咽喉恶性肿瘤

对于一个恶性肿瘤的严重程度判断时，需要多种检查互相配合才能精确判断，才能够精准指导治疗。头颈恶性肿瘤早期主要在浅表的粘膜表面，往往这个阶段我们常用的CT、核磁等影像手段无法发现，需要纤维鼻咽喉镜才能明确具体的病变范围。随着肿瘤的逐渐变大，头颈恶性肿瘤往往会往深部浸润到肌肉、血管、神经、骨质等，这时候就需要CT和核磁的检查， CT对骨质侵犯的判断比较敏感，但对软组织、血管神经的侵犯还需要核磁的帮助。所以很多时候，单纯CT或者单纯MR，往往无法明确肿瘤的侵犯范围。头颈恶性肿瘤出现淋巴结转移时，这也需要颈部CT和核磁的帮助。如果肿瘤进一步往其他部位转移时，例如头颈恶性肿瘤容易转移到肝、肺、骨等，这时候就需要肝CT或核磁或者B超，肺部CT，骨扫描等。甚至肿瘤转移到全身其他部位，特别是容易远转的疾病，还需要全身的PET/CT这些检查。另外，大部分头颈部恶性肿瘤病人往往吸烟饮酒，很容易出现第二甚至第三原发肿瘤，常见于食管、胃、肺等消化呼吸道，因此也需要行胃镜检查排除。

头颈恶性肿瘤病人营养不良常常表现为乏力、食欲下降、体重下降消瘦。病人的化验指标中常出现血红蛋白的下降，就是平时我们说的贫血；另外出现白蛋白、总蛋白、转铁蛋白以及前白蛋白等等指标的下降。因此，营养不良的病人需要补充以蛋白类为主，必要时补充铁剂。而且，既往也有研究表明肿瘤细胞比正常细胞更喜欢进食糖类等碳水化合物，对蛋白类相对较少，所以对于肿瘤病人尽量多的补充蛋白。这些食物主要包括肉、蛋、奶，其中肉类以牛、羊、鸡鸭、鱼、虾类为主，如果因难以咀嚼无法进食，可予以正规营养液如安素、瑞能等。另外，需要说的是，营养补充无需忌口，也无需补充冬虫夏草等等补品，以及一些市场上售卖的蛋白类保健品，这些均无法保证病人的均衡营养特别是高蛋白营养。

口腔癌及口咽癌是包括可能发生于口腔或者口咽部中任何组织的恶性肿瘤，如黏膜、肌肉、神经、牙齿、骨骼、血管和唾液腺。目前对此的常用治疗方法主是以手术为主的综合序列治疗，对于中晚期的患者常常需要进行较大范围组织的切除及邻近或者游离皮瓣组织的修复重建，从而导致术后口腔及口咽部生理解剖结构的受损，并引起相应的并发症，这其中就包括术后吞咽功能障碍。南京市口腔医院口腔颌面外科韩伟正常吞咽过程主要包括5个阶段:C1)认知期:对食物的感知以及对进食动作的准备过程;C2)口腔准备期:食物被咀嚼后与唾液混合形成食团;C3)口腔期:食团被输送至咽部;C4)咽期:食团引发吞咽反射;C5)食管期:食团由食管输送至胃部(图1)。其中，口腔预备期和口腔期受意识控制，咽期和食管期则是非自主控制的。吞咽功能障碍是指个人不能安全有效地将食物由口腔输送至食管。口腔癌或口咽癌术后，口腔生理性解剖结构改变，从而引起吞咽障碍。这些障碍包括吞咽困难，张口受限，咀嚼能力下降，口干和味觉改变。而在这其中，吞咽困难又是最常见的并发症。口腔癌或口咽癌术后患者发生吞咽困难的概率约为50-60%，可导致营养不良、体重减轻、吸入性肺炎以及社会交往心理压力大等，严重影响患者的生活质量。并且，由此而延长住院天数，则会增加患者的痛苦及社会医疗资源的耗费。吞咽训练吞咽功能康复训练是促进口腔癌及口咽癌患者术后吞咽功能恢复的有效方法。因为吞咽功能的康复训练可以促进吞咽相关肌群的肌力提升，同时还可以恢复吞咽相关器官的运动能力，从而改善患者的吞咽功能。有研究表明，利用口腔感觉的温度刺激训练可以显著提高患者的吞咽功能;也有学者发现，利用舌抵抗阻力的主动性康复训练方法，可以改善舌癌患者的吞咽功能，和利用舌-腭的抵抗训练来改善患者的吞咽功能。吞咽康复训练的方法吞咽康复训练一般开始于术后2-3周，在此阶段患者病情平稳、无皮瓣危象、术区创口愈合良好、开始经口摄食。