-
杨鹏主任医师 大庆油田总医院 胸心外科 现在，伴有基础疾病的患者越来越多，这类患者长期服用药物。为了提高患者在术中对麻醉药物和手术创伤的耐受力，保障手术前后的安全性，对这些长期服药的患者在进行手术之前应该停用哪些药？停用多久？为什么？对于这类问题我们在实际围手术期管理工作中还是经常会感到困惑，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生，以下做简要总结。一、 心血管系统用药 1. β受体阻滞剂 (1) 常用：美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾腺素能状态，从而增加心肌耗氧量，严重时可危及生命；但β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应与麻醉药物对心血管系统的抑制有叠加效应，因此需要给予大剂量的血管收缩药和抗胆碱能药物才可升高血压和心率。2. ACEI 和 ARB 类(1) 常用：卡托普利、依那普利、贝那普利；氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦及其他(2) 处理：§ 全麻：应在手术当日早晨停用§ 监护性麻醉：应继续使用直至手术当日晨麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用 ACEI 则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压, 尤其接受心脏和大血管手术的患者更是如此。合用 ACEI/ARB 及其他两种或两种以上抗高血压药物，且收缩压在正常偏低范围的患者，麻醉诱导时极易发生低，因此术前应停用 ACE。3. 钙通道阻滞剂类 (1) 常用：二羟吡啶类和非二羟吡啶类，硝苯地平、尼卡地平及其他，地尔硫卓、维拉帕米及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨心肌缺血者突然停用 CCB 可发生撤药综合征，出现心率及血压的上升，继发急性冠脉综合征；虽然 CCB 类药与吸入麻醉药和其他术中用药有相互作用，但术前无须停药，麻醉及手术中注意调整吸入麻醉药和肌松剂的剂量即可。4. 硝酸酯类 (1) 常用：硝酸甘油、异山梨酯及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨该类药物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治疗，术前停药可导致病情加重的风险，因此不主张术前停药过早。5. 利尿药 (1) 常用：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯及其他(2) 处理：应在手术当日的早晨停用（注：慢性心衰患者术晨服用一次）这类药物排尿、排钠、排钾，易引起电解质紊乱，可导致术中尿量增多，膀胱充盈过度。术中尿量过多加之麻醉作用还会引起术中的有效循环不能稳定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手术当天应该停用。6. 复方制剂 1. 常用：复方利血平、利血平2. 处理：术前停药 1 周，改用其他抗血压药物利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的储存，将囊泡中有升压作用的介质耗竭。此外复方利血平中还有硫酸双肼屈嗪和氢氯噻嗪等成分，前者为血管扩张药，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氢氯噻嗪为利尿剂，三药的联合具有显著的协同降压作用。如果术中出现大出血或低血压，血压会很难用药物提升，导致严重后果。7. 抗心律失常药 (1) 常用：地高辛、β受体阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨除胺碘酮外，一般抗心律失常药发生心脏抑制和神经肌肉阻滞作用延长的程度均较轻，且较容易处理，因此术前不主张停药过早；胺碘酮具有非竞争性α、β肾上腺素受体阻滞作用，同时还产生一种与受体阻滞无关的进行性心动过缓的症状。虽然这些效应在某些患者可能产生麻醉状态下心血管功能减弱，但胺碘酮多用于治疗严重心律失常，根据目前研究不主张术前停用。8. 抗血小板药 (1) 常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他(2) 处理：除血管手术者外，阿司匹林和氯吡格雷术前应停用 1 周由于抗血小板不可逆地持续抑制血小板的激活，停药后 5-7d 待新生的血小板足够多时才能发挥正常的凝血功能。