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李慧洋主治医师 复旦大学附属华山医院 心内科 您可能做了冠状动脉增强CT，或者冠状动脉造影，结果报告心肌桥。这是怎么回事呢？心肌桥有何危害，又如何治疗呢？心肌桥是一种先天性的心脏解剖异常,正常人的冠状动脉走行与心肌外面，不会被心肌纤维包饶。而有的时候部分心肌纤维会长到冠状动脉的表面。此时这些心肌就被称之为心肌桥。诊断方式：冠状动脉增强CT，冠状动脉造影，冠状动脉血管内超声（IVUS）被包裹住的血管也被称为壁冠状动脉，或隧道动脉，意指如同穿行在地下的隧道，很形象不是吗？人的心肌无时无刻不在做着舒张——收缩的运动，像挤牛奶一样把富含氧气和养分的血液供给全身，而一旦形成了心肌桥，心肌也可能在挤压冠状动脉，导致冠状动脉随着挤压而狭窄，从而引起心绞痛的症状。心肌桥根据严重度不同，可能毫无症状、也可能表现为典型的心绞痛、心律失常，最严重的甚至诱发急性冠脉综合征或引起患者的猝死。此类疾病和冠心病不同，不适合球囊扩张或者植入支架。目前的治疗包括药物治疗和外科心肌松解手术。1.减少剧烈运动和情绪激动这会增加交感神经兴奋性，增强心肌缺血2.药物治疗：（1）β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等可降低心率和心肌收缩力改善症状（注意哮喘及过敏患者禁用）（2）非二羟吡啶钙离子拮抗剂如地尔硫卓、维拉帕米，作用类似于β受体阻滞剂，适用于哮喘人群（3）伊伐布雷定，适用于使用β受体心率仍然较快的患者特别注意：适合冠心病患者的硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸盐类药物不适合用于心肌桥患者，因其会加重缺血症状，除非合并有严重的梗阻性冠心病。3.手术治疗：如各项检查明确心肌桥造成严重心肌缺血或心脏不良事件，药物治疗无效者，可予心外科心肌松解术。该手术比心脏搭桥效果更好，安全性更高。2022年10月30日
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好，我是复旦大学附属中山医院的陈雷磊医生，因为新肌桥啊，它跟我们的血管条件，那么跟它的部位啊，是近端的还是远端的，它都有点讲究，还有一个呢，就是心肌桥的治疗，它跟我们的情绪，跟我们的生活方式也是息息相关的，也就是说如果发生心肌桥的时候啊，它有个胸闷胸痛，当然我们的前提是一定要完善检查，把这个事情给搞清楚，搞清楚了以后，我们发现这时候呢，为了缓解这个心肌桥的压迫，我们可以吃一点药物，与此同时呢，不能全靠医生，就是我经常讲的一句话，就是你全部100%依赖医生肯定是不行的，因为还有一部分是得靠我们自己，就当我们发生这种症状的时候，人要非常的放松啊，不要很紧张，那么如果有失眠，睡眠障碍的病人，我们也要做相应的调整，这样以后呢，反而就会发现，哎，这心肌常的压迫就没有那么明显了，也就是说，呃，基本上日常生活不会受到很大的影响啊，所以总的来说，心态还是非常非常的重要。2021年11月30日666
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许之民副主任医师 上海新华医院 心血管内科 心肌桥可能在剧烈运动时存在隐患，那心肌桥患者究竟能不能运动，运动量如何把握？抑或既有心肌桥又有冠心病可怎么办呢？做造影、Holter、心超等都不能回答这样问题，必须要做运动安全性评估！ 什么是运动安全性评估呢？就是在有资质的医院，在医生及仪器监护下，患者使用阻力自行车或运动平板，进行运动量阶梯递进的运动，并努力达到或接近极限运动，看这种极限或次极限情况下心脏是否能承受，出不出问题。这个极限一般使用心率来估测，即运动时心率，至少＞（220-年龄）*90%，如果此时你仍然没有任何心脏方面不适，心电监护没有异常，那么就是运动试验阴性，你去参加剧烈活动就比较放心了。 近几年国内开展心肺运动试验，能早期发现运动时缺氧及耐力异常，是评判运动能力的量化方式，是评估心肌桥是否有不利影响的科学方法。运动心肺试验就是运动平板+静态肺功能+活动肺功能，可以精确测量运动时耗氧量，如果你的耗氧量不能随着你的运动量上升而同步上升，那么你的运动极限也就到了，再结合通气量、心电图、血压、心率等数据，就可以精确估测你的极限运动能力，如果心肌桥对你产生实质性影响，那么你的实际运动能力就会下降，也就是你的峰值氧耗量就会达不到预期！ 年老体弱我们建议参加六分钟步行试验，不需要特殊仪器，简单易行，可在基层医院开展，也有一定科学性，可在一定程度上对应运动心肺试验。 如果你是冠心病患者合并心肌桥，那么就要结合病史、血管造影、症状、运动试验，并根据年龄、性别、运动方式，进行综合判断。2021年11月15日1197
