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2020年11月27日 2332 0 1
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闫桢桢主治医师 北京佑安医院 皮肤性病科 荨麻疹作为皮肤科常见多发疾病之一,门诊上经常会遇到的问题就是“这是什么引起的?怎么能不再犯?”。就这一问题,下面给大家详细讲解一下。1.什么是荨麻疹?本病是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。特点是有风团样皮疹,24h内可以自行消退,反复发作。消退后局部不留痕迹,皮肤恢复原本状态。2.荨麻疹的病因较为复杂,中国荨麻疹诊疗指南中依据来源不同通常分为外源性和内源性:外源性原因多为一过性,如物理因素(摩擦、压力、冷、热、日光照射等)、食物(动物蛋白如鱼虾类、蛋类等,蔬菜或水果类如柠檬、芒果、西红柿等,以及酒、饮料等)、腐败食物和食品添加剂等、药物(青霉素、各种疫苗,吗啡、阿司匹林等)等。内源性原因多为持续性,包括慢性隐匿性感染(细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染,如幽门螺旋杆菌在少数患者可能是重要因素)、劳累、维生素D缺乏或精神紧张等。从病因上,我们可以理解不同病例的诱发因素有所不同,并不能一概而论的讲如何才能使某个病例的荨麻疹停止发作。但隔离诱因是防止反复的根本。不过往往很多情况下,病因难以明确,即使明确,也不能完全做到隔离诱因。通常急性荨麻疹常可找到原因,比如感染、药物等。而慢性荨麻疹的病因多难以明确。急慢性荨麻疹的判断在于症状持续时间,如果反复发作,大于6周,归为慢性荨麻疹。大部分急性荨麻疹可以自愈,约7%进展为慢性荨麻疹。若荨麻疹只是偶尔发作或发作时并不影响生活,可以不予处理。若面积大,瘙痒明显,可以口服抗组胺药物来控制发作,保证发作期的正常生活。参考:中国荨麻疹诊疗指南2018版.2020年11月21日 1778 0 0
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2020年10月26日 1358 0 4
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2020年10月24日 2809 0 0
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李云峰副主任医师 中国中医科学院西苑医院 皮肤科 荨麻疹呢,确实是,呃,比较容易反复发作的这么一个病,而且呃,原因不是特别的清楚啊,呃,但是仔细的分析病情呢,有很多患者是能够找到一些诱发因素的,比如说最常见的这个冷热刺激,或者有一些这个,呃,衣服摩擦或者是压迫啊,比如说这个女性这个内衣勒的局部,或者是这个,呃,腰带呃,勒这个局部,呃,或者是一些这个,呃,空气里边的一些特殊的气味,或者是花粉,呃,咱们最常见的这个食物诱发的这一类的,咱们就可以用一些,呃,细致一些的办法,咱们每天啊,记录都是吃的什么食物,然后分析这个荨麻疹的这个发作和这个某一些食物的这些关系,然后就能找到一些诱因,这样来预防它的发作,谢谢。2020年10月20日 982 0 2
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李云峰副主任医师 中国中医科学院西苑医院 皮肤科 荨麻疹呢,容易反复发作,一到晚上就犯荨麻疹呢,我个人觉得应该是好好找一下这个诱发因素,呃,有可能的一些原因,比如说这个冷热刺激啊,呃,有的朋友呢,是,呃,晚上这个回到家换衣服啊,外穿的衣服换成这个家居的衣服,换的这个过程中这种这种冷热的刺激呢,就会诱发这个荨麻疹,还有一些呢,是,呃晚上睡觉之前洗澡啊,洗澡有两方面,一个是这个冷热的这个刺激啊,包括这个呃,洗澡水的这个热的刺激,和洗完澡之后出来这个这个冷的刺激,还有一个方面呢,就是这个摩擦的这个刺激,就是说呃,搓澡的时候这种摩擦刺激,呃再一个方面呢,就是,呃饮食方面啊,有一部分患者呢,有可能是和饮食,呃饮食方面有关系啊,饮食方面呢,呃,也有这几个也有这也分这几个方面啊。 啊,一个方面呢,是这个,呃,食物的种类啊,呃,食物的种类呢,可以从这个,这几个方面,这几个角度来考虑,一个是这个过敏几率高的这些个食物。 啊,不管是这个牛羊肉啊,这个呃,水产品啊,还有这些油炸的食物啊,还有一些这个方便食品啊,嗯,都有可能有一些关系,都有可能都有一定的这个,呃,原因的这个发原因的这种几率啊,呃,比如说这个方便食品,它里边的这个添加剂种类越多,它过敏2020年10月15日 1202 1 9
