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吴虑主管技师 南京医科大学第二附属医院 眼科 间歇性外斜视（intermitent exotropia）是介于外隐斜与共同性外斜视之间的一种斜视，是指视轴常常分开，最初是在看远时发生，当看远时，融合性散开幅度超过融全性集合幅度，即产生外斜，间歇性外斜视发生之前，先有外隐斜。【治疗措施】 1.睫状肌麻痹屈光检查 有明显屈光不正，特别是散光和屈光参差的患者，为保证视网膜清晰像，应该全部矫正；外斜伴有近视者，应该全矫；外斜伴有远视者，矫正远视将减低调节性集合，使外斜增加，需要全矫还是部分矫正，要完全取决于远视程度、患者年龄和AC/A比值，通常小于+2.00D婴幼儿，可不予矫正，较大患者为避免屈光性疲劳，矫正远视通常是必要的。年老人有外斜伴老视眼，调节减弱，如有远视，需要矫正，可以给最小度数以利于看近。 2.负球镜 用负镜矫正间歇性外斜视，可做为一暂时性措施，或放于双焦点镜上半部，以治疗分开过强；或放于双焦点镜下半部，以治疗集合不足，刺激其调节性集合，控制外斜，这种治疗方法，不应提倡，患儿用这种方法治疗，常引起视力疲劳。 3.三棱镜及遮盖疗法 底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激，约有1/2～1/3偏斜可用三棱镜刺激融合得到矫正，最近有人提出在间歇性外斜视初期，遮盖为一良好的非手术治疗方法，用这种方法治疗，大约40%患者其显斜（看远）可以变为隐斜。早期的间歇性外斜视，因为大部分时间为外隐斜，显斜次数不多，偏斜度不大，不主张手术治疗。 4.手术治疗 对间歇性外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好，否则会变成恒定性外斜。Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好，有双眼视，2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同，可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿，为避免手术过矫，主张延缓手术，用负球镜加强融合，交替遮盖预防抑制发生，若融合功能迅速恶化，或斜角稳定时要考虑手术。 手术指征由融合控制情况，斜角大小和患者年龄决定。生后不久外斜而没有间歇性外斜视，要尽快手术；赫雨时认为遮盖测量斜视度大于20△以上者；Jampolsky谓15△以上；Hiles主张大于20△以上的偏斜，有明显的显斜成分和视觉失代偿者。从手术对视网膜对应的影响来看，间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰，可以发生异常视网膜对应及抑制，手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前，手术消除外斜。 于钢对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。临床上掌握最佳手术时机并不容易，如果年龄太小，检查不合作，手术量不易掌握，使再手术率增高。认为4.5岁左右，智力正常的间歇性外斜视儿童，经反复训练，可配合一般眼位检查，此为手术合适时机。Jampolsky对间歇性外斜视，不同年龄手术。结论：手术愈早，手术次数愈多，再手术率愈高，弱视和融合丢失的危险愈大。 我们认为对进行性间歇性外斜儿童，偏斜度大于20△者，显斜期超过50%时间以上者，可根据其偏斜度大小，以及遮盖试验设计手术方案，若遮盖30～45分钟后，其偏斜度，看远大于看近至少15△，做双侧外直肌后徙，手术量可根据每个医师试验、方法而定。若遮盖试验，看近斜角大于看远斜角至少15△，并小于55△，可做双侧外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手术。如外斜大于55△，可做三条肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手术。若外斜大于70△，做双侧后徙-截腱手术。 对于所谓侧位非共同性问题，应予以特殊考虑，若患者向左侧及右侧注视时，斜视度比第一眼位小至少20%，则有明显过矫危险，特别是对视力尚未发育成熟的患者，为此，对侧位非共同性患者，应避免做双侧外直肌后徙术，如对非主眼做后徙-截腱术，应每侧少做1mm。 对视力尚未成熟的患儿，应主张欠矫，因轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视。相反，如果患者视力已发育成熟，轻度过矫10～20△是理想的，它最终将产生稳定的结果。过适在于25△，即使在视觉成熟患者亦应避免，这样的过矫可形成盲点综合征，妨碍术后融合。 如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能过强引起，在做水平斜视手术同时，亦可做功能过强肌内减弱术，若上斜肌及下斜都有功能过强，则减弱任何一个斜肌均为禁忌。 