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04月01日
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万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 盘状半月板容易坏，切开来都是裂的。这位小哥的膝盖外侧关节缝疼痛，伸直疼痛，关节镜下见外侧盘状半月板撕裂。 先用探针探一探，到底坏了多少。 我们把半月板修成正常的大小，这个步骤叫半月板成形。 用这把特制的关节镜篮钳伸进去，咔咔咔把多余的半月板剪掉。 剪开来就发现盘状半月板表面看着挺光滑，里面全都撕裂烂掉了，其实就像蛀牙一样。 拿半月板撕裂和蛀牙类比，那么盘状半月板就和智齿一样。 迟早要处理早晚的事。有人说半月板撕裂可以保守治疗，万医生就问，蛀牙怎么保守治疗？撕裂的半月板质量比较差，抱刀一刨就爆没了，正常的半月板很坚韧，刨不动。 成型完发现里面还有撕裂，接近红区，里面可以见到血管。 这种情况可以给他缝合一下，如果再切下去就很可惜了。 我们使用全内缝合的方法，缝合3针就够了。 先用缝合器把后脚固定在关节囊上，减少半月板的活动度。 外侧半月板国肌腱区域适合用缝合沟全内缝合。 这样缝合的好处是避免过度限制半月板的活动度，此外还能给病人省钱。 缝完第三针基本上够了，这个区域的半月板血供丰富，应该还是能愈合的。 缝完再用探针测试一下，缝合结实，03月28日119
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万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 这个是正常的内侧半月板和内侧胫骨关节软骨，半月板和软骨表面都很光滑平整，这个是同一位病人的外侧监视，半月板软骨都磨烂了，很糟糕。为什么内外侧差那么多？因为这位年轻女病人盘状半月板撕裂，拖了好几年没有治疗，盘状半月板已经裂开来了，撕裂边缘毛毛糙糙，下面的软骨也磨烂了。多年来病人一直有症状，一直没当回事，直到膝盖深部直才去就诊。半月板撕裂如同温水煮青蛙，如果症状都能影响日常生活，说明严重程度已非同小可了。我们只能给它有限成型，把损毁的部分切除，质量好的组织保留。半月板后脚质量还不错，就是结构略有松弛，半月板不稳定。 给它缝一针，恢复稳定性，不让半月板后脚到处乱跑，然后再把剩余的半月板边缘和表面打磨一番，别忘了软骨表面也要处理，这下膝盖会爽很多，伸直不再受限了。病人非常满意，他说，万医生态度和蔼，很有耐心，详细的给我分析病情，所有事情都做得非常细致，住院出院流程，需要提前准备什么报销情况，出院康复的注意事项都会列出来，术前认真沟通，术后查房，把术中情况通过视频发给我，有什么问题都会及时回复。万医生技术高超，做完手术当天就可以抬腿，第二天就可以下床，也没什么疼痛感，非常感谢万医生。万医生送03月14日94
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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 1、半月板是什么？有什么作用？半月板位于膝关节腔内，外形呈半月形，包含内侧和外侧两块半月板，主要起到缓冲膝关节压力并维持其稳定性的作用。2、半月板损伤的损伤机制和典型症状急性损伤主要发生在年轻人，常有明确外伤史，多为扭伤，膝关节疼痛肿胀，伴或者不伴膝关节交锁，卡压；慢性损伤主要发生在中老年人，随着年龄增加磨损加重，容易出现退变性撕裂。3、部分半月板损伤患者仍可以正常日常活动，为什么还要做手术？（1）改善症状：仍有疼痛，肿胀，卡压，弹响，打软腿，活动受限等；（2）保护关节软骨：受伤后膝关节稳定性降低，软骨磨损加剧，膝关节退变加速，手术远期效果可延缓膝关节老化。4、需要麻醉和住院吗？关节镜微创手术，仍需要住院，进入大手术室完成，麻醉方式一般为全麻/腰麻，具体由麻醉师决定。5、手术怎么做？创伤大吗？一般在膝关节前方开2个小洞，关节镜监视下进行半月板缝合、修整或清理，原则上尽量保留外形和缝合，是否缝合主要取决于撕裂部位、类型、大小等，属于微创手术，创伤小，皮肤上仅需缝合2-3针。6、术后多久消肿止痛？手术无可避免的导致伤口疼痛肿胀，但一般不严重。