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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 尊敬的刘湘源教授： 您好！ 我是河南平顶山的患者， 2013年11月份，我的小腿和脚踝处出现针尖大的小红点，不痛不痒，没在意，大概过了一个月，小红点散开呈紫红色，走路腿有点肿，又过了3~5天，去市里的军区医院皮肤科看病，诊断为“过敏性紫癜”，拿了药回去，脚和小腿全肿起来了，且肿得很粗，伴低烧（37.1-37.5℃），躺下休息，并抬高脚，第二天早上肿也能退，从这天起，脚就不能正常走路和下垂，不然就肿起来，小腿涨痛，吃药也没效，又去平顶山市二院看病，也诊断为“过敏性紫癜”，测了过敏原，发现很多东西不能吃，包括豆腐、牛奶、鸡蛋、鸡肉、牛肉、羊肉、鱼肉和虾，一直到过年，我只吃青菜喝粥，但是腿还是走路就肿胀。2014年1月，我去了平顶山人民医院血液科就诊，仍诊断为“过敏性紫癜”，服用强的松，开始每日6片，腿痛和低烧消失，以为就好了，吃上10天去复诊，医生说正常后强的松就可减量了，三天减一片，直到减完，停用后，我就出现了高烧，吃了退烧药，打了点滴，仍持续37.5℃，又开始吃中药，躺床上休息，不能走路，腿上的紫块越来越多，人都崩溃了。 2014年2月，我去郑州市人民医院看皮肤科，也诊断为“过敏性紫癜”，开了药回去服用，结果越来越严重，3月，我去河南省中医院皮肤科，诊断为"血管炎"，入院治疗， 停用所有药（两片强的松也停了），输了一天液，高烧一夜没退，第二天医生又让吃两片强的松，烧就退了，但一直37.5℃，治疗期间，右膝盖到脚趾出现了麻木，神经内科会诊加用甲钴胺，症状一直没消失，不久，左小腿也出现麻木，强的松加到每日6片，体温降到36.7℃，但腿又麻又没劲，中西药同时用，住院22天出院了，强的松一直没减量，医生建议一个月后复查。但回去的当天，脚和腿又肿了，打电话咨询，大夫说是坐车累着了，躺下休息就会好，过了10天，腿脚一直肿。2014年4月又去河南省中医院，找到一位周围血管科的老中医，说能让我4个月治好，开了药就回去了，每天输一瓶液，还有中药，强的松减一片，激素慢慢减停，一个月后腿上紫斑退了很多，又去拿了与前面一样的药，吃了半个月后，一个脚趾全紫了，疼痛难忍，打电话咨询说，卧床休息，药用完去复诊，脚趾紫的前三天很痛，后来不碰就不疼了，在家一直用药。过了几天，另一个脚趾也紫了，痛了好几天，第一次紫的那个脚趾结痂了，外面是硬壳，里面新长出嫩肉，突然一天早上，左手发麻，出现“爪形手”，一个星期后，大鱼肌和小鱼肌就萎缩了。5月份，我到河南省中医院挂了骨科、神经外科和神经内科专家号，做了脊柱核磁和肌电图全项（遭了不少罪），两个神经内科大夫均诊断我是“运动神经元病”，还说90%不会有错，也没什么好的治疗药，我和老公不相信，就又到郑大一附院，挂了周围血管科、神经外科和神经内科。我几乎到了崩溃的边缘，后来有位医生让我挂了风湿免疫科，去风湿免疫科医生一看，就说直接住院，警告说“很严重，就诊再晚，紫色的脚趾就要截肢了”，我们赶紧办理了住院，住院后做了一系列的检查，医生建议用大量激素，我害怕激素一旦停用，会像之前那样病情反弹，更严重，问大夫“能不能不用激素？”，医生回答说“不用激素，就得出院”，但我还是害怕激素，没敢用，僵持了两天，我就出院了。萎缩的手还在加重，家人就挂了北医三院神经内科鲁明教授的号（坐轮椅去的），鉴定是否为运动神经元病，如果是，我就回家等死了，鲁明大夫经过详细检查，确定我不是运动神经元病，但需要请神经内科樊东升主任和风湿免疫科刘湘源主任会诊，我就回家等消息了。我在家一直不能走路，还去天天针灸，想尽了各种办法，好不容易熬到会诊了，约过了两个月，通知我去会诊，我悬着的心终于放下了，到了北京就有救了！会诊后，樊主任说不是他们科的问题，刘主任仔细看了我的情况，说是血管炎周围神经病，刘主任还幽默地说：“我把你收了吧”！ 等了一周，我终于住上院了，住院部医生是赵金霞大夫，我先做了神经病理，结果出来后确定怎么用药，一周后结果全出来了，开始用上激素，我的体重90斤，每天吃上九片激素，但是症状一点也没有减轻，体温还是37.3℃左右，邓晓莉主任查房，让激素冲击治疗，再逐渐减量。其实，我很担心激素引起后遗症，医生护士耐心地给我讲解，开导我，我放心了，四天的输液过去了，一切都正常，又用九片激素服用一个月，但是手上的症状一点也没好。刘主任来查房了，我激动地开玩笑说：刘主任，这该用的“炮”都用了，手还没好怎么办？刘主任也幽默地说：我们的“炮”还多着呢，没事，会好的。我紧紧握着刘主任的手，“是真的吗？谢谢您给我希望”，我最初的梦想就是能正常走路，没敢奢望手也能恢复正常。我之后就加用了复方环磷酰胺片，隔日服用2片，医生嘱咐如果吃上药观察几天，没什么问题就要出院了，但因为好久没走过路，下肢没劲，小腿肚的肉像是挂在腿上一样。医生说，回去要慢慢锻炼，交代了一系列的事宜，并为我预约了一个月后刘主任的号。没想到回家就能走路了，一个月后复查是自己坐车去的，但手上的神经病变还是老样子，复查时，刘主任说恢复不错，拿药回去，过两个月再来，激素也一直减量，到了2015年2月又来复查，一切正常就间隔三个月来一次，到2015年5月份来复查时，手上的神经病变真的好了很多，手也能伸直了，也不麻木了，激素也减到了半片。刘主任说，让8月份再来，真是一天比一天好，我好像又重生了一次，是北医三院风湿免疫科全体医护人员救了我， 感谢您们！！！ 缘份<**@qq.com>2015-10-18回复 缘份女士： 你好！收到你的来信，很高兴！谢谢你！虽然来信没有华丽的辞藻，但均为平凡而真实的记载，这些就医经历真的是非常的曲折，写出来让同行和同类患者阅读后，收获肯定不少。 我与你还是微信朋友，你曾发给我微信多次表示，你的疗效非常好，一定要写一封长长的信，详细描述就诊过程和用药，让大家获益，你没有失信！ 的确，从字里行间，我获得了一些很有价值的东西，你去过无数的大医院，从当地的平顶山市到省会城市郑州，再到北京，也就诊过很多的高级大夫，包括中医和西医大夫，大家一致的诊断是血管炎（过敏性紫癜也是血管炎的一种），该诊断是无需置疑的，我们的用药也是激素，只不过在激素的基础上增加了免疫抑制剂——复方环磷酰胺（2片，隔日一次），其他药如贝前列腺素、福善美、甲钴胺、维生素E、维生素B1和碳酸钙与外院也是差不多的，为何你的疾病能得到有效的控制呢？ 关键的问题是，你没有意识到血管炎是一种慢性病，治疗不能太着急，疗效是逐步体现的，不能在激素有效后，就每3天撤一片，最后完全撤完。血管炎的治疗分诱导缓解期和维持巩固期，如果没有维持巩固期，病情肯定复发并加重，一旦病情复发，你就不敢再使用激素，以为均是激素的罪过，这样，病情肯定会越来越严重。说实在的，你入院时的病情已经相当严重了，四肢的神经系统有受累，足趾已有青紫坏疽，导致疼痛肿胀，不能行走，连手部的肌肉也萎缩了，这种情况碰到谁，谁都会崩溃。 当然，为了减少激素量和发挥长期疗效，需要加用免疫抑制剂的，因此我们给你加了复方环磷酰胺。最终，经过数月的治疗，出现了戏剧性改变，从不能行走到行动自如，从下肢到上肢，你没有指望恢复正常的手部肌肉萎缩也正常了，每次的复诊，一次比一次好，医生的心情与你一样——高兴，祝贺你！ 医护人员的耐心解释和树立战胜疾病的信心也是很重要的。记得在你住院时，对激素深恶痛绝，以为激素导致了疾病的加重，而我科医护人员向你耐心地解释，最终说服了你，你才同意激素冲击治疗。我查房时，也是充满了信心，自然让你也感到信心满满（医生自信很重要），的确，我们有的是治疗方法，一种不行，可用另外一种，总有解决问题的方法。环磷酰胺是最古老的药物，其他更好的药物由于价格较高和你的家庭经济状况不好，还没有上阵呢。 在使用环磷酰胺过程中，预防副作用也是不可忽视的，环磷酰胺应该上午服用，而非下午和晚上，因为环磷酰胺经过肝脏代谢以后，产生对膀胱有毒性的丙烯醛，丙烯醛可导致出血性膀胱炎和膀胱癌，所以一旦膀胱中有尿，就要尽快去排空，如果下午或晚上服用，环磷酰胺正好在夜间代谢出有毒的丙烯醛，夜晚睡着后的排尿次数很少，尿老在膀胱里，就容易产生毒性。当然，还要多喝水，稀释尿液中毒性物质，目前有一种解药叫美司钠，也可以降低这种毒性。在使用环磷酰胺过程中，要体会有无尿频、尿急、发热和咽痛等，多查血尿常规，看有无白细胞降低，尿红细胞增多，同时定期化验肝肾功能，一旦出现副作用，采取有效措施进行挽救。病情稳定后，环磷酰胺需要调整使用方法，逐步拉长间隔或改其他毒性更小的药物如硫唑嘌呤等。 最后，祝你早日康复！ 刘湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2015-10-252015年10月26日
