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张明副主任医师 沧州市人民医院 肾病内科 what is vasculitis?什么是血管炎呢？顾名思义，血管炎就是血管的炎症，这个炎症当然不是感染，而是免疫性炎症，它可以损伤血管，导致血管不能输送血液到相关的组织器官，造成组织器官的缺血缺氧。 血管炎有许多不同的类型，有的很轻，有的很重，有的甚至可以危及生命。 血管炎有时是全身疾病的一个表现，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。血管炎也可以发生于健康人群。 what are the symptoms of vasculitis?血管炎有什么症状呢？这是血管炎的皮肤表现。 乏力，疲劳，没劲； 发热； 肌肉和关节疼痛； 没有食欲，体重减轻； 腹痛，黑便； 血尿； 麻木，虚弱，手、脚或身体其他部位的疼痛。 what I need tests?血管炎的症状没有特异性，根据症状不能诊断和评估血管炎，所以要进行下面的检查： 尿液检查，血常规检查，肾功能检查，血管炎抗体谱； 影像学检查，比如胸片，肺CT检查等； 肺功能检查，比如血气分析； 活检，肾活检非常重要。 How is vasculitis treated?血管炎怎么治疗呢？血管炎的治疗取决于血管炎的类型，一般治疗药物如下： 1.类固醇激素，常用的药物为醋酸泼尼松片或甲泼尼龙，这些药物存在肥胖、感染、消化道出血、血糖升高、骨质疏松等并发症，治疗需要在大夫指导下应用，定期减量，根据病情可以停用。 2.细胞毒性药物比如换磷酰胺，该药同样存在副作用，必须按照大夫要求用药，定期监测药物副作用，同时用量要严格按照要求服用，不可以无限期应用，否则会造成严重副作用。 3.美罗华，该药为治疗血管炎的新药，使用方便，副作用相对较少，但是话费较高。 4.硫唑嘌呤或霉酚酸酯，该药用于血管炎的维持治疗，诱导缓解治疗后可以改为硫唑嘌呤或霉酚酸酯，这两个药物同样存在副作用，用药时注意监测药物副作用。 what will my life be like?血管炎可以反复复发，需要长期用药，如果控制好的话可以保持长期稳定，治疗过程需要定期监测血管炎相关指标。同时因为要长期口服药物，注意药物的不良反应。 最后住院血管炎患者病情稳定，快乐生活。2021年04月05日
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李娟副主任医师 北京佑安医院 皮肤性病科 荨麻疹性血管炎是一种临床病理综合征，除了皮肤受累外，还可侵犯其他器官系统。荨麻疹性血管炎临床诊断后，仍要做实验室检查评估病情严重程度及有无系统受累证据。补体检查(CH50、C3、C4和C1q水平)血常规、尿常规血清肌酐和血尿素氮ESR乙型肝炎病毒表面抗原；丙型肝炎病毒血清学ANA；抗ds-DNA抗体；抗Ro、La、Sm、和抗RNP抗体ANCA，尤其是蛋白酶3和髓过氧化物酶(PR3-ANCA和MPO-ANCA)抗体的酶免疫测定类风湿因子和/或抗环瓜氨酸肽抗体免疫固定电泳冷球蛋白和冷沉淀纤维蛋白原C1q应根据病史和体格检查的结果决定是否需要其他检查。例如，存在肺部症状的患者适合胸部影像学检查和肺功能测定。骨骼影像学检查有助于评估有关节炎的患者。恶性肿瘤极少与荨麻疹性血管炎相关，不应对患者进行不符合相应年龄推荐的恶性肿瘤筛查，除非详细的病史和体格检查结果高度提示隐匿癌症。2020年07月07日3275
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陈亚敏副主任医师 贵州省第二人民医院 外科 变应性血管炎是比较常见的一种疾病，其组织病理有白细胞核破碎的血管炎表现，有皮肤损伤，也有多个内脏损伤。本病轻重不 一，轻者仅有皮损，数周可愈，严重者可有多脏器受损，甚至危及生命。 一、病因 发病因素较多而复杂，一般认为主要是由于药物及感染引起，最常见的致病药物有巴比妥酸盐类、酚噻嗪类、磺胺类、青霉素、碘化物类、阿司匹林及异体蛋白等。感染也是一个重要因素，如病毒、链球菌、结核杆菌、麻风杆菌等。真菌及原虫认为也是一种致病因素。杀虫剂、除草剂及石油产物也与本病有关。此外有内在性的疾病，如冷冻蛋白血症，高球蛋白血症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等也可引起该疾病。 二、 临床表现 1.皮肤型变应性血管炎 好发于青年女性，通常急性起病，常累及足踝或小腿，表现为可触及的紫癜、红斑、丘疹、水疱、荨麻疹、脓疱等，皮疹大小不等，部分患者自觉疼痛、灼热或瘙痒，皮疹可于数周或数月内缓解，部分患者可反复发作，病情慢性化，预后遗留色素沉着斑。患者可伴有发热、体重下降、关节痛、肌肉疼痛等系统症状，部分患者可有胃肠道受累，发生食欲减退、恶心、呕吐，可有泌尿系受累，发生肾小球肾炎。 2.系统型变应性血管炎 多脏器受累，病情较重。由于脏器小血管特别是毛细血管后静脉受累，因此弥漫性渗出和出血灶多在脏器之内。脏器受累表现多为急性发病，通常有头痛、不规则发热、不适、乏力、关节及肌肉疼痛等症状。病程不一，轻重不同，若是一次接触抗原，约3～4周愈，若反复多次接触抗原，病情反复发作，病程持续数月或数年。预后取决于受累脏器和病变程度。 三、 检查 1.实验室检查 可有血嗜酸性粒细胞增高，血沉加快，血清总补体降低，严重者可有血尿、蛋白尿。 2.组织病理 典型表现为真皮上部以小血管为中心的节段性分布的白细胞碎裂性血管炎。小血管内皮肿胀、血管闭塞、血管壁纤维蛋白渗出、变性及坏死，红细胞外溢，血管壁及周围中性粒细胞的浸润伴有核碎裂。 四、 诊断 以下肢发生红斑结节为主，有压痛，也可伴有紫癜、紫癜性丘疹、风团、丘疱等皮损。皮肤组织病理表现血管壁有炎性细胞浸润，主要为多核白细胞及纤维蛋白沉积，血管周围有多核白细胞浸润，伴有核尘及红细胞渗出，根据以上特点可明确诊断。 五、 治疗 1、一般治疗，注意休息、适当饮食，避免受凉，抬高患肢，寻找并去除可能病因。 2、症状严重伴有皮肤溃疡或有系统症状者可口服免疫抑制剂。 3、三氧净血治疗：医用臭氧治疗自体血回输、肌内注射、动脉注射和直肠吹入。2020年06月12日2570
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 摘 要 几乎所有的系统性血管炎都可能会累及肺部，只是几率不同。此综述拟描述肺血管炎的放射学及高分辨CT（HRCT）表现，并与相应的病理学特点相联系。ANCA相关性小血管炎，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)以及显微镜下多血管炎（MPA）较常累及肺部；免疫复合物相关性小血管炎，如白塞病病（Beh?et’s）以及Goodpasture’s综合征，则较少累及肺部；大血管炎（巨细胞动脉炎和大动脉炎）和中等血管炎（结节性多动脉炎和川崎病）罕见累及肺脏。这篇综述描述了肺血管炎的主要临床特点及影像学特点，并着重把HRCT表现（单发/多发结节、空洞、小叶中心或沿支气管分布的微结节、气腔实变、铺路石征、气管支气管受累、间质改变）与病理结果相对应，尤其对紧急的危及生命的表现做了重点描述。全面的收集病史，仔细的临床检查，以及熟练的掌握影像学表现对疾病的早期诊断必不可少。 01、引 言 系统性血管炎是一组以血管炎性破坏为特点的异质性疾病。肺脏较常受累，可出现不同的临床表现。肺血管炎可原发，其中多数为特发性，或者继发于其他疾病，如感染、结缔组织病、肿瘤以及变态反应性疾病。原发性肺血管炎罕见，发病率为0.002%-0.01%，患病率为0.015%-0.045%。 原发性血管炎的最常用的分类方法是根据受累血管大小（大、中等、小）来划分。与肺有关的原发性血管炎通常为ANCA相关性小血管炎，如肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）以及显微镜下多血管炎（MPA）。免疫复合物相关性小血管炎，如Beh?et’s病（白塞病）以及Goodpasture’s综合征，较少累及肺部。大血管炎（巨细胞动脉炎和大动脉炎）和中等血管炎（结节性多动脉炎和川崎病）罕见累及肺脏。 