活检，除非肾功能不全，有遗传史，继发性肾小球疾病。小年龄孩子有可能病变轻微，因反复感冒镜下血尿增多或出现肉眼血尿者，参照2，即系膜增生，少数报告为FSGS。镜下血尿药物治疗无效，停药观察，如果反复肉眼血尿，可以小剂量激素治疗。 （5）狼疮性肾炎，病理一般:光镜所见， 1.系膜细胞增生，系膜区增宽，程度以中重度多见。 2.可见新月体，白金耳，蛋白定量多的可以上皮下免疫复合物沉积，甚至基底膜增厚，出现双轨，钉突。 3.肉眼血尿者多见内皮细胞增生。 4.肾小管一般轻度损伤，刷状缘脱落。 5.电镜观察基底膜厚薄。 免疫荧光见，IgA沉积，IgG，IgM沉积，补体C3沉积。 电镜所见，系膜区免疫复合物沉积 电镜，观察基底膜厚薄。 我让你精简用药，你讲我不会治疗；我让你不做活检，你说我不负责任；我让你不做摇钱树，你说你不怕花钱；我让你不做小白鼠，你说你想试试新方法；我让你注意劣质中药，你说我抵制中医；我让你给孩子减肥，你说孩子在长身体，需要营养（都胖成球了，还担心缺营养）！我让你经常锻炼，注意饮食，心理疏导，你说我是江湖骗子！ 再过几年，你且看他！ 肾病孩子病程长，治疗重点在保护肾功能！而所用药物越多，肾小管损伤可能性越大，长期肾功能影响越大！别忘了，不是崇洋媚外，国外没有那么辅助用药，他们不会用中药，他们也不敢随意扩展药物适应症用药，但是他们肾病孩子在只用强的松，即使加二线药也是没有辅助用药的情况下，治愈率和我们比较，至少不比我们低！至少，精简用药，肾病治愈率不比滥用辅助用药低。长期来看，孩子们肾功能的保护，绝对是用药越少越好！ 病人喜欢多吃药，图个心理安慰可以；医生喜欢辅助用药也可以，但是大家不要讲我是江湖术士。医生心里清楚不说，病人稀里糊涂乱说！害的不是我，是肾病孩子！2018年09月23日11593
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张碧丽主任医师 天津市儿童医院 肾脏科 在门诊常常有孩子的家长带着期盼的目光问“大夫，我家孩子肾脏的毛病啥时候能好呢？”，我很想用简单通俗易懂的几句话把问题回答清楚，又担心不能够准确的表达……如果我回答“目前，您的孩子肾脏没有多大问题”，家长会不会以后就忽视了定期随访检查，甚至都不再给孩子验尿常规了呢？如果我回答“部分慢性肾脏病是可能会逐渐加重，最终进展为慢性肾衰竭的”，家长会不会从此就背负起沉重的思想负担呢？“孩子肾脏的毛病啥时候能好”用医学上的术语讲属于“疾病的预后”。借此，我想把几个相对常见的儿童肾脏疾病的预后和家长朋友谈谈。1.急性肾小球肾炎：急性期预后良好。如果是急性链球菌感染后肾小球肾炎95%的孩子能完全恢复。约不到5%的孩子持续尿检异常可能超过1年以上。如果急性期伴有重度蛋白尿，而且蛋白尿持续时间长，肾功能受累的孩子预后差。2.急进性肾小球肾炎:“急进性”与“急性”截然不同，患有本病的孩子预后严重。多数孩子在几个月至一年内发展成严重肾衰竭。3.迁延性肾小球肾炎：如果孩子有持续6-12个月的肾炎性尿液改变，但是不伴有明显的临床症状，而且肾功能正常、血压正常，考虑此诊断。特别提醒家长这样的孩子虽然大部分预后不错，但一定要定期随访！建议家长要养成平常注意观察孩子尿色的习惯，最好每2-4周验1次尿常规，每12个月左右评估1次肾功能。如孩子出现持续肉眼血尿、蛋白尿、高血压、肾功能改变，建议考虑肾穿刺检查。4.慢性肾小球肾炎：如果孩子的病程超过1年，并出现肾功能减退和（或)持续高血压，应考虑此症。慢性肾小球肾炎多预后较差，病情常缓慢进展，最终走向慢性肾衰竭。5.肾病综合征：本征的预后转归与孩子肾脏的病理变化密切相关，一般来讲微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。部分激素耐药的孩子在10年内会进展为终末期肾病。如果孩子停激素以后，3-4年没有复发，那么就有95%的的机会不再复发了。在本病的治疗过程中最考验家长的耐力，咱们要坚持！坚持！！再坚持！！！6.IgA肾病：本症只有做了肾穿刺检查才能确诊。最初认为本症预后良好，虽多次肉眼血尿发作，仍可保持良好的肾功能。但是近年来随着追踪时间的延长，发现部分孩子可能进展恶化直至慢性肾功能衰竭。因此本症要长期随访治疗。7.肾小管酸中毒：Ⅱ型可能少部分患儿可以自行缓解。Ⅰ型一般需要终身服药。本文系张碧丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月22日5259