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林星主任医师 福清市医院 风湿科 （医师札记）患者,男,76岁。以反复浮肿4年，恶心、欲呕伴头痛3天为主诉于2011年8月21日入院。缘于入院前4年，无明显诱因出现颜面部、眼睑浮肿，晨起明显，伴尿量减少、双下肢指压凹陷性浮肿，浮肿症状日趋明显，并乏力、头痛、恶心，无视物旋转、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰部酸痛，无咳嗽、咳痰，气喘，无畏冷、发热，无皮肤黄染、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、胸闷、胸痛、心悸，就诊某医院，查肾功能示：“尿素氮（BUN）10.1mmol/L，肌酐（CREA）503umol/L”，行肾穿示”ANCA相关性血管炎”,诊断“ANCA相关性血管炎，慢性肾功能不全（肾功能衰竭期）”，予对症治疗（具体不详）后病情有所缓解，然仍反复，未予规则复诊.入院前3天，“受凉”后出现恶心，头痛、咳嗽、咳白色粘液痰，双下肢浮肿，无腰部酸痛，无气喘、胸闷、心悸、胸痛，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无人事不省等，诊断为“ANCA相关性血管炎，慢性肾功能不全(尿毒症期)”，收入院；发病以来，精神、饮食、睡眠一般，大便正常，小便外观无异常，体重无明显改变。体格检查：神志清楚，面色晦暗，皮肤黏膜弹性稍差，颜面、眼睑轻度浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双下肢轻度凹陷性浮肿。实验室检查：血常规：WBC6.62×109/L,N%75.71%,RBC2.90×1012/L，HGB86g/L，PLT166×109/L。血生化：Na133mmol/LCO215.7mmol/LCa1.90mmol/LP2.30mmol/LGLU6.59mmol/LCREA717umol/LBUN34.5mmol/L,UA566umol/L,余正常。尿常规示潜血（3+）蛋白质（2+）葡萄糖（+-）红细胞计数392.90/ul，余正常。2微球蛋白（血）>10000ug/L2微球蛋白（尿）>2500ug/L尿白蛋白>50a1微球蛋白>32ug/L。血清ANCA检查示：P-ANCA+1:10，C-ANCA阴性。B超示1.双肾偏小，皮质回声增强2.肝实质增粗3.门静脉系、胆胰脾、双输尿管膀胱、前列腺术后及腹膜后、双侧肾上腺区未见明显异常。双肺CT示1.考虑肺气肿2.双肺炎症，建议治疗后复查3.右肺下叶阴影，不张？先天发育异常？请结合临床4.纵膈多发小淋巴结5.心包积液6.双侧胸膜肥厚。入院后给予改善循环、护肾、止咳化痰等对症支持处理，患者肌酐仍升高，症状稍好转。加用激素与免疫抑制剂环磷酰胺治疗，肌酐有所下降，症状改善。因本院条件有限，转上级医院进一步治疗。体会：ANCA相关性系统性小血管炎引起肾功能不全应与慢性肾炎等所致肾功能不全鉴别。系统性小血管炎：临床常为多器官受累，进展迅速，预后凶险。患者肾脏受累常常表现为肾功能急剧坏转达到尿毒症水平，肺脏受累可以表现为肺大出血，是临床中的危急重症，其早期确诊对于临床救治的成败至关重要。以下情况有助于系统性小血管炎的诊断：（1）中老年，以男性多见（2）具有上述起病的前驱症状（3）肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急性性肾功能不全等（4）伴有肺部或肺肾综合征的临床表现（5）伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现（6）P-ANCA阳性（7）肾、肺活检有助于诊断。我们通过本病例提醒同道，遇到肾功能不全的患者，应详细询问病史，明确引起肾功能不全的原发疾病，以进一步确定诊疗方案。（原载《健康报》2012,2,7）2012年02月11日8963
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 类风湿性血管炎是类风湿性关节炎的一种表现，类风湿性关节炎是一种常见的以非化脓性关节炎为主的系统性结缔组织性疾病，若以关节外表现为主要临床症状时，如胸膜炎、心肌炎、肺炎、神经炎和血管炎等，则称为恶性类风湿性关节炎或“类风湿病”。而类风湿性血管炎是类风湿性关节炎的基础病理之一，为类风湿病的表现之一(胸膜炎、心肌炎、肺炎、神经炎和血管炎等)，多数没有症状，但若发生多种血管(包括中等动脉、小动静脉以及毛细血管)炎症性闭塞时，症状明显，甚至致死，总称为类风湿性血管炎。类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴，而类风湿性血管炎就其部位说，当属于中医“脉痹”范畴，当发生溃疡、坏疽，则可属于“痈疽”、“脱疽”范畴。1、病因：与遗传、感染、性别、营养不良、代谢障碍、应激反应、某些食物或药物等因素均有关系。2、病理变化：类风湿性血管的组织病理学变化是全层性血管炎，有炎症细胞浸润，外膜和中层病变严重。在急性期血管壁上有抗体和免疫复合物沉积。其形式有4种：闭塞性动脉内膜炎(多发于指趾血管和肠系膜血管)、亚急性小动静脉炎(见于心肌、骨骼肌、神经鞘内小动脉、指趾动脉)、严重而广泛的大血管坏死性动脉炎(表现为雷诺现象、肺动脉高压、内脏缺血)、毛细血管炎和静脉炎。根据发病部位的不同，类风湿性血管炎又可分为三类：①全身性动脉炎型：可同时存在肺炎、心内膜炎、心肌炎等血管炎损害，预后不良；②末梢动脉型：以四肢和皮肤血管炎为主，表现为多发性神经炎、皮肤溃疡、指(趾)坏疽、皮肤出血等症状；③肺炎型(全身感染型)：以肺纤维化为主要表现，预后险恶。3、表现：一般都有类风湿性关节炎的病史，血管炎多出现在病变活动期或反复发作期。有时与关节病变活动不一致。某些长期应用皮质类固醇激素而药量明显波动者，可引起血管炎或加重血管炎。类风湿性关节炎的表现：末节关节粗大、肿胀、疼痛、关节畸形。可伴有类风湿结节，大小不等，由数毫米到2-5厘米或更大，常发生在肘部伸侧或关节附近，也可发生在其他部位，不痛，也无压痛，数周后可自然消退，以后可复发。急性初发期，肢体出现皮下疼痛性结节、瘀斑及急性缺血症状，体温高，全身不适。通常类风湿性血管炎患者倾向于发病初期既有内脏表现。在复发期，已有类风湿性关节炎的特有表现，如末梢关节粗大、肿胀、疼痛和关节畸形，X线片上有典型的骨关节影像(关节间隙小、骨端硬化、变形、脱钙和囊性变)等，易于诊断。慢性期，除关节病变外，手或足的末端有慢性缺血表现，如皮温低，皮色苍白或紫红，握拳试验或泛红试验阳性；皮肤营养障碍，表现为弹性低、韧性大、萎缩、甲变形。严重时会有溃疡、小面积坏疽，足背和胫后动脉搏动减弱或消失。末节指或趾骨短缩，X线片上可有自溶现象。受累血管的部位不同，具体表现多种多样。⑴内脏、眼部及神经损害当侵犯心、脑、眼、肾、脾和肠系膜血管，使其狭窄或闭塞，可引起心包炎、肠系膜血管炎、外巩膜炎等，有多发性神经病变、紫癜、肾小球肾炎、荨麻疹等不同表现。如为暴发性血管炎，则表现为急性发热、多脏器缺血梗死，包括神经肌肉损害、心肌梗死、肠坏死、肠穿孔、脑血管意外、Cushing综合征、高血压等危急症状，可导致死亡。⑵肢体血管炎当侵犯末梢动脉，累及肢体末梢和皮肤血管时，手或足的末端有缺血表现，如皮温低，皮色苍白或紫红，甲皱襞处有小的条状红棕色梗死，指甲及指端有小片出血，但握拳试验或泛红试验阳性。皮肤营养障碍，表现为致密、弹性低、韧性大、萎缩、甲变形等。严重者会有溃疡、小面积坏疽，足背和胫后动脉搏动减弱或消失。末节指或趾骨短缩。急性期，皮下出现疼痛性结节，双手出现雷诺现象，趾和指动脉闭塞后就会形成坏死病灶、溃疡或较大面积的坏疽。末梢动脉搏动减弱或消失。慢性期患者末节指或趾骨有自溶现象。小动脉受累，则指(趾)小动脉梗塞、外周坏疽、溃疡；中小动脉受累，则见网状青斑、坏死性血管炎、皮下结节、坏疽；急性坏死性细小静脉炎，则见可触性紫癜、荨麻疹、出血性大疱；混合性血管炎(小动脉和静脉受累)，则见青斑性血管炎、皮肤溃疡、坏疽脓皮病。4、辅助检查⑴实验室检查：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、补体及免疫功能检查、抗核抗体、狼疮细胞等相关指标升高或阳性。⑵X线检查：X片上可有典型骨关节影像，如关节间隙小，骨端硬化、变形、脱钙和囊性变，末节指或趾骨自溶现象等。⑶非创伤性血管检查：行多普勒血管超声检查评价节段动脉压指标，可发现足背动脉、胫后动脉血流减少，管腔狭窄或闭塞。⑷甲皱微循环检查：表现为毛细血管袢的数目减少，排列紊乱，模糊和畸形的管袢增多，血流速度减慢，血栓、红细胞聚集等表现。5、临床治疗⑴辨证论治①湿热蕴结证：关节灼痛或红肿热痛，有积液，晨僵，肢体酸楚沉重，关节屈伸不利，或皮肤下结节硬痛，下肢溃疡，小面积坏疽，足背和胫后动脉搏动减弱或消失，伴有发热，舌红，苔黄腻，脉滑数；治疗以清热祛湿、活血通络为主，方药选用宣痹汤合二妙散加减：防己10克、黄柏10克、杏仁10克、连翘15克、栀子15克、赤小豆30克、薏苡仁30克、怀牛膝30克、滑石30克、白花蛇舌草20克、蚕砂20克。