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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 观看视频患儿出现哪些情况属于难治性肾病？难治性肾病主要包括三个方面：激素依赖、激素耐药和频繁复发型肾病。患儿使用足量的激素治疗，疗程到了仍无效果，就是激素耐药吗？什么情况算没效果？2009年我国专家制定了儿童难治性肾病的指南，对激素耐药做了明确说明。激素耐药是指用糖皮质激素治疗四周后没有效果，就定为激素耐药。什么情况算是没效果呢？如果治疗四周后各项指标都没有改变，比如尿蛋白、血浆的白蛋白、血脂这些指标没有改善，甚至加重了，那这种情况就算是激素耐药。怎么才算足量用药？怎么判断患儿是不是因为药量不够导致治疗效果不好的？对于儿童难治性肾病，医生提倡早期、足量、全疗程使用糖皮质激素，儿童的激素使用剂量以泼尼松计算是每天每公斤体重2毫克，当然这个公斤体重是指“标准体重”。比如，一个6岁孩子的标准体重是20公斤，得了肾病后孩子可能有胸水、腹水，一称重可能有30公斤，这时候就不能按照30公斤来计算药量，要按照标准体重20公斤来计算。还有一些患儿长期营养不良，导致消瘦，可能一称体重只有15公斤，这时候就要按照孩子的实际体重来计算药量，这是需要注意的地方。其他药物比如他克莫司、环孢素等，除了可以根据每公斤体重来计算药物是否足量以外，还可以根据血液中的药物浓度来监控是否达到有效的药量。疗程到了没效果，会不会是药效慢？要不要再试一两周看有没有效果？在用时间问题上，要提醒家长多一些耐心，一般要观察四周。有些家长用了激素一两周看尿蛋白没转阴、浮肿没有减轻，就着急换药是不可取的。观察到四周后，医生会根据孩子的情况评估是否需要更换药物。经过临床统计，确实有10%的患者使用激素4~8周才能够起效，但是医生不能让其他90%的孩子都延长治疗，来确保这10%的孩子病情得到缓解。所以临床上如果用激素四周后没有缓解，医生就会调整药量。当然，经验丰富的大夫会根据每个孩子的病情判断他是否需要延长疗程观察其效果。哪些原因会导致孩子出现激素耐药？只要规律用药，就不会出现激素耐药吗？ 规律用药可以减少激素耐药出现的概率，这是肯定的，但是仍然有一部分患儿会出现激素耐药。因为激素耐药受多方面因素影响。比如遗传因素、特殊病理类型的肾病等等。大多数儿童肾病都是微小病变型，80%~90%的患儿用激素治疗有效，非微小病变型肾病的患儿出现激素耐药的比例要高一些。此外，如果孩子有激素代谢异常和信号转导调节异常等情况，都会更容易出现耐药。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录肾 病患儿出现激素耐药，该怎么调药？ 肾 病患儿出现激素依赖，该怎么调药？肾 病患儿激素依赖，调药期间注意五件事！2016年06月02日
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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 观看视频孩子出现了激素耐药该怎么办？有医生建议做肾穿刺检查，要做吗？有啥用？孩子出现激素耐药，家长千万不要放弃，激素耐药也是有办法治疗的。最新的治疗指南指出，激素耐药后，可以用大剂量的甲强龙冲击治疗，每天每公斤体重用15~30毫克，坚持用三天是一个疗程。我在全国多个治疗中心做了调研，发现采取激素冲击治疗后，有47%的激素耐药患者病情能够缓解，或者出现尿蛋白转阴，这说明激素冲击治疗是有效的。激素冲击治疗后，如果尿蛋白能够转阴，就跟对激素敏感的患儿一样，进行一步步地规律减药。如果冲击治疗后两周，尿蛋白仍然没有转阴，那说明患儿是真正的激素耐药。此时，建议做肾脏活检，明确肾病的病理类型和疾病的轻重程度，以便调整治疗方案，同时也可以评估治疗的长远效果。有些家长对肾脏活检有些忌讳和担心，从目前国内的肾脏穿刺情况看，这项检查还是十分安全的。患儿出现了激素耐药，用激素治疗还会有效果吗？