原发性肺血管炎的影像学表现各异，其有一些特征性改变，如：小血管壁增厚，结节、空洞、沿支气管分布的小叶中心微结节，磨玻璃影伴或不伴实变，铺路石征、气管支气管狭窄、肺动脉瘤样扩张。 即使是已活检的病例，我们也需要掌握上述特征，并综合临床特点，实验室检查，影像学和病理表现早期诊断血管炎，胸片不具特异性，不能显示出病灶形态特点以及病变范围。高分辨CT（HRCT）是评估病灶特点、分布以及动态变化的最佳方式。如上所述，原发性肺血管炎少见，其诊断较复杂，因该病缺乏特异性症状和体征，容易误诊为其他疾病，如感染、结缔组织病以及肿瘤。应结合临床特点、影像学表现、实验室检查以及组织病理表现综合诊断。血清ANCA检测，以及其他免疫病理标志物，如免疫球蛋白A（IgA），血清冷球蛋白及抗肾小球基底膜抗体，对辅助诊断同样重要。 02、血管炎分类 不同类型的血管炎主要累及的血管大小不同，从而出现不同的临床表现和影像学特点，这也是血管炎分类的一个重要依据。原发性血管炎分为大血管炎、中等血管炎和小血管炎。大血管炎病变累及主动脉及其主要分支；中等血管炎累及主要脏器的动脉及其分支；小血管炎累及毛细血管、小静脉及小动脉。需注意这三类血管炎都累及动脉，仅有小血管炎同时累及毛细血管和小静脉。2012年Chapel Hill会议(CHCC)修订了血管炎的分类方法（表1）。 表1. 血管炎分类 此综述将描述相对较常累及肺脏的原发性血管炎的影像学与病理学表现以及临床特点，该类血管炎的代表为原发性ANCA相关性小血管炎（EGPA、GPA以及MPA）和免疫复合物相关性小血管炎（Beh?et’s病以及Goodpasture’s综合征）。在此我们也将探讨弥漫性肺泡出血（DAH）的影像学特点及病因。DAH是一类以咯血、弥漫性肺泡出血与血色素下降为特点的临床综合征。通常与肺原发性血管炎相关，但也可与其他疾病，如特发性肺泡出血、胶原血管病、药物反应以及凝血功能紊乱相关。GPA以及MPA是DAH最常见的原因，占所有病因的45%。 03、原发性小血管炎 小血管炎是指小于动脉的小血管，如小动脉、小静脉和毛细血管的炎症；但是小血管炎也可以累及动脉，甚至偶可累及较大的血管。诊断小血管炎需要病理上看到毛细血管及小静脉受累，如肾小球肾炎、紫癜或者肺毛细血管炎。原发性、特发性以及ANCA相关性小血管炎较常累及肺部；ANCA是针对中性粒细胞和单核细胞胞内抗原成分的抗体。成人最常见的系统性小血管炎即ANCA相关性小血管炎，它包括三大类：EGPA、GPA和MPA。 EGPA和GPA是坏死性肉芽肿性炎，而MPA是非肉芽肿性坏死性炎症。因为特定的临床表现，组织病理均显示小血管受累，免疫抑制剂治疗效果相似以及ANCA阳性，故而这三种血管炎被划分在一起。但是ANCA也不一定总是阳性的，阴性也不能排除此类血管炎（ANCA阴性预测值（NPV）为90%）。除上述三种小血管炎外，还有两种与ANCA无关，但是和免疫复合物沉积相关的小血管炎，即Beh?et’s病（白塞病）和Goodpasture’s综合征，后者的特点是形成了针对肾小球基底膜和肺泡基底膜抗原的抗体，此为肺肾综合征的原因之一。所有年龄段均可能发生小血管炎，但好发年龄为50-69岁，男性略多于女性。 肉芽肿性多血管炎（GPA） GPA的病因不详，可能有多种原因。ANCA无疑在该血管炎的发病机制中起了重要作用。其患病率约0.0015%-0.003%，30-50岁患病率较高，没有明显男女差异。症状出现较晚以及肾脏早期受累提示预后欠佳。GPA通常急性发病，由于下气道受累，常表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。上气道也较常受累（50%-70%）；75%-85%患者肾脏受累；20%-35%患者神经系统受累；10%-15%眼睛受累；10%-15%皮肤受累；30%肌肉和关节受累。肉芽肿性多血管炎的典型组织病理表现包括坏死，血管炎症（通常累及小动脉、小静脉和毛细血管，管腔多为局限性偏心性受累），以及肉芽肿性炎（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞以及巨细胞等多种炎症细胞浸润的炎性改变）。HRCT主要表现为肺部结节周围围绕磨玻璃影，这提示肺泡出血。与GPA有关的免疫性疾病有钙质沉着、雷诺现象、食道运动功能障碍、肢端硬化和毛细血管扩张（CREST）综合征以及桥本氏甲状腺炎等。 放射学表现 高分辨CT最常见的异常为双肺的多发性结节，同时随病情进展结节增大。结节可从几毫米到大于10厘米不等，可出现空洞，通常是厚壁空洞，空洞内壁常不规则（图1）和无钙化。结节性病变通常累及血管，并倾向于胸膜下区域，上下肺无差异。结节周边磨玻璃影（晕征）是常见的影像学表现，它常常提示有肺泡出血（图2），肺结节内可见支气管充气征也是典型的改变（图3），治疗后，肺结节通常呈现一个以空洞壁显著变薄为特征的缓慢改变（图4）。弥漫性肺泡出血（DAH）患者的高分辨CT：可见双肺磨玻璃影及实变，主要分布在肺门周围，而胸膜下、肺尖及肋膈角肺野相对清晰（图5）。光滑规则的小叶间隔增厚并伴有磨玻璃阴影为特征的铺路石样表现在急性肺泡出血的几天后出现（图6）。 诊断 临床症状、与之相应的影像学改变及ANCA阳性即可高度怀疑肉芽肿性血管炎（GPA）。受累靶器官（肺，肾脏，皮肤等）有坏死性肉芽肿性血管炎的组织学依据，该病就明确诊断了。当支气管镜肺活检不能获得足够的标本时，外科开胸肺活检是诊断该病的金标准。 图1. 39岁女性，咯血。胸片显示双侧圆形阴影，位于右上叶的阴影出现空洞性病灶（a，b）。轴位HRCT显示双侧多发不规则厚壁空洞病灶（c，d）。部分病灶与肺血管相关。肺结节开胸肺活检可见纤维化组织中的坏死结节（e），肺血管壁纤维素样坏死并坏死性肉芽肿形成（f），正常含气肺泡结构旁坏死性肉芽肿（箭头）以及组织细胞浸润（g）。肺实质中大量组织细胞浸润（h）。 图2. GPA患者肺部结节中可见细支气管影（箭头）。 图3. 42岁女性，活检确诊为GPA。轴位HRCT显示双肺多发结节，结节周边磨玻璃影（晕征）。 图4 与图1为同一个病人，肉芽肿性多血管炎（GPA），双肺可见多发结节性空洞性病变(a, b).，治疗后肺部CT出现一个空洞壁显著变薄的残余病灶(c, d) 图5. 42岁女性. 肾活检病理证实为肉芽肿性多血管炎（GPA）。轴位HRCT图像显示双侧磨玻璃阴影，主要分布在肺门周围，胸膜下相对较清晰。 图6. 50岁女性，肉芽肿性多血管炎（GPA）。轴位高分辨CT图像显示在磨玻璃影背景上出现网状病变，提示出血性肺泡炎。 嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA） 嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多及全身性坏死性血管炎为特征的三联征。满足以下六条中的四条或以上即可确定诊断：哮喘；外周血嗜酸性粒细胞增多>10%；单发或多发性神经病变：鼻窦病变：游走性或一过性肺浸润：通过活检获得的血管周嗜酸性粒细胞浸润的组织学证据。哮喘首次发作年级偏大（平均年龄32岁）有助于区别 EGPA和典型哮喘。肺是EGPA 累及最多的器官，其次是皮肤；DAH（出血性肺泡炎）和肾小球肾炎或多或少的比其他形式的血管炎更常见。心脏是EGPA的重要靶器官，冠状动脉炎是其发病和死亡的主要原因。病理特点：小动脉的坏死性肉芽肿性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润。临床上，EGPA病程分三个不同时期，（a）前驱期，持续几年，伴随有支气管哮喘及过敏性鼻炎症状：（b）外周血嗜酸性粒细胞增高及组织嗜酸性粒细胞浸润期：（c）威胁生命的血管炎期。前两个期即血管炎前期主要的特征是组织嗜酸性粒细胞浸润，例如发生在肺部的嗜酸性粒细胞性肺炎就是最好的证实。 放射学表现 EGPA病人最常见的胸片改变：双肺、非节段性分布的一过性及游走性肺浸润影，通常外周分布多见，上下肺无明显差异。这点与嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎类似。高分辨CT可见此类病人最常见的，高达90%的，异常改变：双肺对称分布的以胸膜下为主的磨玻璃样浸润影或实变。其他相对常见的是气道受累，包括：支气管扩张、支气管壁增厚及支气管周围和小叶中央结节（图7和图8），与支气管壁嗜酸性粒细胞浸润和哮喘有关。