5.过矫的处理 有报告外斜术事过矫的患病率介于6%～20%。外斜术后，立即发生大度数过矫，患者应在24小时内再次手术，因为有可能发生肌肉丢失或滑脱，外直肌与内直肌相比，不易丢失。若机械因素内直肌过多量截腱，也可发生明显过矫，但过矫量不如前者大。 内斜是共同性的，可等待观察，术后10～15△内斜时，可完全消失。外斜术后小量过矫，还要取决患者年龄。视力尚未成熟儿童有小量过矫，应仔细观察发展成抑制性暗点及发育性弱视。若患者无注视倾向，可行交替遮盖，有中度注视倾向可行遮盖治疗。此外应再行验光，有远视应全矫，看近偏斜度较大，应用缩瞳剂或双焦点镜治疗。经上述治疗4个月，视力未做多少量，要象对待一位新患者一样，不能单纯恢复以前的外斜手术。 对视力成熟患过矫20△是理想的，术后6周仍有20△内斜，可行2次手术，手术时间应在第一次手术6个月以后施行。术前做牵拉试验很重要，如发现牵制，则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。 6.欠矫的处理 外科术后残留大度数外斜大于15～20△，可在第一次术后6～8周内行2次手术，这种情况应做为一个新病例来考虑。若残余斜度看远斜角等于看近斜角，第一次术式为后徙-截腱术，则另一眼可做同样的手术；第一次术式为双侧外直肌后徙，可做一侧外直肌边缘性肌切开合并同侧内直肌截腱。若残余外斜看远角大于看近斜角，第一次术式为双侧外直肌后徙术，则外直肌应再后徙或外直肌边缘性切开术；第一次术式为后徙-截腱术，可做另一眼外直肌后徙术。做外直肌第2次手术时，最好同时后徙颞侧球结膜，以防止瘢痕前移，抵消手术效果。 对轻度欠矫患者，残余斜度小于15～18△，可用脱抑制及融合集合训练，使之达到隐斜状态。若患者为近视，应全部矫正，若为正视或远视，可用睫状肌麻痹剂以刺激调节性集合，使双眼正位，使用上述方法获得融合后，可减少滴药次数，3日1次，并持续2个月，同时使用基底向内三棱镜，其度数与欠矫度数一致，对视力成熟患者是有效的。【临床表现】 间歇性外斜视常常发生于儿童的早期，最初仅在看远时发生，随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间，均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。，间歇性外斜视的显斜期，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。间歇性外斜视在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，很快即发生抑制，并有异常视网膜对应。 常见症状是畏光，在户外日光下，常常闭合一眼，其原因不明，估计患者在户外看远处目标，无近处物体刺激以使两眼集合，亮的日光闪烁了视网膜，干扰了融合，患者由外隐斜变为明显，但是也不一定肯定这样患者闭一眼是为了避免复视，有可能的是亮的光线影响了间歇性外斜患者融合性集合幅度，使一眼闭合。 间歇性外斜视可以合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。【辅助检查】 应对所有斜视项目做检查，特点注意对具有诊断意义斜角测定，如看远时偏斜角，最好令患者注视＞6m远处目标，以充分检查其外斜度数，确定外斜类型，因为治疗时机和治疗方法不同。测量时要矫正屈光不正，以控制其调节。若间歇性外斜视仅是在看远时出现，并且看远斜角大于看近斜角至少在15△，应做遮盖试验，一眼遮盖30～45分钟，当去掉遮盖时，两眼必须保持分离状态，即一眼去掉遮盖时，另一眼必须通用遮眼板挡住，打开时用三棱镜匀替遮盖试验迅速测量看近斜度，然后再查看远斜度，不让患者有融合机会，将其结果与遮盖前的斜度相比较。Burian和Franceschetti观察一组237例外科患者，仅有10例为分开过程型。由此看来，大部分外斜患者看远斜角大于看近斜角，应归于类似分开过强型。 测量上转及下转的偏斜度，确定有无A-V征。 测量向左侧及向右侧注视时斜角，是否有任何侧位的非同性（lateral incomitance）问题，从定义上讲，侧位非共同性是指外斜患者，向两侧看时，偏斜度比第一眼位偏斜度小20%，临床实践证明，有侧位非共同性患者，很容易手术过矫，并造成内科V征。检查立体视锐：患者在隐斜期，也必须测量其立体视，如立体视不正常，说明间歇期显斜所引起立体视下降，数月内立体视继续下降则有力说明是手术矫正间歇性外斜视的手术指征。2010年11月09日9948