大剂量甲强龙冲击治疗，有47%的患者能够得到缓解，这个比例是非常高的。为什么正常量的激素没有效果，冲击剂量的激素会有效？这是因为不同剂量的激素方案作用途径不一样。就好像是我从南京来北京，目的都是北京，但我可以坐火车，也可以坐飞机。每天每公斤体重2毫克激素用量，就像是坐火车慢一点，如果有效就继续用。如果没效果就改坐飞机，用十倍左右剂量的甲强龙冲击治疗，可能就会达到很好的治疗效果，其根本原因是发挥作用途径是不同的。如果激素调整药量后，孩子蛋白尿、水肿等症状还没消，用不用等几天看药物是否起效？前面我们讲过，甲强龙冲击治疗需要三天，接下来改成常规剂量激素治疗11天，也就是每天每公斤体重2毫克，这样一共两周的时间，加上前面的四周治疗一共是六周。如果此时尿蛋白没有转阴、水肿仍然没有消退，就必须加用免疫制剂了。那么免疫抑制剂是单独使用还是多种药物联合使用？总体的治疗原则是：如果一种药物能解决问题，就单独使用，如果这种药物过了起效的时间窗还没有效果，就要两种甚至三种药物一起使用。所谓药物时间窗，其实就是药物起效的时间，每个药物起效的时间不一样。比如他克莫司是三个月，也就是患者用了他克莫司以后要观察三个月，不能刚刚用他克莫司一两周没效果就换药，可能是药物起效的时间窗没到，三个月以后如果没效果才会考虑加用其他的免疫抑制剂。治疗儿童肾病的免疫抑制剂有哪些？激素耐药患儿选择哪种免疫抑制剂比较好、副作用小？治疗儿童肾病的免疫抑制剂主要分两大类：非生物制剂和生物制剂。比如他克莫司、环孢素、环磷酰胺、糖皮质激素，还有中药雷公藤等等，都属于非生物制剂。生物制剂主要有利妥昔单抗，对激素依赖的患者使用效果很好。免疫抑制剂种类那么多，该如何选择？这个问题相对复杂，要根据不同的患者、不同的病情来选择最适合的。免疫抑制剂没有好与差的分别，比如患儿出现激素耐药，通过细胞亚群检查，发现孩子CD8细胞值比较高，那么选择环磷酰胺效果会更加理想；检查CD4高，或者患儿他克莫司的基因型是33型，这时候就建议选择克莫司。总而言之，就是要根据不同的患者采取不同的方案。免疫抑制剂和激素怎么服用？一般用多久后各项指标能够正常？为了减轻药物对胃肠道的刺激症状，一般建议糖皮质激素在饭后半小时服用。不同的免疫抑制剂，服用要求差别很大，像他克莫司一般建议空腹服用，在餐前一小时或者餐后两小时。具体每种免疫抑制剂的使用方法要咨询儿童肾病专科医生，还要根据血液中药物的浓度不断调整。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录患儿出现哪些情况，就算难治性肾 病？肾 病患儿出现激素依赖，该怎么调药？肾 病患儿激素依赖，调药期间注意五件事！2016年06月02日15670
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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 观看视频孩子出现哪些情况属于激素依赖？激素减量阶段，尿蛋白出现3+，就是激素依赖吗？激素依赖的前提是患儿对激素治疗敏感，也就是说用激素是有效的。如果患儿在激素减量或者停药后，两个礼拜以内尿蛋白又出现加号，并且连续发生两次，就认为患儿激素依赖。如果只出现了一次这种情况，还不能称为激素依赖。哪些原因容易造成孩子激素依赖？是因为用量太大了吗？是因为用得太久吗？激素用量大、用药时间长是导致激素依赖的原因之一。引起激素依赖的因素主要有两方面：一是生物因素，二是生理因素。生物因素是指外源性的糖皮质激素，每天每公斤体重2毫克的激素进入体内，会抑制自身的肾上腺皮质产生糖皮质激素，容易产生药物依赖。第二，生理因素是指自身的肾上腺皮质萎缩后，身体就会依赖外源性激素，当机体慢慢适应了这种状态，一旦外源性激素的剂量减少或者停药，就会出现临床症状。出现激素依赖，激素就要一直吃下去、无法停药了吗？孩子出现激素依赖，就无法停药了吗？既然激素有效，能不能一直吃下去？这是家长们最常见的两种极端想法。出现激素依赖，还要继续吃激素，这是肯定的，但不是就这么一直吃下去，要调整用药方案。