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朱龙飞主治医师 邢台市妇幼保健院 儿科 虽然微量元素在人体内含量极少，但却发挥着十分重要的作用。由于饮食摄入减少等原因导致机体微量元素不足或者缺乏，势必会危害健康。目前全球30%的人存在锌缺乏，多见于发展中国家的5岁以下儿童。给儿童预防性补锌可以使各种疾病的发病率平均降低9%，包括肺炎、腹泻及其并发症。一、儿童缺锌的原因有哪些？1.摄入不足谷类等植物性食物含锌量较肉、鱼、蛋、奶等动物性食物少，故素食者易缺锌。2.需求增加生长发育期和营养不良恢复期相对锌需要量增多，孕妇与乳母需锌亦较多，如摄入不足，可致母亲与胎儿、乳儿缺锌。全胃肠道外营养如未加锌或加锌不足，可致严重缺锌。感染、发热时锌需要量增加，同时食欲下降，入量减少，易致缺锌。3.吸收障碍慢性腹泻如吸收不良综合征、脂肪泻、胰腺囊性纤维性变、短肠综合征等，均可使锌吸收减少。锌的吸收受多种因素的影响，牛乳中含锌量与母乳相似，但吸收利用率不及母乳锌高。4.丢失过多许多疾病如反复失血、溶血，外伤、烧伤皆可使大量锌随体液丢失；肝硬化、慢性尿毒症时，因低白蛋白血症引起尿锌排出增多；一些药物如长期应用金属螯合剂（如青霉胺等）及反复静脉滴注谷氨酸盐，与锌结合自尿排出，皆可致锌缺乏。5.遗传缺陷肠病性肢端皮炎为一种少见的常染色体隐性遗传病，常于母乳喂养停止后的2~4周内发病；因小肠吸收锌功能缺陷致严重锌缺乏，以急性口周及肛门周围皮炎、头发脱落、生长迟缓为特征性表现。同时有肢端皮肤损害，顽固性腹泻，秃发及生长发育障碍免疫力降低而易患感染。6.其他因素如铅中毒以及被动吸烟所致镉摄入增多等原因，均影响锌的吸收，并加重锌的缺乏。二、缺锌的会有哪些表现？1.生长发育落后缺锌会导致纳食减少，影响小儿生长发育。缺锌小儿身高体重常低于正常同龄儿，严重者有侏儒症。国内外报道缺锌小儿补锌后，身高、体重恢复较快。2.神经精神发育障碍缺锌可影响小儿智能发育，有认知行为改变如：认知能力不良，精神萎靡，共济失调，精神发育迟缓，注意力缺陷多动，行为障碍等，补锌皆有效。3.厌食、异嗜癖缺锌时味蕾功能减退，味觉敏锐度降低，食欲缺乏，摄食量减少。消化能力也减弱。同时出现异嗜癖，即喜食泥土、墙皮、纸张、煤渣或其他异物的现象，补锌效果好。4.性发育及功能障碍青春期性发育迟缓或停滞，第二性征出现延迟。如男性生殖器睾丸与阴茎过小，睾酮含量低，性功能低下；女性乳房发育及月经初潮晚；男女阴毛皆出现晚等。补锌后数周至数月第二性征出现，上述症状减轻或消失。5.易反复感染缺锌小儿细胞免疫及体液免疫功能皆可能降低，易患各种感染，包括反复感冒、肺炎、腹泻等。6.皮肤黏膜表现缺锌严重时，可有皮肤干燥、各种皮疹、痤疮、脱屑性皮炎、大疱性皮炎，肢端及口周红肿、口角炎、萎缩性舌炎、复发性口腔溃疡，下肢溃疡长期不愈及程度不等的秃发等；病变亦可累及会阴部。7.胎儿生长发育落后、多发畸形孕妇如缺锌严重，可致胎儿生长发育落后、低体重、流产、早产及各种畸形，包括神经管畸形等。产妇因子宫收缩乏力而产程延长、出血过多。三、如何预防和治疗？每日口服锌剂（按元素锌计）0.5-1.5mg/kg，疗程3个月，轻症可较短，用硫酸锌、葡萄糖酸锌或醋酸锌皆可。同时，去除引起缺锌的原因，积极正确治疗原发疾病，并改善饮食，适当增加富含锌的食物。人乳中的锌吸收利用率较高，故婴儿母乳喂养对预防缺锌有利。但随年龄增长要按时进行食物转换，加辅食如蛋黄、瘦肉、鱼、动物内脏、豆类及坚果类含锌较丰富的食物。无母乳的人工喂养儿最好给予一些锌强化的婴儿配方奶或奶粉。要提倡平衡膳食。现市售有多种强化锌的食品，要注意其锌含量，一次摄入大量锌或长期锌摄入量过多皆可致中毒。2021年03月06日
