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肖园主任医师 上海瑞金医院 儿内科 (1)当一个孩子因反复发作的呕吐前来就诊时,周期性呕吐(cyclic vomiting syndrome,CVS)是需要考虑的主要诊断之一。CVS是一种由非器质性疾病所引起的复发性、周期性的恶心与呕吐,而发作间期完全正常。从一些横断面的研究中,约2%的儿童可患有CVS的。首次发作通常在学龄前,有国外研究提示平均在5.3岁左右。儿童患者可在一些家族中呈遗传性聚集,因为儿童CVS与两个常见的线粒体DNA的多态性高度相关。相对于成人来说,孩子一般发作更加频繁。CVS的基本临床特征为以下4个:大于等于3次反复发作恶心和呕吐,两次发作之间不连续发作间期一切正常,间期也是长短不一。每次发作的时间、症状以及持续时间可呈现出刻板的规律没有造成呕吐的器质性病因其他的一些特征还可能包括:通常可在清晨或夜间发作发作时,恶心、呕吐较为剧烈,北美儿科胃肠病学会在诊断中就提到“至少1个小时满足在这1小时内出现4次以上的呕吐”剧烈的呕吐常常导致脱水和电解质紊乱以及酸中毒,而造成恶性循环一次发作很少超过3天。罗马III的诊断标准规定发作要短于一周程度轻者,发作可以自发缓解,重者因电解质紊乱等原因常需要医疗干预:止吐药、补液不同患者模式不一,同一患者每次发作模式相似(2)常有偏头痛、肠易激综合征等家族史CVS与偏头痛、肠易激综合征(IBS)等有较强的联系。国外研究约80%受累儿童有偏头痛家族史,50%有IBS家族史。75%患儿18岁后可从CVS发展成为偏头痛患者,而80%CVS患儿对偏头痛治疗有效。(3)CVS是排他性诊断,意味着先要排除其他可能造成呕吐的器质性疾病食物过敏(病史询问)下丘脑-垂体-肾上腺轴缺陷(体征、激素检测)代谢系统疾病(有机酸代谢、尿素循环障碍、呼吸链线粒体病、脂肪酸氧化障碍,糖尿病)(症状体征、生化检测、血气分析和质谱分析)消化系统疾病(解剖畸形、胰胆管疾病)(GI造影或者CTE、MRCP)泌尿系统疾病(尿路梗阻)(泌尿性造影、超声)周期性呕吐典型的发作模式和干预措施(4)确切的原因尚未明了,发病可能和以下因素有关离子通道缺陷线粒体DNA突变下丘脑-垂体-肾上腺轴异常植物神经功能活性增加(5)预防性治疗:还没有可靠的对照试验,因此所有的药物治疗目前都是基于病例系列研究中的经验总结,下列药物治疗被认为是有效的:5岁以下首选赛庚定,5岁以上选用阿米替林提倡使用辅酶Q10及左卡尼汀(左旋肉碱)进行预防(10mg/kg/d,或一次200mg一日两次,左卡尼汀:一次1g一日两次,或50-100mg/kg/d)辅酶Q10预防CVS发作可能非常有效,有研究提示和阿米替林效果相当,目前已有前瞻性RCT研究在进行中(6)发作时治疗:主要目的顿挫治疗终止发作、对症补液支持止吐可以选择5HT3受体阻滞剂,如高剂量昂丹思琼(0.3~0.4mg/kg,最高每次20mg)补液时,静脉给予10%葡萄糖也被认为可以减少呕吐发作频率和时间。2018年01月17日 13088 3 3
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徐智胜主治医师 温州医科大学附属第二医院 儿内科 最近呕吐宝宝挺多的,门急诊爆满,每年都差不多,10月中下旬往往是儿科由空转忙的重要时间点,主要原因昼夜温差加大,宝宝极易受凉,胃肠道最早受累,临床早期主要表现为频繁呕吐,随后很多宝宝会出现发热或腹泻。一般来说宝宝一旦开始出现发热或腹泻,呕吐的症状往往就会缓解。 如果出现集体呕吐现象,需警惕诺如病毒感染。 轮状病毒性肠炎(秋季腹泻)目前不多,按照近几年发病情况,轮状病毒性肠炎整体发病往后推迟两个月,基本上在元旦前后开始爆发。 如果宝宝出现呕吐,怎么办?首先开塞露给宝宝塞肛,促进宝宝排便(宝宝胃肠道受寒后胃肠蠕动减慢,排空功能明显变差,就像下水道一样,下面堵了,就往上面涌,所以通过刺激肠道排便,来促进胃肠道蠕动,达到排空目的,吗丁啉也是通过促进胃蠕动达到止吐目的)。 宝宝呕吐需要输液吗?这主要看宝宝情况,如果有脱水症状,需及时输液。一般来说,即使需要输液的话,一般来说,只需要输一天,顶多两天,要记住,输液不是止吐,只是为了防止脱水。 口服药选什么?可以选择益生菌调节肠道菌群,养胃颗粒,健胃消食口服液,午时茶等中成药调节脾胃功能。 呕吐的原因有很多,如果宝宝频繁呕吐,建议化验血,查b超,甚至头颅ct排除一些其他疾病引起的呕吐。 本文系徐智胜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年10月29日 2746 0 0
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2017年06月05日 5114 1 1
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金玉主任医师 南京医科大学附属儿童医院 消化科 婴儿期吐奶有生理性与病理性之分。 婴儿期生理性吐奶称为溢奶,表现为喂奶后的一种无恶心、无腹压增高、非喷射性的,毫不费力的从口边流出少量奶汁,吐出量与喂进量相仿,颜色与所进奶汁相似,不伴有其他症状,每天可溢奶一次或多次,但不影响生长,婴儿亦无其他不适或异常情况。医生检查时也无异常发现。 婴儿溢奶与婴儿的生理特点有关。婴儿期胃呈水平位,胃容量较小,胃壁肌肉和神经发育尚未成熟,肌张力较低,贲门括约肌发育不如幽门完善使胃的出口紧而入口松,这些均易造成溢奶。另外喂养方式不当时,如婴儿吃奶过多,母亲乳头内陷,吸空奶瓶,奶头内没有充满乳汁等,均会使宝宝吞入大量空气而发生溢奶,喂奶后体位频繁改变也易引起溢奶。 一般4个月内容易溢奶,以后就逐渐好转。溢奶一般不需治疗,但因溢奶也可导致误吸而窒息,应尽量预防溢乳: 1.人工喂养,奶嘴的开孔大小要合适,奶嘴必须充满乳汁; 2.如果母亲乳头内陷,在孕期就应加以矫正; 3.喂奶后应将小宝宝轻轻抱起,头靠在母亲肩上,轻拍宝宝背部,使胃内空气得以排出; 4.避免在宝宝躺的时候喂奶。 病理性吐奶,吐前有恶心、腹压增高,迫使胃内容物从从口腔涌出,呈喷射性,吐出的奶量大于进食量,颜色异常,如间杂黄绿色、咖啡色,有酸臭味。吐时可伴有发热或腹部阳性体征,患儿精神萎靡,或烦躁哭闹,或表现不吃不哭,有的甚至伴有尖叫等,这种呕吐就应及时就诊,查清病因,进行治疗。 当宝宝有呕吐时,家庭中应注意如下几点: 1.维持呼吸道的通畅:当呕吐物从鼻腔喷出,父母需立即清除鼻腔异物,以保持呼吸道的通畅。可以先让宝宝身体前倾或维持侧卧的姿势,让呕吐物利于流出,以防宝宝吸入造成窒息或吸入性肺炎。 2.保持口腔的清洁:呕吐之后会有一些胃酸及未消化的食物残渣残留在口腔中,难闻的味道会使宝宝更加难受,可以以温开水漱口,以保持口腔清洁。 3.短暂禁食,然后清淡饮食。暂时禁食2至4小时。这段时间内可以给宝宝少量多次口服电解质液(O R S I I I),如无明显恶心、呕吐、肚胀情形,可再给予清淡食物(如稀饭,烂面条,馒头等),避免油腻食物。 本文系金玉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月25日 7218 1 5
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 (第一次出书,经验有限,有两篇文章写的有些雷同。第二版已经出版,内容已经更新,感谢买书的家长们,大家在网络上学习一下新增内容。)呕吐是儿童常见的临床症状,很多疾病都可能引起呕吐,不要急于给孩子吃止吐药,除非医生指导你用。“海燕,我娃昨晚突然呕吐,吃啥吐啥!你说怎么办?是不是吃坏肚子了?现在连喝水都吐,没有精神,听说还要排除脑炎?有没有这么严重?我要不要立即去医院?”这一天,我一同学打电话咨询。孩子突然的呕吐在临床上很常见。面对这种情况,家长们怎么做呢?一、认识呕吐呕吐是儿童常见的临床症状。呕吐是胃内容物反入食管,经口吐出的一种反射动作。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出,是机体的一种防御反射,有一定的保护作用,但小孩子耐受性差,持久而剧烈的呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症,所以,孩子一旦呕吐较频繁,应该立即去医院就诊。二、什么原因会引起呕吐?(1)感染:消化系统感染最常见,比如孩子吃了不洁饮食引起的急性胃肠炎;呼吸道感染如急性咽喉炎也会引起呕吐;还有神经系统感染、泌尿系感染等也会引起呕吐。所以,孩子到底是那种原因引起的呕吐,去医院检查,让医生协助诊断非常重要。(2)消化道梗阻:除了内科疾病以外,外科疾病也会引起呕吐。如先天性消化道畸形,肠梗阻、肠套叠、中毒性肠麻痹等。所以,当孩子剧烈呕吐时,腹部X片以及腹部B超等是常常需要做的一些检查。(3)中枢神经系统病变:颅内占位性性病变、颅内出血、癫痫等也会引起呕吐,所以,怀疑这方便疾病,医生会建议给孩子做头颅CT,脑电图等检查,这是非常必要的。此外,一些少见病如糖尿病、低钠血症、药物因素、晕车等也会引起呕吐。从上述介绍的病因得知,呕吐原因非常多,所以孩子一旦呕吐数次,切勿大意,应该及时就医。三、孩子呕吐,家长们应该观察什么?1,孩子的呕吐是喷射性的吗?在医院里,家长们一定常常会听医生问,孩子的呕吐是喷射性的吗?喷射性呕吐应该算是临床上比较严重的呕吐了,胃内容物会突然从口腔或鼻孔喷出。这种情况常发生在患有脑部疾病时,如患脑膜炎或脑部肿瘤时,患儿颅内压会增高从而导致喷射样呕吐;此外,这类呕吐还可见于各种原因的消化道阻塞,如先天性消化道畸形幽门痉挛等疾病。总之,喷射性呕吐是需要进一步查明原因的症状,要及早就医。2,观察吐出东西的颜色以及伴随情况孩子呕吐时,家长要观察孩子吐出胃内容物的颜色和伴随情况,并记录下来,以便去医院时及时向医生反映情况。如果吐出物为少许胃内容物,而且吐出后,孩子就舒服了。这个时候,估计问题不大,和“病从口入”引起的消化不良有关,可以暂时观察一下;如果呕吐物夹杂有黄绿色液体且带苦味,说明连胆汁都吐出来了,这种情况多见于高位小肠梗阻或肝胆疾病,需要立即去儿童外科就诊;如果呕吐伴有腹泻,多提示为急性胃肠炎常见;如果伴有果酱样大便,应考虑肠套叠;如伴有头疼、嗜睡、惊厥等要考虑颅内疾病。此外,孩子呕吐时,有无发热,腹泻腹痛等伴随都要观察并记录下来。具体是什么原因,很多时候,我们医生也需要借助一些检查才能加以鉴别和诊断。3,呕吐后,选择合适时机喂食不少家长总怕孩子挨饿,孩子呕吐后,急于再次喂食。这个时候,其实是肠胃道最需要休息的时候。孩子的身体是有智慧的,当孩子没有明显饥饿感并且没有明显脱水现象时,家长不要强迫孩子进食。如果孩子有脱水现象,可以给与儿童专用低渗口服补液盐少量频服。不易采取饥饿疗法。因为孩子不能耐受饥饿,还可能会加重脱水。所以,呕吐的孩子,如果排除了外科疾病,在医生的指导下,当孩子呕吐减轻或消失后就可以继续喂食。比如母乳喂养的孩子,继续喂养;牛奶喂养的孩子,稀释奶粉过渡一下。大点的孩子,停止牛奶和肉蛋等不宜消化饮食,清淡为主,如稀饭或面汤就可以了;呕吐仍重,要在医生的指导下选择止吐药后再进食;有时候,可以给与静脉输液,胃肠痉挛缓解后再进食。4,呕吐时,我们常用哪些药?促胃动力药如吗丁啉是我们常用的口服止吐药。吗丁啉又叫多潘立酮,临床上我们常用于因各种原因引起的急性和持续性呕吐,如感染、餐后反流和呕吐等。该药须在餐前15 分钟服用。因为这类药物有可能引起小婴儿神经系统副作用,所以1岁以内的小宝宝要在医生的监护下使用。如孩子有胃肠道出血、肠梗阻或穿孔时,禁用这种药。5,儿童慎用胃复安。该药是一种老的止吐药,因为其副作用较多,如可出现肌震颤、头向后倾、斜颈、共济失调等,目前我们已经不再给儿童使用。但是一些私人诊所还在使用,请家长们注意避免使用该药。6,勿滥用抗生素:对于明确的细菌感染引起的呕吐,一定要用抗生素。复方新诺明、氟哌酸(诺氟沙星)、庆大霉素对肠道细菌效果好,但是对儿童来说,因为副作用相对多,这些药临床上也基本不用,临床上我们通常用利福昔明,磷霉素钙或头孢三代多一些。5、什么时候去医院?如果家长初步判断孩子呕吐症状不重,呕吐后孩子精神好,没有脱水症状,能吃能玩,可以暂时不用去医院。出现以下情况,要立即去医院。1,反复呕吐、尿少、不能进食、精神差。3,呕吐伴有腹泻、腹痛、阵发性哭闹、头痛或发热时。4,小于一岁的孩子。5,呕吐为喷射状,或呕吐物里有黄绿色或红色液体时。俗话说:一日吃伤,十日喝汤。呕吐恢复需要时间,吃喝护理有讲究,很多时候呕吐并不可怕,关键是明确病因,治疗原发病以及防止脱水,合理喂养是恢复健康的关键。当当网购书地址:http://product.dangdang.com/23346116.html京东:http://item.jd.com/1054788789.html苏宁易购:http://product.suning.com/104912581.html2014年02月05日 13710 3 10