50%的患者可见规则且平滑的小叶间隔增厚，可能反映心脏受累后继发水肿的存在或小叶间隔的嗜酸性粒细胞浸润（图9）。 诊断 哮喘病人，影像上存在主要为外周分布的双肺实变，即可考虑慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、EGPA及机化性肺炎，血嗜酸性粒细胞增高是前两种疾病的典型表现，但在机化性肺炎中并不常见。出现与EGPA相关的全身表现，包括皮疹、周围神经病变、鼻窦疾病和血清中出现p-ANCA，即使没有活组织检查也能做出诊断。如果ANCA阴性（30-40%），建议活检确认。如果容易获得的病变组织，如皮肤，建议进行活检。 图7. 50岁男性，组织学证实嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg–Strauss）；轴位高分辨CT图像显示以外周分布为主的双肺实变，标记处可见细支气管扩张（箭头a）,小叶中央分布的微小结节（箭头b） 图8. 50岁女性，伴有过敏性哮喘、鼻炎及周围神经病变。胸片：右中、下叶渗出样模糊阴影(a, b)，10天后的CT图像显示：支气管壁弥漫性、不规则性增厚（箭头c），支气管管腔内可见结节（箭头d,e）;支气管周围分布的结节（f）;颅骨CT：慢性鼻窦炎的双侧上颌窦造口术(g, h)。 图9. 35岁女性，既往诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），目前出现急性呼吸困难及咳血，胸片显示沿重力分布的网状间质样病变及双侧胸腔积液，(a, b)；CT显示支气管血管周围间质增厚，小叶间隔光滑增厚并沿着重力分布。可见双侧胸腔积液 (c, d).；CT表现提示为间质性肺水肿。 显微镜下多血管炎（MPA） 显微镜下多血管炎是一种没有肉芽肿的坏死性系统性小血管炎，是引起肺肾综合征（以肺毛细血管炎引起的肺泡出血和坏死性肾小球肾炎为特征的综合征）的最常见的原因。大于80%的MPA患者出现快速进展的肾小球肾炎，其中30–50%的患者出现弥漫性肺泡出血。MPA呼吸道症状有呼吸困难，咯血，进行性贫血；其他的常见症状类似于其他的小血管血管炎表现：皮肤损伤，周围神经炎和眼部症状。 结节性多动脉炎只影响中等大小的肌动脉，不累及肺。结节性多动脉炎与MPA的区别：1，累及的血管大小不一样；2，结节性多动脉炎罕见累及肺，MPA几乎不曾有乙型肝炎和丙型肝炎病史；3，结节性多动脉炎不会出现快速进展的肾小球肾炎。 影像学特征 MPA肺部影像学特征：胸片提示包括双侧弥漫性气腔性阴影（与弥漫性肺泡出血有关）；HRCT的特点是双侧弥漫性或斑片状磨玻璃影，或多或少伴随气腔实变影（与肺泡内充满血液有关，图10），出血性肺泡炎的临床过程往往是戏剧性的，如果治疗不及时可能危及生命，但及时有效治疗的话，肺实质阴影通常在1-2周内吸收，需与急性肺水肿相鉴别，肺水肿有效治疗时肺实质阴影吸收要快得多。 图10. 63岁女性，咳嗽、咯血及进行性贫血 。 CT显示双上肺实变、磨玻璃影及小叶间隔增厚(a, b)。上腹部CT图像显示广泛的肾周和包膜下血肿，可见液-液平面。可见肾周和肾旁脂肪出血性肿胀（c，d）。肾组织活检提示坏死性非肉芽肿性血管炎。病变的动脉因坏死性血管炎导致的弹性纤维板层双倍增厚（e图箭头）。f:肾小球梗死（f图箭头）和肾小球硬化（f图三角箭头）。 MPA与继发于感染的弥漫性肺泡疾病的鉴别诊断就更难了，对于后者，临床表现就更重要了。急性期后肺部可出现网状结构，当反复肺泡出血发生时，网状结构可以持续存在，并可能发展为肺纤维化。 诊断 对弥漫性肺出血和ANCA阳性的快速进展性肾小球肾炎的临床和影像学表现的患者，应怀疑MPA的可能。需要鉴别诊断的疾病有Goodpasture综合征、肉芽肿性多血管炎和以肺和肾表现为特征的系统性红斑狼疮等。血清存在抗肾小球基底膜抗体是Goodpasture综合征最有特征性的表现；肾活检通常用于鉴别MPA(非肉芽肿性坏死性系统性血管炎)、GPA(肉芽肿性坏死性血管炎)和SLE(免疫复合物沉积性血管炎)。 弥漫性肺泡出血 弥漫性肺泡出血（DAH）是一种表现为咯血、弥漫性肺泡浸润和红细胞压积下降的临床综合征，通常与所有原发性或继发性小血管血管炎相关，如GPA、EGPA、MPA、Henoch-Schonlein紫癜、白塞病、结缔组织疾病(尤其是SLE)、抗磷脂抗体综合征和Goodpasture综合征。这些疾病必须与其他引起弥漫性肺出血的疾病(如药物性肺损伤或吸入有毒物质)相鉴别。DAH影像学的表现在MPA中已经描述过。 04、白塞病 白塞病是一种罕见的慢性多系统血管炎，患病年纪大多是20-30岁，其特征是眼部受累（葡萄膜炎）、口腔和生殖器的溃疡以及多个器官系统的其他临床表现。10%的病例中有肺受累。白塞病血管炎可能累及动脉和静脉循环的大、中、小血管。大血管受累的特点是动脉或静脉闭塞和动脉瘤的存在，其中主动脉受累为最常见，肺动脉是动脉受累的第二大常见部位。白塞病是肺动脉动脉瘤的最常见原因（图11），动脉瘤由血管中层的炎症，弹性纤维的破坏以及血管腔的扩大所致。咯血是其最常见的症状，也是死亡的主要原因之一。白塞病的肺动脉瘤呈梭形至囊状，通常为多发性和双侧性，经常部分或完全血栓形成。动脉瘤常累及主肺动脉或下肺动脉，常出现上腔静脉和其他纵隔静脉血栓形成（图11）。白塞病未经治疗，死亡率较高，给予免疫抑制剂治疗可大大降低死亡率。白塞病最常见的肺实质性病变是边界不清的密度增高阴影，代表局灶性血管炎和肺血管血栓形成而导致肺梗死、出血和局灶性肺不张。 图11.白塞病，29岁男性，咳嗽、咯血。胸片显示肺动脉动脉瘤样扩张（a）；上胸部轴位CT扫描显示上腔静脉和头臂静脉血栓形成，纵隔和胸后壁有侧支静脉形成（b，c）；肺动脉水平CT显示右肺中叶动脉和左下肺动脉扩张并完全血栓形成（d，e）。 05、GOODPASTURE’S综合征 Goodpasture’s综合征是一及其罕见小血管血管炎(每年百万分之一)，其特征是存在特异性针对肾小球和肺泡基底膜抗原的抗体；它是导致肺-肾综合征的原因之一。肺的X线和CT表现与DAH一致(图12)。 图 12. 22岁女性，咯血； X片提示双肺肺泡阴影，肺尖相对清晰(a, b). 轴位CT显示双肺弥漫性磨玻璃影(c, d). 肾组织活检显示快速进展性肾小球肾炎的Goodpasture综合征的组织学诊断(e) ；f:由壁上皮细胞增生引起的肾小球新月体（f图黄色箭头）的出现。 06、结 论 血管炎的诊断往往是延误的，因为其他几种疾病有相类似的临床表现。结合主要的影像学和HRTC表现与临床、实验室和血清学资料，通常能够无创地诊断肺血管炎。即使进行了活检，与每种疾病相关的特征性影像学表现对于正确的鉴别诊断也是至关重要的。2020年05月23日3962
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黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，临床表现为多系统多器官损害，同时体内存在多种自身抗体。约30~50%的患者有消化系统症状，其中狼疮性肠系膜血管炎也称狼疮性肠炎为系统性红斑狼疮常见的并发症。本病的发生机制主要为免疫复合物沉积导致的血管炎以及由抗磷脂抗体导致的肠道血管栓塞有关。研究发现，狼疮性肠系膜血管炎患者血清 IgG 型抗内皮细胞抗体浓度显著高于其他表现的患者及健康人群，提示抗内皮细胞抗体可能在肠系膜血管炎狼疮性的发病过程中起到一定作用。狼疮并发肠系膜血管炎出现哪些表现？临床表现包括腹痛，腹泻，恶心、呕吐，腹胀，便血，肛门停止排气、排便，以腹痛最多见。腹痛多为弥散性，而其他如消化性溃疡、胰腺炎往往有较局限的疼痛区域，可作为与其他表现为腹痛的疾病的鉴别要点之一。分析发现，肠系膜血管炎的狼疮患者SLEDAI评分均处于狼疮活动期，提示如果在疾病活动期发生腹痛等症状时应警惕本病。部分患者可表现为假性肠梗阻，即表现为肠梗阻的症状和体征，但并不存在机械性梗阻的证据，故需要仔细推敲诊断。狼疮并发肠系膜血管炎需做哪些检查？实验室检查可以为狼疮的诊断及病情活动程度提供依据，同时，为鉴别其他腹部疾患提供资料，因此实验室检查十分重要。对于狼疮性肠系膜血管炎而言，需要肠系膜病理学血管炎的诊断进行确诊，但由于取材困难，临床上不列为常规检查。