出现激素依赖后，要加用免疫抑制剂来阻断激素依赖的情况。另外，激素也不可以一直吃下去，因为会出现副作用，并且停药后仍然会复发。家长们也都了解，儿童肾病每复发一次，肾脏的损害就会加重一次。所以，必须通过其它药物来改变激素依赖的现状。哪些情况下需要选择激素冲击疗法？效果如何？副作用会不会特别大？激素冲击疗法就是用大剂量的甲强龙治疗，每天每公斤体重15~30毫克，每天用一次，三天一个疗程。指南上指出，冲击治疗的最大剂量不能超过1克，我们医院一般最大剂量不超过500毫克，目的是减少并发症的发生。激素依赖、激素复发和激素耐药都可以采用冲击疗法，前两种情况效果更好一些。既然是大剂量的激素冲击治疗，副作用自然要大一些。医生会严格评估患儿是否适合采取冲击治疗，防止并发症的出现。比如患儿有没有高血压、眼压高、感染等情况，如果有，就把这些情况控制好以后，再考虑进行冲击治疗。出现了激素依赖，可以直接换用免疫抑制剂吗？可以换用中药吗？出现激素依赖，除了改变激素的使用方法，更换激素的种类也会有比较好的效果。比如平时用强地松，出现复发后可以选用甲基化的强地松。正常情况下，强地松进入体内要经过肝脏等器官进行甲基化，才能发挥作用，如果在减药阶段出现复发，可以更换甲基化之后的强地松，不需要经过甲基化就能发挥作用，可能会取得更好的效果。那么，出现激素依赖后能不能不用激素，直接换免疫抑制剂呢？原则上，一种药物能解决问题的时候，就不要换第二种药物。所以，首先考虑更换激素的种类，如果换了激素种类有效果，那就继续使用；如果没有效果，肯定要加用免疫抑制剂。加用免疫抑制剂的时候可以选择一些中药，但是中药成分比较复杂，建议家长咨询正规儿童肾病专科医生，服用一些对肾脏没有损害或者损害小的中药，服药期间定期监测肾小管和肾脏功能，一旦出现问题及时评估是不是跟药物相关，及时采取应对措施。雷公藤是否可以治疗难治性肾病？雷公藤是我国治疗肾病非常有效的广谱免疫抑制剂，在成人患者中使用非常广泛，儿童肾病早期效果也非常好，并且价格低廉。但是，2013年国家食品药品监督管理局修订了雷公藤多苷片的说明书，明确指出禁止儿童使用雷公藤多苷片，也就是说18岁以下的患者禁用。那么各位家长可能有些疑问，既然禁止使用为什么还有医生在使用雷公藤？首先，过去十几年，在儿童肾病早期使用雷公藤治疗效果都非常好，并且价格便宜。其次，国家禁止儿童使用雷公藤是因为它对性腺有影响，但其他药物比如环磷酰胺同样对性腺有影响，在充分评估患儿病情、剂量适当的前提下，医生会考虑使用雷公藤。在使用过程中，医生也会重点关注孩子的病情变化和肾脏功能。加用了免疫抑制剂，激素就能慢慢减量了吗？总体来说，病情好转后两种药物都要逐渐减量，最后建议先停激素再停免疫抑制剂。一般激素停药后3~6个月再停免疫抑制剂。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录患儿出现哪些情况，就算难治性肾 病？肾 病患儿出现激素耐药，该怎么调药？肾 病患儿激素依赖，调药期间注意五件事！2016年06月02日13177
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姚勇主任医师 北京大学第一医院 小儿肾病内科 肾病综合征为什么经常复发？对于肾病综合征患儿来说有两大难题，一是激素耐药，二是肾病复发。肾病综合征非常容易复发，临床上我经常跟家长说，不要想花了多大的精力、金钱、代价就可以让孩子永远不复发，我们能做的就是尽最大努力让他晚一些复发，当然长时间没有复发也可能就不再复发了。统计结果显示，儿童原发性肾病综合征的复发率大约有75%，而反复、频复发的患儿占30%~50%不等。所谓的频复发是指得病后半年内复发两次或两次以上，一年内复发三次或三次以上。这个问题不光困扰家长，对临床大夫来说也是一个难题，治疗起来比激素耐药难度还大。因为激素耐药还可以用其它免疫抑制剂治疗，而对于肾病综合征复发，目前还没有一个治疗方案能保证治好后不再复发，所以采取哪些措施来预防肾病综合征复发至关重要。如何预防肾病综合征复发？造成肾病综合征复发最主要的原因是感染，特别是在秋末冬初季节变化的时候，是各种感染高发的季节，复发的概率要高一些。