②毒热炽盛证：关节红肿，灼热跳痛，不可触近，皮下红斑，伴发坏疽性脓皮病，急性发热，多脏器缺血梗死的症状，心烦，口渴、尿黄，大便干，舌红苔黄或少苔，脉弦滑数，见于暴发性血管炎及类风湿性血管炎活动期；治疗以清热解毒、活血凉血为主，方药选用四妙勇安汤加减：金银花30克、玄参30克、当归15克、赤芍15克、牛膝15克、黄柏10克、黄芩10克、栀子10克、连翘10克、苍术10克、防己10克、紫草10克、生甘草10克、红花6克、木通6。③瘀血阻络证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关节屈伸不利，周围可见硬结，手或足的末端有缺血性表现，如皮温低、皮色苍白，甲皱襞处有小的条状红棕色梗死，皮肤有营养障碍，表现为弹性低、韧性大、萎缩、甲变形，口渴不欲饮，或见午后及夜间发热，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉细涩；治疗以活血化瘀、祛风胜湿为主，方药选用活血通脉饮加减：丹参30克、金银花30克、赤芍60克、土茯苓60克、当归15克、川芎15克等。④寒湿阻络证：肢体末端发凉怕冷，皮温低，皮色苍白，出现雷诺现象，肢体关节疼痛，肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵，关节屈伸不利，得热痛减，或见恶风发热，肌肤麻木不仁，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧或浮缓；治疗以祛风散寒、除湿通络为主，方药选用阳和汤加减：熟地30克、炙黄芪30克、鸡血藤30克、党参15克、当归15克、干姜15克、赤芍15克、怀牛膝15克、肉桂10克、白芥子10克、熟附子10克、炙甘草10克、鹿角霜10克(冲)、地龙10克、麻黄6克。⑤肝肾亏虚证：痹病日久，患肢顽麻疼痛，筋挛肉萎，骨节肿大，身体羸瘦，腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，舌质红，舌体瘦削，苔少，脉细弱，为本病晚期；治疗以补肾活血、通络止痛为主，方药选用补肾活血汤加减：熟地30克、川续断15克、怀牛膝15克、桑寄生15克、鸡血藤15克、山药15克、仙灵脾15克、破故纸15克、茯苓15克、当归12克、川芎12克、威灵仙12克、丹参12克、赤芍12克、白术10克。以上各类证型同时可配合服用活血化瘀、清热解毒类中成药治疗。⑵药物静脉点滴治疗：可据情选用活血化瘀、清热解毒类中药制剂静脉应用，如脉络宁等注射液。⑶外治疗法可选用活血消肿洗药(刘寄怒、海桐皮、苏木、羌活、大黄、当归、红花、白芷等各30克)、活血止痛散(透骨草、元胡、当归、姜黄、川椒、海桐皮、威灵仙、川牛膝、乳香、没药、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各10克)等，煎汤熏洗患肢，每日2次。⑷西医治疗：急性期可选用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质类固醇激素、金制剂、D-青霉胺、免疫调节剂、氯喹、氨苯砜、胸腺肽、抗血小板、抗凝、溶栓等治疗措施；慢性期主要以改善血液循环为主治疗。⑸手术：如发生趾、指坏死，可施行坏死组织切除术、截肢术等手术方案。⑹其他治疗：可配合针灸、推拿等相关疗法，以协助治疗。2011年06月12日18091
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张超主治医师 新乡市中心医院 风湿免疫科 原发性混合型冷球蛋白血症(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也称紫癜-关节痛-冷球蛋白血症综合征临床以紫癜皮损、关节痛、贫血、肾损害和高γ球蛋白血症为特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基础上最早对此病做了系统性描述，在此同时也发现骨髓瘤等恶性肿瘤也可伴有冷球蛋白血症，并出现与本病相同的临床特征。疾病简介 此外，如亚急性细菌性心内膜炎、麻风溶血性贫血、急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮类风湿关节炎及舍格伦综合征等疾病也可伴有冷球蛋白血症，并对由这些疾病伴随的冷球蛋白血症称之为继发性冷球蛋白血症。发病人群 本病两性均可发病，但以女性多见好发于青壮年，以25～45岁多见。病因尚未确定 本病的病因和发病机制目前尚不十分清楚。近年来有人发现乙型肝炎病毒感染者此病的发病率较高但已肯定它是一种自身免疫性风湿病体内自身免疫反应所形成的混合型冷球蛋白对其发病起决定性作用。所谓的冷球蛋白是指在低温时可发生可逆性凝集的蛋白质复合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纤维蛋白原、脂蛋白、胶原蛋白、补体及其他血清蛋白成分。从免疫化学方面将冷球蛋白分为3种类型：Ⅰ型为单克隆冷球蛋白型，含有两种或两种以上单克隆抗体，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型为单克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原发性冷球蛋白血症主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白为冷凝集的类风湿因子(RF)，其中含有IgM起抗体作用，能与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇结合，形成免疫复合物并发生免疫炎症反应。偶尔混合型冷球蛋白中的IgA起抗体作用，可与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇反应。混合冷球蛋白中的IgG成分为多克隆抗体，不具有类风湿因子的生物功能，它的冷凝集性取决于所含的IgM，但引起冷凝集必须有IgG的参与，若IgG与特异性抗原形成复合物，则IgG特别易与IgM相互作用，从而表现IgG对混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但这种抗原作用必须在适当的抗原与IgG作用之后使后者结构发生改变，才能显示出现。发病机制 冷球蛋白致病的作用机制尚不十分清楚。研究证明健康搜索：冷球蛋白作为免疫复合物沉积于血管壁上激活补体经典途径和旁路途径，使小血管产生免疫性血管炎，导致受累血管所在部位的组织缺血。同时，也由于血管内皮细胞功能失调和血液黏度增高红细胞凝集、凝血及血小板功能异常等加重组织缺血从而发生一系列临床症状。这一机制在继发性冷球蛋白血症如系统性红斑狼疮等疾病中可能也是如此。混合冷球蛋白的致病作用还取决于它的耐冷程度和结合补体的能力，在室温下可冷凝的冷球蛋白容易沉积而起致病作用，容易结合补体的混合冷球蛋白引起的免疫病理损伤作用也较强。 皮肤活检显示为白细胞破碎性血管炎，其病理改变为皮下毛细血管、小动脉、小静脉血管内皮细胞肿胀、炎性变性与坏死周围有中性粒细胞浸润，有时伴有类纤维蛋白沉积。在内脏的活组织检查也同样可见到与皮肤相似的血管炎性病变。 肾脏活检可有广泛性增生性肾小球肾炎，受累的肾小球基底膜增厚伴中性粒细胞浸润，也可见有局灶性肾炎和膜增殖型肾炎，但有时增生反应较轻，这些变化主要由于冷球蛋白参与形成的免疫复合物沉积于肾小球的血管内膜所致在许多病例中发现毛细血管内皮增生和基底膜内嗜酸沉淀物，尤其是在急性肾功能衰竭的患者，可见有大片基底膜内嗜酸沉淀物以及完全性毛细血管腔闭塞，基底膜碎裂，类似于膜增殖型肾炎健康搜索的改变另有一些病例可出现伴随发生的局灶性纤维蛋白样坏死性肾动脉炎，肾小管和肾实质损伤较轻。部分病例可见有肾间质内浆细胞和淋巴细胞浸润，并伴有纤维化。少数病例鶒的毛细血管内皮细胞内可见有包涵体结晶。 电子显微镜下可见血管内皮下沉积物中冷结晶包涵体及纤维素和管状结构。免疫病理学检查在栓子内和血管壁内可出现IgM、IgG和C3沉着。这些物质也沉着在基底膜上而呈颗粒状分布，从而证明了免疫在本病发病中所起的作用。临床表现 病程早期多数患者仅表现为遇冷或接触冷水时出现手指或足趾雷诺现象，但这些病例中并非出现肢端苍白-发绀-紫红色这种典型的雷诺现象经过，而是更多的病例出现发绀为主要表现过程。随着病情的发展，遇冷时尚可出现肢体疼痛、麻木也可有关节疼痛或肌肉疼痛，甚至出现紫癜或皮肤紫色花纹。皮肤 黏膜损害 最常见为反复发作性可触及的非血小板减少性紫癜，无瘙痒，常分布于下肢尤其是踝周围，也可在鼻、耳口腔等其他暴露部位鶒。紫癜呈间歇发作，成批出现，每次发作可持续数天到1周多数病例可反复发作多年，消退后局部可留色素沉着。在踝等关节处的皮损有时可出现皮肤溃疡。 虽然遇冷、外伤、运动长期站立或急性感染可以诱发皮肤损害，但其症状与环境温度无关其症状在夏季较冬季为重者也属常见。尽管冷球蛋白血症仍在进行性发展但紫癜偶可自行缓解，不少病例可反复出现寒冷性荨麻疹这些皮肤黏膜的表现有时可为疾病活动的惟一症状。关节 多关节疼痛是本病的另一种常见的早期表现全身任何关节均可受累，但以手和踝关节最为常见。有时症状发作可伴有肌痛，甚至无关节症状的情况下也可出现轻度肌痛和乏力。