血管性血友病

血管性血友病可以分为以下两类：

• 遗传性血管性血友病：是一种常见的遗传性出血性疾病。由于体内缺乏名为“血管性血友病因子（vWF）”的物质而出现止血障碍。（血管性血友病因子：由位于 12 号染色体上的基因控制合成。在止血和凝血中起着重要作用。）

  可分为以下几种类型：
  1 型：主要为 vWF“量”的缺乏，即 vWF 含量偏低，相对症状较轻，以皮肤黏膜出血为主。

  2 型：为 vWF“质”的缺乏，症状稍重。

  3 型：为 vWF 完全缺失，出血表现最为严重，可以表现为自发性的关节和肌肉出血、血肿。

• 获得性血管性血友病：一般由其他疾病继发产生的一种出血性疾病。临床表现与遗传性血管性血友病非常相似。

主要症状有皮肤黏膜出血及术后出血不止，严重时可出现自发性的关节和肌肉的出血。

遗传性血管性血友病：遗传方式较为复杂，男、女均可患病，不同分型的遗传特点各有不同。

• 1 型：是常染色体显性遗传。
• 2 型：又称“变异型”，该型中 2A、2B 和 2M 多以常染色体显性方式遗传，而 2N 型则以常染色体隐性方式遗传。
• 3 型：呈常染色体隐性遗传。

获得性血管性血友病：较常见的可导致血管性血友病的疾病有以下几类：

• 免疫性疾病：如系统性红斑狼疮
• 淋巴系统肿瘤：以 B 细胞肿瘤为主，如慢性淋巴细胞白血病、B 细胞淋巴瘤。
• 恶性肿瘤：如腺癌、Wilm 瘤。

血管性血友病（vWD）的主要临床表现是皮肤黏膜过多出血，主要表现为鼻衄、月经过多、容易擦伤以及鼻腔和口腔出血等，严重者可出现自发性关节或肌肉出血。

典型症状

• 出血倾向：是本病的突出表现。与血友病相比，其出血具有以下特征：
  出血以皮肤、黏膜为主，如鼻出血、牙龈出血、淤斑、外伤或小手术后出血量多等。

  男女均可发病，女性患者可有月经过多和分娩后大出血。

  出血可随年龄增长而减轻。自发性关节、肌肉出血相对少见。

本病目前尚无有效的预防方式。高危人群要做到早发现早治疗：

• 加强异常染色体基因携带者检测，对夫妻双方有一方患病的孕妇采用基因分析法进行产前诊断，以确定其是否患病。
• 如确定胎儿为患者，可及时判断预后和正确给予处理，预防出血，养成安静生活的习惯，减少和避免外伤出血，尽可能避免肌内注射，如因患外科疾病需要做手术治疗，应该补充所缺乏的营养因子。

本病主要依靠血常规、止凝血、凝血因子、血管性血友病因子等进行诊断，具体检查方法如下：

• 出血时间延长：血管性血友病（vWD）的重要诊断标准之一。1 型患者的出血时间可能正常或接近正常；在 3 型和大部分 2 型患者中，出血时间均有明显延长。
• 活化部分凝血活酶时间（APTT）：血管性血友病（vWD）患者可有 APTT 延长。
• 凝血因子 Ⅷ 测定：在约 70% 的患者中可以发现因子 Ⅷ 活性减低，其中以 2、3 型 vWD 患者居多。
• 血管性血友病因子（vWF） 检测：用于确诊血管性血友病并明确具体分型。

有遗传因素的血管性血友病是一种终身疾病，目前没有根治措施，只能对症治疗。获得性血管性血友病应积极治疗原发病。治疗方法，主要包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗

• 激素疗法：如口服避孕药，如复方炔诺酮等，可使月经过多及持续时间延长的症状显著改善。

• 纤溶抑制物：如 6-氨基己酸（EACA）每日口服 4 ～ 5 g，每 6 小时一次，24 小时总量不超过 24 g；氨甲环酸 10 mg/kg 静脉滴注，每 8 小时一次。

  局部纤维蛋白溶解是许多组织尤其是粘膜出血的原因之一。

  可减轻粘膜出血，对月经过多也有效。

  牙龈出血时可局部使用。

  此外，局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶对皮肤、黏膜出血治疗有辅助作用。然而，这些药物是阻止血块溶解，而不是促使血栓形成。