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 说起小婴儿的反复呕吐,很多人容易马上想到“病从口入”这几个字,大家常常会把呕吐和消化系统疾病联系起来。比如胃炎,食管反流,消化不良,急性胃肠炎等消化系统常见疾病,这没有错, 可是,在孩子呕吐的病因当中,最容易忽略的是呕吐和食物过敏的关系。 今天上午上门诊,从外县来了一个反复呕吐的小婴儿,孩子家长诉患儿生后总爱呕吐,当地医院医生建议到西安来做一下有关胃部的检查。我看到孩子精神很好,但是头顶上的湿疹很明显。结合孩子血常规检查当中嗜酸性粒细胞比例明显升高,我断定孩子的呕吐和孩子的牛奶蛋白过敏可能有很大的关系。(该孩子生后只吃了很少的人奶,主要吃的是配方奶。) 我建议孩子先不要首选胃部检查,因为无论是胃镜还是X线钡餐透视检查对这么小的婴儿是有风险的,可以先试验性性治疗,如果不行再做进一步的检查。当我对家长说起孩子可能是牛奶蛋白过敏引起的呕吐以后,家长一脸迷惑,将信将疑。 牛奶还会过敏?我孩子吃后没有出现过敏现象啊?在很多人固有的知识当中,过敏应该是一吃某种食物身上马上出了疹子才是过敏。其实,只有严重的急性过敏常常会出现这种情况,而慢性过敏,即便是一些医生(非国过敏专业医生),也可能不认识。 慢性食物过敏(也叫食物不耐受)是目前临床常见疾病之一,也是婴儿最早出现的过敏问题,其所引发的临床症状多种多样,涉及皮肤、消化道、呼吸道、甚至神经系统等多器官多系统。近年来,随着生活环境和生活方式的改变,食物蛋白过敏导致婴儿频繁呕吐的现象备受人们关注,以呕吐为主要表现的食物蛋白过敏性疾病的发病率也呈上升趋势,我市唐都医院儿科曾调查(3个月到一岁婴儿)32例以呕吐为主要表现的婴儿,食物不耐受检查即血清食物特异性IgG检查,全部孩子满足下例条件:1)主要症状除频繁呕吐外,部分伴腹泻、血便、湿疹、生长缓慢;2)上消化道内镜提示胃、十二指肠有粘膜病变;3)食物不耐受检测对一种或一种以上食物蛋白不耐受;4)食物归避试验或激发试验阳性。 这些孩子临床上均以呕吐为主要临床表现,常发生在进食后,成非喷射状,每日2~6次不等,呕吐物为乳汁、乳凝块,不含胆汁及粪汁,呕吐前后不伴有哭闹不安,曾诊断急性胃炎或胃食管返流,予胃肠动力药无明显改善。伴腹泻10例,大便呈黄色稀糊状或蛋花样便,每天3~5次,每次量不等,曾诊断腹泻病,予肠粘膜保护剂、微生态制剂治疗无明显改善;伴血便患儿2例,呈糊状便伴血丝或少量鲜血,对症止血等治疗效果欠佳;其中10例伴有湿疹,大部分湿疹见于头面部、躯干即臀部,表现为风团样皮疹,瘙痒,严重者湿疹可见渗出、结痂,于皮肤科就诊外用药物治疗无明显效果;体重增长缓慢或不增长,皮下脂肪逐渐减少1例,曾在外院诊治中反复应用抗生素治疗,无效。 牛奶过敏是婴儿最常见的食物过敏问题,在婴幼儿中的发病率约0.3%~7.5%。非IgE介导的食物过敏反应被称为食物不耐受,是当前国内外的研究热点,食物不耐受发生机制是由于免疫系统把进入人体内的某种或多种食物当成有害物质.从而针对这些物质产生过度的保护性免疫反应。产生食物特异性抗体IgG。特异性IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物(Ⅲ型变态反应),可引起所有组织发生炎症反应,并表现为全身各系统的症状与疾病。婴儿食物不耐受的影响可遍及全身各系统,临床表现多种多样。5%~15%疑似牛奶过敏患儿的症状会累积一个或多个脏器,表现为皮肤的搔痒、荨麻疹、湿疹等;消化系统可以表现为呕吐、腹泻、肠胀气、肠痉挛等;呼吸系统可以表现为流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽、喘息,甚至过敏性休克等。诸如此类的症状或疾病往往对患儿的生长发育造成严重的影响。又因缺乏有效的诊断手段被临床忽略而延误诊断。 关于食物过敏或不耐受的小婴儿,如果完全母乳喂养是很少发生的,然而如今市场对牛奶制品的大量引进,错误的喂养理念以及过早服用奶粉,过度依赖奶粉心理等错误观念,导致如今越来越多的孩子过早依赖奶粉从而出现过敏症状和过敏性疾病。 对于不能进行母乳喂养或者进入转奶期的婴儿,必须根据婴儿过敏性疾病风险程度选择适当的无敏或低敏配方。众所周知,对于牛奶过敏患儿盲目禁食异性蛋白会造成患儿营养不良,生长发育缓慢,导致病情迁延不愈、恶性循环,然而随着配方奶粉加工工艺的逐步完善,大大减少了上述现象的发生。目前欧洲儿科过敏和临床免疫学会和美国儿科营养学会对低敏奶的标准是:这个配方的基础是牛奶蛋白质的水解,水解后的多肽片段足够小,在牛奶过敏的婴儿群体中,90%的对象能够耐受。 希望越来越多的医生以及家长多多了解和食物过敏有关的一些知识,让过敏孩子的治疗少走点弯路。2012年09月26日 20269 1 1
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叶辉主任医师 台州市第一人民医院 儿科 一、疾病概述:呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上,自口腔排出的反射性动作,是消化道机能障碍的一种表现。典型的呕吐动作有三个步骤:①蠕动自胃体开始,向下传导停留于胃角切迹处,在该处产生强烈的收缩,胃内容物不能向下推进;②会厌关闭,软腭上提,使咽部与气管和鼻腔的通道隔开;③贲门开放,食管松弛,膈肌固定在深吸气的位置,腹肌突然收缩,胃内容物被挤压通过食管排出。新生儿的呕吐动作不如成人或儿童典型。为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。二、病因病理:病因学引起新生儿呕吐的疾病很多,如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统疾和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等,都可以引起新生儿呕吐。有些疾病,如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等,也可以引起呕吐。发病机理呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部,传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神经、视神经和嗅神经。传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、腹肌脊神经、舌咽神经等。来自胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢,反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动,从而形成了呕吐动作。呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核,故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。新生儿比儿童更容易发生呕吐,引起新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿有所不同,主要与新生儿的特点有关:①新生儿食管较松驰,胃容量小,呈水平位,幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差,肠道蠕动的神经调节功能较差,腹腔压力较高等,均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因;②胚胎时期各脏器分化和发育的异常,尤其是前、中、后肠的异常,容易造成消化道的畸形,使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道,逆行从口腔排出,形成呕吐;③胎儿出生时的刺激,如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化,也容易诱发新生儿呕吐;④新生儿呕吐中枢发育不完善,容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。呕吐的意义在于将有害物质吐出体外地人,在一定条件下对机体具有保护作用但是频繁、剧烈的呕吐,可造成大量消化液的丢失。新生儿对水、电解质代谢的调节机能差,容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良,生长发育障碍。而且新生长的咽喉反射机能较差,出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道,引起吸入性肺炎和窒息,对新生儿的危害较大,应该引起临床医生的重视。三、临床表现:1.溢乳大部分孩子在新生儿期都或多或少地了同现过溢乳,溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现,主要表现为喂奶后即有1~2口乳水返流入口腔或吐出,喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色奶水,如果奶水在胃内停留时间较长,可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育,随着年龄的增长逐渐减少,生后6个月左右消失。一般认为,溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致,无需给予特殊处理。2.吞咽动作不协调也不属于真正的呕吐。主要见一地早产儿,或见于有颅脑和颅神经病变的患儿,是咽部神经肌肉功能障碍,吞咽动作不协调所致,表现为经常有分泌物在咽部潴留,吞咽时部分乳汁进入食管,部分从鼻腔和口腔流出,部分流入呼吸道,引起新生儿肺炎。早产儿数周或数月后功能逐渐成熟,可以自行恢复,神经系统损伤引起者的预后,取决于神经系统本身的恢复。3.喂养不当约占新生儿呕吐的1/4。喂奶次数过频、喂奶量过多;乳头孔过大或过小、乳头下陷,致使吸入大量生产空气;奶头放入口腔过多,刺激了咽部;牛奶太热或太凉,奶方变更和浓度不合适;喂奶病后剧烈哭闹,奶后过多过早地翻动小儿等,都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块,不含胆汁。以上情况多发生在第一胎,系其母亲缺乏喂养经验所致,改进喂养方法则可防止呕吐。4.咽下综合征约占新生儿呕吐的1/6。正常情况下,胎龄四个月时消化道已经完全形成,胎儿吞咽羊水到胃肠道,对胎儿胃粘膜没有明显的刺激。在分娩过程中,如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息,胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液,可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。5.胃内出血新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时,血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征,选择适当的实验室检查,可以做出明确诊断。6.药物作用苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐,如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐,一般停用后自然缓解。孕妇或乳母应用洋地黄、依米丁等时,药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内,引起新生儿呕吐。7.