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王鑫主任医师 苏州高新区人民医院 耳鼻喉 黄阿姨因车祸在我院普外科住院，住院期间做头颅CT检查发现左侧咽旁肿物（图1），请耳鼻咽喉科会诊。王鑫教授询问病史发现黄阿姨5年前开始出现左耳闷，听力下降症状，建议进行增强核磁共振扫描（MRI）以明确肿瘤的大小、范围及与周围血管神经的毗邻关系。王鑫教授根据患者发病时间及MRI特点（图2），考虑为咽旁间隙良性肿瘤。肿物位置靠近左侧鼻咽及口咽旁，上方压迫咽鼓管才会导致左耳闷及听力下降的症状。由于肿物内侧无重要血管及神经，经口内入路具有手术入路直接，周围组织损伤小的优势。次日全麻下王鑫教授经口内入路完整切除咽旁间隙肿物大小约5X6cm，术后黄阿姨左耳闷症状明显改善，听力较前好转。图1 CT平扫显示肿物位于左侧咽旁间隙（左为软组织窗，右为骨窗）图2 增强MRI显示肿瘤在左侧咽旁间隙，T1为等信号，T2为稍高信号，增强后病灶不均强化，其内散在不强化区图3红色箭头所示棕色区域为咽旁间隙王鑫教授介绍说，咽旁间隙为上自颅底，下至舌骨水平的潜在性筋膜间隙，呈倒锥形。以茎突及其附着肌肉、韧带和茎突咽筋膜组成的隔膜为界划分为茎突前间隙和茎突后间隙（图3）。茎突前间隙主要为脂肪组织、腮腺深叶、腭帆提肌、腭帆张肌、三叉神经下颌支及其分支、咽升动脉、上颌动脉及分支、咽静脉丛和淋巴组织等。茎突后间隙主要有颈动脉鞘通过，包括第IX-XII对颅神经、颈交感干、颈内动静脉、淋巴结等。咽旁间隙肿瘤的病理类型复杂，临床表现各有特征。因解剖位置深在隐蔽，初起病时很少有症状，肿瘤增大到一定程度时，患者才会因肿物和神经症状就诊。咽旁间隙肿瘤的临床表现有以下特征：1. 咽腭肿物：常见体征有软腭，咽侧壁和鼻咽膨隆。由于肿物堵塞咽腔，常伴有咽异物感，吞咽不适，言语含糊不清和鼻塞，个别患者可有呼吸不畅或呼吸困难，被误诊为睡眠呼吸暂停综合症。2. 颈颌肿物：咽旁间隙后下间隙的表浅肿瘤，可出现上颈侧，颌下区肿物，而巨大的咽旁间隙肿瘤可使咽侧隆起，并可侵犯翼腭窝出现咽鼓管堵塞症状，侵犯嚼肌出现下颌运动障碍。3. 神经受累症状：咽旁间隙肿瘤压迫，或原发于该区神经源性肿瘤都可引起神经受累症状，主要是IX、X、XI、XII颅神经及交感神经的受累，表现为同侧声带麻痹，呛咳，咽痛，面部麻木，伸舌偏向患侧，患侧舌萎缩以及Horners综合症等。总之，咽旁间隙肿瘤的症状有咽部不适、有异物感；瘤体增大时，可有吞咽困难、疼痛等；鼻咽部受压时可出现耳鸣、耳闷、听力下降等；颈侧及咽侧隆起，舌下神经受累时可出现患侧半舌麻痹。一旦有这种情况要及时去医院接受治疗，平时多注意观察自己的身体状况。目前手术治疗是咽旁间隙良性肿瘤的主要的治疗方法，手术除了尽可能的彻底切除肿瘤,还要更多地考虑到关于手术引起的相应的并发症及其对病人造成的不可逆的功能损伤，如经外侧入路导致的手术疤痕、经腮腺入路导致的面神经损伤的风险、经下颌骨入路可能引起的面部畸形及呼吸道阻塞等。但无论哪种术式的选择必须本着以下三点：1.最大可能的直接暴露肿瘤及完全切除肿瘤；2.最大可能的保护好重要的神经血管结构；3.最大可能的不发生或减少手术并发症。很幸运的是黄阿姨咽旁间隙的肿瘤位于靠近前内方的茎突前间隙，肿瘤自口内入路最大的减轻了手术并发症的发生，保护了后方的重要血管和神经。术后病理证实为咽旁间隙多形性腺瘤，也称为混合瘤。咽旁间隙肿瘤的病理类型很广，包括原发瘤、邻近部位肿瘤的直接播散及转移性病变，且多为良性肿瘤，生长缓慢加上位置深在，故早期症状不明显，且缺乏特异性症状。对可疑病人进行详细病史询问及体格检查同时做必要的辅助检查如CT、MRI、及血管造影等，以达到早期准确的诊断以及积极有效而安全的治疗方案的制定。2020年05月27日
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2019年09月23日5339
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