训练计划为每天3次、每次15分钟，持续6个月，训练开始阶段根据患者的实际情况量力而行，并根据患者复查时的吞咽情况进行相应的调整。训练内容主要包括口腔感觉训练及运动训练。口腔感觉训练 冷刺激能提高患者软腭部及咽部的敏感性，有效改善患者的吞咽反射，经过反复的训练，可加强吞咽反射并使吞咽更加有力。方法:将冰冻棉棒轻微刺激患者的软腭、腭弓、舌根部，然后嘱患者做吞咽动作，每日3次，一次10分钟，具体视患者能接受的程度而定。口腔运动训练 主要包括唇、下颌、面部肌肉、颊部以及舌的力量和运动训练。1)唇及面颊运动:用力闭唇、鼓起双侧颊部模仿漱口的动作，持续该动作10秒钟后放松面部肌肉。循环动作5-10分钟/次，每日3次，运动强度以患者不疲劳为宜。该动作可以促进患者唇周部肌肉的力量，用以改善口角下垂、唇封闭不严等致使食物或液体从口腔中溢出的情况。2)下颌运动:做尽量大张口运动，然后放松下颌后并做前伸及侧方运动。持续该动作10秒钟后放松下颌。循环动作5-10分钟/次，每日3次，可以提高患者的下颌运动范围。3)舌运动:让患者向前、上、下及两侧各个方向尽力伸舌，用舌尖舔抵口唇、双颊及腭部，训练舌的灵活度。若患者出现舌体运动受限时，可使用干净的纱布裹住舌尖轻轻牵引舌做向上下左右前伸后缩的阻力运动;用压舌板或金属勺子抵抗舌根部，练习舌根上抬等动作。循环动作5-10分钟/次，每日3次，运动强度以患者不疲劳为宜。出院后的跟踪指导口咽癌术后出现吞咽功能障碍患者的康复训练大多是在住院期间同期进行，但是康复训练是一个持续长久的过程。因此，对于出院的患者，需要相应的医务人员对其进行专业的指导和延续性的康复治疗。在我国，受到医疗资源的限制、患者自身及家庭等多种因素的干预，伴有吞咽功能障碍的口腔癌或口咽癌患者出院后不能及时得到有效的康复训练方法来进行功能恢复，遇到有关的问题不能及时有效的解决。由于自我护理知识和意识严重短缺，还有部分患者对康复训练的重要性认识不够、依从性较差。因此，有必要对出院后存在吞咽功能障碍的患者进行持续有效的指导。

先听一个小故事。我和一个朋友去吃饭。到了地点，对着大众点评上的门牌号，找了半天，也不见餐厅踪影。转到第3圈的时候，忍不住问了一个保安，对方指着前方高处说：不就在你们头上么？是啊，就在一抬头的近处——二层露天步行道上。可我们潜意识里一直以为在沿街一层，思维局限于前后左右的二维空间，忘了高低维度的三维空间。如果继续这么找下去，我一辈子也找不到这家餐厅，因为它根本不在我的平面上。这就是：思维的局限性。关于此类局限，在你的工作生活中频频出现，有些人能意识到，有些人毫无觉察。比较有代表性的关乎生命的事，是抗癌神药PD-1的应用。很多人仍然认为：晚期了，没药可用了，无路可走了，试试PD-1吧。对于多种药物治疗失败的患者，PD-1药物可以有接近15-20%的客观缓解率，近15%的肺癌患者可以活过5年，这是以前任何药物都办不到的。如果你的观念还停留于此阶段，那么你陷入了类似二维空间的局限。“脑洞很大”的科学家们，早已打破固有局限，通过大量的临床研究，得出让你大吃一惊的结论：PD-1早用早好，越早越好，切莫仅当作“回魂药”！图片来源：《JAMA Oncology》官网免疫治疗一线使用，死亡风险降低30%如果在癌症早期干预治疗的时候，将免疫治疗应用于手术、放化疗及靶向药物之前，其抗肿瘤效果是否会更佳呢？答案颠覆你的以往认知！是的，效果更佳。发表于《JAMA Oncology》杂志上的一项关于25个临床试验共计20013名非小细胞肺癌患者的大数据给大家抛出了铁证：研究发现，若是将免疫治疗作为一线疗法，再接受其他药物治疗的患者，其死亡风险竟比先接受其他药物再接受免疫治疗的患者降低超过30%！在免疫治疗部分，试验组（先用免疫药物，失败后再用其他药物），总生存期显著高于对照组（先用其他药物，失败后再用免疫药物），HR为0.69，这代表着患者的整体死亡风险降低31%。