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徐晖主任医师 杭州市临平区中西医结合医院 皮肤科 一吹冷风就会起荨麻疹,是不是对冷过敏呢?事实上,冷风引起的荨麻疹有两种原因。第一种确实是对“冷”过敏,但是这种荨麻疹只有接触“冷”的部位会起风团,称为寒冷性荨麻疹。如果患者想检测自己是不是寒冷性荨麻疹,医院皮肤科内有检测仪器,患者只需要把胳膊放在仪器上,通过仪器内部的温度变化,就能知道是不是冷引起的过敏,以及达到多少度会引起荨麻疹,这样,患者就可以更有针对性的规避刺激和提前保暖。第二种是冷风中的细菌、尘螨或者其他物质引起的过敏,这种过敏引起的风团不局限在被冷风吹到的部位,其他部位也会有,不能称之为冷接触性荨麻疹。大部分因吹冷风引起的荨麻疹是后面这种。 大多数慢性荨麻疹的原因是自身免疫力紊乱,甚至是免疫力过强了,很多患者以为荨麻疹是免疫力低下的表现,总想吃一些提高免疫力的药物或者补品(人参、虫草等),这样不仅不会治愈疾病,还会进一步加重免疫力紊乱,加重荨麻疹。所以千万不要盲目进补,这样会适得其反。2020年10月11日 3814 0 0
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2020年09月10日 1654 0 0
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赵俊英主任医师 北京友谊医院 皮肤性病科 得了一次荨麻疹,就终生被这个病缠上了?吃药也压不住它,不能根治了?今天抛开急性荨麻疹不谈,只谈慢性荨麻疹。它的治疗一直让人们忧心,反复的瘙痒把患者折腾的吃不敢吃,碰也不敢多碰,大多数时候忌了口,平时小心翼翼的生活,可还是复发。慢性荨麻疹到底能不能治愈?本文从病因上简要分析一下慢性荨麻疹的治疗。慢性荨麻疹大家都知道,临床上每天或间歇发作,超过6周就是慢性荨麻疹了,慢性荨麻疹迁延不愈,正是因为它的特性,大家才备受折磨。先不说能不能治好,想想这个问题,你是怎么得慢性荨麻疹的?荨麻疹病因荨麻疹的病因较为复杂,根据来源不同分为外源性和内源性。该内容来自中国荨麻疹诊疗指南(2018版)。外源性原因多为一过性,如物理因素(摩擦、压力、冷、日光照射等)、食物 (动物蛋白类,蔬菜或水果类,以及酒、饮料等)、腐败食物和食品添加剂等、药物(免疫介导的如青霉素、磺胺类、血清制剂、各种疫苗等),非免疫介导的肥大细胞释放剂(如吗啡、可待因、阿司匹林等)、植入物(如心脏瓣膜、骨科用钢板或钢钉及节育器等)等。内源性原因多为持续性,包括慢性隐匿性感染(细菌、真菌、病毒、寄生虫等)、劳累、维 生素D缺乏或精神紧张、针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫反应以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性 肠病等。通常急性荨麻疹常可找到原因,而慢性荨麻疹的病因多难以明确,且很少由变应原介导的I型变态反应所致。而不同病因导致的荨麻疹在临床上分型也不相同,看下面这张图。荨麻疹能根治吗?既然分型这么多,对症治疗应该就能治愈。可为什么无数患者找了那么多大医院,那么多的专家,还没把荨麻疹治好?归根结底,并没有找到准确的病因。如果明确了病因,就能够从源头上避免,这有利于荨麻疹的自然消退和产生。治疗相对来说就会变得简单一点,比如:1. 对诱导性荨麻疹,避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状,甚至自愈;2. 当怀疑药物诱导的荨麻疹时,可考虑避免使用该种药物甚至是化学结构相似的药物;3. 出现吃药无效的情况,可考虑抗感染或控制炎症等治疗,比如抗幽门螺杆菌治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关的荨麻疹有一定疗效;4. 