目前，多采用增强CT辅助本病的诊断，肠系膜血管炎腹部增强CT肠管的表现有：节段性肠管扩张 (肠管直径超过3 cm) ；肠壁增厚水肿 (超过3 mm) ，较典型表现为肠管呈“靶形”改变；肠系膜血管充盈增粗，典型呈“梳齿状”排列；肠壁囊样积气是后期征象, 表明肠缺血或梗死。需要提醒的是，狼疮性肠系膜血管炎的CT表现也可见于机械性肠梗阻等疾病，有条件者建议完善腹平片、消化内镜。狼疮并发肠系膜血管炎该如何治疗？随着病情的进展，可出现肠缺血坏死、肠出血、肠穿孔等严重并发症，因其病死率高，一旦诊断需立即进行抗炎和免疫抑制治疗。本病首选大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2 mg/(kg·d）静脉滴注，同时禁食禁水，胃肠减压，静脉补液，营养支持，抑酸护胃等对症治疗。对于抗磷脂抗体阳性患者，需要联合抗凝治疗。多数患者经激素治疗后好转，但有部分对激素应答不佳。针对这类患者，有学者认为环磷酰胺冲击疗法或欧洲小剂量疗法可尝试用于治疗之中。值得注意的是，患者本身存在免疫功能紊乱和肠粘膜屏障的破坏，且大剂量激素可导致免疫抑制及可能引起细菌移位，因此必要时应予抗菌药物预防治疗。如果患者对激素和免疫抑制剂治疗反应欠佳或症状反复，则需尽快行外科手术治疗，避免肠缺血坏死、肠穿孔的发生。本类患者的预后与血管受累的范围有关。研究显示，狼疮疾病活动者发生腹痛的死亡率高达50%。本病缺乏特异性表现，临床上对于系统性红斑狼疮患者并发腹痛时，应警惕本病，早发现、早诊断、早治疗改善疾病的预后，降低病死率。2020年03月23日3619
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 大动脉炎是发生于青壮年妇女的一种自身免疫性疾病，是一种以中膜损害为主的非特异性全动脉炎，全层呈弥漫性不规则增厚和纤维化，增厚的内膜向腔内增生引起动脉的狭窄和阻塞。根据累计动脉的部位和范围分为四种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）；胸、腹主动脉型；广泛型和肺动脉型。至于治疗，由于大动脉炎是全身性疾病，目前的治疗均为对症处理或姑息治疗。约20%是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类病人如无合并症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定的意义。激素治疗：是基础治疗。肾上腺皮质激素对本病活动期仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。以血沉和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，应长期维持一段时间。如用常规剂量泼尼松无效，可改用其他剂型，危重者甚至可大剂量静脉冲击治疗，但要注意激素引起的合并症，如Cushing 综合症、感染、高血压、、糖尿病、精神症状和消化道出血等不良反应，长期使用要防止骨质疏松。免疫抑制剂：适用于单纯肾上腺皮质激素疗效欠佳、或为增加疗效和减少激素用量可用免疫抑制剂，最常用的药物为：环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。新一代的免疫抑制剂，如：环孢霉素A、骁悉、来氟米特等疗效似乎更好，副作用小单仍存在。严重病例会危机生命和造成健康的重大危害，现多认为大动脉炎一经诊断，应积极早日开始免疫抑制剂与激素的联合治疗法。即使临床缓解，免疫抑制剂维持使用仍应持续较长时间。扩血管抗凝改善血循环 使用扩血管、抗凝药物支持治疗，能部分改善因血管狭窄较明显病人的一些临床症状，对血压高的病人应积极控制血压。介入治疗：经皮腔内血管成形术 为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。但是不适于病变活动期。外科手术治疗 手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行移位肾脏自身移植术或血管重建术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可颈动脉窦摘除术及颈动脉窦神经切除术。冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。治疗的关键是“合适的时间做合适的事”，避免错误治疗。监测主要指标成为评估治疗效果以及决定治疗方案的依据。监测指标：（1）红细胞沉降率 是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时血沉增快，病情稳定血沉恢复正常。（2）C反应蛋白 其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。（3）抗结核菌素试验 我国的资料提示，约40%的病人有活动性结核，如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的病人，要仔细检查，如确认有结核病的可能也应抗结核治疗。（4）其他 少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。2011年10月28日7608
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闵伟琪主任医师 菏泽市立医院（总院） 风湿免疫科 1、ANA定义：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。2、ANA分类：抗DNA抗体:抗单链(ds)-DNA抗体 抗双链(ds)-DNA抗体 抗左旋-DNA抗体 抗组蛋白抗体 抗总组蛋白抗体(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗体抗非组蛋白抗体 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗着丝点抗体(ACA)抗核仁抗体 抗其他细胞成分: 指抗细胞浆成分的抗体（ANCA）3、ANA阳性的定义:一般将超过95％正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性，对大多数实验室而言，通常认为IFANA滴度1：80为阳性。 4、ANA阳性的临床意义 :可见于多种临床情况，除了风湿病外，也可见于正常人或非风湿病: (1)健康人:年龄越大,阳性率越高(>60岁的阳性率为20%～25%),但为低滴度,均质型或弥漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一级亲属,有近50%为阳性; (3)肺疾病:原发肺纤维化、原发肺动脉高压或石棉所致的肺纤维化；（4）肝病和血液病:活动性肝炎、原发胆汁性肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性贫血等;（5）慢性感染: 寄生虫、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌或克雷伯杆菌感染等; （6）其他:Ⅰ型糖尿病, 多发性硬化,终末期肾病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度较低。ANA阳性的意义需结合临床资料综合分析，ANA阳性并不能确立某种临床诊断，反之，ANA阴性也不能排除自身免疫性病。附正常人%≧1：40 20-30≧1：80 10-12≧1：160 5≧1：320 3 临床上如果ANA滴度≥1：1000肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病。具体是哪一种疾病，要结合其他临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。如果对初发患者ANA（＋）≤1：320不能肯定，但也能排除结缔组织病或者自身免疫性疾病可能，也要结合临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。