GPIIb/IIIa 拮抗剂如替罗非班快速起效，快速失活，停药 24 h 后，血小板活性恢复至 50% 水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药。9. 抗凝血药 (1) 常用：华法林、香豆素、利伐沙班及其他(2) 处理：术前应至少停用 5 天华法令半衰期为 40-60 h，作用维持 2-5d，故手术前 4～5d 停用；但对于发生血栓的高危患者，停止华法令治疗时，术前常用小剂量低分子肝素皮下注射，预防深静脉血栓和心肌梗死等；利伐沙班是一种高选择性直接移植 Xa 因子的药物，半衰期为 5～13 h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手术出血风险，至少术前停药 24 h。10. 他汀类药物 (1) 常用：阿托伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁及其他(2) 处理：可继续使用直至手术当日晨11. 降甘油三酯类药 (1) 常用：贝特类、烟酸及其他(2) 处理：应在手术当日早晨停用贝特类药物可将其他药物从血浆蛋白结合位点替换下来，导致麻醉药物作用加强的风险；烟酸具有扩张血管作用，麻醉期间有诱发低血压的风险。二、 中枢神经系统用药 1. 抗癫痫用药 (1) 常用：苯妥英钠、卡马西平及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日卡马西平和苯妥英钠等抗癫痫药物均是重要的酶诱导剂，且长期服用对肝功能有不同程度的损害，术中易发生全麻药蓄积，有些还能影响神经肌肉传递功能。术前如果停药过早，可能诱发癫痫发作，因此麻醉前需适当调整用量，用至术晨；术后应尽快恢复用药，新型抗癫痫药物如加巴喷丁和托吡酯所产生的药物相互作用较小，术前可继续原药量至手术当日晨。2. 抗抑郁用药 (1) 常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日此类药长期应用可减少儿茶酚胺的储存，因此术前不应停药，否则可引起高热和昏迷的风险。3. 抗焦虑用药 (1) 常用：地西泮、劳拉西泮及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日此类药物突然停药或减量过快会造成疾病反跳和戒断症状，如失眠、焦虑、激动、震颤等，如需停药，必须减量逐渐停药。4. 抗精神病药 (1) 常用：氟哌啶醇、利培酮、奥氮平及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日此类药物长期应用者停药时需逐渐减量，骤然停药可出现迟发性运动障碍，恶心、呕吐、头痛、心率加快以及促使抑郁复发的风险，因此术前不主张停药。5. 抗帕金森用药 (1) 常用：左旋多巴及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日帕金森病的治疗用药应持续至术晨，以减轻震颤并减少口腔分泌物术前如停用可引起症状显著加重，甚至诱发神经安定药恶性综合征。因此，术前不宜突然停药，术后也应尽快恢复用药。6. 单胺氧化酶抑制剂药 (1) 常用：苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼、苯环丙胺等(2) 处理：术前至少停用 2 周单胺氧化酶是与儿茶酚胺类代谢有关的细胞内酶，通过单胺氧化酶抑制剂可以抑制这些细胞内酶而可导致儿茶酚胺类递质在释放池的蓄积；此外，使用单胺氧化酶抑制剂的患者在麻醉中可能出现多种严重的药物相互作用，且与阿片类合用可能发生呼吸抑制、嗜睡、低血压和昏迷。因此，麻醉及手术前应停用。三、 呼吸系统用药 1. 平喘药 (1) 常用：类茶碱、吸入用激素、异丙托溴铵、沙丁胺醇及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日平喘药可扩张支气管，降低呼吸道阻力，稳定肥大细胞膜，松弛支气管平滑肌，抑制炎性细胞释放过敏反应介质等多种作用，有利于术中及术后的呼吸道管理和肺保护，因此不主张术前停药。2. 止咳祛痰药 (1) 常用：复方甘草口服液、复方可待因、氨溴索、桃金娘油及其他(2) 处理：可继续使用直至手术当日3. 肺动脉高压用药 (1) 常用：西地那非、前列环素及其他(2) 处理：可继续使用直至手术当日四、 消化系统用药 1. 抑酸、抗返流用药 (1) 常用：雷尼替丁、奥美拉唑及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日胃内低 PH 胃液，在麻醉诱导及术中可造成误吸致肺炎和应激性溃疡风险增大，因此术前可不停用该类药物，尤其是 3 级、4 级大手术和误吸风险高的患者。2. 