在靶向治疗部分，试验组（先用靶向药物，失败后再用其他药物）的生存曲线与对照组（先用其他药物，失败后再用靶向药物）无差异，这说明靶向药物无论是先用还是后用，对生存期的影响不大。再看一组最新数据。2020年5月29-31日的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会，即全球肿瘤学领域的第一大盛会上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新数据，让我们看到免疫治疗大放异彩。本次更新中，研究者对患者用问卷调查的方式进行了评估。接受免疫治疗阿替利珠单抗比化疗更有优势，它可适度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲劳和恶心/呕吐得分可立即得到改善。阿替利珠单抗组与化疗组患者症状负担对比结果去年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会议上，IMpower110研究首次在III期研究中证实在PD-L1高表达人群中单药阿替利珠单抗一线治疗完胜化疗，给未来一线非小细胞肺癌患者高表达人群提供了免疫单药治疗新的选择。所以你还坚持将免疫治疗的排序放在化疗之后吗？追根溯源：为何PD-1早用早好？在传统的观点里，癌症晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放弃治疗，听天由命。但是，随着新药和新技术的不断发展，尤其是以PD-1抗体药物为代表的肿瘤免疫治疗药物的上市，一部分晚期癌症患者可以长期生存，轻轻松松跨过5年考验，达到临床“治愈”。这在过去，是不敢想象的事情。更让肿瘤患者觉得“石破天惊”的是：PD-1早用早好，可降低癌症患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能长期生存，甚至临床“治愈”。这并非天方夜谭。要了解成因，得从免疫治疗的原理谈起。图片来源：Pixabay官网与靶向治疗和化疗相比，免疫疗法有着本质区别，它不是直接杀死癌细胞，而是调动体内能识别肿瘤的免疫细胞，靠它们来间接杀灭和控制癌症。免疫疗法还有个特点，就是拖尾效应，通俗点解释，就是起效后患者可以长期存活，把癌症变成慢性病，而且患者不需要终身服用药物，多数患者使用一段时间后，即使停药也不会复发，这点与靶向药截然不同。所以免疫治疗在治疗过程中最重要的一点就是保护癌症患者的免疫系统！通常情况下，手术、放化疗等治疗手段都会在一定程度上破坏免疫系统，尤其是大剂量的化疗药物，对包括免疫系统在内的多种组织有抑制作用，属于杀敌一千自损八百。很多患者的免疫细胞到治疗后期状态已经很差，难以再被免疫药物激活，致使效果不尽如人意。因此，免疫治疗从原理上就决定了越早使用效果越好！国内已上市的八款PD-1/PD-L1药物、适应症及价格汇总PD-1到底应该早早使用，还是应该作为最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聪明的你已有答案。在我国，每分钟有7人患癌，每天有1万人确诊癌症。有多少癌症患者和家属，正陷入绝望和沮丧？也许TA们还未获悉PD-1救命神药早治早好，“赠人玫瑰，手有余香“，可以将此文章分享给你最重要的人。参考资料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 关泉林. PD-1/PD-L1在肿瘤治疗中的进展[J]. 世界华人消化杂志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.