如果是与饮食有关的,那么应该记录每天自己的饮食,寻找可能的食物过敏原并加以避免,特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹。但荨麻疹的病因一直是一个难题,很多因素都参与疾病的发生发展,多数情况下很难找到明确的病因或诱因,这样也就缺乏针对病因的治疗方法。再好的专家,在判断不出来你的病因时,也只能是充分运用自己的医学知识以及临床经验,为患者制定一套最合适的治疗方案,下次复诊的时候看治疗反馈,由患者与医生共同努力去治疗疾病。因为有些时候,荨麻疹的治疗不是只服用单一的抗组胺药。因此,断根治疗确实是一件难事,但这不等于一辈子都不能好。医学上无数慢性荨麻疹的患者都能够自行缓解,不再复发。只是根据荨麻疹类型的不同、症状的不同,自愈的情况不一样。而且需要患者坚持用药,不少患者觉得自己好了,就停止用药,然后疾病反复发作。有调查显示,很多患者经过1-2年后就会自愈。对于病情较重等患者,通常病程较长,多数在1-2年,甚至2-10年,大约1%的患者可能发作持续10年以上。附慢性荨麻疹一二线临床治疗推荐(中国荨麻疹诊疗指南(2018版)一线治疗:首选第二代非镇静抗组胺药,治疗有效后逐渐减少剂量,以达到有效控制风团发作为标准,以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月,必要时可延长至3~6个月,或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切,但中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用,因此不作为一线选择。二线治疗:第二代抗组胺药常规剂量使用1~2周后不能有效控制症状时,考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异,可更换抗组胺药品,或联合其他第二代抗组胺药以提高抗炎作用,或联合第一代抗组胺药睡前服用以延长患者睡眠时间,或在获得患者知情同意情况下将原抗组胺药增加2~4倍剂量。慢性荨麻疹的治疗本身就是一个长期的事情,是需要医生和患者共同努力,抵抗疾病。在服药期间,若发现还是压不住它的发作,应在医生指导下调整抗过敏药的种类、剂量或联合其他免疫调节剂治疗。2020年07月17日 4194 0 6
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商永明主任医师 淄博市中医医院 皮肤科 荨麻疹是一种以皮肤作痒,时起风团疙瘩,发无定处,时隐时现,消退后不留痕迹为特征的皮肤病。中医称之为“瘾疹”。 荨麻疹的诱因:非常复杂。 精神因素:精神压力大,作息不规律 ,吃饭不规律,睡觉不规律,抵抗力低等等。 物理因素:冷热,机械刺激,日光等等。 化学因素:食物(添加剂、防腐剂、色素、咖啡、茶、酒精类、可乐类、海鲜(虾蟹贝类尤甚)、鸡蛋、牛奶(小儿尤甚)等等。 感染:细菌、 病毒、 真菌感染 ,如胃炎 、消化道溃疡(幽门螺杆菌)等等。 药物:抗菌素,如青霉素 ;解热镇痛剂等等。 疾病:糖尿病 、甲状腺疾病(甲亢、 甲低、乔本氏病)等等。 根本病因:过敏原、抗体、神经肽作用在肥大细胞(嗜碱性细胞),释放炎症因子(组胺)使血管扩张,血浆渗透细胞间,形成水肿。 遗传因素:过敏体质。 高发人群:女性,中青年(16-60岁)。 主要部位:后背 、大腿 、胳膊 、前胸。 表现:檩子 ,潮红斑 ,风团(风疙瘩),血管性水肿(嘴肿 眼肿)等等。 特点:瘙痒难忍(灼热感),时起时消 ,消退不留痕迹, 来无影去无踪。 荨麻疹分为急/慢性荨麻疹: 急性荨麻疹:(小于6周,90%可自愈):部分患者可出现憋气 、胸闷 、心慌 、晕倒 、休克 、窒息 、死亡。 呼吸困难 ,喉头水肿 ,支气管痉挛——呼吸系统症状。 恶心 、呕吐 、腹泻 、腹痛——消化系统。 血压下降、 面色苍白 、大汗淋漓——心血管系统。 烦躁 、意识模糊 、意识丧失、 晕厥——神经系统。 治疗:肾上腺素 (急救);地塞米松(重症);抗过敏药物等等。 慢性荨麻疹:(大于6周)自发性荨麻疹 、人工性(可诱导性)荨麻疹 、胆碱能性荨麻疹:檩子、 潮红斑 、风团(风疙瘩)、血管性水肿(嘴肿 眼肿)。 治疗:抗组胺药物(口服),炉甘石洗剂(外涂)。 禁抓挠 ,可拍打。 