关节肌肉的症状有时与整个病情不平行，可随着病情的发展而消失这种关节病变常无明显的晨僵现象。肾损害 半数以上的患者有肾脏受累的表现，其中部分患者有水肿、大量蛋白尿和高血压。大部分肾损害鶒的患者表现为急、慢性肾小球肾炎，少数患者可出现急进性肾炎，甚至很快发展为尿毒症肾脏损害有时是无症状性的，许多有肾脏损害的患者是通过常规化验或随访过程中发现有蛋白尿、血尿、脓尿及红细胞管型尿蛋白主要为白蛋白，而尿液轻链和本-周蛋白不高因此在对本病检查时应对肾脏及其功能做常规检查。消化系统 有2/3的患者可出现肝脏不同程度的肿大，或伴有脾大，有更多的患者伴有肝功能异常。这些患者的大部通常是无症状的，严重的患者由于肝病甚至肝硬化而致门脉高压，或急进性肝功能衰竭。肝脏活组织常显示为不同程度的肝炎、血管炎、肝硬化和纤维化，有浆细胞和淋巴细胞浸润在这些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗体的阳性率很高。胃肠道血管炎有不定位性腹痛，遇冷可诱致腹痛发作或加剧，有时患者可出现上消化道出血或便血，大便隐血试验阳性；肠系膜动脉供血不足时可引起腹泻或便秘。个别患者可发生非典型性消化性溃疡。神经系统 约1/3的患者可出现中枢神经系统症状，Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型的患者更常见表现为脑病、脑神经麻痹锥体束征、脊髓炎和锥体外系统表现。这些病变主要是由冷球蛋白在中枢神经系统血管壁的沉积，造成中枢的血管炎症，使该部位发生淤血出血和炎性细胞浸润，同时可有神经脱髓鞘发生。一些患者也可有多发性非对称性周围神经病变早期表现为感觉异常，也可出现运动障碍、肌萎缩、肌力减退和肌电图异常。其他 本病也可累及心脏，表现为心肌炎冠状动脉炎、一过性心包炎和心律失常等，但发生率较低，常常是无症状性的。肺部受累可表现为肺间质纤维化和轻度胸膜炎个别病例可出现肾上腺皮质和胰腺受累的现象，往往是通过病理学检查而发现的。有时可出现全身浅淋巴结肿大或下肢淋巴结肿大。并发症 本病可与舍格伦综合征、桥本甲状腺炎、克罗恩病等重叠，病程后期可合并全身性感染，如结核、革兰阴性杆菌感染。编辑本段病原诊断 对遇冷时出现或加重的非血小板减少性紫癜、关节肌肉疼痛，伴有或鶒不伴有肾炎的病例，应高度怀疑原发性冷球蛋白血症的可能，再通过测定体内冷球蛋白阳性时可确诊本病。但应依次排除如下疾病引起的继发性冷球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症、亚急性细菌性心内膜炎传染性单核细胞增多症、结节病系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等最后通过免疫学检查确定冷球蛋白中存在的IgM、IgG、IgA及C3更有利于确定本病的免疫学类型。 原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎-鉴别诊断原发性寒性荨麻疹 本病为常染色体显性遗传性疾病，部分为获得性。患者体内既无冷寒血素也无冷凝集素和冷球蛋白，遇冷时全身出现荨麻疹，可能是由于冷刺激使肥大细胞释放组织胺所致。此病在病情发作过程中不出现关节痛、肾炎及其他症状冷溶血素综合征 该综合征是由体内存在的冷溶血素(其本质为IgG抗体)于温度低于20℃ 时，在补体介导下与红细胞结合并使其发生溶血所致。其临床特征为遇冷后出现畏寒、高热、头痛、腹痛、恶心、呕吐支气管哮喘高血压、心动过速、全身性寒性荨麻疹和酱油色血红蛋白尿伴有急性溶血性贫血。鉴定冷溶血素的Donath-Landsteiner试验阳性，通常滴度在1∶2～1∶64为阳性，Coomb试验阳性。一般无关节症状、肾炎及其他系统表现，体内冷球蛋白不高类风湿因子及抗核抗体阴性补体水平正常冷凝集素综合征 该综合征鶒是体内存在过高的冷凝集素在冷刺激时与红细胞结合而造成急性溶血综合征。经免疫学检查证实鶒：冷凝集素属于κ轻链型IgM抗体健康搜索，具有冷球蛋白特性，通常与I抗原相互作用，在补体介导作用下可引起溶血。冷凝集素综合征分急性亚急性和慢性3种类型，前两型系继发于某些病毒感染如传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴瘤等。而慢性型为特发性三型的共同特征为遇冷后肢端、鼻、耳等处的浅表血管内红细胞自发性凝集而引起发绀健康搜索受累部位温度上升后发绀消失。血液生化学检查可发现自身血液在低于20℃时自动凝固。37℃时Coomb试验阳性在20～30℃时轻度酸化血液后可发生补体依赖性贫血。外周血有溶血性贫血，网织红细胞增多，白细胞可升高或减少，血小板减少，其他溶血试验也为阳性少数病例蛋白电泳可在γ和β区出现副蛋白峰。 总之，冷溶血素综合征和冷凝集素综合征都是冷溶血性贫血，原发性冷球蛋白血症是一种免疫复合物性血管炎疾病无溶血性贫血，较易鉴别。编辑本段检查常规检查 实验室检查 1.血常规及血沉 部分患者有轻度贫血，白细胞可有轻度升高或减少。血液黏稠度增加，红细胞呈串钱样排列多数患者血沉增快。 2.尿常规 半数以上患者可出现蛋白尿、血尿、管型和脓细胞。 3.生化学检查 约2/3的患者可有肝功能异常血清GPT升高和胆红素升高等当肾功能受累时可出现BUN升高、血钾升高和CO2CP降低蛋白电泳示γ球蛋白升高。 4.免疫学检查 血清IgG、IgM升高有时IgA升高补体降低鶒，少数患者可有类风湿因子和抗核抗体阳性部分患者细胞免疫低下血清冷球蛋白测定 血清冷球蛋白测定是本病的特异性检查。于室温下采空腹静脉血5ml,置洁净的普通试管中不加抗凝剂，立刻置于37℃水浴1～2h使其凝固，然后在37℃、3000r/min条件下离心，所得血清在同样条件下再离心1次，以保证血清中无血细胞存在。将第2次离心后所得血清再移入5ml刻度的离心管中，在4℃冰箱内孵育72h。冷孵育后的血清在4℃、3200r/min条件下离心15min如有沉淀，移去上面的血清，再将冷球蛋白沉淀：用4℃生理盐水洗涤，再冷离心，再洗涤，反复3～5次，直到最后在洗涤上清液内测不到蛋白为止。然后将净化的冷沉淀溶于适量的0.05mmol/LpH 8.2的巴比妥缓冲液冷球蛋白定量和免疫化学分析，测定冷球蛋白中所含的IgM、IgG、IgA和C3，冷球蛋白大于14mg/L为阳性，但应注意由于各种族人群地区和实验室条件不一冷球蛋白测定值不完全统一。应根据实际情况确定标准值。 冷球蛋白的临床意义：①冷球蛋白是一类免疫复合物，可为免疫复合物病提供诊断依据。②许多感染性疾病(如乙型病毒性肝炎)和自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)、冷球蛋白出现与消失和疾病的活动与缓解有明显关系，对病情和预后的评价有一定意义③作为一种简便的免疫复合物分离和提纯方法，为抗原、抗体和其他成分的检定提供了条件有一定的理论意义。其它辅助检查 当中枢神经出现病变时，可有脑电图、脑CT和脑核磁共振检查异常。心脏受累时，多数患者可有心电图异常鶒。部分患者可显示肺间质改变。 相关检查 : C3 pH（尿）二氧化碳结合力免疫复合物 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 冷球蛋白 尿氮抗核抗体类风湿因子脑脊液谷草转氨酶、谷丙转氨酶血沉编辑本段治疗与预防 冷球蛋白血症的治疗依病情轻重而不同，重症患者应将原发病治疗与对症治疗和免疫调节治疗合理联合应用，以达到较好的效果但治疗中仍存在疗效不甚满意、复发率高等问题。一般治疗 患者应防止寒冷刺激，注意保暖，关节痛给予非甾类消炎镇痛药。下肢紫癜者避免久立有雷诺现象者可给予血管扩张剂如硝苯地平(心痛定)、妥拉唑啉及抗凝剂如肠溶阿司匹林(50～100mg/d)。病原治疗 有报道细菌性心内膜炎经抗菌治疗后冷球蛋白血症也随之好转。故如有明确病原者应给予相应的治疗。丙型肝炎病毒感染者可用重组α-干扰素治疗。用法为3万U，3次/周3个月为1疗程，也有用至1年的长疗程疗法。在治疗期间至少50%以上的患者可有临床及血清学改善停药后有部分病人易复发。此外α-干扰素的长期应用有一定的副作用，使一部分病人不能耐受。伴有淋巴增殖性疾病者经α-干扰素治疗后也有一定疗效。血浆置换 血浆置换是治疗本病的一个有效的措施，特别是有严重血管炎和重要脏器损害者。它能有效地清除血中冷球蛋白及病原体，解除单核-巨噬系统的封闭状态恢复其吞噬功能血浆置换的量和次数以及间隔时间无一定限制。血浆置换后须联用免疫抑制药，以防止异常免疫球蛋白反跳。糖皮质激素和免疫抑制药 当病情严重且伴有进行性肾脏或神经病变时，应用大剂量糖皮质激素如泼尼松(强的松)每天1mg/kg，甚至更大量。疗程3～6周，显效后逐渐减量。免疫抑制药如环磷酰胺的冲击疗法也可以使用，用量为0.5～1.0g/m2体表面积3～4周1次需注意有感染原时应加强病原治疗。其他治疗方法 有人应用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗，剂量400mg/(kg·d)连用5天因病例少，不宜评价。也有采用脾脏切除术取得一定疗效的。金匮肾气丸治疗本病有效有待进一步观察。预防 原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎-预后预防 预后 无肾炎者预后较好患者晚期多死于肾功能衰竭和感染。避免寒冷刺激注意保暖。对下肢有紫癜的患者应减少站立时间。早诊断，早治疗。2011年02月20日8890
