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肖芒主任医师 邵逸夫医院 耳鼻咽喉头颈外科 有感一个晚期喉咽癌病人的困惑最近，碰到一件非常揪心、难过的事情，每每想起，心情都非常沮丧。一个绍兴的患者从其他医院转到了我这里，晚期喉咽癌，可能已经失去手术机会了，不是因为病难过，是因为他生病初期没有选择正确的治疗方式而让我倍感可惜，而今我也没有能治愈他的办法。他很年轻，他的儿女都还没有成家。他发现肿瘤时是在2012年的上半年，和很多喉咽癌病人一样，偶尔间摸到了颈部一个包块，经过检查，确诊为喉癌鳞状细胞癌，也许因为他实在年轻以至于保喉的愿望极其强烈，也许因为当时和医生的交流后有了过多的幻想，最后他选择了保守治疗——放化疗，可仅仅半年多点，肿瘤就死灰复燃，开始肆无忌惮的侵袭着他的身体，肺部严重感染，颈部、喉部肿瘤完全失控！他来到了我这里，看着他女儿年轻而又非常懂事的眼神，看着这么一个充满爱心、孝心的家庭，我真的不想让他就这么快的离开，很想让这个家庭多一点温暖。可是，经历了外院两个月的肺部感染治疗后，基本上全耐药了，我给他用了唯一一种可能敏感的高档抗生素，可是，两周后，发现死神根本就是那么无情，我很无奈，和他年轻的女儿一样，也很无助。如果他两个月前就找到我，如果刚发现肿瘤的时候就选择了以手术为主的综合治疗，如果敏感的抗生素多一点，如果他能更强壮一点，也许结果完全不一样，可是，这个世界上缺少的就是如果。目前的研究表明，只有非常早期的喉咽癌，手术和放化疗的疗效才相近，才可以考虑单纯放化疗，而且这些病人还必须保证能按时复查，否则也不建议单纯放化疗，但囿于喉咽的解剖部位比较隐蔽，往往早期发现非常困难。中晚期喉咽癌，手术+放化疗的疗效明显优于单纯放化疗，虽然其中很多病人将面临着全喉切除后遗留的无法正常发音的结局，但是，肿瘤的治疗不像其他疾病，第一次手术极其关键、重要！诚然，能保喉又能根治疾病是皆大欢喜之事，但是，如果为了保器官、功能而牺牲安全界限，那就是本末倒置。基于此，我会把手术方案放于重中之重的位置，而且非常慎重。至于喉咽癌的安全切缘，国内许多医生选择1-1.5cm，但是，以我在美国癌症中心学习的经验，2cm为妥，如果因为安全切缘的扩大而至部分病人失去正常发音功能其实也并不可怕，我们有电子喉，可以练习食道发音，同时目前我们也在积极争取引进食道发音钮，这些都可以解决发音问题。但是，如果第一次手术失败了，挽救性手术的预后将大打折扣，而如果因为放化疗失败再考虑手术，那预后将更差，就如这位年轻的父亲，我只能祈祷，但愿上天能给这个家庭一个手术的机会。2013年01月07日
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向明亮主任医师 上海瑞金医院 耳鼻咽喉科 上海崇明的黄老伯五年前因喉咽癌接受了全喉切除术和左侧颈清扫术，术后再接受了预防性放疗。五月前，黄老伯出现吞咽困难，并呈进行性加重，直至最后完全不能进食。辗转沪上多家医院未果，最后抱着一线希望来到了新华医院耳鼻咽喉-头颈外科。经检查发现，黄老伯喉咽及颈段食道管腔壁四周均有肿瘤，管腔已完全堵塞，行组织活检，证实为喉咽癌复发。喉咽是消化道的一部分，位于口咽和食道之间，为食物进入胃的必经之路。喉咽癌早期无任何不适或仅有咽部异物感，加之部位隐蔽，容易漏诊或误诊为慢性咽喉炎，当肿瘤生长至一定大小，明显占据管腔或累及喉部时，可出现吞咽困难、痰中带血、声音嘶哑等不适，当颈部淋巴结有转移时，可在一侧或双侧颈部触摸到肿块。由于确诊时多数已属晚期，喉咽癌预后较差，5年生存率约30%左右。复发喉咽癌的治疗比较棘手，特别是接受过放疗的患者，治疗上最大的困难在于手术切除后的组织缺损修复。下咽及颈段食道术后组织缺损的修复方法主要有3种：胃咽吻合、游离空肠移植和皮瓣/肌皮瓣移植。胃咽吻合创伤大，术后并发症多，老年人和体质较差者一般难以承受。游离空肠代食道，特别是游离皮瓣代食道创伤小、移植组织瓣成活率高、并发症少，但需要过硬的显微血管吻合技术。结合黄老伯的具体情况，新华医院耳鼻咽喉-头颈外科于1月12日为他施行了喉咽癌复发灶切除术+股前外侧游离皮瓣移植代食道修复术，手术顺利，术后恢复良好，两周后黄老伯便恢复了经口正常饮食。随着显微血管外科的发展，游离组织瓣移植技术已越来越多的应用于头颈部肿瘤术后组织缺损的一期修复中。采用游离组织瓣修复具有血供丰富、成活率高、供瓣部位隐蔽、可根据需要任意制作大小合适的组织瓣、术后供瓣部位无明显功能障碍等优点，已为越来越多的头颈外科医生所欢迎。其缺点是，需要过硬的显微血管吻合技术做支撑，故国内目前成功地开展了该类手术治疗的医院尚比较少。因此，遇喉咽癌，特别是晚期喉咽癌或复发喉咽癌时，应到有条件的医院就诊治疗。2012年01月03日2675
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