感染感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况,感染可以来自胃肠道内或胃肠道外,以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎,呕吐为新生儿肠炎的早期症状,呕吐物为胃内容物,少数含有胆汁。随后出现腹泻,容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。引起新生儿胃肠道感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌等。常见细菌为大肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌、金黄色葡萄球等。病毒感染以轮状病毒最多见,冠状病毒、星状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常见的是白色念新形势下菌,常引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎,直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引起新生儿腹泻和呕吐。由于抗生素的广泛应用,真菌感染在临床上有增多的趋势。胃肠道外感染引起的呕吐也很常见,凡上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,脐炎,皮肤、粘膜、软组织感染,心肌炎,脑膜炎,泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。呕吐轻重不等,呕吐物为胃内容物,一般无胆汁,感染被控制后呕吐即消失。8.新生儿肝炎我国新生儿肝炎发生率较高,故单独列出。许多种病原休一切工作都可以引起新生儿肝炎,但以病毒感染引起居多,主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。EB病毒、菌、李司忒菌、金黄色葡萄菌、大肠杆菌等可以引起肝脏病变。弓形虫、梅毒螺旋体和钩端螺旋体等也可以引起新生儿肝炎。新生儿肝炎出现于生后28天以内蒙古自治区 ,因此多数感染可能发生在胎内分娩时,母婴传播是新生儿感染的主要途径。新生儿肝炎起病常缓慢而隐匿,部分患儿在新生儿期表现为黄疸、发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等,有的患儿仅表现为呕吐,但其中少数患儿可以发展为严重的慢性肝脏疾病。个别患儿症状严重,重症黄疸、大便呈陶土色、肝脾肿大、腹水、甚至发生大出血、肝昏迷等。9.新生锈坏死性小肠结肠炎目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿,以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现,感染中毒症状严重,重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。X线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特征征象。近年认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比X线敏感,已经成为本病的重要诊断手段。10.胃食管返流很多新生儿都出现过返流现象,但有明显征象的约占1/300~1/1000,其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关,有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐,常在平卧时发生,呕吐物为乳汁,不含胆汁,呕吐物内可混有血液。长期胃食管反流,可以引起返流性食管炎和食管溃疡。以往认为采取半卧位可以减少呕吐,现在的研究证明效果并不明显,相反可能增加婴儿猝死综合征的出现。有人认为少量多次喂养,可以减少胃内容物,从而减轻胃食管反流。如果没有解剖结构上的异常,生后数月可以自愈。11.贲门失弛缓多发生在青春期和成人,4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难,喂奶后可有乳汁溢出,体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张,贲门狭小,食管无或少蠕动波,食管内有时可见液平,胃内少或无气体。12.幽门痉挛为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病,呈间歇性喷射性呕吐,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水,可有奶块,不含胆汁。对全身营养影响较小。查体较少见到胃型和蠕动液,触诊摸不到增大的幽门括约肌。用阿托品治疗有效。13.胎粪性便秘正常新生儿98%在生后48小时内排胎粪,如生后数日内不排便或排便很少,就会引起烦躁不安、腹胀、拒奶和呕吐,呕吐物含有胆汁。全腹膨隆,有时可见肠型,可触及到干硬的粪块,肠鸣音活跃。腹部X线片全腹肠管扩张,可见液平和颗粒状胎粪影。肛查时可触及干结的胎粪,生理盐水灌肠使大量粘稠的胎粪排出后,症状即可缓解。14.新生儿便秘多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿3~5天才排便一次,以牛奶喂养儿多见。便秘时间延长,则出现腹胀和呕吐,呕吐特点与胎粪性便秘相似,通便后症状解除,不久后又出现,大多数于满月后自然缓解。15.颅内压升高新生儿较多见,新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等,均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状,呕吐物为乳汁或乳块,一般不含胆汁,有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。16.遗传代谢病大多数有家族史(1)氨基酸代谢障碍 包括许多疾病,如苯丙酮酸尿症、胱氨酸血症、先天性赖氨酸不耐受症、甘氨酸血症、缬氨酸血症等均有呕吐现象,另外还有各种疾病特有的症状,如皮肤毛发颜色淡、尿有特殊霉味、生长不良、昏迷、酸中毒、眼球震颤等,做血液检查可以确诊。(2)糖代谢障碍 如半乳糖血症、枫糖血症等,出生时正常,进食后不久出现呕吐、腹泻等,以后出现黄疸、肝肿大、白内障等。(3)先天性肾上腺皮质增生症 有很多种类型,如21-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏、3β羟脱氢酶缺乏、17α羟化酶缺乏、17、20裂解酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏最为典型。生后不久出现嗜睡、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。外生殖器性别不清,男性阴茎大或尿道下裂、隐睾,女婴出现阴蒂肥大,大阴唇部分融合似男婴尿道下裂或隐睾的阴囊等。检查血浆皮质激素及其前体类固醇,如皮质醇、17-羟孕酮、脱氢异雄酮、雄烯二酮可以协助诊断。17.过敏性疾病小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐,新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏,常在生后2~6周发病,主要表现为喂给牛奶后24~48小时出现呕吐、腹胀、腹泻,大便中含有大量奶块和少量粘液,可以出现脱水、营养不良等。停用牛奶后呕吐消失。18.食管闭锁及食管气管瘘发生率为1/3000-1/4500,早产儿约占1/3。本病分为5种类型,Ⅰ型、Ⅱ型胃肠道不充气,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃肠道均充气。临床上以Ⅲ型最多见,约占全部患儿的85%~90%。由于胎儿食管闭锁,不能吞咽羊水,母亲常有羊水过多呛咳、青紫及吸入性肺炎,甚至发生窒息。下鼻胃管时受阻或由口腔内折回,X线检查可以清楚观察到鼻胃管受阻情况,同时可以了解盲端位置。进一步检查可经导管注入1~2m l碘油造影,可以更清楚地显示闭锁部位,同时观察有无瘘管。摄片后应将碘油及时抽出,以免吸到气管内。目前国内手术存活率较低的原因,主要是诊断延误,直到发生了吸入性肺炎,甚至重症感染后才获得治疗。有人主张可疑患儿在产房内下鼻胃管,就可以得到及时的诊断和治疗,提高手术存活率。19.膈疝发生率国内3.1/1000,国外1/2200,临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝,占所有膈疝的70%~90%,多发生在左侧,常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀,如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿,表现为剧烈呕吐,重者全身状况迅速恶化,病死率很高。查体上腹部凹陷呈舟状,可见到反常呼吸。X线检查可以确诊,胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、纵隔向对侧移位,腹部充气影减少或缺如。后外侧膈疝应急症手术治疗,关于手术时机的问题尚有争议,因为常合并其它畸形,死亡率仍然比较高。20.食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷,使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐,10%在生后6周内发病。立位时不吐,卧位时呕吐明显,可呈喷射性呕吐,呕吐物为乳汁,可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛,临床极似幽门肥厚性性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。食管旁疝可发生胃溃疡,偶尔可以出现胃坏死,需要急诊手术处理。呕吐可持续12~18月,多数患儿待身体直立时可以消失。诊断主要依靠X线检查,钡餐发现膈上胃泡影或胃粘膜影可以诊断。滑动疝在婴儿生长发育过程中可以自已消失,一般采用体位疗法,对有严重贫血、生长障碍、胸腔内胃泡较大或食管旁疝者,主张手术治疗。21.肥厚性幽门狭窄占先天性消化道畸形的第三位,发病率0.3/1000-1/1000。男婴发病高,男女之比4:1,多见于足月儿,有遗传倾向。呕吐始于生后第二周左右,呕吐呈持续性、进行性,逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块,量多,有酸臭味,有胆汁。每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐,患儿食欲好,饥饿感强,反复呕吐后,患儿体重不增,大小便减少。腹部检查可见到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿物,为肥厚的幽门括约肌。呕吐严重者出现脱水,低氧血症、低钾血症和酸碱平衡紊乱。钡餐检查可见胃扩大,胃排空时间延长,幽门部呈典型的鸟嘴样改变,及狭窄而延长的幽门管即可诊断。近年来在肥厚性幽门狭窄的诊断方面,超声检查有取代钡餐检查的趋势,超声检查可以直接看到肥厚的幽门括约肌,诊断的标准为幽门肌厚度超过4mm或幽门管的长度超过14mm即可诊断。诊断明确后即可手术治疗,效果良好。22.幽门前隔膜为较少的先天发育异常,隔膜多位于幽门疝1.5~3cm处,多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状,隔膜孔较小时在新生儿期就可发病,表现为进食后呕吐,常呈喷射状,呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄,但腹部触诊摸不到肿物。钡餐检查见不到幽门管延长、弯曲及十二指肠球压迹等肥厚性幽门狭窄的特点,可以幽门前1~2 cm处见到狭窄处的缺损。本病需手术切除隔膜。