疼痛是主观体验，每个人阈值不一样，疼痛持续几天到几周的都有；消肿时间也因体质和受伤程度不同因人而异，完全消肿一般术后1-2月。7、需要拄拐多久？何时恢复正常行走？术后第二天鼓励拄拐下床活动，但要预防患肢肿胀，逐渐增加下地时长和频率。早期都应拄双拐，患肢避免负重，拄拐时间：未缝合半月板的2-4周；缝合2针左右或后角缝合的6-8周；缝合4针以上，特别是桶柄样撕裂缝合一圈的，术后2-3月恢复正常行走。患肢恢复负重需要一个过程，先放掉健侧拐杖，患膝拄单拐，从半负重过渡到完全负重（1-2周），完全放掉拐杖。8、何时拆线复查？关节内半月板缝合部位不需要拆线，缝线或者半月板缝合器无需二次取出。术后伤口2-3天换药一次，12-14天皮肤拆线；建议术后2周、1月、3月、半年、1年门诊复查，及时调整康复策略。9、何时可以运动？术后2-3月脱拐恢复正常生活，3个月可慢跑、游泳等非对抗性活动，半年后轻度对抗性活动，具体以门诊复查为准。10、怎样康复锻炼？手术结束并不是终点，只是为功能恢复提供了条件，最后恢复如何取决于术后锻炼。三分手术，七分康复，一定抱定忍痛锻炼的决心，付出的越多，效果越好。康复计划术后床旁指导，详见邓桢翰医生科普号中“康复计划”栏。（1）冰敷术后即刻开始，每次15-20分钟，每日4-6次。如关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加；防止冻伤。手术后冰敷时间要持续三个月甚至更久！只要膝关节感觉热就还要冰敷！（2）肿胀：术后3月内关节有不同程度的肿胀反复，通常加强冰敷或休息1-3天后会消退。但持续的肿胀或关节发热应及时咨询主刀医生。（3）疼痛：半月板修复后通常不会出现难以忍受的疼痛！有些人术后三个月内会出现膝关节活动之后的弹响，有些人手术后几个月或者一两年，也会出现。通常这些弹响是因为膝关节里边的疤痕所致。这些弹响不引起疼痛，是没有关系的。如疼痛持续，及时咨询您的主刀医生；有内侧副韧带损伤者，疼痛可能时间长些，但只要循序渐进大都能恢复。（4）屈伸练习和支具佩戴伸直训练：大多数人术后一两天就能做到平卧位时膝关节腘窝贴平床面，就不用刻意去练伸直。少数伸直伸直困难者用枕头垫高踝关节后方，使膝关节腘窝悬空，股骨远端膝关节上方放10斤米袋压直，早晚一次，每次半小时。屈曲练习：床旁垂腿，健侧下压，弯腿到90度，早晚各一次，10分钟；术后2周内到90度，不要超过90度；术后2周-3月内弯曲最大限度是120度；三个月内不要明显超过120度。支具：单纯的半月板修整/成形/清理，建议佩戴膝关节支具2周减轻肿胀；做了半月板缝合手术的建议佩戴膝关节支具3月；睡觉时难受可以不戴，下地活动必须佩戴，伸直位固定，弯腿练习时取下来；如果膝关节弯屈顺利，支具0度，每天被动弯屈＞90度、＜120度1-2次即可；如果膝关节弯屈困难，在主管医生的指导下，支具30-60度，每天被动弯屈＞90度、＜120度2-4次。直到术后三个月才开始压过120度。（5）肌肉训练：应该坚持到完全恢复运动踝泵运动:a.最大限度向上勾脚尖，让脚尖朝向自己，再最大限度向下绷脚尖，不要快，3-4秒一个:b.以踝关节为中心做踝关节360度环绕。两个动作交替进行，多多益善。股四头肌锻炼:患者卧在床上，双腿伸直，进行双下肢大腿肌肉收缩5秒、放松2秒的活动，每组50次，每天10组。直腿抬高训练：用力上勾脚背，伸直腿并抬高至20厘米左右，保持10秒，再缓慢放平，双腿交叉进行，每次练习至力竭，每小时练习5-10分钟。促进血液循环，减轻肿胀、增加肌力。02月12日431
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马勇主任医师 北医三院 运动医学科 半月板损伤其实不分级。 之所以分级，是半月板在核磁共振成像上面的信号分级，分零到三级。 那么零集呢，是正常的，没有任何信号啊。 一级二级信号呢，一般来讲是变性啊，或者是血管的影响。 三级信号放射科医生呢，在出核磁诊断报告的时候，会解读成半月板损伤。 那么在临床上呢？ 我们临床医生呢。 不会说半月板体积损伤，一般会给它做分型或者分类，比如说。 但单纯的纵裂、层裂、半状裂。 那么比较多见的还是复合链啊，就是多种类型的撕列在一起。 所以。 患者，朋友们，如果看到放射科的报告啊？ 呃，说是一级二级三级啊，不用太过忧虑啊，一定要找到临床医生去解读，这个非常重要啊，尤其是一级二级信号呢。 基本上不用担心啊，三级信号呢，要找临床医生去解读，看看到底在核磁共振成像上面是个什么样的表现。 是个什么样类型的撕裂啊？ 退一步来讲啊，即便是半月板撕裂。 那么不同类型的撕裂。 根据患者临床症状的表现，也有不同的治疗方法。 不是所有的半月板损伤都是需要做手术的。有很多蜕变性的。 包括创伤性的半月板撕裂，在很多情况下，尤其是没有症状的患者，01月06日758