一般ANA=（＋1：100）时，临床意义也不大。因为除对标本稀释处理之外，实验室在对Hep细胞和肝片质控板免疫荧光吸收值是以1：100为定标。如血管炎ANA可阳性，但多为低滴度。借用一句话总结。“不怕做不到，就怕想不到”。5、ANA阴性的意义：除了上述的阳性、假阳性意义外，也要注意阴性的意义，抗核抗体阴性的原因 ：正常人或非结缔组织病患者，其体内不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被测出或临床治疗有效，病情缓解，ANA确实转阴；其他实验室误差，特别是试剂，有时试剂有问题会让你很郁闷，有的病人出现ANA谱三阳，而且是一段时间内多个病人，或明显的SLE，但抗体就是阴性，让你很郁闷，这时除排除其他情况外，注意一下实验试剂盒，是否是同一批试剂检测的。6、抗ds-DNA 抗体：对SLE诊断有高度特异性，目前公认为SLE的特异性抗体，并与疾病活动有关，可用于监测SLE病情变化和观察药物疗效 。7、抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存。8、抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高9、其他ANA谱:抗SSA和抗SSB与Sjogren’s Syndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞；抗ScL-70为SSC的标记抗体，抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断，抗核仁型抗体常与SSC有关；抗Jo-1是PM/DM的标记抗体；PCNA为SLE的特异性抗体，但ANA阳性且呈斑点型，对荧光法判断PCNA有干扰，因此首先注意排除实验室误差，PCNA在LE患者中阳性率约3-5%，且有报道其与狼疮患者发生弥散性增殖性肾小球肾炎相关,其他结缔组织病人中常为阴性。10、ANCA：是指一组与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的一些特异性抗原发生反应的自身抗体，其抗原成份包括：丝氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓过氧化酶(MPO)、杀菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、组织蛋白酶G(CG)等。在荧光显微镜下根据荧光分布可将ANCA主要分为胞浆型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),为上述两型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此种抗体主要与Wegener’s肉芽肿相关，且与疾病活动性相平行，结节性多动脉炎也可阳性。（2）p-ANCA（MPO）：特异性较差，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关，且与疾病活动度相平行。显微镜下多动脉炎（MPA），Churg-Strauss综合征及炎症性肠病等有关，SLE患者可有10%~15%阳性,RA患者存在关节外损害及血管损害时也可呈阳性。也与之有关。对于小血管炎的诊断来说，ANCA阳性者进一步检测PR3和MPO很有必要。有约10%的ANCA 相关性血管炎，ANCA阴性。2011年02月13日9022
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孙国民主任医师 常州市第二人民医院 风湿免疫科 白塞病 【概述】 白塞病（Bechet’s disease, BD）是一种慢性血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统，消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，为一系统性疾病。大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。EB病毒、单纯疱疹病毒、链球菌、结核菌感染，以及免疫遗传因素（HLA-B51）可能与本病发病有关。约半数患者抗人口腔粘膜抗体阳性及循环免疫复合物存在。患者外周血淋巴细胞亚群比例失调，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+细胞缺乏，淋巴细胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受体增加，均表明本病有自体免疫和细胞免疫异常。与其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以静脉受累最多。组织病理学改变是血管周围淋巴单核细胞浸润，血管壁可有IgG、IgM和C3沉积，大静脉血栓形成，大动脉由于变性、坏死而形成的血管瘤。血管炎有渗出和增生两种病变，渗出性改变为血管腔出血，管壁水肿，内皮细胞肿胀，纤维蛋白沉积等，增生性病变是内皮细胞和外膜细胞增生，管壁增厚，有时有肉芽肿形成。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，发病高峰年龄为16~40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。 【 临床表现】本病全身各系统均可受累，但多种临床表现较少同时出现，有时须经历数年甚至更长的时间才相继出现。1、口腔溃疡 几乎所有的患者均有类似口疮性口炎的复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthous ulceration，阿弗他溃疡），多数患者以此征为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，米粒或黄豆大小，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕伴有疼痛。约1~2周可自行消退不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡为本病的最基本必备症状。2、生殖器溃疡 约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊、阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多。有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。3、眼炎 约50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后数月甚至几年后出现。眼部病变表现为视物模糊，视力减退，眼球充血，眼球痛，畏光流泪，异物感，飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程， 双眼均可累及，眼受累致盲率可达25%，是本症致残的主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。眼球其余各组织均可受累。角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。前房积脓是色素膜炎的最严重形式。色素膜炎及视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓、颅内病变可导致视野缺损。4、皮肤病变 皮损发病率高，可达80%，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，多形红斑、环行红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。一个患者可有一种以上的皮损。而特别有诊断价值的体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应。