其次，剧烈运动和劳累，这两方面会使患儿的抵抗力下降、免疫系统紊乱，可能会导致肾病综合征复发。比如跑、跳、考试、旅游等，生活规律和环境的改变都会让孩子感到疲劳，容易复发。此外，一些过敏体质的孩子也容易复发，比如被蚊虫叮咬或者接触了过敏源，都可能造成疾病复发。所以说复发一定有原因，家长的细心关注、定期复查非常重要。如果找到了导致复发的明确诱因，就要尽量避免，减少复发的机会。肾病综合征的患儿在服用激素期间应该注意哪些问题？在应用激素的过程中需要提醒家长以下几点：饮食：激素会让患儿食量大增，很可能会产生肥胖，并且盐份摄入过多容易得高血压，水分摄入太多容易加重水肿。所以在吃的方面要特别注意，要选择低油脂的食物防止出现高脂血症，选择优质的低脂蛋白，比如牛肉、蛋清、瘦猪肉、鸡肉、鱼肉等，植物蛋白不如动物蛋白好，比如豆制品，但不是绝对不能吃。要注意的是，肾病综合征患儿尿中的蛋白量增加、血液中蛋白量降低，很多家长试图通过吃大量蛋白来补充是不可取的。摄入过多的蛋白会导致蛋白尿进一步加重，增加肾脏的负担，造成肾脏损害。盐的摄入量也要有所控制。一般情况下，儿童每天吃盐的量在4~5克左右，肾病综合征的患儿，如果有高血压特别是有浮肿，每天吃盐的量要控制在2~3克。另外，应该多吃一些蔬菜和适量的水果。但水果含糖量比较高，大量摄入有可能造成糖份过多，转化成脂肪在体内堆积。所以应该吃一些糖份低的水果和蔬菜，像西红柿、黄瓜、冬瓜、白菜比较好，吃一些富含纤维的食物消化起来比较慢，能让减轻患儿的饥饿感。运动：急性期要限制患儿的活动量，但不主张全天都卧床，因为这样会增加患静脉血栓的风险。此时，一般的行走是没问题的。症状缓解了以后，特别是缓解了三、四个月以上，就可以进行户外运动了，适当的走动对身体和心情都是有益的。上学的孩子可以回学校上课，但不能参加剧烈的运动，一般做体操、游泳是可以的，但是不建议跑跳。因为孩子吃了激素，可能有骨质疏松或者体重增加的情况，跑跳可能对关节和骨骼有不利的影响。很多家长经常说我家孩子小，基本不出门，没什么运动量，怎么还是复发了。其实，细问就会发现，孩子是没有出门，但是在家里跳来跳去的，这个运动量也不小。如何把握孩子的运动量呢？家长可以观察孩子，他活动后稍微出点汗，或者测一下孩子的心率，运动前后大约增长了二三十下，这个运动量就比较合适。生活：根据季节变化、运动状态适当加件衣服，避免受凉。有些家长不敢给孩子洗澡怕着凉，其实正常洗浴是可以的。但要注意，女孩子头发长，洗完澡后干起来比较慢，建议戴个小帽子，让头发自然干。因为洗完头发，头皮毛孔都开放，如果受到风吹会增加感冒的机会。复查：复查是非常重要的，不仅能够评估病情，还能监测药物的不良反应。很多家长怕总去医院舟车劳顿，会让孩子病情反复，所以就不去查了，等到出现了蛋白尿再去看病，这是不对的。检查实际上也是一种治疗，在激素治疗的过程中，药物是要逐渐减量直到停药的，这些过程都离不开各项检查的指导。专家寄语最后我想说的是，对于儿童肾病综合征，无论是用激素，还是激素和其他免疫抑制药物同时使用，都是根据患儿的具体情况来制定的，目的是希望通过最简单的治疗方式取得最好的效果。另外，希望家长能够保持平常的心态，正常生活，不要因为孩子的病就过度的关注。再有，别的患儿的治疗方式和生活管理方式，不一定适合自己的孩子，不要不加分析全盘照搬。本文系姚勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载其他相关文章目录1. 孩子得了肾 病综合征，都要用激素吗？2. 治肾 病综合征，除了激素还能用什么药？3. 儿童肾 病综合征，激素怎么用才正确？2016年05月17日66311