规律用药 :选择适合有效的药物(个体化治疗),医生协助下相互探索,遵循医嘱,长期规律服用,症状控制后要逐渐减药,适当联合中医药。 查过敏原: 自发性荨麻疹:遗传因素。 人工性荨麻疹:冷热 、机械刺激、 日光等等。 胆碱能性荨麻疹:热、 运动 、情绪激动 、喝热饮 、洗热水澡等等。 如出现嗓子发紧(堵),嘴唇口腔黏膜发麻、痒(口腔呼吸道症状),需立即送往医院或拨打120。 附: 中国荨麻疹诊疗指南(2018版) 中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心 【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心. 中国荨麻疹诊疗指南(2018版)[J].中华皮肤科杂志,2018, 52(1): 1-5. doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.01.001 一、定义 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒,约20%的患者伴有血管性水肿[1-2]。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作,持续时间>6周[1]。 二、病因 荨麻疹的病因较为复杂,依据来源不同通常分为外源性和内源性[3]。外源性原因多为一过性,如物理因素(摩擦、压力、冷、热、日光照射等)、食物(动物蛋白如鱼虾类、蛋类等,蔬菜或水果类如柠檬、芒果、西红柿等,以及酒、饮料等)、腐败食物和食品添加剂等、药物(免疫介导的如青霉素、磺胺类、血清制剂、各种疫苗等,非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等)、植入物(人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科用钢板或钢钉及节育器等)等。内源性原因多为持续性,包括慢性隐匿性感染(细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染,如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素)、劳累、维生素D缺乏或精神紧张、针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫反应以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等[4-5]。通常急性荨麻疹常可找到原因,而慢性荨麻疹的病因多难以明确,且很少由变应原介导的Ⅰ型变态反应所致。 三、发病机制 肥大细胞是荨麻疹发病中关键的效应细胞,通过免疫和非免疫机制被诱导活化[6-8]。免疫机制包括针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫反应、IgE依赖的Ⅰ型变态反应、抗原抗体复合物以及补体系统活化等途径;非免疫性机制包括直接由肥大细胞释放剂或食物中小分子化合物诱导的假变应原反应,或非甾体抗炎药改变花生四烯酸代谢等。肥大细胞脱颗粒后,导致组胺、多种炎症因子如肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-2、3、5、13以及白三烯C4、D4和E4等的产生,影响荨麻疹发生、发展、预后和治疗反应[8]。嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、B细胞和T细胞的参与使荨麻疹的炎症反应更加复杂,而组胺非依赖炎症反应是抗组胺药治疗抵抗的基础。凝血系统异常激活也被认为参与荨麻疹发病[7]。少数荨麻疹患者肥大细胞活化的机制并不清楚,甚至其发病可能不依赖肥大细胞。 四、临床表现及分类 荨麻疹临床表现为风团和/或血管性水肿,发作形式多样,风团的大小和形态不一,多伴有瘙痒。病情严重的急性荨麻疹还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状。按照发病模式,结合临床表现,可将荨麻疹进行临床分类[1,3,8]。不同类型荨麻疹的临床表现有一定差异,见表1。 五、诊断与鉴别诊断 1. 