止吐药 (1) 常用：格拉司琼、昂丹司琼、甲氧氯普胺及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日恶心、呕吐的患者在麻醉诱导及术中可造成误吸致肺炎的风险增加，因此术前可不停用该类药物，尤其是误吸风险高的患者。五、 内分泌系统用药 1. 口服降糖药 (1) 常用：二甲双胍、吡格列酮、格列本脲、罗格列酮及其他(2) 处理：应在手术当日的早晨停用磺脲类药物刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素，患者进食可能导致严重低血糖的风险，因此术前应停药。半衰期长（36 h）的第一代药物，如氯磺丙脲，应从术前 1d 早晨开始停药，半衰期短（6～12 h）的第二代磺脲类药物在手术当日停药即可。二甲双胍由于其较长的作用时间及乳酸中毒的风险，尤其是低血容量或心力衰竭者组织缺氧则出现乳酸酸中毒的风险更大。因此需要在术前至少 8 h 停用该类药，对术前无法停用二甲双胍的患者，围手术期应检测乳酸。α-糖苷酶抑制剂能减少葡萄糖或脂肪的吸收，只有进食才起效，单独使用不引起低血糖，因此手术当日禁食需要停用。2. 胰岛素 (1) 常用：中性鱼精蛋白锌胰岛素及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨，具体处理如下A. 术前注射中效或长效胰岛素者，手术当日晨：§ 中性鱼精蛋白锌胰岛素/诺和平：给予常规上午剂量的一半§ 甘精胰岛素注射液：给予常规上午剂量的 80%§ 混合胰岛素：给予常规上午剂量的三分之一B. 术前注射短效胰岛素者，手术当日晨：继续注射全量短效胰岛素C. 术前使用胰岛素泵的患者，继续基础频率使用，术中及术后泵的应用必须根据个人情况重新设定围术期血糖控制与术后转归直接相关，因此术前依靠胰岛素控制血糖的患者在术日晨应监测血糖并根据需要皮下注射胰岛素，原则是维持术晨最佳血糖。六、 妇科/泌尿系统用药 1. 肾脏用药 (1) 常用：骨化三醇、阿法骨化醇、肾脏维生素、铁剂、促红细胞生成素等(2) 处理：可继续使用直至手术当日2. 前列腺用药 (1) 常用：特拉唑嗪、坦索罗辛及其他(2) 处理：可继续使用直至手术当日3. 激素类药 (1) 常用：强的松、甲基强的松龙、黄体酮、雌二醇及其他(2) 处理：可继续使用直至手术当日七、 中草药 术前停用所有的中草药至少 1 周这些草药的药效学或药动学直接或间接作用可引起多种并发症。直接作用如紫锥花可引起免疫抑制，大蒜、银杏和人参易引起出血，麻黄、鹿茸引起心血管不稳定，人参引起低血糖；间接作用通过与西药相互作用而产生影响，如卡瓦胡椒和撷草使麻醉药镇静作用增强，麻醉时间延长, 圣约翰草使用于围手术期的多种药物代谢增加。八、 镇痛药 1. 阿片类镇痛药 (1) 常用：曲马多、盐酸羟考酮、对乙酰氨基酚胶囊剂、美沙酮及其他(2) 处理：应毫无例外的继续使用至手术当日晨2. 非甾体类抗炎药 (1) 常用：布洛芬、萘普生及其他(2) 处理：在择期手术前应至少停用 5 天3. 丁丙诺啡 (1) 处理：在任何择期手术前，都应尽早停用术前 5 日内使用该药会导致阿片类药品镇痛无效九、维生素/营养用药 非处方类维生素除了含有维生素 E 的制剂，其他应在术前 1 周停药2021年01月21日
2849
0
3
-
秦继朝主治医师 聊城市人民医院 心脏内科 秦医生，心肌缺血应该吃啥药啊？首先呢，你要判断你是不是真正的心肌缺血，不能单纯只凭一张心电图来判断有没有心肌缺血，那么应该如何来判断呢？这个问题呢，应该交给专业的心内科医生来判断，比如我们要结合病人有没有冠心病的家族史，有没有合并三高，有没有阵发性胸闷胸疼的症状，在症状发作的时候有没有心电图的变化等等，如果高度怀疑有心肌缺血的话，那么就应该进一步的去做一个冠脉CT或者冠脉造影，来进一步的明确冠脉的狭窄程度。如果确诊为冠心病的话，那么就应该在医生的指导下规律的服用药物治疗，比如阿司匹林等抗血板药物，他丁类的药物以及洛尔类的药物，硝酸酯类的药物等等，那么具体用什么药物，应该根据你的病情由医生来决定，那么如果你的冠脉狭窄程度比较重的话，那么就可能需要再规范。 半用药的基础上进一步行冠脉内支架植入术或者外科搭桥治疗，了解更多健康知识。2020年09月13日1245
0
1
-
2020年03月01日1417
0
7
-