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姚勇主任医师 北京大学第一医院 小儿肾病内科 >>>观看视频：激素治疗的疗程一般是多久？一般如何服用？确诊孩子得了肾病综合征之后就要开始用激素治疗，我国采用的是中程或长程的激素治疗，如果用足量的激素治疗有效，应适当延长疗程，尽可能减少复发。一般短程疗法激素要用3个月，中程疗法激素要用6~7个月左右。一般情况下，使用激素的最大用量是每天每公斤体重2毫克左右。在刚开始用的时候，可以分次服用或者每天早晨一次性服用。随着疾病好转，逐渐过渡到隔天早晨服用一次，逐渐减量。在使用激素治疗的过程中，服用激素的规律尽可能跟自身分泌激素的规律相吻合，这样能减少口服激素对肾上腺皮质轴的抑制，减轻副作用。激素治疗小儿肾病综合征，水肿多久能消？蛋白尿多久能消？大约90%的肾病综合征患儿对激素都是敏感的，随着病情缓解，肾病综合征的典型表现——水肿也会逐渐消退。临床上有一个说法，没有比肾病缓解更好的消肿办法。当然，在病情没有缓解的情况下，使用利尿剂也可以减轻水肿，但医生绝不会因为孩子水肿就用利尿药，只有水肿严重影响到孩子的呼吸，或者内脏水肿产生不良反应时才会使用利尿药，比如消化道水肿的孩子出现腹痛、腹泻的时候。激素到底有没有效果是这样评估的。七八十年代时，激素都是足量使用八周，然后看尿蛋白是否转阴来判定效果。如果使用激素八周之内，尿蛋白转阴则认为激素敏感，治疗有效；八周内不能转阴，哪怕尿蛋白只有一两个加号，也视为激素耐药。后来，激素大量使用带来的副作用引起医生的重视，回顾以往病例分析，发现在激素治疗八周内见效的患者中，大约85%的人都是在用药四周内尿蛋白就转阴了，在四到八周之间尿蛋白转阴的病例不到5%~6%。所以，目前判断激素治疗肾病综合征是否有效的时间是四周。如果四周内尿蛋白转阴，认为对激素治疗敏感；如果超过四周尿蛋白还没有完全转阴，则认为激素耐药。患儿消肿后，老是哭闹、要吃的、肚子变大是怎么回事？是激素副作用吗？有家长反映孩子水肿消了，但老是哭、要吃的、肚子也变大了，特别担心是不是激素的副作用。这种情况首先要明确水肿是怎么消的，治疗后尿蛋白转阴带来的水肿消退，和用利尿药带来的水肿消退是不一样的。如果水肿是自然消退的，孩子总要吃的，跟大量使用激素使患儿食欲增加有关。至于孩子肚子变大的情况，如果在肾病综合征活动期，孩子的肚子变大并且肚脐变平甚至凸出来，那么是腹水的可能性更大，这也是严重水肿的表现；如果是肾病综合征好转以后肚子慢慢变大，体重也逐渐增加，最有可能的原因就是激素副作用，脂肪在腹部堆积造成的向心性肥胖。如果在病情缓解的情况下出现上述问题，可能跟激素的使用是有关系的。激素减量是一个规律地、逐渐递减的过程，患儿出现上述情况时，更有效的办法不是调整药量，而是怎样减轻激素造成的食欲亢进、饮食过多导致的向心肥胖，所以还是应该在患儿的饮食上下功夫。激素治疗什么时候开始减量？是否要做检查？如果患儿对激素治疗敏感，四周之后就会按照我国的指南开始规律性减量。如果患儿对激素耐药，四周后除了激素减量，同时要考虑联合二线药物，也就是用其它的免疫抑制剂治疗，这要根据患儿的具体情况而定。治疗过程中定期检查也是必要的，一方面能了解治疗效果，另外也能监测治疗过程中激素或其他免疫抑制剂是否产生了不良反应。通常要查血常规看白细胞的情况；查尿常规看尿蛋白、血尿等情况；查血生化看患儿体内各种离子的状况，帮助医生判断患儿的肝肾功能、钠、钾、氯等电解质是否有紊乱；还能查看患儿血脂的情况，判断患儿是否有高胆固醇血症或者高甘油三酯血症，还能通过钙、磷和碱性磷酸酶等指标判断患儿的骨质情况。此外，还要做肾脏的超声检查，了解肾脏的形态、大小以及内部结构。本文系姚勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载其他相关文章目录1. 孩子得了肾 病综合征，都要用激素吗？2. 治肾 病综合征，除了激素还能用什么药？3. 预防儿童肾 病综合征复发，要做对这4件事！2016年05月17日36491