摘 要: 目的 探讨内镜辅助下咽旁隙肿瘤切除术的临床应用的价值。方法 收集2016 年2 月 ～2018 年2 月于上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科行内镜辅助下咽旁隙肿瘤切除术患者 16 例，其中 颈外径路12 例，经口径路2 例，联合径路2 例，分析并总结将内镜应用于咽旁隙肿瘤切除术的方法及优势。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科石润杰结果 16 例患者均完整切除肿瘤，其中恶性肿瘤4 例，良性肿瘤12 例。所有患者均无永久性并发症。所有原发性咽旁 隙良恶性肿瘤患者术后随访12 ～34 个月均无复发。结论 内镜辅助下咽旁隙肿瘤切除术可以完整切除咽旁隙肿 瘤而无需截断下颌骨，具有手术创伤小，并发症发生率低的优点，值得研究及推广应用。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科石润杰

8月01日头颈部肿瘤整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯头颈部肿瘤是全球第六大癌症，占所有恶性肿瘤的 2.8%，主要的治疗措施有手术、放疗和化疗，但是，这些治疗往往会导致严重的并发症。那么，现今头颈部肿瘤治疗的进展有哪些？在降低毒副反应，提高生活质量方面，又有哪些进步？【肿瘤资讯】特邀四川省肿瘤医院头颈外科中心主任，博士生导师，李超教授为大家解读。 李超教授、主任医师、博士生导师四川省肿瘤医院（四川省癌症防治中心）头颈外科中心主任，门诊一级专家，四川省有突出贡献的优秀专家省卫健委领军人才及学术技术带头人省海外高层次留学人才贵州省人民政府医疗援黔核心专家《肿瘤预防与治疗杂志》副主编参与起草及参编国内首部《分化型甲状腺癌诊治指南》、《持续/复发转移性甲状腺癌诊疗指南》、《甲状腺外科ERAS中国专家共识》及《局部晚期甲状腺癌手术专家共识》等。荣获省级科技成果奖励7项（省政府特等奖、一等奖及二等奖各一项），成都市科技成果奖励6项，获得国家专利13项。中国抗癌协会肿瘤整形专委会副主委中国医药教育协会头颈肿瘤专委会副主委中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专委会头颈组委员中国医疗保健国际交流促进会及中国临床肿瘤学会CSCO甲状腺癌专委会常委等什么是头颈部肿瘤？头颈部肿瘤是一个很广的定义，头颈部肿瘤类型非常众多，李超教授解释：“按照专业的亚分类，头颈部肿瘤主要分为三大类，其一，即是目前头颈部肿瘤中最常见的甲状腺肿瘤；其二，耳鼻喉肿瘤，耳鼻喉肿瘤包括发生在耳部、鼻部以及咽喉部的肿瘤。鼻部肿瘤再予以细分，既包括肉眼所见的外鼻肿瘤以及发生在上颌窦、蝶窦、额窦、筛窦等副鼻窦的肿瘤。咽部肿瘤包括鼻咽、口咽和喉咽的肿瘤。喉部肿瘤就是百姓常说的喉癌，按照部位又分为声门上型、声门型和声门下型等；其三，口腔颌面部肿瘤，主要包括口腔癌、腮腺肿瘤、颌下腺肿瘤、硬颚肿瘤以及下颌骨的肿瘤。”为什么会有头颈部肿瘤？“总体而言，头颈部肿瘤相对于全身其他部位肿瘤，发生率并不算高，但值得一提的是近年来，甲状腺癌的发病率逐步上升，大家需予以重视。”对于头颈部肿瘤的预防，李超教授给予了郑重的提醒。目前，在女性恶性肿瘤的发生率排位中，甲状腺已居前列。由于解剖部位和器官功能的关系，各种头颈部肿瘤的发病机制均存在差异。例如：口腔癌、口咽癌和喉咽癌与吸烟、饮酒及卫生习惯不良等具备密切的关系；甲状腺癌则与碘的摄入异常相关，不论高碘摄入或低碘摄入，都会诱发甲状腺癌。相对而言，头颈部肿瘤的病因当中，具备共通性的因素包括肥胖、空气污染、射线辐射、病毒感染等。如何预防头颈部肿瘤在了解了头颈部肿瘤的发病机制之后，就不得不谈及头颈部肿瘤的预防。