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王勤学主任医师 山西省儿童医院 耳鼻喉科 【概述】 韦格纳肉芽肿（Wegener\\"s granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性，从儿童到老年人均可发病，最近报道的年龄范围在5 - 91岁之间发病，但中年人多发，40~50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。各人种均可发病，根据美国Gary S. Hoffma的研究，韦格纳肉芽肿的发病率为每30 000-50 000人中有一人发病，其中97%的患者是高加索人，2%为黑人，1%为其他种族。我国发病情况尚无统计资料。未经治疗的韦格纳肉芽肿病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，韦格纳肉芽肿的预后明显改善。尽管该病有类似炎性过程，但尚无独立的致病因素，病因至今不明。 【临床表现】 韦格纳肉芽肿临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。1． 一般症状 可以起病缓慢，持续一段时间，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。发热有时是由鼻窦的细菌感染引起。2． 上呼吸道症状 大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重。流涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，唾液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。（图2，3）咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。3． 下呼吸道症状 肺部受累是韦格纳肉芽肿基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30% ~ 40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。4． 肾脏损害 大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是韦格纳肉芽肿的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。5． 眼受累 眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。韦格纳肉芽肿可累及眼的任何区域，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。6． 皮肤黏膜 多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。7． 神经系统很少有韦格纳肉芽肿患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。8. 关节病变关节病变在韦格纳肉芽肿中较为常见，约30%的患者发病时有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。9. 其他 韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾脏受损（包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成）。泌尿生殖系统系统（不包括肾脏），如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。【诊断要点】韦格纳肉芽肿的诊断时间平均为5 - 15个月。国外资料报道其中40%的诊断是在不到三个月的时间里得出的，10%可长达5 - 15年才被诊断。为了达到最有效的治疗，韦格纳肉芽肿早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞，多形核巨细胞肉芽。可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前韦格纳肉芽肿的诊断标准采用1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准（见表）：1990年美国风湿病学会 (ACR)韦格纳肉芽肿分类标准1．鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎变 符合2条或2条以上时可诊断为韦格纳肉芽肿，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。 韦格纳肉芽肿在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。【鉴别诊断】 韦格纳肉芽肿主要与以下几种疾病鉴别：1． 显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性血管炎。是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60-80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法示核周型（p-ANCA）阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。2． 变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。韦格纳肉芽肿与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦格纳肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。3． 淋巴瘤样肉芽肿病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。4． 肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合症，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。5． 复发性多软骨炎：复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验室检查ANCA阴性，活动期抗Ⅱ型胶原抗体阳性。【治疗】治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学 (EBM) 显示糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和肾功能衰竭。1、糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙1.0 g/d? 3天，第4天改口服泼尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。 2、免疫抑制剂（1）环磷酰胺: 通常给予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1mg/kg/d维持。对严重病例给予CYC 1.0g冲击治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。CYC是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制、继发感染等。循证医学显示，CYC能显著地改善韦格纳肉芽肿患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。（2） 硫唑嘌呤：为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用，有时可替代CYC。一般用量为2~2.5mg/kg/d，总量不超过200 mg/d。，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。 （3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CYC不能控制可合并使用之。 （4） 环孢霉素：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞的激活。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。 （5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。 （6） 丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白（IVIG）与补体和细胞因子网络相互作用，提供抗独特型（anti-idiotypic）抗体作用于T、B细胞。大剂量丙球还具有广谱抗病毒、细菌及中和循环性抗体的作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。 3、其他治疗 （1）复方新诺明片：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和CYC控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗( 2 ~ 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6%的韦格纳肉芽肿患者在免疫抑制治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为韦格纳肉芽肿的死亡原因。 （2）生物制剂：对泼尼松和CYC治疗无效的患者也可试用TNF-α受体阻滞剂(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。 （3）血浆置换：对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时性治疗。但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。 （4）急性期患者如出现肾衰则需要透析，55% - 90%的患者能恢复足够的功能。5. 对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。 【预后】韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。近年来，韦格纳肉芽肿的早期诊断和及时治疗，提高了治疗效果。过去，未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。影响预后的主要因素是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害，年龄57岁以上，血肌酐升高是预后不良因素。此外，ANCA的类型对治疗的反应和预后似乎无关，但有抗PR3抗体的患者若不治疗有可能病情更活动，进展更迅速。故早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。2009年04月23日6525
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王平主任医师 绥化市第一医院 风湿免疫科 显微镜下型多血管炎(microscopic polyangitis MPA)是一种主要累及小血管(小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管)的系统性血管炎。常见的受累器官为肾小球和肺。此病多见于中老年人，男女之比为1．8：1。 【病因和发病机制】 病因尚不十分清楚，多发生在有遗传易患性或免疫异常的患者中。环境中的病原微生物具有超抗原特性，可通过促发T、B淋巴细胞的活性而致病。中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞和它们各自分泌的细胞因子都参与了血管炎的发病过程。 【病理】 1．光镜主要表现为局灶性坏死性全层血管炎，最常受累的为微小动脉，小静脉和毛细血管，有时也累及中小动脉。常伴有中性粒细胞、淋巴细胞的浸润。肾小球病变表现为局灶性节段性肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成。 2．电镜及免疫荧光一般无或仅有微量免疫复合物或电子致密物沉积。 【诊断】 (一)临床表现 多数患者有上呼吸道感染或药物过敏样的前驱症状，好发于冬季。 1．肾外表现 (1)发热(39％)。 (2)肌肉痛(26％)。 (3)关节痛(44％)。 (4)皮肤表现(20％～40％)。 (5)肺部表现(50％)。 (6)耳鼻喉病变(35％)。 (7)神经系统病变(57％)。 (8)胃肠道病变(33％～50％)。 (9)心血管病变。 (10)眼部病变。 2．肾脏表现 78％的患者有肾受累，表现为血尿、蛋白尿、管型尿，重者出现肾功能衰竭。 (二)实验室检查 l．血常规正色素性贫血，白细胞总数和中性粒细胞计数增高，血小板增多。 2．尿常规血尿，蛋白尿，管型尿。 (1)血生化：大多有血BUN，Scr升高。 (2)血清学检查： 1)ESR急性期增快。 2)CRP急性期升高。 3)HBsAg阴性。 4)C3，C4正常。 5)ANCA：约85％的MPA患者ANCA阳性，绝大多数为核周型(P-ANCA)，且主要为抗髓过氧化物酶抗体(MPO-ANCA)阳性，两者同时阳性诊断MPA的特异性可达99％。 (三)诊断 对不明原因发热或肾功能损害的中老年患者应尽早检查ANCA及肾组织活检，有利于早期诊断。Sorensen等提出的诊断标准为： 1．活检证实小血管的坏死性血管炎和或肾小球肾炎，伴有少量或无免疫复合物沉积。 2．经活检证实中、小血管的血管炎，累及一个以上器雷或系统，或尿沉渣，肾功能检查显示有肾小球肾炎。 3．未行活检但有肺小血管炎。 (四)鉴别诊断 1．应注意除外由SLE、过敏性紫癜、类风湿关节炎等引起的继发性血管炎。 2．Goodpasture病也可表现为急进性肾炎和肺出血，但无其他多器官血管炎的表现，其血清抗GBM抗体阳性，肾脏免疫荧光显示IgG呈线条状沿基膜沉积，而ANCA为阴性。 【治疗】 目前主张糖皮质激素及细胞毒药物联合使用可显著改善预后。1．糖皮质激素 (1)常规治疗：泼尼松，初始剂量为lmg／(kg/d)顿服或分次口服，4～8周后逐渐减量，至少6个月。 (2)冲击治疗：对肺出血和(或)急进性肾炎的重症患者可应用甲泼尼龙冲击治疗，lg／d静脉滴注，连用3天为一疗程，根据病情可应用1～3个疗程，继之口服泼尼松。 2．环磷酰胺口服CTX 1～3mg／(kg/d)，持续12周，或静脉冲击治疗，初始每次15mg／kg或1．0g／次，每月1次，连续6个月，以后每2～3个月1次，总量6～9g。 3．血浆置换适用于肾功能急剧恶化或肺出血的重症患者，可使症状改善。 4．其他如静脉注射大剂量免疫球蛋白，抗淋巴细胞抗体，特异性免疫吸附等。 5．透析与肾移植经积极治疗病情无好转，肾功能持续恶化有透析指征者应行透析治疗，终末期肾功能衰竭可考虑行肾移植。 【预后】 MPA的5年存活率为38％～80％，主要死因为感染、肾功能衰竭和肺出血。2009年03月15日8372
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郝华光副主任医师 血管炎是一组与血管坏死及炎症有关的疾病。多数病因不明，较明确的病因有血清病、药物奕态反应及感染；乙肝病毒已证实是多种血管炎的病因。临床上分为原性和继发性两大类。 （1）临床表现 主要表现有：①多系统损害；②活动性肾小球肾炎；③缺血性或瘀血性症状和体征，特别见于年轻人；④隆起性癜及其他结节性坏死性皮疹；⑤多发性单神经炎及不明原因的发热。 组织活检对本病有诊断意义，其他检查有血管造影检查、自身抗体检查等。 （2）治疗 包括：①去除病因，消除过敏原；②治疗基础疾病，如结缔组织病、肿瘤；③局限于皮肤的血管炎，常用抗组胺类药，如氯苯那敏12毫克/天，苯茚胺75毫克/天，分3次服，吲哚美辛（消炎痛）25毫克，每天2-3次，布洛芬0.4克，每天2次；④全身性血管炎可用泼尼松，或加用环磷酰胺；⑤抗血小松聚集剂可用阿司匹林，每天每千克体重3-10毫克，血管扩张药用硝苯地平10毫克，每天3次，或硝酸异山梨醇（消心痛）10毫克，每天3次口服。 IEL详细补充： 血管炎，顾名思义是一种血管的炎症，但是，如果你看到有些病人在长期静脉输液后出现注射部位血管（静脉）疼痛，静脉增粗，或下肢静脉曲张者在局部损伤后继发感染，引起“老烂脚”，则不包括在我们所指的“血管炎”之中。这里所指的血管炎是一组自身免疫性疾病，由于人体免疫功能紊乱，引起自身血管的损伤。为什么会引起这种疾病呢？到目前为止，其发病原因还没有明确，虽然有各种说法，但是都只能解释一部分发病，也就是说，这些病不是单因素引起的，可能系多因素共同作用而诱发的。 血管遍布全身，血管炎也可以累及全身各个部位，大到身体最大的血管－主动脉或其主要分支（如：大动脉炎），小到遍布全身的小动脉、小静脉、微动脉、微静脉（如：显微镜下多血管炎）。