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朱琳涵医师 北京友谊医院 儿科 作者：吴菲菲 用药助手很多儿科医生都被追问过钙、锌需不需要补，如何补的问题，笔者总结了一下自己在临床工作中经常被问到的问题，分享给大家。1. 什么时候需要补钙？如何补钙？（1）是否每个儿童都需要补钙？儿童的每日钙摄入量充足时，是不需要常规补钙，对于需要补充维生素 D 的患儿，只需要遵医嘱补充维生素 D 即可。参考中国营养学会以及 WHO 的建议，儿童的每日钙摄入量建议：0～6 月：300 mg/d；7～12 个月：400 mg/d；1～3 岁：500～600 mg/d；3～9 岁：600～800 mg/d；10～18 岁：1000～1300 mg/d。（2）引起钙摄入不足的高危因素有哪些？长期膳食钙摄入不足，以及维生素 D 不足或缺乏致使肠道钙吸收不良，是导致缺钙的主要原因。2 岁以下婴幼儿、青春期少年生长快速，对钙的需要量比较高，是钙缺乏的高危人群；母亲妊娠期钙和（或）维生素 D 摄入不足、早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期钙储存不足，婴儿出生早期易缺钙；患慢性腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏；维生素 D 不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病而影响维生素 D 活性，也是造成钙缺乏的重要因素。（3）钙缺乏有什么临床表现？儿童钙缺乏常无明显的临床症状和体征。少数患儿可出现生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异性症状，严重钙缺乏会出现佝偻病临床表现；新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐、喉痉挛，甚至惊厥等。（4）不同的乳制品的含钙量有什么差别？一般来说，母乳含钙约为 35 mg/100 mL，但钙的吸收率相对较高；配方奶中含钙约为 50 mg/100 mL，钙吸收率不如母乳中的高；普通纯奶中钙的含量更高，可达为 100 mg/100 mL 以上，高钙奶中的钙可超过 125 mg/100 mL。（5）儿童如何预防及补钙？尽量从食物中获取足够的钙，只有当无法从食物中摄入足够钙时，才适量使用钙补充剂；营养性佝偻病只需要按需要补充足量的维生素 D，同时保证每日足够的膳食钙摄入即可；低钙性佝偻病，维持推荐的维生素 D 每日摄入量（400～800 IU）+ 钙摄入 1000 mg/d。（6）钙摄入过量有什么影响？过量钙摄入会干扰锌、铁吸收，甚至还可导致便秘、多汗、厌食等。根据推荐摄入量，对于 6 月龄以内的健康婴幼儿，可耐受的钙的最高摄入量为 1000 mg，7～12 月龄则为 1500 mg，1～3 岁也为 1500 mg。（7）钙补充剂如何使用？如果确实需要使用钙补充剂，最好在吃饭的时候服用，这样可以最大限度地减少对消化道的影响，不容易发生服用后胃不舒服或者便秘的问题；钙也好，维生素 D 和维生素 K 也好，都是营养素，不用像服药一样空腹或饭前、饭后半小时吃，饭后立即服用甚至吃饭过程中服用也没问题；奶类和豆制品中已经有了很多钙，而钙的总量大了，单位时间的吸收率就有可能下降，所以不推荐跟奶类以及豆制品一起吃；不过，钙补充剂很适合与水果蔬菜一起吃，因为果蔬中的维生素 C 有利于钙的利用。