病史及体检: 应详尽采集病史并完成视诊、触诊等皮肤科专科检查,包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律、风团大小及数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着,是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状,个人或家族的过敏史以及个人感染史、内脏病史、外伤史、手术史、用药史、心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作和生活环境以及既往治疗反应等,以便于明确诊断、评估病情及了解病因。 2. 实验室检查: 通常不需要做过多的检查。一般情况下急性患者可通过检查血常规初步了解发病是否与感染相关。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时,可考虑行相关的检查,如血常规、粪虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体、相关自身抗体和D-二聚体等,以排除感染及风湿免疫性疾病等。必要时可进行变应原筛查、自体血清皮肤试验、幽门螺杆菌感染检测、甲状腺自身抗体测定和维生素D的测定等,以尽可能找出可能的发病因素。诱导性荨麻疹还可根据诱因不同,做划痕试验、光敏实验、冷热临界阈值等检测,以对病情严重程度进行评估[1,9]。IgE介导的食物变态反应可提示机体对特定食物的敏感性,其结果对明确荨麻疹发病诱因有一定参考价值,但对多数慢性荨麻疹发病诱因的提示作用较为有限。 3. 分类诊断: 结合病史和体检,将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否>6周分为急性与慢性,后者根据发病是否与物理因素有关,分为物理性和非物理性荨麻疹,具体见表1。可以有两种或两种以上类型荨麻疹在同一患者中存在,如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。 4. 鉴别诊断: 主要与荨麻疹性血管炎鉴别,后者通常风团持续24 h以上,可有疼痛感,皮损恢复后留有色素沉着,病理提示有血管炎性改变。另外还需要与表现为风团或血管性水肿形成的其他疾病如荨麻疹型药疹、血清病样反应、丘疹性荨麻疹、败血症、成人Still病、遗传性血管性水肿、大疱性类天疱疮、肥大细胞增生症、全身炎症反应综合征、严重过敏反应等鉴别,可依据其他临床表现、实验室检查或组织病理学检查明确。 5. 病情评估: 荨麻疹对患者的生活、工作、心理都会产生一定的影响,常用慢性荨麻疹患者生活质量评估问卷(chronic urticaria quality of life question-naire,CU-Q2oL)和血管性水肿患者生活质量评估问卷(angioedema quality of life questionnaire,AE-QoL)来评估疾病的影响程度[1]。荨麻疹的活动度常用7日荨麻疹活动度评分(urticaria activity score 7,UAS7)以及血管性水肿活动度评分(angioedema activity score,AAS)来评价[1]。其中,UAS7主要对1周内每天发作的风团数目和瘙痒程度进行统计:风团数目分为无(0个/24 h)、轻(< 20个/24 h)、中(20 ~ 50个/24 h)、重(> 50个/24 h)4个等级,分别记为0 ~ 3分;瘙痒程度分为无(无瘙痒)、轻(有瘙痒,不明显)、中(明显瘙痒,但尚不影响日常生活或睡眠)、重(严重瘙痒,不能忍受,严重困扰日常生活或睡眠)4个等级,分别记为0 ~ 3分。每日评分记风团与瘙痒总分,范围为0 ~ 6分,1周连续最高评分为42分;若周评分小于7分,提示疾病控制;若周评分大于28分,则提示病情严重。而治疗对患者疾病的控制程度常用荨麻疹控制程度测试(urticaria control test,UCT)来衡量[1,10]。 六、治疗 1. 患者教育: 应告知荨麻疹患者尤其是慢性荨麻疹患者,本病病因不明,病情反复发作,病程迁延,除极少数并发呼吸道或其他系统症状,绝大多数呈良性经过[11];该病具有自限性,治疗的目的是控制症状,提高患者生活质量。 2. 病因治疗: 消除诱因或可疑病因有利于荨麻疹自然消退[11]。