  抗纤溶药物偶有血栓形成危险，肾实质出血或上尿路出血者禁用。

• 输新鲜血
  补充缺乏的因子 Ⅷ：为有效的止血措施。存在输血相关疾病传播风险。

  补充冷沉淀制剂：剂量为 30 ~ 50 u/kg，每 24 ~ 48 小时注射一次，有良好的疗效。适用于病情严重者 。

  凝血因子浓缩剂：在去氨加压素无效或者有大出血风险时使用，凝血因子浓缩剂内含有 vWF 和 FVIII，3 型、2 型中大部分亚型以及所有类型的 vWD 患者，在严重出血或大手术时推荐此种治疗方法。

  但凝血因子浓缩剂中缺少与 vWF 因子活性有关的高分子聚合物，所以不能纠正出血缺陷，故一般出血不作为首选药物

• DDAVP（1-去氨基-8-D 精氨酸加压素）：是人工合成的抗利尿激素的同类物，通常能有效治疗 1 型 vWD，可有助于预防或治疗某些 2 型 vWD 的亚型。可在紧急情况或外科手术时控制出血。

  经静脉注射一定剂量后，血浆因子 Ⅷ 活性可明显增高，用于治疗轻症或中、重度病例，但对严重病例无效。

  慢速静脉注射给药剂量为 0.3 ~ 0.5 μg/kg，溶于 20 ~ 30 ml 生理盐水，因可激活纤溶系统，需与止血环酸，EACA 合用。

  可使因子 Ⅷ（Ⅷ∶C 及 ⅧR∶Ag）的水平提高 2 ~ 3 倍，注射后 30 ~ 60 分钟达到高峰，可以制止局部鼻出血及拔牙等小手术出血。

  为维持因子 Ⅷ 浓度，最初 2 ~ 4 天内每 8 ~ 12 小时 1 次，经鼻腔内滴入的剂量为 0.25 ml（每 ml 含 1300 μg），每日 2 次。间隔 12 ~ 24 小时可重复使用，但多次使用后疗效下降。

  DDAVP 的副作用有面部潮红、头痛、心率加快等，反复使用可发生水潴留和低钠血症，需限制液体摄入；对有心脑血管疾病的老年患者慎用。

手术治疗

本病原则上应避免手术，必需手术时应在术前及术后输注新鲜血，血浆或因子 Ⅷ 浓缩物，以补充缺乏的因子。

• 家长应告知学校 vWD 的基本知识以及相应的处置技能知识。

• 定期锻炼，促进关节和肌肉强健。

• 避免外伤和过于剧烈的活动。如长途行走、跑步及搬运重物等。

• 尽力避免手术，必须做的手术一定要有充分的准备。

• 一切药物最好采用口服的方法或静脉注射，还应避免针灸、按摩和理疗，以免引起出血或血肿。

• 口服药中应注意不用或慎用对胃肠道有刺激的药物以防消化道出血；禁用阿司匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁及低分子右旋醣酐、前列腺素 E1 等可影响止血凝血机能的药物，以防加重出血。

• 生活中应注意卫生。不要暴饮暴食，不要酗酒、吸烟，还应注意口腔卫生以防龋齿，一旦发生牙病应尽早治疗，拔牙时需在输注血液浓制剂后进行，以免大出血。

• 适当注意营养，多吃些富含维生素 C 的食物，可以做些较轻的体育锻炼以增强体质，但要避免创伤。

• 活动性关节出血护理：
  应适当限制活动，关节部位应完全休息，将肢体置于舒适与功能性的位置。

  可用冰敷（但切不可用热敷或理疗，以免加重出血）。

  待出血及疼痛控制后（通常在 3 ~ 5 天内）可开始肌肉锻炼，肿胀消退后应开始关节活动。

  待关节周围软组织恢复至接近正常，关节肌力及运动正常后才能负重。

• 小的外伤：
  不能轻视，因止血较慢，细菌易于入侵而发生感染。故受伤后应立即到医院去做适当的处理。

  尤其胃肠道、泌尿道等内脏器官的出血时，应及早请医疗诊断，以便正确判断病情和得到正确的处理。

• 止血药应在医生指导下应用，因为有些止血药对本病无效，如有些抗纤溶药（如 6-氨基己酸等）对泌尿道出血的病人会引起泌尿道内血块形成，造成尿路梗阻和肾功能损害。

有遗传因素的血管性血友病是一种终身疾病，目前没有根治措施，只能对症治疗。

一般轻型需要做好的是预防为主，一旦出血及时就诊，正规治疗，减少大出血带来的生命危险，消除反复出血的心理障碍，减轻关节腔反复出血可能导致的关节问题，最终可做到不影响正常生活。