少数涩味蔬菜中虽然有草酸，但是热水焯一下就能去掉大部分草酸，不会明显影响到钙的利用。（8）儿童钙剂如何选？市面上比较常见的钙剂，有乳钙，葡萄糖酸钙，以及碳酸钙。钙剂的选择，最重要的是要看钙剂中钙成分的含量，而不是钙化合物的含量。其中，碳酸钙的每片成分钙含量比较高，比较适合补钙，但是吸收需要胃酸参与，最好是随餐食用。2. 什么时候需要补锌？如何补？（1）儿童是否需要补锌？2013 年，《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐的锌摄入量有了较大调整，1～3 岁为 4 mg（均值为 3.2 mg），4～7 岁为 5.5 mg（均值为 4.6 mg），比之前的推荐摄入量降低了很多，目前来讲，儿童不需要常规补充锌剂。（2）锌缺乏的高危因素是什么？长期摄入不足是导致锌缺乏的主要因素。2 岁以下的婴幼儿，生长快速，对锌的需要量比较高，是锌缺乏的高危人群；母亲妊娠期缺锌、早产/低出生体重、双胎/多胎致使胎儿期储存量不足，易导致婴儿出生早期锌缺乏；膳食以植物性食物为主，缺乏肉类等富锌的动物性食物、膳食锌摄入不足而植酸摄入过多，易导致儿童锌缺乏；患有肠病性肢端皮炎、克罗恩病、囊性纤维化、镰状细胞病、肝脏疾病、肾脏疾病、腹泻病等疾病的患儿，易出现锌缺乏。儿童轻中度锌缺乏可表现为：生长缓慢、反复感染、轻微皮疹、食欲下降等，但上述症状缺乏特异性，临床识别困难。除了疾病因素所致外，儿童严重锌缺乏少见。（3）锌缺乏的诊断标准是什么？可以通过血浆，红细胞，中性粒细胞，淋巴细胞以及头发中的锌含量来综合评估锌的状况。但是也有研究者经过临床实践，发现血浆锌检测的敏感性相对较差，即使血浆锌水平正常，也可能存在轻度的锌缺乏。中性粒细胞或者淋巴细胞中的锌水平更为敏感，认为应该以淋巴细胞或者中性粒细胞中的锌来判断：淋巴细胞中锌浓度低下 (＜50 ug/1010 个细胞）或者粒细胞中锌浓度低下 (＜42 ug/1010 个细胞）。中国儿科学会关于儿童营养素缺乏的建议中，建议：10 岁以下的儿童，血清锌的下限为：10.07 umol/L(65ug/dL)。（4）儿童补锌怎么补？调整饮食，增加膳食锌的摄入等。提倡母乳喂养，母乳喂养不足或不能母乳喂养时，选择强化锌的配方奶；婴儿及时添加辅食；增加肉类、肝脏等富锌食物摄入是预防锌的重要措施等。摄入不足导致的锌缺乏以及易引起锌缺乏的基础疾病患者（克罗恩病，囊性纤维化，肝病等）：1～2 mg/(kg.d)，疗程 1～2 个月；肠病性肢端皮炎：3 mg/(kg.d)；治疗腹泻目前国内指南推荐的是：＜6 个月需要 10 mg/d，＞6 个月儿童 20 mg/d，持续 10～14 日。（5）锌剂摄入的最大剂量是？锌剂很少出现毒性反应，但因为锌可以抑制肠道的铜吸收，所以长期摄入锌剂量超量，可能造成铜缺乏。目前 WHO 对儿童口服锌的最大耐受剂量设定为元素锌 23 mg/d.参考文献：[1].https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/zinc-deficiency-and-supplementation-in-children-and-adolescents[2]. 中华医学会儿科学分会儿童保健学组. 儿童微量营养素缺乏防治建议 [J]，中华儿科杂志，2010，7（48）：502-509.[3]. 中华医学会儿科学分会消化学组. 中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南 [J], 中华儿科杂志，2016，7（54）：483-488.2020年06月02日1970