23.胃扭转胃扭转分为两型:器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见,约占85%。新生儿因胃的韧带松弛,胃呈水平位,故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史,也可以在生后数周内开始呕吐,呕吐轻重不一,呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐,多在奶后呕吐,奶后移动患儿时更为明显,呕吐物不含胆汁。呕吐严重者可以影响生长发育。钡餐造影后就可停止呕吐,症状严重者行胃固定术。24.先天性肠闭锁是新生儿期肠梗阻的常见病因,约占1/3~1/4,男婴多于女婴,发生率1/1500~1/2000,低出生体重儿占1~3。闭锁可发生于肠管的任何部位,以回肠最多,占50%,十二指肠占25%,空肠较少,结肠罕见。部分患儿合并其它畸形,如食管可分为膜型、索条型、两段型和多发型,发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁,多为膜型。高位时常常有羊水过多史,闭锁部位越高,呕吐出现得越早,十二指肠闭锁时生后第一次喂奶即发生呕吐,呕吐物为胃内容物及十二指肠分泌液,除少数闭锁发生在壶腹部近端者外,大多数呕吐物内均含有胆汁,随着喂奶次数的增多,患儿呕吐逐渐加重,呈持续性反复呕吐。可有少量的胎便排出,腹不胀或轻度膨隆。发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁。低位肠闭锁主要表现为腹胀,常在生1~2天开始呕吐,呕吐物呈粪便样,带臭味,无胎粪或仅有粘液样胎粪。高位肠闭锁时,腹部立位X线透视或摄片可见2~3个液平面,称为二泡征或三泡征,低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平面,闭锁下端肠道不充气,钡灌肠可见胎儿型结肠。手术治疗是惟一有效的方法,但目前死亡率仍然很高,原因之一是患儿常合并其它畸形,另一方面是诊断过晚,患儿常死于继发性肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎等,因此有人主张当羊水过多时,生后立即下胃管,如吸出15~20ml甚至更多胆汁污染的胃液时,提示上消化道梗阻,应该采取积极的措施。25.肠狭窄较肠闭锁少见,多为膜型狭窄,十二指肠发生最多,其次为回肠,空肠,结肠较少见。 狭窄发生的部位越高,症状出现得越早,狭窄越明显著成绩,症状就越严重。主要症状为呕吐和腹胀,多数呕吐物内含有胆汁,可有正常大便排出。高位肠狭窄上腹部膨隆,可见胃液蠕动波,低位肠狭窄则全腹胀,可见肠型和肠蠕动波,伴有肠鸣音亢进。腹部X线检查可见狭窄上端扩大,钡餐造影可以明确诊断。确诊后积极改善患儿的一般状况,行狭窄部分切除术。26.肠旋转不良是比较常见的消化道畸形,占国内消化道畸形的第4位。70%以上在新生儿期出现症状,30%发生在低出生体重儿。在胚胎10周左右,中肠回纳回腹腔的过程中,有一个从左向右逆时针方向的旋转,中肠的旋转中止于任何时候均可造成肠旋转不良。由于中止旋转的时机不同,新生儿期可以发生以下情况:①盲肠位于中上腹或右上腹,盲肠或由盲肠至右后腹壁的盲肠韧带压迫十二指肠第二、三部分,引起不完全梗阻;②盲肠位于上腹或中腹部,小肠系膜根部未能固定在后腹壁,易发生肠扭转;③盲肠已达右下腹,但肠系膜未完全与后腹壁融合而形成“游动盲肠”,易发生结肠扭转,引起不完全性肠梗阻;④少数病例十二指肠袢位于肠系膜动脉的前方,空肠第一段被腹膜系带牵缠、压迫、形成空肠不完全梗阻;⑤肠反向旋转,使小肠系膜位于横结肠前方,造成横结肠梗阻。由于病理结构多样化,所以临床表现有很大差异,少数病例可终身无症状,多数症状出现于新生儿时期。主要表现为高位不完全梗阻症癍,一般在生后3~5天开始呕吐,呕吐可为间歇性,时轻时重,呕吐物为乳汁,含有胆汁。生后有胎便排出。如扭转复位,则症状消失。如发生胃肠道出血,提示肠坏死,继之可出现肠穿孔和腹膜炎,腹膜刺激征阳性,中毒性休克等,如不及时手术,短期内即可死亡。X线立位片可见胃和十二指肠扩张,有双泡征,空肠、回肠内少气或无气,钡灌肠显示大部分结肠位于左腹部,盲肠位于左上腹或中腹即可确诊。27.胎粪性腹膜炎胎儿时期肠道穿孔导致胎粪流入腹腔,引起腹膜无菌性、化学性炎症,称为胎粪性腹膜炎。临床表现因肠穿孔发生的时间不同而异,结合X线特点,通常分为三型:①肠梗阻型,出生后即可见到梗阻症状,如呕吐、拒奶、腹胀、便秘等,X线立位片可见肠曲扩大,伴有多个液平面,可见明显的钙化斑片影;②腹膜炎型,由于肠穿孔到出生时仍然开放,出生后迅速引起化脓性腹膜炎或气腹,根据气腹的类型有可分为两种,一种是游离气腹,肠穿孔为开放性,患儿一般状况差,可伴有呼吸困难和紫绀,腹胀显著,腹壁发红,发亮,腹壁静脉曲张,有时腹腔积液可引流到阴囊,引起阴囊红肿。腹部叩诊呈鼓音和移动性浊音。肠鸣音减少或消失。腹部X线片可见钙化影,有时阴囊内也见钙化点。另一种是局限性气腹,肠穿孔被纤维素粘连包裹,形成假面具性囊肿,囊内含有积液和气体,假性囊肿的壁上或腹腔内其它部位可见钙化点。此型可以发展为弥漫性腹膜炎或局限性腹腔脓肿;③潜伏性肠梗阻型,出生时肠穿孔已经闭合,但腹腔内存在着肠粘连,表现为生后反复发作的肠梗阻,腹部X线片可见钙化影。轻症经禁食、胃肠减压、灌肠等处理,可以缓解。如果已经有气腹或肠梗阻症状不能缓解,应尽早手术治疗。28.先天性巨结肠是一种常见的消化道畸形,占消化道畸形的第二位,我国的发病约为1/2000-1/5000,男女之比为4:1,有家族发病倾向。由于结肠末端肠壁肌间神经丛发育不全,无神经节细胞,受累肠段经常处于痉挛状态而狭窄,粪便堆积在近端结肠,狭窄以上肠壁扩张、增厚,造成巨大结肠。按照无神经节细胞肠段的延伸范围可分为5型①短段型,病变仅局限于直肠下端,约占8%;②普通段型,最多见,病变自肛门向上达乙状结肠远端,约占75%;③长段型,病变肠段延伸至降结肠以上,约占20%;④全结肠型,病变包括全部结肠及回肠末端,约占2%;⑤全肠无神经节细胞症,较少见。首发症状为胎粪排出延迟、便秘,约90%病例生后24小时内无胎便排出。多数在生后2~6天出现低位肠梗阻症状,出现呕吐,次数逐渐增多,呕吐物含胆汁或粪便样物质,腹部膨隆,皮肤发亮,静脉怒张,可见肠型及蠕动波,肠鸣音亢进。肛门指诊直肠壶腹部空虚。并能感到一缩窄环,当手指退出时,有大量粪便和气体随手指排出,压力很大,呈爆破式排出,症状随之缓解。数日后便秘、呕吐、腹胀复又出现,往往需洗肠或指诊才能再次缓解。晚期可并发小肠结肠炎、肠穿孔等。X线立位腹部检查可见肠腔普遍胀气,直肠不充气。钡灌肠是主要的诊断方法,可见到直肠、乙状结肠远端细窄,乙状结肠近端和降结肠明显扩张,蠕动减弱。24小时后复查,结肠内常有钡剂存留。直肠测压检查,可见肛管内压力持续增高。直肠活检和肌电图检查也有助于临床诊断,但在新生儿使用较少。对于轻症和未确诊者,可采用内科疗法,即每日或隔日用温生理盐水洗肠,避免粪便淤积,采用特制的扩张器每日扩张痉挛的肠段一次。近年来主张在新生儿期采用一期根治术,能够取得较好的效果。对于并发感染或全身状况较差的患儿,应先采用内科疗法,待患儿一般状况好转后,再作根治手术。29.肛门及直肠畸形主要指肛门及直肠的闭锁或狭窄,是新生儿期发生率最高的消化道畸形,约为0.75/1000。临床可分为4型,①肛门狭窄;②肛门膜式闭锁,肛门皮肤与直肠间有膜状物分隔,为低位肛门闭锁;③肛门直肠发育不全,肛门处仅有一凹陷,直肠与肛门凹陷间有相当距离,为高位肛门闭锁;④直肠闭锁,肛门、肛管正常存在,但肛管与直肠之间有不同距离,临床较少见。约有50%的肛门直肠闭锁合并有各种瘘管,男婴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘和直肠会阴瘘,女婴有直肠阴道瘘、直肠前庭瘘和直肠会阴瘘等。肛门及直肠畸形的患儿常合并泌尿生殖道畸形和消化道其它部位的畸形。由于患儿畸形的形式较多,合并瘘管或其它畸形等,临床表现也有所不同。肛门直肠闭锁者生后无胎便排出,以后逐渐出现低位肠梗阻的症状,如腹胀、呕吐、呕吐物含胆汁和粪便样物质,症状逐渐加重。大多数患儿通过仔细查体都可以发现无肛门或肛门异常,临床可疑病例可以在出生24小时以后,将患儿进行倒立位侧位摄片检查,摄片前先将患儿头朝下倒置几分钟,在肛门凹陷处皮肤上贴上一个金属标记物摄片,可以确定闭锁的类型和闭锁位置的高低,肠道盲端与肛门皱襞在2cm以下时为低位闭锁,手术较简单,大于2cm称为高位闭锁,手术较复杂,如合并瘘管者可以作瘘管造影。超声波检查也可以准确测出直肠盲端与肛门皮肤的距离。肛门狭窄可采用扩肛治疗,其余类型均需手术治疗。四、诊断与鉴别:一.诊断方法新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状,对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史,仔细的体格检查和必要的辅助检查,以及密切观察呕吐的情况,加以全面分析,才能得出明确的诊断。1.发病日龄生后几小时内呕吐多见于咽下综合征,第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁,生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤,晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。2.呕吐性质(1)溢乳 溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。(2)典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤,临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。(3)喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐,大量胃内容物由口鼻喷涌出,见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。3.呕吐物内容(1)呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。(2)呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁,呕吐量大且含有胆汁时,提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。(3)粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。(4)血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病,以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。4.呕吐与进食的关系消化道的病变部位越高,呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病,通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。5.呕吐与体位的关系胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等,常在卧位时呕吐明显,改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。6.伴随症状和体征应注意是否有其它消化道症状,如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等,有无全身症状,如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。7.母亲的孕产史母亲孕早期的感染,有可能影响胚胎的分化和发育,形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息,可以造成颅脑损伤,引起呕吐。8.喂养史应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史,喂养不当可以引起呕吐。