5、关节损害 25-60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。本病有时在HLA-B27阳性病人中可累及骶髂关节，与强直性脊柱炎表现相似。6、神经系统损害 又称神经白塞病（neuro-Bechet’s disease），发病率约为5%~50%。常于病后数月至数年出现，少数（5%）可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累较多见，可有头痛、头晕，Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、 不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，约为中枢病变的10%，表现较轻，仅有四肢麻木无力，周围型感觉障碍等。此外，当出现非脑膜炎型的头痛，呕吐，颅压增高的表现时，应考虑到有脑血栓的形成。 神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，神经系统受累者多数预后不佳，尤其是脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。7、消化道损害 又称肠白塞病（intestinal Bechet’s disease）。发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及NSAIDs所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别，临床上常常有因手术后伤口不愈合的病例。8、血管损害 本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有高度破裂的危险性。静脉系统较动脉系统受累多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多。可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。浅表静脉炎可引起远端肢体的结节。9、肺部损害 肺部损害发生率较低，约5%~10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咳血可致死亡。10、其他 肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。心脏受累较少。可有心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成，少数病人心脏呈扩心样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。附睾炎发生率约为4%~10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1~2周可缓解，易复发。妊娠期可使多数病人病情加重。也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重。近10%的病人出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。 【诊断要点】1、临床表现 病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神经系统损害高度提示BD的诊断。2、实验室检查 本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性。血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57％~88％ ，与眼、消化道病变相关。3、特殊检查 神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色Doppler有助诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺栓塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。4、针刺反应试验（Pathergy test）用20号无菌针头在前臂屈面中部垂直刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。5、诊断标准 本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。为便于本病的诊断，国际白塞病研究组于1989年制定了白塞病国际分类标准，见表1。表1 白塞病国际分类标准反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。有医生观察到或有患者诉说有阿弗他溃疡。反复外阴溃疡：有医生观察到或有患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的青春期后患者出现痤疮样结节。针刺试验阳性：试验后24－48小时由医生看结果。有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。 应用标准时注意：国际研究组的标准并不能取代对个别患者的临床判断；对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现，应有医生的记录作为诊断依据。6、鉴别诊断本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮（Sprue）、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、AIDS病相鉴别；胃肠道受累应与局限性肠炎（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。【治疗方案及原则】本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。1、一般治疗 急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。2、局部治疗口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。 3、全身治疗 （1） 非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；双氯酚酸钠，25 mg, 3/d等，或其他COX-2选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗）。（2） 秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，0.5mg，3/d。应注意肝肾等不良反应。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始,逐渐增加至50mg,3/d。注意妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性的副作用。(4)肾上腺糖皮质激素：对控制急性症状有效，停药后易复发。故主要用于全身症状重、有中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴巨大溃疡及急性眼部病变。疗程不宜过长，一般2周内症状控制即可逐渐减量后停药。有大静脉炎时皮质激素可能促进血栓形成。长期应用可加速视网膜血管的闭塞。常用量为强的松40~60mg/d，重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击，1000mg/d，3天为一疗程，同时配合免疫抑制剂效果更好。(5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。①苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg，3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药 。但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果较苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d。可抑制口腔、眼睛的病变、关节炎。停药后易复发。可与环孢素A联用。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低剂量（每周7.5~15mg，口服或静注)可用于治疗神经系统病变及皮肤粘膜病变。停药数月后病情可复发，故需要长时间的治疗。副作用有消化道及骨髓抑制、肝损害等。④环磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与强的松配合使用，采用大剂量静脉冲击疗法，每次用量0.5~1.0/m体表面积。3~4周后重复使用。使用时嘱病人大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少。对慢性病变作用有限。⑤环孢素A（Cyclosporine A）：治疗对秋水仙碱或其他免疫抑制剂有抵抗的眼白塞病效果较好。剂量为每天3~5mg/kg。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。(6) 其他①α干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。② Infliximab用于治疗复发性色素膜炎疗效肯定无明显副作用.③中药雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。④抗凝剂（阿斯匹林、潘生丁）及纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。⑤如患者有结核病或有结核病史，如上述治疗效果不满意，可试行抗结核治疗，三联抗痨至少半年以上，观察疗效。4、手术治疗重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。 【预后】本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于神经系统、血管、胃肠道受累偶有致死。特别声明：刊登内容和有关咨询答复不代表本人诊断和处方，内容仅供参考。患者如需获得诊断和处方，请及时到医院就诊。转载于<中华风湿病诊治指南>2008年07月26日7612
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李自普主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 小儿心内科 川崎病（Kawasaki Disease）又称皮肤黏膜淋巴结综合症（MCLS），由日本人川崎富作在1967年首次报告，是一种病因未明的血管炎综合症；该病50%在2岁以内发病，80%在4岁以内发病；男孩比女孩多见，男女之比为1.6:1，是小儿时期缺血性心脏病的主要原因，可能是成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素，为儿童最常见的后天性心脏病的病因之一。【病因和发病机制】 本病病因未明，大量的流行病学及临床观察表明，川崎病是由感染因素引起的。目前认为，TSST-1、SPE等微生物毒素类超抗原致病学说和细菌HSP65模拟宿主自身抗原的致病作用可能在其发病机制中起重要作用。免疫系统的高度活化和免疫损伤性血管炎是川崎病的显著特征。T细胞介导的异常免疫应答以及细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础。【临床表现】 川崎病在临床上可分为3期，即急性期、亚急性期和恢复期。（一） 急性期 从发病至2周左右。1. 发热 约95%的患儿有发热，多为持续性发热，可呈弛张热，多持续5天以上，一般为4～30天或更久，少数发热持续时间小于5天，常为轻症患儿，平均持续2周左右；应用抗生素治疗无效。极少数患儿发热持续30天以上，常为耐药性川崎病，或易合并冠状动脉瘤。2. 双眼结膜充血 约90%患儿在发热3～4天后出现双眼结合膜明显充血，少数患儿出现球结膜血管突起，但热退后上述表现消失。应注意观察有无结膜下出血，必要时可用眼底镜和裂隙灯检查有无视神经乳头水肿、葡萄膜炎、玻璃体浑浊、角膜沉淀物等。3. 口腔粘膜改变 90%以上患儿口唇皲裂或结痂，呈鲜红色，口腔粘膜潮红，舌乳头明显突起，呈典型的杨梅舌。咽部弥漫性充血，扁桃体可肿大或有渗出，但口腔溃疡罕见。4. 四肢末端变化 早期75%患儿手、足呈广泛性硬性水肿，90%患儿掌跖和指趾端皮肤潮红，或呈现红斑。病程第2周98%左右患儿可出现甲床皮肤移行处有膜样脱皮，此为川崎病的典型临床特点。5. 皮疹 约95%左右患儿在发热1～3天后出现，可呈多形性红斑或为荨麻疹样、麻疹样、斑丘疹或猩红热样皮疹，躯干部多，热退后皮疹可消退，不发生水疱及痂皮。6. 淋巴结病变 50%～70%患儿发病同时或起病3天内颈部淋巴结肿大，直径可大于1.5cm；坚硬、触痛，但表面不红，不化脓；可为单侧或双侧性，热退后消失。此期常并发心肌炎、心包炎、二尖瓣功能不全、充血性心衰等，其死亡原因多为严重心衰和心律失常。（二） 亚急性期 发病后2～3周，此期除少数患儿仍有发热外，多数患儿所有症状逐渐消失，但可发生关节炎症状，甲床皮肤移行处出现特征性的膜样脱皮现象。此期常并发冠状动脉瘤、二尖瓣功能不全、迟发性关节炎、胆囊水肿、血小板明显增多等，死亡原因多为心肌梗死、动脉瘤破裂、心肌炎。（三） 恢复期 发病后4～8周，临床症状消失，绝大多数患儿病后8周恢复健康，但体检时要注意头皮有无瘤样扩张和血管杂音及头皮脱落。此期可并发冠状动脉和外周动脉瘤，死亡原因多为心肌梗死、缺血性心脏病。【并发症】（一）心血管并发症 心脏和冠状动脉受累多发生在起病1～6周，心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏，其发生率约为70%～90%；心血管并发症有冠状动脉一过性扩张、冠状动脉瘤、全身动脉瘤、心包炎或心包积液、心肌炎和心肌梗死，严重者可猝死。（二）非心血管系统并发症1. 肺部损害 川崎病尸检显示45%～70%患儿存在肺动脉炎，30%～90%患儿具有间质性肺炎改变，偶有发生肺梗死者。临床可听到湿性啰音，多数为充血性心衰引起，由肺部浸润引起者罕见。2. 消化系统损害 约占25%，轻者仅轻微消化道反应，部分患儿可出现胆囊水肿，极少数严重者可出现麻痹性肠梗阻或肠道出血。临床可见呕吐，可伴胆汁，一般持续1～3天；腹泻，病后2～3天出现，为水样、蛋花汤样或胆汁样大便，持续3～7天，镜检和培养正常；腹痛、腹胀及黄疸、电解质紊乱和酸碱失调等。胃肠道症状能自行缓解或随病情好转而好转。肝脏肿大时可见右上腹胀满。 亦有以假性肠梗阻、机械性肠梗阻和阑尾炎为首发表现的报道。3. 神经系统损害 急性期可出现无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、急性脑病和高热惊厥等，多为一过性，预后良好。恢复期可出现脑血管狭窄或闭塞引起的肢体瘫痪等，但较为少见。面神经麻痹为KD的少见神经系统并发症。面神经麻痹为自限性的病程，在存活病例中可自行恢复，IVIG可加速恢复过程。4. 关节病变 约30%患儿可出现关节炎表现，早发性关节炎多在发病后1周后突然出现多发性关节病，对非类固醇类消炎药反应差；关节腔液体为脓性，关节液白细胞升高，可达35 × 109/L。迟发性关节炎关节液中可见免疫复合物，偶见关节出血。5. 皮肤粘膜改变 急性期可有尿道炎、尿常规检查可见白细胞增多、轻度蛋白尿等；男性患儿尿道可有小溃疡。可出现银屑病样改变；病后1周少数患儿可出现脓疮样粟粒疹，常分布于膝、肘伸侧。病后1～3个月个别患儿指甲生长停止或出现搏氏线（Beau’s 线）。【辅助检查】（一）实验室检查1. 血常规 轻度贫血，白细胞总数和中性粒细胞增高，血小板在病程的第2～3周明显升高，最大可达1 000× 109/L 以上。