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刘景城副主任医师 北京大学第一医院 小儿肾病内科 2019年1月5日更新版冬天到了，气温骤降，流感及散发型普通感冒随时而至。感冒即上呼吸道感染，对肾病患儿是头号的，最大的威胁，家长应该提高警惕，防止感冒较健康儿童更应该重视。 一，什么是散发的上呼吸道感染？ 症状:众所周知，感冒的首发症状是打喷嚏流鼻涕，鼻塞头痛，肌肉酸痛系，全身不适，严重时可发烧，咳嗽，咽喉痛，或伴声音嘶哑，继续发展可转为哮喘，或肺炎。 分类:1，病毒性感冒，多为柯萨奇病毒，EB病毒，肠道c病毒等上呼吸道感染病毒，病程7-10天可以自愈，药物干预，可以缩短病程。中医认为，此型多风寒感冒。 2，急性咽扁桃体炎:包括急性咽峡炎，可为腺病毒病毒，EB病毒或CMV病毒感染。急性咽喉炎及急性喉炎，可为支原体，柯萨奇或慢病毒感染。急性扁桃体炎，为链球菌，多属于风热感冒。 3，疱疹性咽炎，疱疹性口炎，口腔溃疡及手足口病，为疱疹病毒类感染，EV71型最重，这类病毒也可以表现为水痘及带状疱疹。 与肾病综合征的关系:多数患儿起病前或复发前，有上呼吸道感染症状为诱因，服激素期间患感冒者，症状很轻或没有症状，，切不可掉以轻心。 治疗:1，对症治疗:小儿氨酚黄那敏颗粒:主含对乙酰氨基酚125mg/袋，。病初1-2天服用，可退低热，减轻或消除症状，不可多次或久用，过敏患儿禁用。小儿感冒冲剂等清热解表药用于风寒感冒，清热利咽药用于风热感冒，仅细菌感染/下呼吸道感染时，应用相应的抗生素头孢类等。 预防:患有肾病的患儿，预防感冒非常重要。尤其是肾病综合征和IgA肾病，每病毒感冒或隐性病毒感染，肾病即可复发或加重，应该先治疗感冒，控制感染后，再加量激素或免疫抑制剂。 二，什么是流行性感冒？什么是甲流？ 流行性感冒是指流感病毒引起的感冒，简称流感，分为甲流和乙流。当前，正值甲流高峰，症状:通常比散发的普通感冒严重持续时间更长，多有发热或高烧，咳嗽，呼吸困难及发绀，甲流严重时也可致反复抽风，伴随脑病或病毒性脑炎或发展为感染中毒性休克等危机生命。今年我国北方甲流也很厉害(包括H1N1及H3N2)，另外，加之京津冀地区腺病毒及合胞病毒阳性率高，使流感患者高烧不退或反复发烧，滤泡性咽炎明显，咽痛咽干，剧烈镇咳干咳不止，也可伴支原体感染复发，但多数检查阴性或弱阳性，过敏性体质者尤其严重，应少量多次饮水是关键，高烧不退者，应及时到医院就诊，如不及时治疗 可迅速转为肺炎，多可合并肺炎链球菌感染。 分类:分为甲型和乙型流感病毒，每年都会出现不同亚型的病毒株。甲型及乙型流感，简称为甲流和乙流。 传播方式:飞沫和接触传播。 肾病儿童免疫功能低下，尤其服用激素及免疫抑制剂期间，更属于流感的高危人群，流感爆发，多发生在秋冬季节，隆冬为主。 治疗:尽量早期应用奥司他韦，5mg/kg.d。扎那米韦，用于重症及高危人群。帕拉米韦静脉输液，可用于新生儿以上人群，新生儿6mg/kg.d，婴幼儿8mg/kg.d，学龄期10mg/kg.d。继发或合并肺炎，中耳炎，鼻窦炎者，才可应用抗生素。 预防: 房间隔离，卧床休息，注意洗手和环境卫生；适当多喝水，对症辅助治疗，免疫缺陷者，可加用免疫增强剂。 疫苗:治疗中的肾病患儿，避免注射，停药一年以上或宣布痊愈的患儿，可注射疫苗，但过敏体质除外。 三，关于支原体感染如何诊断与治疗？ 流行病学:近3-4年来，支原体感染，形成了反复多区域性的小流行，季节性也很明显，秋冬及冬春季节，换季时多发，目前，1月份，气温骤降，高低不稳，甲流出现了高峰，正在伴随着支原体的高发或复发。 症状:发热不明显，干咳频咳为主。少量粘稠白痰，表现为，急慢性咽喉炎，声音嘶哑，发音困难，或表现为肺部感染:听不到啰音，但胸片儿很重，表现为支气管周围炎，或支原体肺炎，也可以表现为急性肾小球肾炎及间质性肾炎:蛋白尿及镜下血尿。 诊断:1,症状 2,咽部充血伴白粘分泌物 3,支原体抗体阳性，4,可有胸片表现阳性等。 治疗:1，一到两岁以下，环酯红霉素:5-10mg/kg.d 2，阿奇霉素:5-10mg/kg.d ,每周3-5天，静脉或口服，疗程.:酌情2-4周以上。 护理:卧床休息，室温:18-~20度，湿度:60%，必要时雾化，多饮水，注意饮食和营养。2019年1月5号更新版。2017年11月27日6200