罗民主任医师 吉林大学中日联谊医院 疼痛科 冠脉血管的狭窄程度与危险程度成正比！ 在临床上，如果不考虑狭窄部位，单纯通过狭窄来判断，冠脉狭窄达到50%可以确诊为冠心病，75%以上需要考虑支架（综合有无症状、心肌缺血的情况），90%以上为重度狭窄，随时可能发生不良事件，可以支架急救。 60%的狭窄其实并不算严重，完全达不到支架的指证，虽然说患者的血液流通受到了影响，但没有心肌缺血的客观事实，所以危险性并不高，患者可以一方面口服阿司匹林、他汀进行控制、一方面改善饮食原则，然后在寻找自己的致病因素，进行积极有效的治疗。 盲目支架，没有任何好处！ 我们首先需要明确“支架没有任何治疗作用”，适合植入支架的患者，狭窄程度都非常高，而且存在心肌缺血的客观事实，这些患者通过在狭窄的部位植入支架，将严重闭塞的血管强行撑开，使血管畅通无阻，但由于狭窄的部位绝非一处，造成血管狭窄的原因也没有去掉，支架后的患者该吃药的依然吃药，如果控制不好，很快就会再狭窄，需要二次支架，所以支架只能将患者狭窄程度最高的血管撑开，从整体来看，只是一种暂时性的恢复、缓解。 如果患者的狭窄程度本就不高（60%），还没有心肌缺血，如果立刻植入支架，对于患者来说，没有任何改善，继续吃药、控制饮食，随着时间的推移，继续支架，唯一的区别可能就是未来支架的位置改变了，结果没变、却花了冤枉钱、还需要受罪，实在是百害而无一利。 如果患者本身年龄不大，那么其动脉硬化程度应该不高，这类人群按照常理其实患有冠心病的几率不高，但作为现代社会的一员，我们很多息息相关的事物都会随其变化而发生改变，冠心病的成因也是如此。 如果患者长期在办公室里坐着办公，看起来是一种享受，但如果不注意活动锻炼的话，很可能会导致脊柱曲度发生变化，出现一系列的退行性病变，在没有影像学检查前不宜妄自猜测，但如果真的如我所说，那么患者的神经会受其影响，进而使血管发生痉挛，引起心肌缺血，加速斑块的形成，这时候我们必须及时进行对因治疗，从根源上解决问题，时间越早预后也就越好。 除非是因为脊柱病变导致的冠心病，并且及时得到了治疗，否则不管是吃药、支架或搭桥，都无法像正常人一样，可能需要奋战到死。2020年02月07日2051
0
4
-
2019年11月23日2027
3
3
-
2019年11月20日6537
4
14
-
崔永亮副主任医师 北京华信医院 心脏内科 冠心病一定会有心绞痛吗？牛大爷初次在专家门诊找我看病的时候仅仅是因为心前区几秒钟不适，但心电图还是有些端倪，收住院后进一步查的"肌钙蛋白"也是轻度升高，心脏彩超更是提示“节段性室壁运动异常”(冠心病心梗后的表现)。因为身体一直很好，每天坚持打球，起初牛大爷和家人对检查都很抗拒，甚至我在与家属电话沟通时“吵了一架”。最终在我的强烈建议下还是做了冠状动脉造影，结果既在崔医生的预料之中，又超乎我的判断：最严重的左主干+三支病变！左主干末端狭窄70%，回旋支狭窄70%前降支开口完全闭塞右冠远段狭窄60%在我们的建议下牛大爷接受了冠状动脉搭桥手术，手术由院长张明奎教授亲自完成，术后仅仅两天就出了监护室，可以下步行走！提到冠心病第一时间我们想到的往往就是心绞痛！但冠心病患者不一定都有心绞痛的症状，正因为没有心绞痛这个预警信号，许多心肌缺血患者会因为过于“沉默”而被漏诊。但在客观的检查中我们还是可以发现冠心病的线索(文中牛大爷的心电图、心脏彩超、肌钙蛋白)，这一类患者可归于一个独特的类别——无症状心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也称为无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血。虽然没有症状，但冠脉病变可能已经很严重，一旦有问题面临的可能是猝死！因此无症状心肌缺血，又被成为“沉默的杀手”...什么样的人要警惕无症状心肌缺血？研究表明，60岁以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血压、心肌梗死后、冠脉搭桥术后和长期精神紧张者，均属于SMI的易患人群。如何筛查无症状心肌缺血？尽管患者没有明显的心绞痛症状，临床医生可以通过客观检查提示的缺血表现来寻找线索。其中24小时动态心电图记录就是发现SMI患者心电图变化的重要法宝。此外心脏彩超、心肌酶监测以及心肌核素和冠脉CTA都可用来筛查无症状心肌缺血。崔永亮副主任医师冠脉造影中无症状心肌缺血的治疗一旦明确无症状心肌缺血，严重的患者需要进一步行冠脉造影检查明确狭窄情况，以便进一步行支架治疗或者搭桥手术。对于狭窄程度较轻的患者要根据结果加用冠心病二级预防药物。总之无症状心肌缺血常见于老年人、糖尿病患者，在临床工作中要高度警惕这类人群出现不典型冠心病症状，对冠心病高危人群早期筛查，分析动态心电图、心脏彩超等结果，及时发现无症状心肌缺血患者，尽早解除这枚“无声的炸弹”。2019年10月18日2006
0
0
-
2019年10月11日2900
0
2
-
2019年09月24日3824
0
0
-
2019年08月12日3545
0
0
心肌缺血相关科普号
高立建医生的科普号
高立建 主任医师
中国医学科学院阜外医院
冠心病一病区
5858粉丝14.2万阅读
穆东升医生的科普号
穆东升 主治医师
辽宁中医药大学附属医院
中医内科
161粉丝3.2万阅读
英海蓉医生的科普号
英海蓉 主任医师
阜新市中心医院
心血管内科
35粉丝8.6万阅读