由于累及的血管不同，临床上会有不同的表现，大动脉受累者可有脉搏、血压测定异常；微血管受累者，有些需要在显微镜下才能发现病损。总之血管炎的表现多种多样，但是作为同一类疾病，它们也有很多共同的临床特点。笔者的一位老师曾经说过：大医院中收治的长期发热的患者，如果排除了恶性肿瘤（包括白血病、淋巴瘤）、排除了严重的结核感染，又不符合红斑狼疮、肌炎、皮肌炎等经典的风湿性疾病的分类标准，首先应该考虑血管炎。在笔者的临床实践中，逐渐体会到其中的含义。首先，发热是血管炎的一个重要的临床表现。由于这种发热不是由感染引起的，所以通过抗生素、抗结核、抗真菌、抗病毒治疗后，体温不能得到控制。因此在治疗的时候也不是采用传统的消炎药来治疗。其二：发热是血管炎突出了临床表现，也是恶性肿瘤常见的（在某些患者可能是首发的）临床症状，因此在诊断血管炎之前，应该与各种恶性肿瘤进行鉴别，以免将恶性肿瘤漏诊。第三：血管炎的临床症状与红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎、类风关等有很多相似之处，但是这些经典的风湿性疾病有比较明确的分类标准，在实验室检查时，可以发现一些特异性较高的自身抗体，因此比较容易判断，而血管炎除了通过病变组织的切片检查、血管造影等有一定创伤的检查方法外，少有特异性高的诊断手段。 “血管炎”确切地说，应该称为“系统性血管炎”。之所以冠以“系统”二字，是因为血管炎可以累及到人体的各个系统。其实也容易理解，血管无处不在，病变自然也可以多部位发生了。常见累及的器官及表现有：肺部：出现弥漫性、间质性或结节性病变，可以有咳嗽、气急、呼吸困难等表现；肾：出现血尿、蛋白尿，发生率高，常较早出现肾功能减退；肝脏：出现肝区不适、肝功能损害；心血管：出现无脉、双侧肢体血压差异增大。神经系统：因向颅内供血血管病变，引起脑缺血的症状、颅内血管炎可引起颅内出血或结节样病灶。供应周围神经的血管病变，可以引起神经病变而出现神经感觉、运动障碍；鼻咽部：在韦格纳肉芽肿（血管炎中的一种），可有鼻咽部肉芽肿样病变，出现鼻塞、鼻出血等症状；皮肤：很多血管炎都会出现皮疹、皮肤血管改变，有时皮疹是唯一的临床表现。在过敏性紫癜时，可以有皮肤出血点、出血斑。有些表现为结节样病灶，似蚊叮虫咬后出现的疙瘩，在变应性血管炎、白塞氏病等病种中，都会出现这种皮损。此外还有关节痛、消化道症状等。2009年02月01日8382
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孙国民主任医师 常州市第二人民医院 风湿免疫科 白塞病 【概述】 白塞病（Bechet’s disease, BD）是一种慢性血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统，消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，为一系统性疾病。大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。EB病毒、单纯疱疹病毒、链球菌、结核菌感染，以及免疫遗传因素（HLA-B51）可能与本病发病有关。约半数患者抗人口腔粘膜抗体阳性及循环免疫复合物存在。患者外周血淋巴细胞亚群比例失调，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+细胞缺乏，淋巴细胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受体增加，均表明本病有自体免疫和细胞免疫异常。与其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以静脉受累最多。组织病理学改变是血管周围淋巴单核细胞浸润，血管壁可有IgG、IgM和C3沉积，大静脉血栓形成，大动脉由于变性、坏死而形成的血管瘤。血管炎有渗出和增生两种病变，渗出性改变为血管腔出血，管壁水肿，内皮细胞肿胀，纤维蛋白沉积等，增生性病变是内皮细胞和外膜细胞增生，管壁增厚，有时有肉芽肿形成。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，发病高峰年龄为16~40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。 【 临床表现】本病全身各系统均可受累，但多种临床表现较少同时出现，有时须经历数年甚至更长的时间才相继出现。1、口腔溃疡 几乎所有的患者均有类似口疮性口炎的复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthous ulceration，阿弗他溃疡），多数患者以此征为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，米粒或黄豆大小，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕伴有疼痛。约1~2周可自行消退不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡为本病的最基本必备症状。2、生殖器溃疡 约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊、阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多。有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。3、眼炎 约50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后数月甚至几年后出现。眼部病变表现为视物模糊，视力减退，眼球充血，眼球痛，畏光流泪，异物感，飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程， 双眼均可累及，眼受累致盲率可达25%，是本症致残的主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。眼球其余各组织均可受累。角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。前房积脓是色素膜炎的最严重形式。色素膜炎及视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓、颅内病变可导致视野缺损。4、皮肤病变 皮损发病率高，可达80%，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，多形红斑、环行红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。一个患者可有一种以上的皮损。而特别有诊断价值的体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应。5、关节损害 25-60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。本病有时在HLA-B27阳性病人中可累及骶髂关节，与强直性脊柱炎表现相似。6、神经系统损害 又称神经白塞病（neuro-Bechet’s disease），发病率约为5%~50%。常于病后数月至数年出现，少数（5%）可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累较多见，可有头痛、头晕，Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、 不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，约为中枢病变的10%，表现较轻，仅有四肢麻木无力，周围型感觉障碍等。此外，当出现非脑膜炎型的头痛，呕吐，颅压增高的表现时，应考虑到有脑血栓的形成。 神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，神经系统受累者多数预后不佳，尤其是脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。7、消化道损害 又称肠白塞病（intestinal Bechet’s disease）。发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及NSAIDs所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别，临床上常常有因手术后伤口不愈合的病例。8、血管损害 本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有高度破裂的危险性。