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 心脏的冠状动脉上有心肌桥这个事儿，发现的虽然不算晚，但以前的检查手段有限，不太容易发现。现在有了冠状动脉造影，尤其有了不用放导管检查的CT冠状动脉造影（冠脉CTA），发现心肌桥的机会就多了。很多人检查后冠状动脉没什么问题，却是发现了心肌桥。于是，又有了新的担心，有了心肌桥怎么办？ 说起来，冠状动脉心肌桥是心脏发育中的一种变异。一般情况下，冠状动脉是分布走行在心脏表面的，然后分支穿过心肌供血。冠状动脉心肌桥，就是冠状动脉在心脏表面走行的过程中，有一部分（一段）冠状动脉走到心肌下面了，潜行一段以后再钻出来，就像地铁一样，有时候在地下，有时候在地面，这种在心肌下面穿行的冠状动脉叫做“壁冠状动脉”。这样，就有一部分心肌覆盖了一段冠状动脉，如果把冠状动脉比作河流，这一部分覆盖冠状动脉的心肌就像一座“桥”，心肌桥。 不同的检查方法发现的心肌桥比例报告不一，高者可达80%以上，2/3以上的心肌桥见于左冠状动脉的前降支（左前降支）。所以心肌桥还是很常见的。 心肌桥并不是真正的桥，不是跨越、而是覆盖冠状动脉。因为也是心肌，也会收缩，所以心肌桥的收缩就会不同程度地挤压冠状动脉，不同程度地影响冠状动脉的血流。冠状动脉是为心肌供血的，所以心肌桥的主要问题是会不会影响冠状动脉供血和损坏冠状动脉。 好在心肌桥大多为表浅型，冠状动脉也主要是在舒张期为心肌供血，冠状动脉造影也显示有功能的心肌桥并不那么多，只占到0.5%到16%（各项研究报告不一）。所以，大多数的心肌桥不会引起心肌缺血，大多数有心肌桥的人也不会有什么不适。 可是有些心肌桥就不一样了。 就跟桥有大小、高低、宽窄一样，覆盖在冠状动脉上的心肌桥也有宽有窄，心肌有厚有薄，收缩起来的力量有大有小，对冠状动脉的影响也就不一样。如果心肌桥的心肌比较厚，比较宽，冠状动脉埋在下面比较深，那心肌桥对冠状动脉血流的影响就大。如果再加上还有其他因素的影响，比如吸烟、高血压、心肌肥厚、或者心率快、心肌收缩力加强等，对冠脉血流的影响就更大。 对于这部分病人，心肌桥的收缩不仅影响了心脏的收缩期，还会延迟影响到心脏的舒张期，这样，就会影响心肌的供血。这种影响在心率增快时就更加明显，因为心率快时舒张期缩短；在心肌肥厚时也会明显，因为肥厚的心肌收缩力强，要求供血也会增加。 心肌桥收缩时会挤压冠状动脉，因此容易引起血管近端（桥头上游）的动脉内皮损伤。动脉内皮损伤容易发生冠状动脉痉挛，也容易发生动脉粥样硬化，这些也都会引起心肌的缺血损伤，发生心绞痛、心律失常、心肌梗死、甚至猝死。 所以，有心肌桥的人，更要注意心血管病危险因素的防控，像戒烟，治疗高血压、高血脂，防治心肌肥厚等。 有了心肌桥怎么办？ 表浅的、没有症状的可以不用理会，注意控制那些心血管病危险因素、临床观察就可以了。 如果心肌桥厚（纵深型）、宽，患者出现心肌缺血的症状，一般是和劳累、活动有关的不适，那就要进一步检查，看看有没有心肌缺血的改变。 对于心肌桥引起心肌缺血的，治疗的药物主要是β受体阻滞剂（XX洛尔之类的），可以减慢心率（延长舒张期），抑制心肌收缩力；再就是钙拮抗剂中非二氢吡啶类的药物如地尔硫卓（合心爽）、维拉帕米（异搏定），除了前面的作用，还可以抗冠状动脉痉挛。 如果已经发生了冠状动脉粥样硬化，那还要抗动脉硬化治疗。 需要注意的是，心肌桥的患者不适合用硝酸酯类，像平时治疗心绞痛常用的硝酸甘油等，因为会加重心肌桥的压迫。所以，如果有劳力性心绞痛用硝酸酯类药物效果不好时，也要想到心肌桥的可能。 心肌桥放支架、搭桥行不行？ 有人会想，可以在心肌桥部位的冠状动脉放个支架撑起来。这个方法医生也想到了，尝试了。结果是，心肌的收缩力可以把支架压瘪变形，甚至断裂，冠状动脉也有可能穿孔，并且容易发生支架内再狭窄。所以，放不放、合适不合适放，是需要进行评估、权衡利弊的。 冠状动脉搭桥的方法也有做的，但是损伤大，效果也不是那么好，也得慎重。 再有就是把心肌桥的心肌切开（松解术），但是切开会损伤心肌，切开后长了瘢痕也有影响，也不是很好的方法，也要慎重。 总体来说，绝大多数心肌桥（浅表型的）还是良性病变，发现了也不必那么在意、紧张，没有症状无需治疗。就是少数有症状的，也是根据临床情况适当治疗，主要是药物治疗，注意随访观察。实在严重的，药物治疗效果不好的，再考虑手术或者介入治疗。健康的生活方式是一直要做的。2020年09月24日4305
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