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郑伟主任医师 宝宝尿频，尿急， 做父母的当然更加急。 尿频是个临床症状， 最重要的是找出其原因， 然后对症下药。怎么为之尿频呢？孩子隔多久尿一次才算尿频呢？正常孩子的排尿频率和年龄有关。宝宝出生后一个月，大约每小时尿一次。 一岁时大概每两个小时尿一次。 到三岁后才接近没三小时尿一次。青春期后（１２岁左右），接近成人的每四，五个小时拍一次尿。这些只是一个平均值。 每个孩子的频率都有点不同。 所谓尿频应是超出孩子平时的正常范围， 而不是和书本上的数字做严格的比较。 什么可以引起尿频呢？ 原因很多，应先排除常见的原因，之后才去查那些少见的成因。至于从何着手做检查呢，询问病史和认真的体检可以提供重要的线索。是否有尿急，尿痛？喝水比以往多吗？晚上会遗尿吗？以往有什么病，做过什么手术？最近有什么突发事件让孩子焦虑等。下面列出一些常见的原因：１. 尿路感染：由于膀胱发炎，敏感，孩子会尿频，尿急，甚至尿痛。尿看上去较浑浊，甚至有血。如果肾也受到影响的话，孩子有可能发烧，呕吐。最快的检查方法是尿常规，显微检查和尿培养。 ２. 糖尿病：仔细询问病史会发现这些孩子口渴，喝水多。有的是由于气候热的关系，最好的方法是让孩子和家长做个水摄入量和尿排出量的日记。诊断可以一目了然。但有的则是由于糖尿病引致。上个月，我便看了个转到小儿泌尿外科门诊孩子，他除了口渴外，精神也不好，体重轻。一眼就怀疑是糖尿病。马上做尿常规，发现尿糖极高。之后以血糖证实了诊断。控制了酸中毒后，开始给孩子胰岛素。还有其他和内分泌有关的多尿症。 ３. 膀胱的病变：膀胱的容积小，神经源膀胱，脊髓栓系症，膀胱功能性不稳定的收缩等也会时时遇见。体检时应清楚脊柱骶骨的形状，下肢的神经系统和肛门括约肌的功能。有时需要进一步的检查，B超，膀胱造影，尿动力学甚至脊髓MRI的检查。尿动力学检查变得十分重要。有些孩子有过度活跃膀胱（overactive bladder: OAB），可以通过一些药控制。 很多过一段时间后自愈了。 ４. 晚期的肾衰竭：这些孩子通常是旧病号，以有明确的诊断了。肾失去了浓缩的功能，尿量开始多了，引致尿频。需要透析或换肾。 总结尿频的原因很多。应在小儿泌尿外科医生确诊后才对症下药。 系统的检查和正确的诊断是十分重要的。本文系郑伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年12月11日5570
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殷蕾主任医师 上海儿童医学中心 肾脏科 近年来，随着尿液常规检查在儿童入园入学体检中的普及，越来越多的儿童因为被发现有尿隐血而就诊，看到孩子们天真可笑的笑容和家长们焦虑的愁容，作为肾脏科医生，觉得有必要让广大的家长朋友来了解和认识血尿，以便于既不耽搁孩子的病情，也避免不必要的担惊受怕。什么是血尿？血尿包括肉眼血尿和镜下血尿。所谓肉眼血尿，就是指1000ml尿液中有1ml以上的血液，尿液可以呈浓茶样、洗肉水样等颜色。所谓镜下血尿，是指新鲜尿液离心后的沉渣用显微镜检查，在每高倍镜下超过3个红细胞。另外，尿色发红不一定就是血尿，要注意有无其他的原因，如血便或月经血污染，食物或药物（利福平、苯妥英钠）等引起的红色尿，溶血引起的血红蛋白尿，肌肉溶解引起的肌红蛋白尿，新生儿尿内尿酸盐致尿布呈红色。所以，看到尿液发红，不能马上诊断血尿，还要做显微镜检查，确认尿液中确实有红细胞才可以诊断。镜检红细胞的检查对于诊断血尿是相当重要的，应该怎样正确地收集尿液标本？首先是新鲜尿液，指解出一个小时以内的尿液，因为放置时间过长尿液中的细胞会被破坏；其次是清洁尿道口后留中段尿，以防尿道口的污物对尿液的污染；再次是孩子在正常情况下解出的尿液，而非喝很多水后解出的稀释的尿液，过于稀释的尿液会影响检查结果。有哪些情况可以引起血尿？整个泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道的异常都有可能会引起血尿。