静脉系统较动脉系统受累多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多。可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。浅表静脉炎可引起远端肢体的结节。9、肺部损害 肺部损害发生率较低，约5%~10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咳血可致死亡。10、其他 肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。心脏受累较少。可有心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成，少数病人心脏呈扩心样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。附睾炎发生率约为4%~10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1~2周可缓解，易复发。妊娠期可使多数病人病情加重。也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重。近10%的病人出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。 【诊断要点】1、临床表现 病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神经系统损害高度提示BD的诊断。2、实验室检查 本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性。血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57％~88％ ，与眼、消化道病变相关。3、特殊检查 神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色Doppler有助诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺栓塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。4、针刺反应试验（Pathergy test）用20号无菌针头在前臂屈面中部垂直刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。5、诊断标准 本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。为便于本病的诊断，国际白塞病研究组于1989年制定了白塞病国际分类标准，见表1。表1 白塞病国际分类标准反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。有医生观察到或有患者诉说有阿弗他溃疡。反复外阴溃疡：有医生观察到或有患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的青春期后患者出现痤疮样结节。针刺试验阳性：试验后24－48小时由医生看结果。有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。 应用标准时注意：国际研究组的标准并不能取代对个别患者的临床判断；对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现，应有医生的记录作为诊断依据。6、鉴别诊断本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮（Sprue）、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、AIDS病相鉴别；胃肠道受累应与局限性肠炎（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。【治疗方案及原则】本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。1、一般治疗 急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。2、局部治疗口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。 3、全身治疗 （1） 非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；双氯酚酸钠，25 mg, 3/d等，或其他COX-2选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗）。（2） 秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，0.5mg，3/d。应注意肝肾等不良反应。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始,逐渐增加至50mg,3/d。注意妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性的副作用。(4)肾上腺糖皮质激素：对控制急性症状有效，停药后易复发。故主要用于全身症状重、有中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴巨大溃疡及急性眼部病变。疗程不宜过长，一般2周内症状控制即可逐渐减量后停药。有大静脉炎时皮质激素可能促进血栓形成。长期应用可加速视网膜血管的闭塞。常用量为强的松40~60mg/d，重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击，1000mg/d，3天为一疗程，同时配合免疫抑制剂效果更好。(5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。①苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg，3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药 。但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果较苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d。可抑制口腔、眼睛的病变、关节炎。停药后易复发。可与环孢素A联用。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低剂量（每周7.5~15mg，口服或静注)可用于治疗神经系统病变及皮肤粘膜病变。停药数月后病情可复发，故需要长时间的治疗。副作用有消化道及骨髓抑制、肝损害等。④环磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与强的松配合使用，采用大剂量静脉冲击疗法，每次用量0.5~1.0/m体表面积。3~4周后重复使用。使用时嘱病人大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少。对慢性病变作用有限。⑤环孢素A（Cyclosporine A）：治疗对秋水仙碱或其他免疫抑制剂有抵抗的眼白塞病效果较好。剂量为每天3~5mg/kg。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。(6) 其他①α干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。② Infliximab用于治疗复发性色素膜炎疗效肯定无明显副作用.③中药雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。④抗凝剂（阿斯匹林、潘生丁）及纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。⑤如患者有结核病或有结核病史，如上述治疗效果不满意，可试行抗结核治疗，三联抗痨至少半年以上，观察疗效。4、手术治疗重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。 【预后】本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于神经系统、血管、胃肠道受累偶有致死。特别声明：刊登内容和有关咨询答复不代表本人诊断和处方，内容仅供参考。患者如需获得诊断和处方，请及时到医院就诊。转载于<中华风湿病诊治指南>2008年07月26日7612
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