9.体格检查对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查,观察有无全身感染的体征,神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象,重点应注意腹部和神经系统体征。腹壁肠型、肠蠕动液、气过水声,为器质性肠梗阻的表现:全腹普遍性胀气,应考虑感染性疾病、新生儿坏死性小肠结肠炎、中枢神经系统疾病和低位性肠梗阻;上腹部隆起,下腹部凹陷,见于幽门和十二指肠梗阻;肥大性幽门狭窄、肠套叠和腹部肿瘤,可在腹部手扪及肿块;肝浊音界消失提示气腹。此外应注意是否有腹部压痛、腹肌紧张、腹股沟疝等情况。神经系统检查应注意是否有颅缝开裂、脑膜刺激症和视乳头水肿等。10.辅助检查(1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多,或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时,应该在产房内下鼻胃管检查,正常时鼻胃管能够顺利进入胃内,并抽出少量液体,如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来,提示食管闭锁(2)X线检查①腹部透视和摄片 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法,为了更好地观察胀气的肠曲和液平,应该采用立位透视和摄片,也可以采用侧位水平投照法摄片。正常新生儿出生后15~60分钟,肠道内气体可到达空肠,2~3小时到达回肠,3小时后到结肠,5~6小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后胃、小肠、结肠均有气体分布。正常新生儿肠道内气体比儿童多,且小肠内气体较多,气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况,有无胀气的肠曲和液平,根据胀气肠曲的形态和分布情况,可以推测梗阻性疾病的性质和部位。还应该重视肠道气体出现的时间,如生后24小时直肠内仍无气体,往往提示肠道梗阻性疾病。腹腔内出现游离散气体,提示胃肠道穿孔,肠腔或腹腔内发现钙化影,有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。②钡餐或钡灌肠检查 可以观察食管、胃和肠道的形态和功能,对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值,疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿,禁用钡剂造影,疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影,并于造影后及时将造影剂吸出。③超声检查 超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等,都具有很高的敏感性和特异性,对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在,肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变,而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响,对呕吐病因的诊断有很大帮助。④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。二.诊断要点和分析呕吐的原因非常复杂,只有在详细地询问病史,全面的体格检查和必要的辅助检查之后,才能作出初步诊断。总体上要从两方面考虑:第一,呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病;第二,呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变,如神经系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、泌尿系统等,这些系统的疾病多属于非器质性呕吐,可以按照各系统疾病处理原则治疗。如果属于消化系统疾病,主要根据呕吐的特点、时间和呕吐物的性状,以及呕吐伴随的症状,进行进一步定位。1.上消化道食管和贲门疾病时,呕吐物中无胆汁和乳凝块,常伴有溢孔和吞咽困难,多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐。先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多。胃和幽门疾病时,呕吐物为乳块或乳水,可混有血液,但不会出现胆汁。上消化道疾病时,钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。2.中消化道中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁。生后早期出现呕吐,腹胀不明显或仅有胃型,提示病变在空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物质,腹胀明显,则病变多在空肠下段和回肠。3.下消化道主要表现为便秘和腹胀,可见到粗大的肠型,有时能触及到粪块。呕吐常在生后一周出现,呕吐物为粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门,手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。鉴别功能性呕吐或器质性呕吐 呕吐发生的时间、呕吐的特点、呕吐物的性状、呕吐与饮食关系等,对呕吐定性的诊断具有参考价值。呕吐出现早、呕吐较重、呕吐顽固、呕吐物中含有胆汁、血液和粪便,又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻 机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型,肠鸣音亢进,可闻气过水音,新生儿可以表现为陈发性哭闹,呕吐后哭闹可暂时缓解。麻痹性肠梗阻时,腹胀但肠型不清,肠鸣音减弱或消失,新生儿往往没有哭闹,而表现为痛苦呻吟貌。但是,新生儿表现不典型,尤其是早产儿缺乏特异性的表现,这就要求临床医生密切观察病情变化,及时做出正确的处理。4.胃镜新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。五、治疗与预防:一)病因治疗积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者,须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当,应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者,应停用有关药物。若急性中毒,应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者,需及时予以纠正。(二)对症处理1.呕吐严重者须禁食4小时,除胃穿孔外,可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。2.呕吐停止或减轻后,可给予少量、较稠微温易消化食物,或米汤等流质饮食。3.有脱水或电解质紊乱者,应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭,应按循环衰竭处理。4.呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等,慎用胃复安。5.解痉药物,如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因(1-2ml/岁/次)根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状,不利于明确诊断。6.有颅内高压、脑水肿者,可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。7.针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。2012年01月29日 9564 0 2
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刘跃梅主任医师 赣南医学院第一附属医院 儿科 新生儿呕吐在新生儿病人中较为多见,因为引起呕吐的原因较多,医生就要根据病人的病情进行分析.林而尽早的明确诊断,及时的治疗.一、疾病概述:呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上,自口腔排出的反射性动作,是消化道机能障碍的一种表现。典型的呕吐动作有三个步骤:①蠕动自胃体开始,向下传导停留于胃角切迹处,在该处产生强烈的收缩,胃内容物不能向下推进;②会厌关闭,软腭上提,使咽部与气管和鼻腔的通道隔开;③贲门开放,食管松弛,膈肌固定在深吸气的位置,腹肌突然收缩,胃内容物被挤压通过食管排出。新生儿的呕吐动作不如成人或儿童典型。为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。二、病因病理:病因学引起新生儿呕吐的疾病很多,如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统疾和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等,都可以引起新生儿呕吐。有些疾病,如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等,也可以引起呕吐 。发病机理呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部,传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神经、视神经和嗅神经。传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、腹肌脊神经、舌咽神经等。来自胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢,反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动,从而形成了呕吐动作。呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核,故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。新生儿比儿童更容易发生呕吐,引起新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿有所不同,主要与新生儿的特点有关:①新生儿食管较松驰,胃容量小,呈水平位,幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差,肠道蠕动的神经调节功能较差,腹腔压力较高等,均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因;②胚胎时期各脏器分化和发育的异常,尤其是前、中、后肠的异常,容易造成消化道的畸形,使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道,逆行从口腔排出,形成呕吐;③胎儿出生时的刺激,如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化,也容易诱发新生儿呕吐;④新生儿呕吐中枢发育不完善,容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。呕吐的意义在于将有害物质吐出体外地人,在一定条件下对机体具有保护作用但是频繁、剧烈的呕吐,可造成大量消化液的丢失。