2. 尿常规 30%左右患儿可出现轻度蛋白尿、尿沉渣白细胞增多。3. 血沉 多数明显增快，平均在70mm/h左右，最高可达180mm/h。4. C-反应蛋白 约50%患儿C-反应蛋白明显升高。5. 免疫功能 急性期IgM、IgG升高，补体一般无变化，约50%～70%患儿免疫复合物增高，同时尚可见自身抗体出现，如抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体等。6. 其它 急性期血胆碱脂酶、前白蛋白和血浆纤维连接蛋白可降低，提示可能发生冠状动脉瘤。（二）X线检查 肺纹理增多，少数患儿有片状阴影或胸膜反应；心影常轻度扩大，少数患儿可见冠状动脉钙化。（三）心电图检查 可见窦性心动过速或过缓，P-R间期延长、Q-T间期延长、ST-T改变、QRS波低电压及心律失常等；合并心肌梗死时可出现典型心肌梗死样心电图特征或II、III、aVF导联出现异常Q波，Q波/R波比值大于0.3或呈QS波形。（四）超声心动图检查 正常小儿冠状动脉呈两条平行的回声，其间为连续的无回声区。正常小儿冠状动脉内径与年龄和体表面积呈正相关，3岁以下（体表面积小于0.5m2）冠状动脉内径小于2.5mm；3～9岁（体表面积0.5～1.0m2）冠状动脉内径小于3.0mm；9岁以上冠状动脉内径小于3.5mm。冠状动脉内径与主动脉根部内径比值与年龄和体表面积无关，平均值为0.18，最大值0.25，均小于0.3。冠状动脉内径大于上述正常值或冠状动脉内径与主动脉根部内径比值大于0.3，尤其是某一节段的扩张超过邻近节段内径的1.5倍时，即为冠状动脉扩张，多为一过性，病程3～4周恢复正常。冠状动脉扩张内径小于4.0mm时为轻度扩张，4.0mm～8.0mm为中度扩张，大于8.0mm 为重度扩张。如病程超过4周仍扩张或呈瘤样改变，则为动脉瘤。如内径大于8mm为巨大动脉瘤。冠状动脉瘤在二维超声心动图上显示在冠状动脉相应部位出现瘤状样，边界清晰的无回声区；如冠状动脉内径缩小，两条管壁回声不规则、不对称，管腔连续的无回声区不规则或中断等提示冠状动脉狭窄和阻塞。川崎病急性期可显示心包积液、心腔扩大、室间隔和左心室后壁运动幅度减弱，有时可见二尖瓣脱垂。晚期并发缺血性心脏病时可见到心室呈节段性异常运动。（五）冠状动脉造影 冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最精确的方法，但属创伤性检查，其指征为：① 有心肌缺血病史；② 长期有二尖瓣功能不全；③ 胸部X光片显示冠状动脉硬化；④ 超声心动图反复检查仍有冠状动脉瘤。（六）其它检查 电子束（超高速）CT（EBCT）能显示冠状动脉主要分支，剪影后可单独显示冠状动脉投影图像，以明确冠状动脉瘤类型和部位。2008年05月21日12651
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李自普主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 小儿心内科 血管炎是一组与血管坏死及炎症有关的疾病。管腔受损引起相应器官或组织的供血不足。临床表现因受累血管的类型、大小、部位、炎症的病期和病损的特点而异。多数病因不明，少数病因较明确，如血清病，药物变态反应及感染。乙型肝炎病毒已证实是多种血管炎的病因，近而又发现巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、成人T细胞白血病病毒均能引起血管炎。大多数血管炎发病机制与免疫反应有关。血中可测得免疫复合物,说明免疫复合物是引起血管炎的重要机制。血管炎可以累及体内任何血管，根据浸润细胞的种类与病理特点可分为①白细胞破碎性血管炎；②淋巴细胞肉芽肿性血管炎；③巨细胞性血管炎；④坏死性血管炎。这些病变构成了血管腔狭窄或管壁瘤样变，使局部综合组织供血不足。病理变化还有以下特点：①病变呈节段或局限性改变；②不同抗体阶段的病变和其严重程度往往不一致；③病变有时只涉及管壁一角，因此病理诊断可有一定难度。分类一 原发性血管炎(一)累及大、中、小血管大动脉炎(Takayasu动脉炎)颞动脉炎(巨细胞动脉炎)孤立性中枢神经系统血管炎(二)累及中、小血管结节性多动脉炎变应性肉芽肿血管炎(Churg—Strauss综合征)Wegener肉芽肿(三)累及小血管显微镜下多动脉炎过敏性紫癜(HenochSchonlein紫癜)皮肤白细胞破碎性血管炎(四)其他闭塞性血栓性血管病(Buerger病)Cogan综合征白塞病(Behcet病)Kawasaki病二、继发性血管炎感染相关血管炎结缔组织病相关血管炎继发于混合型原发性冷球蛋白血症血管炎恶性肿瘤相关血管炎低补体血症荨麻疹性血管炎器官相同移植后血管炎假性血管炎综合妇产征(粘液性瘤、心内膜炎、Sneddon综合征)血管炎按病因分类有困难，因为多数病因不明，同一病因又可引起几种不同类型血管炎。例如乙型肝炎病毒感染可诱发荨麻疹性血管炎、冷球蛋白血症性血管炎和典型结节性多动脉炎。从受累血管的种类、大小、分布以及移植组织学特征来进行等分类也有问题，因为许多血管炎有重叠性，例如Wegener肉芽肿和类风湿方面关节炎所并发的血管炎，均可以出现急性坏死性动脉炎、粒细胞或淋巴细胞性小血管炎及肉芽肿性血管炎。血管炎的临床表现也有许多重叠，所叫临床上有时粗略的把血管炎分为原发性和继发性两大类。总之，目前至今无满意方案，一般使用临床病理结合的血管炎分类。临床表现：一、临床表现 出现以下症状应想到血管炎：①多系统损害；②活动性肾小球肾炎；③缺血性或淤血性症状和体征，特别同时是年轻人；④隆起性紫癜以及其他结节性坏死性皮疹；⑤多发性单神经炎；⑥不明原因的发热。二、自身抗体(一)抗中性粒细胞浆抗体社会(ANCA) 用荧光免疫方法检查有两种图型：①胞浆型(C—ANCA)，粒细胞浆均匀着色，对Wegener肉芽肿有很高特异性。活动期的全身性Wegener肉芽肿病人绝大多数为阳性，缓解后一般效价下降或转阴，C—ANCA所识别的抗原是一种位于中性粒细胞颗粒内，分子量为29KD的丝氨酸蛋白酶；②核周型(P—ANCA)，着色集中在分叶核的核周边，除见于Wegener肉芽肿，也见于其他血管炎，如显微镜下多动脉炎，新月型肾炎及结缔组织病如红斑狼疮、类风湿出生关节炎、硬皮病等。P—ANCA所识别的抗原主要是髓过氧化酶(MPO)。ANCA对血管炎可能有致病作用。它通过活化中性粒细胞，使其产生呼吸爆炸(respiratoryburst)和脱颗粒而引起血管炎症。(二)抗内皮细胞抗体(AECA) 见于多种血管炎及结缔组织病，是针对内皮细胞膜抗原的特异抗体，一般不结合补体或产生细胞毒性反应。目前仅在Kawasaki病证实AECA起病理损伤作用。检 查：超声、x线体层、磁共振等检查能发现血管壁增厚，管腔狭窄等病变。组织活检对诊断很重要。盲目取活检的阳性发现率很低。应从有病变的组织取样。治疗后及慢性期的组织往往丧失特征性变化。因此组织采取的量要充分。针刺活检所得组织太少，很难满足需要。由于血管病变有时呈节段性病变，因此送检血管应有一定的长度以提高检出率。诊断和鉴别诊断：血管炎一般应与以下几类疾病鉴别，包括其他结缔组织病、感染、肿瘤、动脉粥样硬化、血栓栓塞类疾病 治疗与预防：1.去除病因，如避免或消除药物过敏原，对病因进行抗体治疗，如抗感染等。2.治疗基础疾病，如结缔经过组织病，肿瘤。3.对局限在皮肤的血管炎常用抗组胺类药，如氯苯那敏12mg/d，苯茚胺75mg/d，分3次服，及非甾体抗炎药，如咧保美辛，75～150mg/d，布洛芬1.2～2g/d，分3次服。4.全身性血管炎一般需用肾上腺糖皮质激素，如为坏死性血管炎通常应加免疫经过抑制剂，如环磷酰胺，根据病情选择口服给药或静脉冲击疗法。5.可加用抗血小板聚集剂，如阿司匹林3～10mg/kgd，血管扩张药，如硝苯地平30mg/d，硝酸异山梨醇酯30mg/d，分3次服。坏死性血管炎病人不宜用肝素及双香豆素类抗凝剂，以免发生严重出血。6.其他 血浆置换疗法可用治疗冷球蛋白血症性血管炎。对其他类型血管炎无肯定疗效。大剂量静注丙种球蛋白属于实验性疗法，用于狼疮肾炎患者反可加重病情。2008年05月21日27776
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