治疗上主要从以下几方面考虑:①详细询问病史是发现可能病因或诱因的最重要方法;②对诱导性荨麻疹,避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状,甚至自愈;③当怀疑药物特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂诱导的荨麻疹时,可考虑避免(包括化学结构相似的药物)或用其他药物替代;④临床上怀疑与各种感染和/或慢性炎症相关的慢性荨麻疹且其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗,部分患者可能会受益,如抗幽门螺杆菌治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关的荨麻疹有一定疗效;⑤对疑为与食物相关的荨麻疹患者,应鼓励患者记食物日记,寻找可能的食物过敏原并加以避免,特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹;⑥对自体血清皮肤试验阳性或证实体内存在针对FcεRIa链或IgE自身抗体的患者,常规治疗无效且病情严重时可酌情考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。 3. 控制症状: 药物选择应遵循安全、有效和规律使用的原则,旨在完全控制荨麻疹症状,提高患者的生活质量。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。 (1)急性荨麻疹的治疗:去除病因,治疗上首选第二代非镇静抗组胺药,常用的第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、奥洛他定等。在明确并祛除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时,可选择糖皮质激素:泼尼松30 ~ 40 mg/d,口服4 ~ 5 d后停药,或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射,特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹患者;1∶1 000肾上腺素注射液0.2 ~ 0.4 ml皮下或肌内注射,可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿患者。儿童患者应用糖皮质激素时可根据体重酌情减量。 (2)慢性荨麻疹的治疗:见图1。 一线治疗:首选第二代非镇静抗组胺药,治疗有效后逐渐减少剂量,以达到有效控制风团发作为标准,以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月,必要时可延长至3 ~ 6个月,或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切,但中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用,因此不作为一线选择[1,12]。 二线治疗:第二代抗组胺药常规剂量使用1 ~ 2周后不能有效控制症状时,考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异,可更换抗组胺药品种,或联合其他第二代抗组胺药以提高抗炎作用,或联合第一代抗组胺药睡前服用以延长患者睡眠时间,或在获得患者知情同意情况下将原抗组胺药增加2 ~ 4倍剂量。 三线治疗:上述治疗无效的患者,可考虑选择以下治疗。雷公藤多甙片,每日1 ~ 1.5 mg/kg,分3次口服,使用时需注意对造血系统的抑制、肝脏的损伤及生殖毒性等不良反应[13]。环孢素,每日3 ~ 5 mg/kg,分2 ~ 3次口服,因其不良反应发生率高,只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。生物制剂,如奥马珠单抗(omalizumab,抗IgE单抗),对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效, 推荐按150 ~ 300 mg剂量皮下注射,每4周注射1次[14-16],但需注意其罕见的过敏反应。