还有血液系统疾病包括凝血功能异常如血友病等，血小板减少性紫癜，DIC等也可以引起血尿。根据孩子的年龄不同，引起血尿的原因也不相同。婴幼儿血尿较常见的原因是尿路感染和因解剖结构或代谢异常引起的尿路结石等，学龄前儿童血尿较常见的原因为原发性肾小球疾病、遗传性肾小球疾病、尿路感染等，学龄期儿童血尿较常见的原因有原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、尿路结石、左肾静脉受压综合征等。尿路感染患儿，以白细胞尿为主，可伴有不同程度的血尿，其中的膀胱炎患儿可出现明显的肉眼血尿。泌尿道解剖结构的异常以及肾结石大多数可以通过B超发现，左肾静脉受压综合征往往发生在体形瘦长的儿童，预后良好，但要排除是否存在其它原因引起血尿。现已知道与患儿长期的生活质量和肾功能密切相关的是各种肾小球疾病引起的血尿，那么肾小球疾病有哪些？包括原发、继发、先天遗传性肾小球疾病，原发性肾小球疾病包括各种病原感染后肾小球肾炎、IgA 肾病、原发性膜增生性肾小球肾炎等，继发性肾小球疾病包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝病毒感染相关性肾炎、溶血尿毒症性综合征、肺出血-肾炎综合征、肝豆状核变性等，先天遗传性肾小球疾病包括薄基底膜病、Alport综合征等。视具体病因不同，肾小球疾病引起的血尿患儿临床表现轻重不一，预后也不相同。血尿患儿的预后与哪些因素有关？患儿的血压、尿蛋白和肾功能，这些指标是影响血尿患儿长期预后的主要因素，若能早期发现这些指标有异常就可及早干预，以达到改善预后的目的。另外，对于有肾脏家族史的血尿患儿，特别是亲属中有肾功能异常、严重蛋白尿的患儿，其随访密度较无家族史者要增加，因为这些患儿病情加重的概率要明显大于无家族史的血尿患儿，他们的随访时间由一般的每6个月一次增加到每3个月一次。希望通过密切随访，早期发现病情变化，再通过进一步的检查如血液检查、肾脏病理、基因检查等确定患儿病情，给予相应的治疗，尽可能的改善患儿的预后，预防或延缓肾功能不全的发生。既然蛋白尿是影响血尿患儿预后的主要因素之一，那什么是蛋白尿？满足以下任一项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24小时尿蛋白定量>150mg；③1周内3次尿微量白蛋白/Cr高于正常值。有以上任一情况者均应及时就诊。引起蛋白尿的原因有哪些？前面提到的可以引起血尿的各种肾小球疾病包括原发、继发、先天遗传性肾小球疾病，都可以引起不同程度的蛋白尿，而原发性肾病综合征是儿童期出现大量蛋白尿的最常见病因，临床表现为不同程度的水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症。患儿往往在呼吸道感染或消化道感染后出现眼睑、下肢浮肿、尿量减少，出现这种情况应及时就诊。蛋白尿看上去往往泡沫比较多，那么小便有泡沫一定就是有蛋白吗？不一定的。人体正常尿液为淡黄色透明液体，尿液表面张力低形成气泡就少，尿液含有一些有机物质或无机物质，就会是尿液张力增强而出现泡沫，所以出现泡沫尿不一定就是有蛋白尿，需要通过尿液检查才能明确。有蛋白尿的孩子饮食要注意些什么吗？要给予低盐优质低蛋白饮食。所谓低盐，就是根据孩子体重，每天按每公斤体重给0.1克盐。所谓优质蛋白，是指高生物效价的动物蛋白，如乳类、蛋、鱼、瘦肉等，每天按每公斤体重给1.5~2.0g。肾炎肾病都会引起浮肿，那么浮肿一定就是有肾脏疾病吗？不一定的，如肝脏疾病至低蛋白血症、心脏疾病至水钠潴留都可以引起浮肿，另外各种原因引起颈部淋巴结肿大压迫静脉回流也会引起眼睑浮肿，结膜炎也可以引起眼睑浮肿，所以有浮肿时应该查小便，但还是要注意有无肾脏以外的疾病。最后，要告诉所有的家长朋友，不论是国内的还是国外的数据都已经告诉我们，90%以上的镜下血尿患儿肾脏病变轻微，预后良好，他们中的绝大多数都可以完全健康的生活，因此对于那些因体检发现的镜下血尿患儿，家长不必太担忧，否则会孩子造成不必要的心理负担，最主要的还是要做好长期的随访工作，做到关心不担心。而对于有蛋白尿的孩子，因为尿蛋白与肾脏的长期预后密切相关，所以一定要及时就诊，尽早干预，尽量将尿蛋白控制在正常水平。2015年11月21日30090