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 前言：临床工作中，半月板损伤并不少见，但很多人没有症状，只有行膝关节MRI时才知道，这说明半月板损伤表现多种多样，如症状不典型或较轻，就会被忽视。然而，由于剧烈运动或创伤导致的膝关节半月板严重损伤，将影响患者膝关节功能，严重者影响膝关节活动范围，疼痛难忍，僵硬肿胀，这部分患者或前往骨科行手术治疗，包括：半月板成形、半月板缝合、滑膜切除等，但手术完就可以万事大吉了吗？也并非如此。早期的疼痛水肿限制了膝关节活动，如不开展早期康复，肌肉萎缩、炎症反应、关节内积液等问题随之而来，患者仍无法重获膝关节功能，并影响平衡、转移、步行能力，极大增加了患者心理负担。因此，重视膝关节半月板术后早期康复至关重要。有必要整理此文，和大家一起分享如何进行半月板损伤后的康复？1.半月板是个什么结构？膝关节内的两个半月板为新月形纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间，半月板有助于分散膝关节载荷力、在旋转过程中稳定膝关节，以及润滑膝关节。如图1所示，白色软骨样结构，就是半月板。2.半月板为什么会损伤？当一个人膝关节屈曲，相应足固定，并通过旋转或“扭转”膝关节来改变方向，通常会出现急性半月板撕裂（视频1,图2）。该机制常见于足球、篮球、橄榄球和其他需要快速减速和变向的运动。老年患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变撕裂。此外，半月板损伤等类型也多种多样。3.半月板损伤后表现如何？疼痛：损伤时疼痛的程度不一。急性撕裂发生后24小时内就可有隐匿发作的疼痛和肿胀。扭转或旋转动作使疼痛加剧。严重撕裂通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限。有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。膝关节弹响，绞索，打软腿：“交锁”表示因为撕裂的半月板干扰引起膝关节不能完全伸展。“打软腿”这种关节不稳感与本体感觉误传有关，即半月板碎片浮于两个关节面之间时，造成膝关节不在正常位置的感觉。关节僵硬：与膝关节关节活动度受限，膝关节内积液有关，患者表现为屈曲膝关节时感膝周紧张，步行时膝关节发僵，夜间休息时膝关节变化位置时候疼痛等。如果仅仅是半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。4.半月板损伤如何查体？重点需要检查：膝关节线压痛；膝关节有无活动异常，例如屈曲及伸直受限，活动时是否伴疼痛；McMurray试验等特殊试验（图3）；观察患者步态、下蹲、上下楼梯等姿势。5.半月板损伤需要与哪些疾病进行鉴别？半月板损伤后可以表现为膝关节内、外侧疼痛，术后患者还可能表现为弥漫膝关节痛，此外，半月板损伤还可以伴随韧带等损伤，因此需要我们进行鉴别诊断，避免漏诊，误诊。机械性症状(如，不能进行平滑的膝关节屈伸运动，打软腿，交锁或卡锁)的原因可能有骨关节炎(晚期)、ACL撕裂、关节内游离体(如脱离股骨或髌骨的骨软骨病变)、胫骨平台骨折、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、软骨钙质沉着症和先天性盘状半月板。与创伤或关节积液无关的膝外侧痛可能是由髂胫束综合征(Iliotibialbandsyndrome,ITBS)、外侧半月板退行性撕裂或其他病变引起。需要触诊的重要结构包括外侧关节线、股骨外侧髁和外侧副韧带(lateralcollateralligament,LCL)。髂胫束综合征（ITBS）:髂胫束是一条沿大腿外侧纵向走行的纤维束，起自髂嵴止于胫骨近端(Gerdy结节)。ITBS的特征为髂胫束在跨过股骨外侧髁的部位有钝痛或烧灼痛以及局部压痛(疼痛并非位于胫骨止点或外侧关节线)，患者主要是跑步者，但骑自车骑手也可因过度使用或座椅高度不合适而发生ITBS。