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胡超英主治医师 厦门市妇幼保健院 儿童保健科 引言 — 锌是一种必需的微量元素。锌的摄入与蛋白质的摄入密切相关；因此，锌缺乏症是全球营养相关病况的重要组成部分。严重锌缺乏所引起的症状包括：生长障碍、原发性性腺功能减退症、皮肤病、味觉和嗅觉受损、免疫力和抗感染能力受损。在可能存在锌缺乏风险的人群中补充锌，似乎对于儿童期严重感染病的发病率和结局有益。作用 — 锌是体内70多种重要酶系统(包括碳酸酐酶、碱性磷酸酶、脱氢酶类和羧肽酶类)的固有金属成分或激活辅因子。锌参与调节核蛋白及多种炎症细胞活动，在生长、组织修复及创伤愈合、碳水化合物耐受和睾丸激素类的合成中都起到一定作用。锌参与免疫应答和对感染的应答。锌缺乏症与吞噬细胞功能损害、淋巴细胞不足、免疫球蛋白生成减少、T4+/T8+比率下降以及白细胞介素(interleukin, IL)-2生成下降相关[3-5]。临床表现 —已发现，许多体征和症状与锌缺乏相关(表 3)。轻度的锌缺乏可导致免疫力低下、味觉和嗅觉受损、夜盲症发病和精子形成减少。严重锌缺乏症的特征为免疫功能严重低下、频繁感染、大疱脓疱样皮炎、腹泻和脱发(图片 2)[3,4,49]。诊断—一些研究者认为，血浆锌检测敏感性相对较差，即使血浆锌水平正常时，也可能存在轻度的锌缺乏[52]。中性粒细胞或淋巴细胞中的锌水平可能更为敏感[53]。锌缺乏的标准为：淋巴细胞中锌浓度降低(锌浓度<50μg/每1010个细胞)或粒细胞锌浓度降低(锌浓度<42μg/每1010个细胞)[54]。锌的补充 — 锌缺乏可以引起免疫受损和易于发生感染，锌缺乏被认为在发展中国家的儿童中常见，这些国家儿童出现严重感染的几率高。作为一种治疗药物和一种潜在的预防制剂，锌补充剂在发展中国家儿童中已被评估[55]。预防腹泻和肺炎 — 发展中国家的多项研究显示常规口服锌补充剂可以减少腹泻疾病和肺炎的发病率[55-61]。一项meta分析显示，给予5岁以下儿童锌补充剂3个月或3个月以上，腹泻、呼吸道感染、严重腹泻或痢疾、持续性腹泻、下呼吸道感染或肺炎的发作次数减少，率比范围为0.75-0.95[60]。此效应量小且很可能因发表偏倚而被增强，这提示识别最有可能从补锌中获益的亚组可能会有益处。其他2项meta分析纳入了几个相同的试验，分析发现，给予发展中国家2-5岁儿童锌补充剂可将临床确诊肺炎的发病率减少约20%，腹泻的发病率减少13%[61,62][61]。这些meta分析纳入的研究中使用的锌元素剂量范围为每周15-140mg。非洲的一项随机试验发现，在预防腹泻发作方面，使用多种维生素补充剂辅助治疗并不会增强锌补充剂的疗效[63]。数项试验调查了婴儿期补锌对腹泻的影响。一项安慰剂对照研究发现，给予印度6-11月婴儿锌补充剂2周，腹泻发作频率减少了39%，发作持续时间减少了36%[64]。另一项安慰剂对照研究描述了在新生儿期进行锌补充的结局。巴西低出生体重婴儿出生后8周连续给予5mg/d的锌补充剂或安慰剂[65]。在出生后26周期间，与对照组比较，接受锌补充剂婴儿的腹泻发生率减少了48%。需要注意的是，某些证据表明补充微量营养素粉(含锌或不含锌)会导致不良反应。巴基斯坦的一项大型群体随机研究结果表明了这一点，研究发现含铁的微量营养素粉(含锌或不含锌)增加6-18个月儿童的腹泻、血性腹泻及呼吸道症状的频率，对生长几乎无有益影响[67]。接受含锌补充剂组与接受不含锌补充剂组的不良反应无明显差异。