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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 1. 什么是儿童血尿？血尿（hematuria）是指尿中有超过正常数量的红细胞。血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，镜下血尿是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞的数≥3，或非离心尿液每高倍视野下的红细胞的数≥1或尿沉渣计数每毫升超过8000个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿红细胞计数超过50万；肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。血尿是儿科常见症状，常提示泌尿系疾患，临床上需进行定性和定位分析其病因，以指导治疗。2. 儿童血尿发病情况如何？国外调查发现儿童血尿发生率男0.1%，女0.7%，我国在1982年调查为2.63%，现在有增加趋势，儿童尿液筛查统一采用目测三联试纸（尿蛋白、潜血、亚硝酸盐）和单联试纸条，结果表明无症状镜下血尿阳性率为0.42%。3. 儿童尿颜色深一定是血尿吗？尿液颜色深或呈现红色需明确是否为血尿：正常人尿的颜色一般呈淡黄色，颜色的深浅与尿的浓缩程度有关，有可能受某些食物和药物的影响，如胡萝卜、辣椒、番茄、紫色火龙果或是药物如利福平、维生素B2、大黄、黄连、番泻叶等，即尿液颜色随某些食物色素和药物颜色而变化。所以尿液颜色深或呈现红色不一定是血尿，即要鉴别真性血尿与假性血尿，鉴别的方法是查尿常规中红细胞数或尿沉渣，如尿中无红细胞即不是血尿。4.儿童尿中隐血阳性一定是血尿吗？目前尿隐血检测的原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量，而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性(尿中无红细胞即不是血尿)。且健康人1.8%～5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血与镜检往往不平行。在尿常规检查中如果发现隐血阳性时，需冷静对待，需进行尿沉渣检查，从而确定是否为血尿。因此，尿隐血阳性不一定是血尿，而血尿患者尿隐血一定是阳性的，尿隐血的检查只是血尿的初步筛查，不能作为确诊血尿的依据，怀疑血尿时应做尿沉渣镜检。 5. 如何区别儿童血尿来自肾小球还是肾小球外？尿中红细胞形态学检查是区别肾小球性与非肾小球性血尿最常用的方法。依据尿中红细胞形态特点将其分为均一型红细胞和多形型红细胞，当尿中红细胞表现为大小均匀，表面光滑，与正常未梢血内红细胞相似，呈双凹镜状，且胞浆内血色素含量正常时，称为均一型红细胞尿即非肾小球性血尿；当尿中红细胞表现为环形类似炸面包圈样、棘形、锯齿、皱缩形、靶形、影形、口形等，称为多形型红细胞尿即肾小球性血尿。目前国内已普遍开展此项检查，对血尿定位与诊断具有重要意义。6. 儿童血尿有哪些原因？98%的血尿是由泌尿系统疾病引起（包括器质性和功能性改变），2%的血尿是由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。⒈肾小球性血尿：指血尿来源于肾小球，见于：①原发性肾小球疾病，如急性、迁延性、慢性、急进性肾小球肾炎，肾病综合征，IgA肾病等；②继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎等；③遗传性肾小球疾病，如遗传性肾炎（Alport综合征）、薄基底膜肾病（家族性良性血尿）；④剧烈运动后一过性血尿。⒉非肾小球性血尿：⑴血尿来源于肾小球以下泌尿系统：①泌尿道急性或慢性感染；②肾孟、输尿管、膀胱结石；③结核；④特发性高钙尿症；⑤左肾静脉压迫综合征(或胡挑夹现象）；⑥先天性尿路畸形如肾囊肿、双输尿管畸形、、膀胱憩室；⑦先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤；⑧药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、吲哚美辛、甘露醇、磺胺、庆大霉素；⑨肿瘤、外伤及异物；⑩肾静脉血栓。