新生儿对水、电解质代谢的调节机能差,容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良,生长发育障碍。而且新生长的咽喉反射机能较差,出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道,引起吸入性肺炎和窒息,对新生儿的危害较大,应该引起临床医生的重视。三、临床表现:1.溢乳大部分孩子在新生儿期都或多或少地了同现过溢乳,溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现,主要表现为喂奶后即有1~2口乳水返流入口腔或吐出,喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色奶水,如果奶水在胃内停留时间较长,可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育,随着年龄的增长逐渐减少,生后6个月左右消失。一般认为,溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致,无需给予特殊处理。2.吞咽动作不协调也不属于真正的呕吐。主要见一地早产儿,或见于有颅脑和颅神经病变的患儿,是咽部神经肌肉功能障碍,吞咽动作不协调所致,表现为经常有分泌物在咽部潴留,吞咽时部分乳汁进入食管,部分从鼻腔和口腔流出,部分流入呼吸道,引起新生儿肺炎。早产儿数周或数月后功能逐渐成熟,可以自行恢复,神经系统损伤引起者的预后,取决于神经系统本身的恢复。3.喂养不当约占新生儿呕吐的1/4。喂奶次数过频、喂奶量过多;乳头孔过大或过小、乳头下陷,致使吸入大量生产空气;奶头放入口腔过多,刺激了咽部;牛奶太热或太凉,奶方变更和浓度不合适;喂奶病后剧烈哭闹,奶后过多过早地翻动小儿等,都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块,不含胆汁。以上情况多发生在第一胎,系其母亲缺乏喂养经验所致,改进喂养方法则可防止呕吐。4.咽下综合征约占新生儿呕吐的1/6。正常情况下,胎龄四个月时消化道已经完全形成,胎儿吞咽羊水到胃肠道,对胎儿胃粘膜没有明显的刺激。在分娩过程中,如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息,胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液,可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。5.胃内出血新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时,血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征,选择适当的实验室检查,可以做出明确诊断。6.药物作用苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐,如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐,一般停用后自然缓解。孕妇或乳母应用洋地黄、依米丁等时,药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内,引起新生儿呕吐。7.感染感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况,感染可以来自胃肠道内或胃肠道外,以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎,呕吐为新生儿肠炎的早期症状,呕吐物为胃内容物,少数含有胆汁。随后出现腹泻,容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。引起新生儿胃肠道感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌等。常见细菌为大肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌、金黄色葡萄球等。病毒感染以轮状病毒最多见,冠状病毒、星状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常见的是白色念新形势下菌,常引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎,直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引起新生儿腹泻和呕吐。由于抗生素的广泛应用,真菌感染在临床上有增多的趋势。胃肠道外感染引起的呕吐也很常见,凡上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,脐炎,皮肤、粘膜、软组织感染,心肌炎,脑膜炎,泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。呕吐轻重不等,呕吐物为胃内容物,一般无胆汁,感染被控制后呕吐即消失。8.新生儿肝炎我国新生儿肝炎发生率较高,故单独列出。许多种病原休一切工作都可以引起新生儿肝炎,但以病毒感染引起居多,主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。EB病毒、菌、李司忒菌、金黄色葡萄菌、大肠杆菌等可以引起肝脏病变。弓形虫、梅毒螺旋体和钩端螺旋体等也可以引起新生儿肝炎。新生儿肝炎出现于生后28天以内蒙古自治区 ,因此多数感染可能发生在胎内分娩时,母婴传播是新生儿感染的主要途径。新生儿肝炎起病常缓慢而隐匿,部分患儿在新生儿期表现为黄疸、发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等,有的患儿仅表现为呕吐,但其中少数患儿可以发展为严重的慢性肝脏疾病。个别患儿症状严重,重症黄疸、大便呈陶土色、肝脾肿大、腹水、甚至发生大出血、肝昏迷等。9.新生锈坏死性小肠结肠炎目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿,以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现,感染中毒症状严重,重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。X线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特征征象。近年认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比X线敏感,已经成为本病的重要诊断手段。10.胃食管返流很多新生儿都出现过返流现象,但有明显征象的约占1/300~1/1000,其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关,有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐,常在平卧时发生,呕吐物为乳汁,不含胆汁,呕吐物内可混有血液。长期胃食管反流,可以引起返流性食管炎和食管溃疡。以往认为采取半卧位可以减少呕吐,现在的研究证明效果并不明显,相反可能增加婴儿猝死综合征的出现。有人认为少量多次喂养,可以减少胃内容物,从而减轻胃食管反流。如果没有解剖结构上的异常,生后数月可以自愈。11.贲门失弛缓多发生在青春期和成人,4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难,喂奶后可有乳汁溢出,体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张,贲门狭小,食管无或少蠕动波,食管内有时可见液平,胃内少或无气体。12.幽门痉挛为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病,呈间歇性喷射性呕吐,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水,可有奶块,不含胆汁。对全身营养影响较小。查体较少见到胃型和蠕动液,触诊摸不到增大的幽门括约肌。用阿托品治疗有效。13.胎粪性便秘正常新生儿98%在生后48小时内排胎粪,如生后数日内不排便或排便很少,就会引起烦躁不安、腹胀、拒奶和呕吐,呕吐物含有胆汁。全腹膨隆,有时可见肠型,可触及到干硬的粪块,肠鸣音活跃。腹部X线片全腹肠管扩张,可见液平和颗粒状胎粪影。肛查时可触及干结的胎粪,生理盐水灌肠使大量粘稠的胎粪排出后,症状即可缓解。14.新生儿便秘多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿3~5天才排便一次,以牛奶喂养儿多见。便秘时间延长,则出现腹胀和呕吐,呕吐特点与胎粪性便秘相似,通便后症状解除,不久后又出现,大多数于满月后自然缓解。15.颅内压升高新生儿较多见,新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等,均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状,呕吐物为乳汁或乳块,一般不含胆汁,有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。16.遗传代谢病大多数有家族史(1)氨基酸代谢障碍 包括许多疾病,如苯丙酮酸尿症、胱氨酸血症、先天性赖氨酸不耐受症、甘氨酸血症、缬氨酸血症等均有呕吐现象,另外还有各种疾病特有的症状,如皮肤毛发颜色淡、尿有特殊霉味、生长不良、昏迷、酸中毒、眼球震颤等,做血液检查可以确诊。(2)糖代谢障碍 如半乳糖血症、枫糖血症等,出生时正常,进食后不久出现呕吐、腹泻等,以后出现黄疸、肝肿大、白内障等。(3)先天性肾上腺皮质增生症 有很多种类型,如21-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏、3β羟脱氢酶缺乏、17α羟化酶缺乏、17、20裂解酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏最为典型。生后不久出现嗜睡、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。外生殖器性别不清,男性阴茎大或尿道下裂、隐睾,女婴出现阴蒂肥大,大阴唇部分融合似男婴尿道下裂或隐睾的阴囊等。检查血浆皮质激素及其前体类固醇,如皮质醇、17-羟孕酮、脱氢异雄酮、雄烯二酮可以协助诊断。17.过敏性疾病小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐,新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏,常在生后2~6周发病,主要表现为喂给牛奶后24~48小时出现呕吐、腹胀、腹泻,大便中含有大量奶块和少量粘液,可以出现脱水、营养不良等。停用牛奶后呕吐消失。18.食管闭锁及食管气管瘘发生率为1/3000-1/4500,早产儿约占1/3。本病分为5种类型,Ⅰ型、Ⅱ型胃肠道不充气,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃肠道均充气。临床上以Ⅲ型最多见,约占全部患儿的85%~90%。由于胎儿食管闭锁,不能吞咽羊水,母亲常有羊水过多呛咳、青紫及吸入性肺炎,甚至发生窒息。下鼻胃管时受阻或由口腔内折回,X线检查可以清楚观察到鼻胃管受阻情况,同时可以了解盲端位置。进一步检查可经导管注入1~2m l碘油造影,可以更清楚地显示闭锁部位,同时观察有无瘘管。摄片后应将碘油及时抽出,以免吸到气管内。目前国内手术存活率较低的原因,主要是诊断延误,直到发生了吸入性肺炎,甚至重症感染后才获得治疗。有人主张可疑患儿在产房内下鼻胃管,就可以得到及时的诊断和治疗,提高手术存活率。19.