李超教授认为：“肿瘤的预防永远胜过治疗，因为肿瘤的预防可以使得肿瘤在早期即被发现，患者在治疗后可以获得较好的预后！早期头颈肿瘤及时正规有效的治疗，肿瘤完全是可以治愈的！”由于头颈部肿瘤的发生，主要是内部因素和外部因素两个方面。内部因素即基因突变。迄今为止，人类医学尚不能进行基因突变的有效治疗，因此，普通人主要注意头颈部肿瘤的外部因素预防。外部因素主要是养成良好的生活行为，包括进行适量的运动和规律的生活习惯，例如：避免熬夜、适量运动、提升免疫力。此外，还需注意避免头颈部肿瘤高危因素，即尽量避免吸烟、饮酒，还要控制体重和预防病毒感染。根据现有的研究表明，口咽癌和鼻咽癌都和EBV或HPV病毒感染存在较大关联。因此，预防相关病毒感染，切断传播途径，方能有效预防头颈部肿瘤的发生。保护功能，兼顾美观——头颈部肿瘤的治疗不断探索“众所周知，相对身体其他部位，头颈部是能外显的地方，若根治性治疗对人的外表形态和功能将产生非常大的影响。”谈及自身所在的领域，李超教授：“头颈部区域，不论眼、耳、口、鼻、舌，功能都非常重要，若进行根治性手术，将罹患肿瘤的部位切除，则会带来严重的功能障碍和形态毁损。近年来，随着现代化外科技术的发展与进步，在手术中患者功能和外观的保护得到了很好提升，即在手术过程中思考如何减少手术需要给患者带来的功能、外观的影响。”对于外观保护，以甲状腺癌手术为例，为了减少手术对女性美观所带来的影响，手术入路从过去应用上百年的颈部常规切口更换至腋窝或口腔等更加隐蔽的地方进行，如此既能切除肿瘤，又能保持患者基本的颈部外观维持需求；修复重建方面，以舌部和颌面骨肿瘤为例，传统手术在肿瘤切除后，患者可能出现颜面塌陷不能进食等形态及功能毁损，此时，采取显微外科自体组织瓣重建的方式可以较好的解决这一问题，即将患者自身腿上或手上等的一小块骨头或软组织，在颈部进行小血管的吻合，形成血管化的骨瓣或软骨瓣，重建患者的骨头或舌头。人身体其他部位的肿瘤，绝大多数具备代偿或替代器官，一般不需要重建，这也是头颈部手术和普通肿瘤手术非常重要的区别，也是技术难度的体现。头颈肿瘤仍需要综合治疗，靶向、免疫带来新的希望头颈肿瘤，尤其是良性肿瘤以手术为主。对于晚期的头颈部恶性肿瘤，则强调综合治疗。“近年来，在头颈部肿瘤的综合治疗中，除了传统的放化疗，进展最多、最快的即是靶向和免疫治疗。”李超教授一语道破了头颈部肿瘤领域的最新进展情况。所谓靶向治疗，即是针对头颈部肿瘤中特异的靶点进行治疗，对周围正常组织损伤小，达到低毒高效的治疗目的。例如，在头颈部肿瘤的治疗指南中，推荐EGFR-TKI联合化疗，作为复发头颈部肿瘤的一线治疗方案。免疫治疗是通过调动自身的免疫系统攻克肿瘤。如今，既可以选择单药亦可以选择免疫联合化疗。该种治疗方式和既往治疗方式的治疗理念均不相同，由于药物的作用是调动自身的免疫系统，因此，进一步的减少了患者的毒副作用。如今，免疫治疗和靶向治疗均已被列入复发/转移头颈部肿瘤的一、二线治疗的诊疗指南当中。当然未来，头颈部肿瘤的综合治疗还将进行更多的探索，例如免疫治疗与靶向治疗的联合方案，会给头颈部肿瘤的治疗带来更多选择，也给这部分晚期病人带来新的希望。

吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门的运送过程中受阻，产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻、停滞感觉。 临床上经常遇到这种情况，一般考虑的因素很多，其中常见的为咽喉疾病，与炎症疾病有关，比如咽喉炎、扁桃体炎。但同时不能排除为肿瘤疾病，例如咽喉癌。 建议可以到三甲医院的耳鼻喉科做相关的检查，尽早就医，发现问题要积极去面对治疗。 如果是咽喉炎或者是扁桃体炎就需要服用一些药物，控制炎症，炎症得到控制后，症状也会有所缓解。