糖皮质激素,适用于上述治疗效果不佳的患者,一般建议予泼尼松0.3 ~ 0.5 mg·kg-1·d-1(或相当剂量的其他糖皮质激素)口服,好转后逐渐减量,通常疗程不超过2周,不主张常规使用。国外有研究显示,部分难治性慢性荨麻疹采用补骨脂素长波紫外线(PUVA)或中波紫外线均有一定治疗作用,并以PUVA疗效更佳[17]。 诱导性荨麻疹的治疗:基本治疗原则同自发性荨麻疹,首选第二代非镇静抗组胺药,效果不佳时酌情加倍剂量。但部分诱导性荨麻疹对常规抗组胺药反应较差,治疗无效的情况下,要选择一些特殊治疗方法[18],见表2。奥马珠单抗已经成功用于治疗寒冷性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹及人工荨麻疹等[19]。 (3)妊娠和哺乳期妇女及儿童等特殊人群的治疗:原则上,妊娠期应尽量避免使用抗组胺药。但如症状反复发作,严重影响患者生活和工作,必须采用抗组胺药治疗,应告知患者目前无绝对安全可靠的药物。现有的研究仅为西替利嗪的小样本研究和氯雷他定的荟萃分析,尚无由于怀孕期间使用第二代抗组胺药而导致婴儿出生缺陷的报道,因此在权衡利弊情况下可选择相对安全可靠的第二代抗组胺药,如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗组胺药都可能经乳汁分泌,因第一代抗组胺药可能引起婴儿食欲降低和嗜睡等反应,应避免使用。哺乳期也首选无镇静作用的第二代抗组胺药[20]。另外,现有的临床试验也证实孕期使用奥马珠单抗具有安全性,无致畸性,可在抗组胺药疗效不佳时酌情使用[14,21]。 无镇静作用的第二代抗组胺药也是治疗儿童荨麻疹的一线选择。同样,在治疗无效的患儿中,建议在患者监护人知情同意的情况下酌情增加剂量(按体重调整)。要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。 老年人应优先选用二代抗组胺药,以避免一代抗组胺药可能导致的中枢抑制作用和抗胆碱作用,防止由此引起的跌倒风险及青光眼、排尿困难、心律失常等不良反应的出现。 对于合并肝肾功能异常的荨麻疹患者,应在充分阅读药物使用说明书后,根据肝肾受损的严重程度合理调整抗组胺药物的种类和剂量。如依巴斯汀、氯雷他定等主要通过肝脏代谢,西替利嗪等则经由肾脏代谢,在出现肝肾功能不全时,这些药物应酌情减量或换用其他种类抗组胺药物[20]。 (4)中医中药:中医疗法对荨麻疹有一定的疗效,但需辨证施治。 利益冲突 本文不涉及任何利益冲突 参加指南制定的专家名单(按拼音排名) 陈善娟(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、陈雪(北京大学人民医院)、栗玉珍(哈尔滨医科大学附属第二医院)、方宇辉(延边大学附属医院)、高谦(中山大学附属第一医院)、郭在培(四川大学华西医院)、郝飞(陆军军医大学西南医院)、纪超(福建医科大学附属第一医院)、金哲虎(延边大学附属医院)、柯丹(重庆市第一人民医院)、李承新(解放军总医院)、龙海(中南大学湘雅二医院)、李捷(中南大学湘雅医院)、黎静宜(四川大学华西医院)、李邻峰(首都医科大学附属北京友谊医院)、陆前进(中南大学湘雅二医院)、雷铁池(武汉大学人民医院)、李巍(复旦大学附属华山医院)、柳曦光(黑龙江省人民医院)、林有坤(广西医科大学第一附属医院)、梁云生(南方医科大学附属皮肤病医院)、农祥(昆明医科大学第一附属医院)、施伟民(上海市第一人民医院)、宋志强(陆军军医大学西南医院)、唐慧(复旦大学附属华山医院)、王惠平(天津医科大学总医院)、王再兴(安徽医科大学第一附属医院)、徐金华(复旦大学附属华山医院)、肖汀(中国医科大学附属第一医院)、杨慧兰(广州军区广州总医院)、袁卫如(上海交通大学附属瑞金医院)、姚煦(中国医学科学院皮肤病医院)、张安平(安徽医科大学第一附属医院)、张卉(上海交通大学附属新华医院)、张建中(北京大学人民医院)、郑敏(浙江大学医学院附属第二医院)、张宪旗(浙江大学医学院附属第二医院)、邹颖(上海市皮肤病医院)、曾跃平(中国医学科学院北京协和医院) 执笔者 徐金华、郝飞、唐慧 参 考 文 献(略)2020年07月16日 3197 0 4
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