膈疝发生率国内3.1/1000,国外1/2200,临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝,占所有膈疝的70%~90%,多发生在左侧,常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀,如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿,表现为剧烈呕吐,重者全身状况迅速恶化,病死率很高。查体上腹部凹陷呈舟状,可见到反常呼吸。X线检查可以确诊,胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、纵隔向对侧移位,腹部充气影减少或缺如。后外侧膈疝应急症手术治疗,关于手术时机的问题尚有争议,因为常合并其它畸形,死亡率仍然比较高。20.食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷,使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐,10%在生后6周内发病。立位时不吐,卧位时呕吐明显,可呈喷射性呕吐,呕吐物为乳汁,可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛,临床极似幽门肥厚性性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。食管旁疝可发生胃溃疡,偶尔可以出现胃坏死,需要急诊手术处理。呕吐可持续12~18月,多数患儿待身体直立时可以消失。诊断主要依靠X线检查,钡餐发现膈上胃泡影或胃粘膜影可以诊断。滑动疝在婴儿生长发育过程中可以自已消失,一般采用体位疗法,对有严重贫血、生长障碍、胸腔内胃泡较大或食管旁疝者,主张手术治疗。21.肥厚性幽门狭窄占先天性消化道畸形的第三位,发病率0.3/1000-1/1000。男婴发病高,男女之比4:1,多见于足月儿,有遗传倾向。呕吐始于生后第二周左右,呕吐呈持续性、进行性,逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块,量多,有酸臭味,有胆汁。每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐,患儿食欲好,饥饿感强,反复呕吐后,患儿体重不增,大小便减少。腹部检查可见到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿物,为肥厚的幽门括约肌。呕吐严重者出现脱水,低氧血症、低钾血症和酸碱平衡紊乱。钡餐检查可见胃扩大,胃排空时间延长,幽门部呈典型的鸟嘴样改变,及狭窄而延长的幽门管即可诊断。近年来在肥厚性幽门狭窄的诊断方面,超声检查有取代钡餐检查的趋势,超声检查可以直接看到肥厚的幽门括约肌,诊断的标准为幽门肌厚度超过4mm或幽门管的长度超过14mm即可诊断。诊断明确后即可手术治疗,效果良好。22.幽门前隔膜为较少的先天发育异常,隔膜多位于幽门疝1.5~3cm处,多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状,隔膜孔较小时在新生儿期就可发病,表现为进食后呕吐,常呈喷射状,呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄,但腹部触诊摸不到肿物。钡餐检查见不到幽门管延长、弯曲及十二指肠球压迹等肥厚性幽门狭窄的特点,可以幽门前1~2 cm处见到狭窄处的缺损。本病需手术切除隔膜。23.胃扭转胃扭转分为两型:器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见,约占85%。新生儿因胃的韧带松弛,胃呈水平位,故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史,也可以在生后数周内开始呕吐,呕吐轻重不一,呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐,多在奶后呕吐,奶后移动患儿时更为明显,呕吐物不含胆汁。呕吐严重者可以影响生长发育。钡餐造影后就可停止呕吐,症状严重者行胃固定术。24.先天性肠闭锁是新生儿期肠梗阻的常见病因,约占1/3~1/4,男婴多于女婴,发生率1/1500~1/2000,低出生体重儿占1~3。闭锁可发生于肠管的任何部位,以回肠最多,占50%,十二指肠占25%,空肠较少,结肠罕见。部分患儿合并其它畸形,如食管可分为膜型、索条型、两段型和多发型,发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁,多为膜型。高位时常常有羊水过多史,闭锁部位越高,呕吐出现得越早,十二指肠闭锁时生后第一次喂奶即发生呕吐,呕吐物为胃内容物及十二指肠分泌液,除少数闭锁发生在壶腹部近端者外,大多数呕吐物内均含有胆汁,随着喂奶次数的增多,患儿呕吐逐渐加重,呈持续性反复呕吐。可有少量的胎便排出,腹不胀或轻度膨隆。发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁。低位肠闭锁主要表现为腹胀,常在生1~2天开始呕吐,呕吐物呈粪便样,带臭味,无胎粪或仅有粘液样胎粪。高位肠闭锁时,腹部立位X线透视或摄片可见2~3个液平面,称为二泡征或三泡征,低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平面,闭锁下端肠道不充气,钡灌肠可见胎儿型结肠。手术治疗是惟一有效的方法,但目前死亡率仍然很高,原因之一是患儿常合并其它畸形,另一方面是诊断过晚,患儿常死于继发性肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎等,因此有人主张当羊水过多时,生后立即下胃管,如吸出15~20ml甚至更多胆汁污染的胃液时,提示上消化道梗阻,应该采取积极的措施。25.肠狭窄较肠闭锁少见,多为膜型狭窄,十二指肠发生最多,其次为回肠,空肠,结肠较少见。 狭窄发生的部位越高,症状出现得越早,狭窄越明显著成绩,症状就越严重。主要症状为呕吐和腹胀,多数呕吐物内含有胆汁 ,可有正常大便排出。高位肠狭窄上腹部膨隆,可见胃液蠕动波,低位肠狭窄则全腹胀,可见肠型和肠蠕动波,伴有肠鸣音亢进。腹部X线检查可见狭窄上端扩大,钡餐造影可以明确诊断。确诊后积极改善患儿的一般状况,行狭窄部分切除术。26.肠旋转不良是比较常见的消化道畸形,占国内消化道畸形的第4位。70%以上在新生儿期出现症状,30%发生在低出生体重儿。在胚胎10周左右,中肠回纳回腹腔的过程中,有一个从左向右逆时针方向的旋转,中肠的旋转中止于任何时候均可造成肠旋转不良。由于中止旋转的时机不同,新生儿期可以发生以下情况:①盲肠位于中上腹或右上腹,盲肠或由盲肠至右后腹壁的盲肠韧带压迫十二指肠第二、三部分,引起不完全梗阻;②盲肠位于上腹或中腹部,小肠系膜根部未能固定在后腹壁,易发生肠扭转;③盲肠已达右下腹,但肠系膜未完全与后腹壁融合而形成“游动盲肠”,易发生结肠扭转,引起不完全性肠梗阻;④少数病例十二指肠袢位于肠系膜动脉的前方,空肠第一段被腹膜系带牵缠、压迫、形成空肠不完全梗阻;⑤肠反向旋转,使小肠系膜位于横结肠前方,造成横结肠梗阻。由于病理结构多样化,所以临床表现有很大差异,少数病例可终身无症状,多数症状出现于新生儿时期。主要表现为高位不 完全梗阻症癍,一般在生后3~5天开始呕吐,呕吐可为间歇性,时轻时重,呕吐物为乳汁,含有胆汁。生后有胎便排出。如扭转复位,则症状消失。如发生胃肠道出血,提示肠坏死,继之可出现肠穿孔和腹膜炎,腹膜刺激征阳性,中毒性休克等,如不及时手术,短期内即可死亡。X线立位片可见胃和十二指肠扩张,有双泡征,空肠、回肠内少气或无气,钡灌肠显示大部分结肠位于左腹部,盲肠位于左上腹或中腹即可确诊。27.胎粪性腹膜炎胎儿时期肠道穿孔导致胎粪流入腹腔,引起腹膜无菌性、化学性炎症,称为胎粪性腹膜炎。临床表现因肠穿孔发生的时间不同而异,结合X线特点,通常分为三型:①肠梗阻型,出生后即可见到梗阻症状,如呕吐、拒奶、腹胀、便秘等,X线立位片可见肠曲扩大,伴有多个液平面,可见明显的钙化斑片影;②腹膜炎型,由于肠穿孔到出生时仍然开放,出生后迅速引起化脓性腹膜炎或气腹,根据气腹的类型有可分为两种,一种是游离气腹,肠穿孔为开放性,患儿一般状况差,可伴有呼吸困难和紫绀,腹胀显著,腹壁发红,发亮,腹壁静脉曲张,有时腹腔积液可引流到阴囊,引起阴囊红肿。腹部叩诊呈鼓音和移动性浊音。肠鸣音减少或消失。腹部X线片可见钙化影,有时阴囊内也见钙化点。另一种是局限性气腹,肠穿孔被纤维素粘连包裹,形成假面具性囊肿,囊内含有积液和气体,假性囊肿的壁上或腹腔内其它部位可见钙化点。此型可以发展为弥漫性腹膜炎或局限性腹腔脓肿;③潜伏性肠梗阻型,出生时肠穿孔已经闭合,但腹腔内存在着肠粘连,表现为生后反复发作的肠梗阻,腹部X线片可见钙化影。轻症经禁食、胃肠减压、灌肠等处理,可以缓解。如果已经有气腹或肠梗阻症状不能缓解,应尽早手术治疗。28.先天性巨结肠是一种常见的消化道畸形,占消化道畸形的第二位,我国的发病约为1/2000-1/5000,男女之比为4:1,有家族发病倾向。由于结肠末端肠壁肌间神经丛发育不全,无神经节细胞,受累肠段经常处于痉挛状态而狭窄,粪便堆积在近端结肠,狭窄以上肠壁扩张、增厚,造成巨大结肠。按照无神经节细胞肠段的延伸范围可分为5型①短段型,病变仅局限于直肠下端,约占8%;②普通段型,最多见,病变自肛门向上达乙状结肠远端,约占75%;③长段型,病变肠段延伸至降结肠以上,约占20%;④全结肠型,病变包括全部结肠及回肠末端,约占2%;⑤全肠无神经节细胞症,较少见。首发症状为胎粪排出延迟、便秘,约90%病例生后24小时内无胎便排出。多数在生后2~6天出现低位肠梗阻症状,出现呕吐,次数逐渐增多,呕吐物含胆汁或粪便样物质,腹部膨隆,皮肤发亮,静脉怒张,可见肠型及蠕动波,肠鸣音亢进。肛门指诊直肠壶腹部空虚。并能感到一缩窄环,当手指退出时,有大量粪便和气体随手指排出,压力很大,呈爆破式排出,症状随之缓解。数日后便秘、呕吐、腹胀复又出现,往往需洗肠或指诊才能再次缓解。晚期可并发小肠结肠炎、肠穿孔等。X线立位腹部检查可见肠腔普遍胀气,直肠不充气。钡灌肠是主要的诊断方法,可见到直肠、乙状结肠远端细窄,乙状结肠近端和降结肠明显扩张,蠕动减弱。24小时后复查,结肠内常有钡剂存留。直肠测压检查,可见肛管内压力持续增高。直肠活检和肌电图检查也有助于临床诊断,但在新生儿使用较少。对于轻症和未确诊者,可采用内科疗法,即每日或隔日用温生理盐水洗肠,避免粪便淤积,采用特制的扩张器每日扩张痉挛的肠段一次。近年来主张在新生儿期采用一期根治术,能够取得较好的效果。对于并发感染或全身状况较差的患儿,应先采用内科疗法,待患儿一般状况好转后,再作根治手术。29.肛门及直肠畸形主要指肛门及直肠的闭锁或狭窄,是新生儿期发生率最高的消化道畸形,约为0.75/1000。临床可分为4型,①肛门狭窄;②肛门膜式闭锁,肛门皮肤与直肠间有膜状物分隔,为低位肛门闭锁;③肛门直肠发育不全,肛门处仅有一凹陷,直肠与肛门凹陷间有相当距离,为高位肛门闭锁;④直肠闭锁,肛门、肛管正常存在,但肛管与直肠之间有不同距离,临床较少见。约有50%的肛门直肠闭锁合并有各种瘘管,男婴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘和直肠会阴瘘,女婴有直肠阴道瘘、直肠前庭瘘和直肠会阴瘘等。肛门及直肠畸形的患儿常合并泌尿生殖道畸形和消化道其它部位的畸形。由于患儿畸形的形式较多,合并瘘管或其它畸形等,临床表现也有所不同。 肛门直肠闭锁者生后无胎便排出,以后逐渐出现低位肠梗阻的症状,如腹胀、呕吐、呕吐物含胆汁和粪便样物质,症状逐渐加重。大多数患儿通过仔细查体都可以发现无肛门或肛门异常,临床可疑病例可以在出生24小时以后,将患儿进行倒立位侧位摄片检查,摄片前先将患儿头朝下倒置几分钟,在肛门凹陷处皮肤上贴上一个金属标记物摄片,可以确定闭锁的类型和闭锁位置的高低,肠道盲端与肛门皱襞在2cm以下时为低位闭锁,手术较简单,大于2cm称为高位闭锁,手术较复杂,如合并瘘管者可以作瘘管造影。超声波检查也可以准确测出直肠盲端与肛门皮肤的距离。肛门狭窄可采用扩肛治疗,其余类型均需手术治疗。四、诊断与鉴别:一.诊断方法新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状,对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史,仔细的体格检查和必要的辅助检查,以及密切观察呕吐的情况,加以全面分析,才能得出明确的诊断。