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姚勇主任医师 北京大学第一医院 小儿肾病内科 >>>观看视频：服用激素治疗期间，还用吃其他药物吗？应用激素治疗期间，可能会到用其它药物。肾病综合征严重时，患儿会有明显的水肿，就要用利尿药，一般情况下，两种药物同时使用没有禁忌，但是可能会加重患儿电解质紊乱的情况。另外，肾病综合征活动期，患儿的血液会比较粘稠，身体处于高凝状态，甚至可能形成血栓，所以要用抗凝药物比如肝素、低分子肝素、潘生丁等，这些药物都是可以跟激素一起应用的。在治疗过程中，如果出现高血压、高血脂等情况，可以用一些降压药和降脂药。各类药物之间的相互作用，医生会一直关注监测，也会采取预防手段防止药物之间发生不良反应，出现问题及时对症处理。吃中药治疗小儿肾病综合征有效吗？很多家长问：“孩子得了肾病综合征，吃中药到底有没有效果？”首先声明，我是一位西医大夫，不了解中医。大家试想一下，西方的肾病综合征患儿他们都是怎么治的？从这个角度讲，我认为中医的作用是辅助治疗，但是多了一种治疗方式，对我国患儿来说是件好事。对于使用中药治疗有几点建议：首先，应该到正规的中医院找中医大夫看病。另外，用所有药物治疗都要有目标，如果用了药物后症状缓解了，说明药物有效。如果蛋白尿已经消了，血液生化指标都是正常的，此时服用中药就没法观察到效果了。中药治疗多数是在病情稳定时使用，起到扶正辅助的作用。如果孩子有多汗或胃肠不适等情况，可以选择中药治疗。值得注意的是，在用环孢素或者他克莫司等CNI类药物时避免用中药。我们都知道，中药的某些成分可能会伤到肾脏，而环孢素和他克莫司长期使用也会损伤肾脏，同时使用的话会加重肾脏损伤。并且，对于过敏体质的孩子，中草药的种类比较多，成分复杂，可能会增加孩子过敏的机会，不利于肾病综合征的治疗。小儿肾病综合征，能不能彻底治愈？在临床上，肾病综合征治疗后停药三年不犯就算临床治愈。很多患者可能停药五年、八年甚至十年后再次复发，这样的情况也有。要想得到长期缓解，就要尽可能地去除诱发肾病综合征的因素，比如减少感染、避免剧烈运动、注意休息、适当锻炼等，增加身体抵抗力，为孩子彻底治愈创造良好的条件。肾病综合征会影响以后结婚、生孩子吗？肾病综合征的孩子长大后都能成家立业，这样的例子不胜枚举。治疗过程中，有些药物可能会对孩子未来生育能力有影响，比如环磷酰胺，这类药物对性腺有影响。近些年，有生育问题的人越来越多，原因来自各个方面，环境和食物、其它疾病、药物或者自身发育等因素有关，并没有直接的证据表明应用激素治疗肾病综合征，将来出现生育问题的概率更高。本文系姚勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载其他相关文章目录1. 孩子得了肾 病综合征，都要用激素吗？2. 儿童肾 病综合征，激素怎么用才正确？3. 预防儿童肾 病综合征复发，要做对这4件事！2016年05月17日29674
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姚勇主任医师 北京大学第一医院 小儿肾病内科 >>>观看视频：目前，小儿肾病综合征的治疗方法有哪些？治疗儿童肾病综合征的药物大致有三类，也就是所谓的一线药物、二线药物和三线药物。一线药物也是首选药物——糖皮质激素；二线药物是指免疫抑制剂，比如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等药物；三线药物现在主要是指生物制剂，如治疗儿童肾病综合征所用美罗华（CD20单抗）。肾病综合征患儿都要用激素治疗吗？能不能不用？儿童肾病综合征主要是原发性的，大多数跟免疫系统紊乱有关。所以，治疗这类疾病，西医都会选择有免疫抑制作用的药物。目前，治疗儿童肾病综合征，国内外首选药物都是糖皮质激素，也就是常说的“激素”，如泼尼松或泼尼松龙。绝大多数患儿对激素治疗都是敏感的，也就是用激素治疗肾病综合征有效；大约有10%的患儿可能会对激素耐药，这些患儿就要用二线药物治疗。另外，不同病理类型的肾病综合征对激素的反应也不一样，比如微小病变型肾病，可能就直接用激素加免疫抑制剂来治疗，但肯定不会在一开始就用生物制剂。但是，有些特殊病情，或者家长强烈要求，在病情允许的情况下，可以直接用二线药物。比如有些患儿有严重的并发症，如糖尿病或者青光眼，就不适合用激素了，针对个别情况可以直接选择二线药物治疗。激素治疗有哪些副作用？一提到要用激素治疗，家长最担心的就是副作用。激素到底有哪些副作用呢？