因此，这项研究并没有明确提示锌是导致不良反应的原因。促进生长 — 据一些研究描述，接受锌补充的婴儿(尤其是生长迟缓或基线血浆锌浓度低的婴儿)的身高生长有所改善[87-92]。一项纳入33项随机对照试验的meta分析证实了锌补充有促进生长迟缓儿童身高生长及体重增加的作用[93]。这些试验中使用的锌剂量范围为元素锌1-20mg/d。因为锌对于生长无药理学作用，所以锌补充对生长的效果可证明先前的生长受限由锌缺乏导致[94]。治疗普通感冒 — 初步研究认为，锌锭剂可以缩短普通感冒的症状持续时间[101,102]。不过，另一项对照试验及一项纳入6项试验的meta分析发现没有这种益处[103,104]。 (参见“儿童普通感冒：治疗与预防”，关于‘锌’一节)锌的毒性 — 补锌几乎不会出现毒性反应。摄入高达每日推荐摄入量的10倍也不会产生症状。锌可以抑制肠道的铜吸收。因此，长期摄入高剂量的锌可能会造成铜缺乏[105]，这种担忧是美国食品与营养委员会(Food and Nutrition Board)确定的锌补充可耐受最高摄入量(upper limit, UL)的主要依据，该剂量为4mg/d(小龄婴儿)到40mg/d(成人)不等(表 1)[9]。需要注意的是，这个最高摄入量指长期摄入锌的剂量，并不排除急性使用更高剂量的锌治疗锌缺乏症或腹泻。(参见“Overview of dietary trace minerals”, section on ‘Zinc’)总结●因为锌摄入和蛋白质摄入密切相关，所以锌缺乏症是世界范围营养相关病况的一个重要组成部分。锌的主要膳食来源包括动物性产品，如肉类、海产品、牛奶；以及强化谷类(表 2)。人们从典型的混合型膳食中可获得充足的膳食锌来源，但乳蛋素食主义者需要摄入更多奶、鸡蛋、谷类、豆类、坚果和种子类食物以获得充足的锌。 (参见上文‘推荐摄入量’)●由严重锌丢失所导致的症状包括：生长不足、原发性性腺功能减退、皮肤病、味觉和嗅觉受损、免疫力和对感染的抵抗力受损。严重锌缺乏症的特征为严重的免疫功能抑制、频繁感染、大疱脓疱样皮炎、腹泻和脱发(图片 2)。 (参见上文‘临床表现’)·膳食中锌摄入量不足和损耗被认为是影响发展中国家贫穷儿童的全球性重要健康问题。发展中国家母乳和通常给予的辅食所提供的锌量均不足。有症状的锌缺乏症偶尔发生在纯母乳喂养婴儿(通常是早产儿)中，患儿母亲的母乳锌水平低。●肠病性肢端性皮炎是一种隐性遗传的小肠局部锌吸收缺陷疾病。受累婴儿出现红斑样和水疱大疱样皮炎(图片 1)、脱发、眼部疾病、腹泻和严重生长迟滞。口服药理学剂量的锌补充剂对这些综合征有效。 (参见上文‘肠病性肢端性皮炎’)●多数实验室都可以进行血浆锌的检测，低血浆锌通常被定义为测量值低于60μg/dL。因为多数血浆中的锌与白蛋白结合，低白蛋白血症患者的锌水平可能会稍有降低。 (参见上文‘诊断’)●锌缺乏在发展中国家儿童中常见，锌缺乏似乎有发生腹泻和肺炎的风险。常规口服锌补充剂可以减少这些疾病的发病率，并可能改善生长。对来自锌缺乏常见人群的儿童，锌补充还有助于减轻急性腹泻的严重程度并缩短病程。较少证据证明，锌补充治疗有助于预防或治疗疟疾或普通感冒。 (参见上文‘锌的补充’)●锌补充很少出现毒性反应。摄入高达推荐每日摄入量10倍的剂量也不会出现症状。锌可以抑制铜的肠道吸收。因此，长期摄入锌剂量超过100mg/d可能造成铜缺乏。本文系胡超英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月09日4651
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