1.发病日龄生后几小时内呕吐多见于咽下综合征,第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁,生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤,晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。2.呕吐性质(1)溢乳 溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。(2)典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤,临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。(3)喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐,大量胃内容物由口鼻喷涌出,见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。3.呕吐物内容(1)呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。(2)呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁,呕吐量大且含有胆汁时,提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。(3)粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。(4)血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病,以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。4.呕吐与进食的关系消化道的病变部位越高,呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病,通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。5.呕吐与体位的关系胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等,常在卧位时呕吐明显,改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。6.伴随症状和体征应注意是否有其它消化道症状,如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等,有无全身症状,如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。7.母亲的孕产史母亲孕早期的感染,有可能影响胚胎的分化和发育,形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息,可以造成颅脑损伤,引起呕吐。8.喂养史应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史,喂养不当可以引起呕吐。9.体格检查对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查,观察有无全身感染的体征,神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象,重点应注意腹部和神经系统体征。腹壁肠型、肠蠕动液、气过水声,为器质性肠梗阻的表现:全腹普遍性胀气,应考虑感染性疾病、新生儿坏死性小肠结肠炎、中枢神经系统疾病和低位性肠梗阻;上腹部隆起,下腹部凹陷,见于幽门和十二指肠梗阻;肥大性幽门狭窄、肠套叠和腹部肿瘤,可在腹部手扪及肿块;肝浊音界消失提示气腹。此外应注意是否有腹部压痛、腹肌紧张、腹股沟疝等情况。神经系统检查应注意是否有颅缝开裂、脑膜刺激症和视乳头水肿等。10.辅助检查(1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多,或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时,应该在产房内下鼻胃管检查,正常时鼻胃管能够顺利进入胃内,并抽出少量液体,如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来,提示食管闭锁(2)X线检查①腹部透视和摄片 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法,为了更好地观察胀气的肠曲和液平,应该采用立位透视和摄片,也可以采用侧位水平投照法摄片。正常新生儿出生后15~60分钟,肠道内气体可到达空肠,2~3小时到达回肠,3小时后到结肠,5~6小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后胃、小肠、结肠均有气体分布。正常新生儿肠道内气体比儿童多,且小肠内气体较多,气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况,有无胀气的肠曲和液平,根据胀气肠曲的形态和分布情况,可以推测梗阻性疾病的性质和部位。还应该重视肠道气体出现的时间,如生后24小时直肠内仍无气体,往往提示肠道梗阻性疾病。腹腔内出现游离散气体,提示胃肠道穿孔,肠腔或腹腔内发现钙化影,有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。②钡餐或钡灌肠检查 可以观察食管、胃和肠道的形态和功能,对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值,疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿,禁用钡剂造影,疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影,并于造影后及时将造影剂吸出。③超声检查 超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等,都具有很高的敏感性和特异性,对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在,肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变,而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响,对呕吐病因的诊断有很大帮助。④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。二.诊断要点和分析呕吐的原因非常复杂,只有在详细地询问病史,全面的体格检查和必要的辅助检查之后,才能作出初步诊断。总体上要从两方面考虑:第一,呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病;第二,呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变,如神经系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、泌尿系统等,这些系统的疾病多属于非器质性呕吐,可以按照各系统疾病处理原则治疗。如果属于消化系统疾病,主要根据呕吐的特点、时间和呕吐物的性状,以及呕吐伴随的症状,进行进一步定位。1.上消化道食管和贲门疾病时,呕吐物中无胆汁和乳凝块,常伴有溢孔和吞咽困难,多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐。先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多。胃和幽门疾病时,呕吐物为乳块或乳水,可混有血液,但不会出现胆汁。上消化道疾病时,钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。2.中消化道中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁。生后早期出现呕吐,腹胀不明显或仅有胃型,提示病变在空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物质,腹胀明显,则病变多在空肠下段和回肠。3.下消化道主要表现为便秘和腹胀,可见到粗大的肠型,有时能触及到粪块。呕吐常在生后一周出现,呕吐物为粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门,手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。鉴别功能性呕吐或器质性呕吐 呕吐发生的时间、呕吐的特点、呕吐物的性状、呕吐与饮食关系等,对呕吐定性的诊断具有参考价值。呕吐出现早、呕吐较重、呕吐顽固、呕吐物中含有胆汁、血液和粪便,又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻 机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型,肠鸣音亢进,可闻气过水音,新生儿可以表现为陈发性哭闹,呕吐后哭闹可暂时缓解。麻痹性肠梗阻时,腹胀但肠型不清,肠鸣音减弱或消失,新生儿往往没有哭闹,而表现为痛苦呻吟貌。但是,新生儿表现不典型,尤其是早产儿缺乏特异性的表现,这就要求临床医生密切观察病情变化,及时做出正确的处理。4.胃镜新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。五、治疗与预防:一)病因治疗 积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者,须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当,应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者,应停用有关药物。若急性中毒,应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者,需及时予以纠正。(二)对症处理1.呕吐严重者须禁食4小时,除胃穿孔外,可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。2.呕吐停止或减轻后,可给予少量、较稠微温易消化食物,或米汤等流质饮食。3.有脱水或电解质紊乱者,应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭,应按循环衰竭处理。4.呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等,慎用胃复安。5.解痉药物,如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因(1-2ml/岁/次)根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状,不利于明确诊断。6.有颅内高压、脑水肿者,可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。7.针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。 作为医生最好是要全面的了解病情,才能得到及时的治疗.本文系刘跃梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2007年12月17日 7176 2 2
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