首先，激素是免疫抑制性的药物，可以降低机体的抵抗力，特别对于儿童。孩子的抵抗力跟成人比本来就低，一患病就会处于免疫力低下的状态，还要用激素治疗，这会让患儿的抵抗力更加低下。所以，肾病综合征的患儿和正常同龄孩子相比，更容易发生感染。第二，激素对身体的代谢功能也有影响。激素会影响体内的盐分（钠、钾离子）和水分的代谢，有水钠储溜的作用，可能会使患儿血压增高，甚至达到高血压的水平。并且，激素还会影响血液里面钾盐的含量，长期使用患儿可能会出现低钾的情况。如果严重缺钾会引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，产生心律不齐等症状。第三，激素会影响体内蛋白质和脂肪的代谢。激素会让蛋白质分解代谢，产生一些代谢产物。这些代谢产物增多，会加重肾脏的负担，所以在肾病期间会限制患儿吃过多的蛋白质，这可能会让患儿出现一定程度的蛋白质营养不良。激素对于脂肪的影响，主要是会造成体内脂肪的再度分布，这个分布很有特点，临床上叫它向心性分布。这些孩子通常脸庞很大，称之为满月脸；脖子后面有脂肪堆积，称为水牛背；他们肚子明显增大，看起来大腹便便，其实这不一定是水肿，往往是脂肪堆积造成的肥胖。第四，激素还对身体钙和磷的代谢有影响，患儿可能在使用激素的过程中出现骨质疏松，甚至有骨折的风险。生活中大家都听说过用激素会导致股骨头坏死，其实就是激素对骨骼钙、磷代谢的影响。并且，血液中的钙含量降低，患儿可能会出现腿抽筋或者手拿东西时握不住、手指伸不开，出现手指僵直的现象，小婴幼儿甚至可能出现低钙惊厥的表现。第五，激素对糖代谢也有影响。服用激素会促进胰岛素抵抗。当体内的胰岛素不足以控制血糖的时候，就会出现类固醇糖尿病。第六，长期服用激素还可能会引起白内障、眼压增高甚至类固醇性的青光眼。此外，很多家长都会问到的问题，就是服用激素的小孩啥时要做皮质醇的检测？正常情况下，人体自身也会分泌糖皮质激素，主要受肾上腺皮质轴的控制。而长期服用激素，肾上腺皮质轴就会收到信号：“激素很多了，不用再分泌了”。此时，肾上腺皮质轴就处于被抑制的状态。如果出现严重的感染、手术或者外伤等情况，肾上腺皮质轴就不能产生足够的糖皮质激素来对付应激的情况，就可能出现肾上腺皮质功能不全。患儿会出现血压降低，甚至摸不到脉搏等情况。所以要定期做皮质醇的检测，看一下肾上腺皮质的功能。本文系姚勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载其他相关文章目录1. 治肾 病综合征，除了激素还能用什么药？2. 儿童肾 病综合征，激素怎么用才正确？3. 预防儿童肾 病综合征复发，要做对这4件事！2016年05月17日26775
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黄清明主任医师 广东省中医院 儿科 在临床工作中，经常有家长问我，当孩子的蛋白尿复发，或者加重时，是不是要加激素？其实这个问题没有标准答案，应该具体问题具体分析，那么哪些情况下不加激素，哪些情况下加激素呢？下面我跟大家谈一下我的看法： 首先我跟大家分析一下肾病蛋白尿复发或加重的原因，如果找对了原因，我们就可以做到有的放矢。尿蛋白复发或加重的原因，主要与感染、过敏、疲劳、精神紧张、小手术、预防接种、不恰当饮食、不恰当中医治疗、激素减量等有关。 1、感染：孩子的感染一般是呼吸道感染，如咽喉红，流鼻涕，咳嗽，有的孩子是消化道感染，如呕吐及腹泻，有些孩子是尿道感染，如尿频尿痛，尿有白细胞，所以一旦出现尿蛋白复发或加重，第一选择是检查这些部位是否出现了感染，有时还要查血常规和CRP来帮助判断是否有感染，如果确定是感染引起，一般用抗生素3-7天后，尿蛋白即可减轻或消失。这种情况下激素是否要加量呢？我的经验是：如果激素是隔天服用的，还是建议改为每天服用。如果激素是每天服用的，此时如果尿蛋白反复在2+以内，可以不加激素观察，观察的期限一般是2周，如果两周后蛋白尿不能转阴或减少，就建议加激素到上一次的剂量，比如孩子是从3片减少到现在的2片，那么就可以恢复到3片。