6.半月板损伤的处理原则？如果半月板撕裂引起了症状性膝关节交锁或打软腿，应将患者转至外科。若没有这类症状，则最初可尝试康复治疗。半月板损伤的初始目标都是尽量增强膝关节活动度。疼痛和肿胀会限制关节活动，因此应根据需要采取标准措施进行治疗，包括冰敷、轻度压迫、抬高患肢和使用非处方镇痛。应避免长时间的膝关节固定，因为这可能导致肌肉萎缩，并最终延迟功能恢复。可以渐进式负重，但需要避免使半月板受到过大的剪切力，因为可能会影响愈合。平衡测试对于评估半月板损伤患者的肌力和本体感受都有重要价值。7.半月板损伤后如何进行康复？急性期：目标为减轻疼痛；防止肌肉萎缩，可以通过膝关节约屈曲45°下进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练。亚急性期：目标为提高活动度和肌力。可以进行足跟滑行、膝关节伸展和屈曲活动练习，以达到完整的活动度。开始骑固定自行车，以提高膝关节活动能力和肌力以及一般耐力，但应确保座椅高度足够，以避免膝关节过度屈曲(不应超过90°)，最初应采用较小阻力，逐渐提高至中等阻力。在治疗师指导下进行单腿下蹲训练，膝关节屈曲不超过45°随着患者肌力的增加，可在负重的情况下进行蹬台阶锻炼进行臀桥、腘绳肌训练、单腿推举、单腿膝关节(股四头肌)伸展、等速肌力等训练，强化股四头肌和腘绳肌等训练，改善膝关节稳定性。继续进行固定式自行车运动以增强耐力。功能性阶段：可以进行爬楼梯和跨步蹲训练半蹲：膝关节屈曲不超过75°核心稳定性和平衡训练：平板支撑和鸟狗式运动(bird-dog)，患侧腿单腿半蹲，患侧腿侧步登台阶根据目标引入分级平衡/本能感受锻炼项目8.康复科能做哪些工作呢？早期选择合适的理疗，可以达到消炎，消肿，止痛的作用；通过行神经肌肉电刺激或中频电疗可以预防肌肉萎缩，改善肌肉功能；综合消肿治疗结合超声波、肌内效贴，可以使得消肿效果持续；可以在治疗师指导下行肌力训练，通过关节松动治疗改善关节活动度，结合运动认知训练、CAM治疗，辅助本体觉训练；遵循规律进行负重训练，帮助患者尽早改善姿势控制能力；相邻关节的处理也十分重要，髋周、腰背肌训练、踝关节背屈、跖屈训练等，改善异常下肢运动链及运动模式；可以进行器械辅助训练，在趣味训练中练习平衡能力、本体控制、患侧负重、重心转移等，纠正异常步态，包括平衡仪、等速肌力训练、震动治疗（排除血栓后）、功能电刺激踏车、减重步行等；健康宣教，运动指导，专项动作训练，康复方案调整等贯穿康复始终；预防跌倒，避免造成二次损伤；康复医师需要与骨科手术医师及时沟通，调整方案，协助患者功能康复。小结：通过上述介绍，您是否对半月板损伤后的处理有了初步了解？如果您合并半月板损伤后恢复欠佳的问题，无论手术与否，均可在我们指导下进行综合康复，帮助您更科学、更快恢复。参考文献：1.常见膝关节损伤和疾病的康复-UpToDate2.膝关节半月板损伤-UpToDate3.成人未分类膝关节疼痛的评估-UpToDate4.成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法-UpToDate5.髌腱病-UpToDate2023年10月27日504
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郭通亚副主任医师 徐州市中心医院 骨关节外科、运动医学科 受伤后呢，查出了半月板二度损伤啊，就很担心他会不会哪一天突然变成三级了，这个大家不用担心啊，如果说你的膝关节以后哈，没有再受过什么暴力的外伤，扭伤，没有去过量的运动磨损它，这个二度的半月板损伤一般不会演变成三级，反而呢，一部分二度损伤的半月板经过我们休养康复啊，甚至痊愈的可能。 如果说啊，运动损伤之后，出现一个半月板的三度损伤，也就是撕裂啊，想通过修养康复让它变成二度或一度的可能性反而就非常小了。 半月板呢，它整体的血运啊特别的差，一旦发生了撕裂啊，他自己很难愈合的，绝大多数呢，是需要做手术治疗的，可以做啊关节镜半月板部分切除，也可以做半月板的缝合修补，当然了这个呢是需要你的手术医生临床评估。 只要不是做半月板全部切除或者是大部分切除啊，术后的恢复效果还是非常不错的，基本上你的日常生活和基本的运动活动啊是完全的。2023年09月30日24
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