⑵全身性疾病引起的出血，如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病。7. 哪些药物易引起的血尿？明确的药物有氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素等)、磺胺类药物(如复方新诺明等)、第一代或第二代头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)、其他药物如阿斯匹林、感冒通等及不确定药物，均可引起肾损害出现血尿，对使用此类药物出现血尿的患儿，需查尿常规发现尿上皮细胞或管型或肾小管功能，如尿NAG酶或尿RBP等增高，一旦异常即考虑与药物有关，必要时行肾活检了解病变的程度。8. 儿童血尿是如何引起的？儿童血尿分为非肾小球源性血尿与肾小球源性血尿：非肾小球源性血尿的发病机制单一，主要与血管损伤、凝血功能异常、感染、炎症等因素相关；而肾小球源性血尿的发病机制复杂,目前尚无统一学说能够完全解释其成因, 因此血尿的来源至今仍不清楚。当前的研究集中在肾小球滤过膜异常及红细胞的本身异常方面。9. 儿童血尿什么时候需做肾活检？离心尿红细胞数每高倍镜视野下在10个以上（2周内查3次，至少2次在10个以上），或对有小年龄（特别是小于1岁）或有家族史血尿的患者，同时持续性或间断性半年以上仍未能明确诊断者；或持续肉眼血尿＞1月或对于持续性肾小球性血尿伴有蛋白尿、伴高血压及氮质血症或急性肾损伤、伴持续低补体血症者可考虑肾活检。肾活检的目的是明确诊断、调整治疗与判定预后。10. 儿童血尿如何诊断？血尿的诊断以镜检为标准，即离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞的数≥3，或非离心尿液每高倍视野下的红细胞的数≥1或尿沉渣计数每毫升超过8000个或1小时尿红细胞计数超过10万或12小时尿红细胞计数超过50万或肉眼血尿。11. 儿童血尿诊断流程？(1)鉴别是否为真性血尿：鉴别的方法是查尿常规中红细胞数或尿沉渣，如尿中有红细胞即为真性血尿。(2)明确为真性血尿后判断血尿来源。(3)结合病史及体检综合分析。12. 儿童血尿如何治疗？血尿病因复杂，尽早到医院检查并明确诊断，而后根据不同的病因进行相应的治疗。如是非肾小球性血尿，如尿路感染需抗感染治疗等；如是肾小球性血尿，在临床上表现为单纯性血尿、镜下血尿不超过6个月、不伴有蛋白尿，无需特殊治疗；持续镜下血尿超过6个月，可考虑 ACEI或ARB治疗或无肾损害的中成药如我院自行研制的儿肾1号等；在药物治疗过程中慎用导致血尿的药物；病情重者考虑使用免疫抑制剂等。总之，发现血尿，及早检查、明确诊断、根据不同的病因进行相应的治疗，无需特殊治疗的患者需定期复查，病情加重时需到儿童肾病专科进行治疗。想与著名肾病专家夏正坤主任电话沟通解决孩子的肾病问题吗？（点击一下见详情！！http://400.haodf.com/haodf/xiazhengkun#successAnswer）想与著名儿童肾病专家夏正坤主任电话沟通解决孩子的肾病问题吗？请联系医疗助理预约通话时间(一般当天均可以安排通话，可以节省你的长途旅费、住宿费等)(注：文章版权归作者所有，这是一篇原创的科普文章，来自于本人撰写的医学生规范化培训用教材，经过整理后成为科普版，如引用此文的任何段落，请注明出处与作者)本文系夏正坤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年01月05日49198