当孩子的尿蛋白反复到3+以上，如果孩子不出现明显的尿量减少，浮肿，或者腹痛呕吐的症状，还可以观察几天，如果出现了上述任何一个症状，需要加激素了，一般可加到上一次的剂量，但如果病情发展快的话，直接加到半量以上，甚至是足量激素。在中医方面，如果孩子是风热感冒，可以服用蒲地蓝、健儿清解液、金莲清热泡腾片等。可以和抗菌素，如第三代头孢或者阿奇霉素一起服用。 2、过敏：一些孩子的尿蛋白复发与过敏有关，比如过敏性鼻炎，孩子老是打喷嚏；过敏性皮肤病，孩子身上抓痒和起风团。如果不处理的话，在激素小剂量的时，可能会引起尿蛋白复发。这时可以加用扑尔敏，开瑞坦、赛庚啶、酮替芬等抗过敏治疗。过敏性鼻炎的孩子，还可以加用孟鲁司特（顺尔宁）。 3、疲劳，精神紧张：这两种因素造成的蛋白尿加重，甚至复发在临床上其实不少见。孩子剧烈运动后后的复发其实是疲劳引起，此外一些孩子在家里尿蛋白程度少，但是一复诊就出现尿蛋白甚至加重，其实是和疲劳和孩子精神紧张相关的。这种情况下，一般不需要加激素，休息数天就可以使尿蛋白转阴。如果是尿蛋白反复到3+以上，休息也不能减少，就可以考虑加激素了。中医认为疲劳后的复发与气虚有关，通过加大黄芪、人参的剂量，一般可以较好治疗这种情况。 4、小手术：孩子外伤后缝合，拔牙，包皮手术等，都可能会引起尿蛋白的反复，原因是伤口的炎症，一般不需要加激素，或者加到上一次剂量，就可以使尿蛋白减少或消失。 5、预防接种：一般家长对服用激素时预防接种都比较谨慎，但有些疫苗是非接种不可的，如狗咬伤时必须打狂犬疫苗，这时如果蛋白尿复发或加重，激素加不加量，可以按照感染来处理。 6、不恰当饮食：吃了海鲜、鸡、鸽子等发物后复发的病例在临床上时有见到，这种不恰当饮食可能会引起过敏或感染，一般需要抗过敏治疗或抗菌素治疗，是否加激素可以按照上面相关的感染或过敏来处理。中医认为是风邪或湿热，考虑祛风清热利湿治疗。 7、不恰当中医治疗：肾病是需要中西医结合治疗的，但是目前有中医治疗经验的小儿肾病医生比较少，大部分孩子在成人肾科看，有些是在西医院由西医给开中成药，这就造成了中医治疗不准确，甚至是错误的情况，严重的时候导致肾病的频繁反复或加重，如大量激素期间，孩子是不适合补气的，如黄芪、人参或虫草类一般不用于足量激素期间。但是临床上我经常看到孩子一开始治疗就用黄芪，这显然并不恰当。 8、激素减量：如果是激素减量引起的复发，有些是减量几天后就复发了，有些是数个月后复发，一般要排除上述几种情况引起的复发，如果确实排除了，那么就要加激素，仅仅是加到上一次剂量就可以了。如果激素老是减不下来，中医认为属于气虚，可以用黄芪、人参、白术、芡实等补益药物，帮助激素顺利减量。 临床孩子的蛋白尿复发或加重，原因是很复杂的，很多是多种因素叠加，有些却找不到原因。因此家长们需要配合医生去仔细鉴别。因为激素长时间应用会带来更多的副作用，所以不建议一复发就先加激素。2015年03月21日15823
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管娜副主任医师 北京大学第一医院 小儿肾病内科 1 在开始激素治疗前，需除外结核感染和其他严重感染，如存在感染需积极抗感染治疗。2 服用激素后需要补充钙剂和维生素D，因激素可导致骨质疏松甚至骨折。3 服用激素后需注意口腔护理，每日硼酸坐浴，注意洗手，预防皮肤感染、呼吸道感染及其他感染。4 监测血压。5 定期眼科检查，注意白内障和青光眼，这是比较常见的副作用，患儿通常无症状，易被忽视。6 定期查血钙、维生素D和尿钙，长期应用激素需监测骨密度。7 注意结核感染，定期进行结核相关检查，尤其是患儿出现低热、消瘦时更要警惕。8 严格按医嘱服药，严禁突然停用激素，突然停用激素可导致危及生命的急性肾上腺皮质功能不全。9 监测尿糖。10 服用激素后患儿会出现满月脸、水牛背等表现，这是激素引起的皮下脂肪重新分布，随着激素的减量会逐渐消失。11 应用激素后患儿食欲大增，易发生肥胖，需要适当控制饮食。2014年07月09日3125
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