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栾瑛主任医师 吉林大学第一医院 眼科 科普资料一.为什么关注宝贝的眼睛要从婴儿开始？ 婴儿视觉功能的发育有一个循序渐进的过程，0-3岁是宝宝视觉发育的关键期，如果有眼睛疾病的宝宝这个时期及时治疗，会收到事半功倍的效果。如果您的宝宝视力低常，最好能请医生检查一次，以求明确性质。这里强调一下，6岁以下是发现与治疗眼病的最好时期。二 .怎样居家测查宝宝的视力0-2岁请记住这样的检查口诀：1月怕来2月动(怕指怕光，动指随大人的活动转动眼球)；4月摸看带色物；6月近物能抓住；8月存在跟随目(大人手指到哪，宝宝眼光看到哪，并固视不动)；1岁准确指鼻孔；2岁走路避开物。提示：4-7个月的宝贝如果视力有问题，爬动和玩玩具的举止行为，通常比同月龄宝贝的动作缓慢、准确度低，显得有些笨手笨脚，请及时去看眼科医生。3-5岁一般可从3岁测查，父母要早一些在家中耐心教会宝贝认识视力表。我国儿童不同年龄段的正常视力大致为：3岁为0.4-0.5，4-5岁为0.6，6-7岁为0.7或以上。提示：如按上述方法检测，发现宝贝视力有问题也应及时去眼科诊治。除此，当父母用手捂住宝贝的一只眼睛时，宝贝表现高兴大笑或挣扎反抗，而捂另一只眼却没有这种反应时，说明这只眼的视力有问题，应及早去看眼科医生。 三. 保护宝贝眼睛的积极策略0-1岁1.避免在灯光下睡觉灯光会影响宝贝的眼睛健康。因为宝贝还处于发育阶段，适应环境变化的能力很差，如果卧室灯光太强，就会使宝贝躁动不安、情绪不宁，以致难以入睡，同时也会改变宝贝适应昼明夜暗的生物钟的规律，使他们分不清黑夜和白天，不能很好地睡眠。 2.防止宝贝眼内斜大多数父母经常喜欢在小婴儿的床栏中间系一根绳，上面悬挂一些可爱的小玩具，逗引孩子追着看。如果经常这样做，就会使宝贝的眼睛较长时间地向中间旋转，有可能发展成内斜视，俗称“斗鸡眼”。正确的方法是，把玩具悬挂在围栏的周围，并经常更换玩具的位置。3.勿遮挡宝贝的眼睛由于婴儿期是小儿视觉发育最敏感的时期，如果有一只眼睛被遮挡住几天时间，就有可能造成被遮盖眼永久性的视力异常。因此，当宝贝的某只眼患病时一定不要随意遮盖。4.注意预防眼睛异物小婴儿的瞬目反射尚不健全，应该特别注意预防角膜（黑眼珠）异物。刮风天外出，应该在宝贝的脸上蒙上纱巾；扫床时将宝贝抱开，以免风沙或扫帚、凉席上的小毛刺进入眼内。因为，小婴儿大部分时间都在睡觉，眼内有异物时难于发现，如果继发感染，有可能造成严重后果。1-3岁1.养成良好用眼习惯这一时期的宝贝会比以前有更长时间看书、画画，要注意让宝贝从一开始就养成良好的习惯，即坐姿端正，眼睛距书本1尺左右，每次20分钟为宜。必须强调的是，如今新一代光电媒体对宝贝的视力影响不容忽视，因为荧光屏画面跳跃闪动，切换速度非常快，如果让宝贝长时间的看电视或声像读物，会使眼组织一直处于紧张状态，从而引起近视、斜视和弱视。因此，看电视时间不应超过20分钟，距电视机2-3米远，其高度略低于眼睛视平线，电视机要安放得正一些；室内亮度不能与电视机的亮度相差太大，以保留一盏低度灯具(亮度能看清书本字迹)为宜。2.诊为斜视应积极治疗应在日常生活中注意观察宝贝的眼睛的位置是否正常，如发现宝贝确实存在斜视要及时就诊，如果经过医生诊断确定需要手术治疗，应在医生指导下确定手术的最佳时机，不要延误治疗，使视功能受到影响。3.防止发生眼外伤随着宝贝逐渐长大，活动范围也越来越大，并在此期间学会了奔跑，预防眼外伤就显得尤为重要。一定加强对宝贝的安全教育，如不要拿着铅笔、筷子等尖物猛跑，以免摔倒时尖物扎伤眼睛；家里使用强酸、强碱等洗涤剂时要让宝贝避开，以免液体溅到宝贝的眼中造成化学烧伤；如果发生烧伤立即用清水彻底清洗，然后去医院做进一步处理；如果眼内进了灰尘等异物让宝贝轻轻闭眼，用眼泪将其冲出；如果异物在白眼球表面，可用消毒棉棒将其蘸出，切忌用不干净的手帕去擦，以免造成眼球表面划伤和继发感染；如果异物在黑眼球表面，应到医院请眼科医生帮助取出。四．谨防“电视性侧视”现代生活方式越来越倾向于“坐”着休闲，孩子游戏活动的时间少了，坐在电视机前的时间越来越多，“歪头侧视”的现象也就日益增多。所谓歪头，就是患儿的脸转向右侧或左侧、低头或仰头看电视；所谓侧视，是孩子双眼向侧方注视或双眼向上或向下转。这种现象多见于学龄前儿童，亦可见于小学生。这种由于看电视而引起的“歪头侧视”现象就是电视性侧视。其形成的原因是孩子看电视的时间过长，过分专心，就会无意识地将头歪向一侧，双眼向另一侧凝视，久之便形成习惯性动作。如果电视机的位置和孩子的头部位置不相称的话，孩子也容易得电视性侧视。如电视机屏幕过低，孩子看电视时，头就会过于前倾；如果电视机屏幕过高，孩子的头颈就会过于后仰。针对这种现象，我们建议：学龄前的孩子每次看20～30分钟的电视后，目光就应该离开电视屏幕；看电视时的坐姿也要端正，爸爸妈妈应该检查家中电视机的位置和高度，进行适当的调整。由于侧视的影响，患儿几乎均存在不同程度的散光，部分孩子还会有屈光不正，如近视或远视。这部分孩子应该及时到医院请眼科医生检查并配戴合适的眼镜予以矫正。如果孩子有歪头侧视的现象但没有屈光不正，应该尽量少看电视，无需特殊治疗。随着孩子年龄的增长，歪头侧视现象是可以消失的。2010年06月16日8109
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