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冯仕品主任医师 成都市妇女儿童中心医院 儿童肾脏内科 肾脏疾病是小儿常见疾病，小儿肾脏疾病绝大多数可以治愈，但仍有部分患儿病情会迁延不愈或反复复发，给患儿身心及家属带来极大的痛苦或困惑，有些甚至会发展为慢性肾功能衰竭。目前，我国尚无完整的统计资料。根据国外的统计，儿童患有慢性肾功能衰竭的发生率约为1/10万。若按此推算，我国每年至少有数千名儿童患有慢性肾功能衰竭。由此可见，肾脏疾病严重危害着儿童健康，根据1986年全国21省市2-14岁224291名小儿进行的尿筛查，发现1901例（0.85%）患有肾脏疾病。若以我国有3.6亿儿童计算，至少有300万名小儿患有肾脏疾病。又根据1992年对167所医院326730例患儿调查分析，肾脏病患儿为6947例（2.63%），似有增加趋势。本人从事儿科肾脏专业20余年，深深体会到高度重视儿童肾脏疾病非常必要，社会关爱必不可少。医疗投入有待增加，传统错误观念需要打消。得了肾病，并不是不可治愈。一、高度重视儿童肾脏疾病的必要性 我国成人肾脏病相关资料表明肾脏病发生率大概为3.5%，按12亿人口计算，每年有4200万人口有这样或那样的肾脏疾病，其中20%-30%肾病患者初次就诊时，便出现肾功能不全，那么4200万肾病患者中，有800万—1200万有肾功能不全，其中每5000-7000人中，就会出现一例终末期肾功能衰竭（尿毒症）患者。那么12亿人口中，就有20万尿毒症患者。而每例肾衰患者维持血透费用为4万RMB/年，那么我国每年花在透析患者身上总体费用将为80亿。从上述数据不难看出肾脏病对国民的危害，对社会对家庭带来巨大的影响。所以积极防治儿童肾脏疾病尤为重要。尽早防治干预，对减少终末期肾衰具有重要的作用。二．提高对肾脏疾病的认识和了解，消除得了肾病就不可治疗的传统的错误观念 1、 肾脏疾病的基本概况： 肾脏疾病的临床分为：原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病、遗传性肾脏疾病(IgA肾病属于免疫病理分类不在此列)三大类。 （一）、原发性肾小球疾病包括：肾小球肾炎：①、急性肾小球肾炎：a、急性链球菌感染后肾小球肾炎；b、非链球菌感染后肾小球肾炎；②、急进性肾小球肾炎；③、迁延性肾炎；④、慢性肾炎； ⑤、肾病综合征：⑥、孤立性血尿或蛋白尿； （二）、继发性肾小球疾病：①、紫癜肾炎；②、狼疮肾炎；③、乙型肝炎病毒相关性肾炎；④、其他：毒物、药物中毒或其他全身性疾患所致的肾炎或相关肾炎； （三）、遗传性肾小球疾病； 2、肾脏疾病并不是不可治愈的疾病，儿童处于一个生长发育阶段，只要我们尽早发现，积极干预治疗，是可以达到临床痊愈的。得了肾病无法医的错误观点，应该消除。三．加大医疗资源投入 四川拥有8800万人口，小儿约2500-3000万，肾病综合征的发病率6-8/10万，每年新增加肾脏疾病患儿1500-2000人。同时紫癜肾、狼疮肾、乙肝肾也逐年增加。而真正从事儿科肾脏专业的大夫屈指可数。一般老百姓缺乏医学常识，肾脏疾病起病隐匿，往往不易被发现，导致许多病人没有及早诊断和治疗，加之西部地区经济不发达，大多家庭相对贫困，没有经济条件治疗，导致许多肾病患儿过早进入终末期肾功能衰竭。由此看来，政府应加大医疗资源的投入，包括儿肾医疗队伍的建设，医疗设备的添置，加强普及肾脏疾病健康宣教，引起全社会关注，显得尤为重要。四．社会关爱必不可少 肾脏疾病是一个慢性疾病，患儿及其家长长期处于一个焦虑不安的状态，患儿精神上心理上有所失衡。需要我们相关儿童心理咨询专家的协助及关爱。 由于西部地区经济较为落后，而肾脏病治疗需要较为较长的治疗过程，需要花费大量人力物力。而许多家庭没有经济能力支付，长期的医药费用，迫切需要社会爱心人士的关注，迫切需要建立一个小儿肾脏疾病救助专项基金。有助于肾病患儿得到及时有效的治疗。五．肾脏病的治疗及治疗过程家长所担心的问题 肾脏病是一个慢性疾病，需要一个较长的规律有序的治疗过程。常见治疗包括以下几个方面：1、激素治疗：强的松、甲基强的松龙；2、免疫抑制剂治疗：CTX、CSA、骁悉；3、抗凝治疗：肝素钠；4、抗血小板聚集治疗：潘生丁；5、控制钙磷代谢紊乱：补充钙、维生素D3；6、防止并发症；7、家长担心的问题：药物的毒副作用；对生长发育的影响；任何药物都有毒副作用，但相对而言治疗作用远远大于毒副作用，由于肾脏疾病是一个免疫性疾病，离不开皮质激素和免疫抑制剂，药物的治疗作用远远大于药物的副作用，即便出现副作用，我们会采取相应的处理措施，家长不必过度担心；个别家长担心未来小儿的生育会受到影响，我认为这是不必要的，因为儿子女儿生命就没保住，哪来的孙女孙子呢？个别家长担心治疗会耽误孩子学习，我认为也是没有必要的，积极有效将孩子疾病治好，晚上一年学，晚读一年博士，身体好了，对社会对家庭是一个有用之才，否则一切等于零。六、肾脏病患儿的营养控制、饮食卫生指南 （一）营养控制：1、蛋白的控制：低优质蛋白1.5g/Kg/d。牛、羊、猪、兔、虾、鱼2、脂质控制：低脂原则：以进食不饱和脂肪酸（植物油）菜油、香油 少吃饱和脂肪酸（动物油）猪油3、维生素控制：A、维生素A：不宜补充B、维生素D： 1，25（OH）2D3或钙三醇，法能0。25ugBIW 肾脏是产生1，25（OH）2D3的重要器官C、维生素E：特别是慢性肾衰患儿易发生维生素E缺乏（300mg/d）D、维生素C：小分子物质易被血液透析所清除E、叶酸和VB12：近年来，有人指出大剂量的叶酸可以降低胆固醇、三酰甘油 （二）饮食指南：1、改善氮代谢异常：蛋白摄入1、5g/kg/d 瘦肉、黄鱼、鲤鱼、海参、鸡蛋等2、纠正糖代谢异常：总热量 125。2~146。5kg[30~35kcal/kg。d]可食用麦淀粉，土豆或薯类3、调整脂肪代谢紊乱：限制饱和脂肪酸（动物油）给予不饱和脂肪酸（如：豆油、花生油）等植物油；4、补足维生素：恶心、食欲不振及低盐、低蛋白饮食等原因使水溶维生素B1、B2、B6、VC、叶酸缺乏。饮食上补充：苹果、香蕉、芹菜、菜花、番茄、冬瓜等；5、纠正水及电解质失衡。肾脏可因低蛋白血症而导致低钙、高钾、高磷血症，磷的摄入量应限制在8-10mg/kg。d少吃含磷高的食物，如豆制品、花生仁、番茄、榨菜、心肝等。低钙者应给予冬笋、鸡毛菜、笕菜、河虾、小黄鱼等。高钾患儿应限制钾的摄入，给予萝卜、胡萝卜、鸡毛菜等。有水肿者应给予无盐饮食，如给予钠盐，NACL每天应限制在0。3g。摄入水量应坚持“量出为入，宁少勿多”的原则 （三）卫生指南：防止呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤感染由于患儿长期运用糖皮质激素，抵抗力往往会受到不同程度的影响，建议患儿少去人口密集的公共场所，减少呼吸道感染的发生；注意饮食卫生，绝不吃不洁净饮食，过期变质食物，及含有食品添加剂饮食，避免消化道感染。每天坚持外阴部清洗，避免泌尿系感染。勤洗澡，避免皮肤感染。七、如何提高肾脏病患儿对治疗的依从性 肾脏病患儿由于长期检查服药，以及药物的副作用对其心理影响较大，大多数患儿有自卑感及抗拒心理。不愿意很好的接受治疗，依从性相对不好，影响治疗疗效。所以加强肾脏病患儿的管理，显得尤为重要。我建议做好如下几方面的工作:1、作为家长要有很强的责任心、爱心、信心2、作为医护人员也应该具有良好的责任心、良好的爱心3、做好患儿思想工作，从心理上精神上给予鼓励及安慰。设身处地为患者作想，尽量满足患儿合理的要求。让他愉快地接受治疗。从而大大提高患儿的依从性4、建立严格的随访制度：a、医护和病家互动；b、定期复诊，发现问题及时处理；总之我们共同的希望就是肾脏病患儿的早日康复，医护努力、家长配合、患儿依从性提高，三者有机结合才能实现肾脏病患儿的早日康复这一共同目标！下面介绍几种食疗方法：1. 豆汁饮：黑大豆、绿豆、赤小豆、生薏苡仁各30g，蒜头10枚，麦麸60g，(用布包扎)，加入清水500g，熬煮熟烂，喝浓汁，有开胃口、消水肿功效。2. 黄芪粥：黄芪30g(用纱布包)，薏苡仁、赤小豆各30g，粳米50g，红枣7枚，加入清水适量，熬成粥后食用，有助于补肾消肿。3. 鲤鱼粥：新鲜鲤鱼l条，除去内脏刮鳞，先加葱姜末少许及少量料酒、盐，将鱼煮熟后取出鱼汤，加入浸透的糯米50g，赤小豆50g，熬煮成粥后食用，有助于消除水肿4. 虫草鸭：雌老鸭1只，退毛除去内脏，冬虫夏草6g，纳入鸭肚内，蒜头3—5枚，加入清水适量，文火熬 烂，食肉喝汤，有助于补虚消肿。5. 荠菜粥：新鲜荠菜250g(干荠菜用90g)，洗净切碎，加入粳米100—150g，煮粥食用，有助于消除血尿。6. 带衣花生、红枣、赤小豆、杜仲、葫芦瓢各30g，加水煮熟烂，喝浓汁补肾、治水肿7. 黑木耳6g、柿饼30g，同煮烂食之，治疗高血压。作者简介：冯仕品，副主任医师，成都妇女儿童中心医院肾内科主任，现为中华医学会儿科肾脏病学组全国委员，四川省儿科肾脏病学组委员兼秘书2011年06月07日6955
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