炎性肠病

炎性肠病是一种非特异性的慢性肠道炎性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，前者主要损害结肠和直肠，后者可损害从口腔到肛门之间的任意胃肠道部位，以小肠末端和结肠多见。炎性肠病好发于青少年，患者常出现腹痛、腹泻、血便、体重减轻等症状。

基本病因

炎症性肠病是一组慢性非特异性的肠道炎症性疾病，病因至今尚未完全明确，与环境、遗传及肠道微生态等多因素相互作用导致肠道异常免疫失衡有关，其发生主要与下列因素有关：

• 环境因素 ：近几十年来，全球炎症性肠病的发病率持续增高，这一现象首先出现在经济社会高度发达的北美及欧洲。近十多年我国发病率明显增多，这一疾病谱的变化，提示环境因素发挥了重要作用，但具体因素不明。
• 遗传因素 ：发病具有遗传倾向。病人一级亲属发病率显著高于普通人群，单卵双胞显著高于双卵双胞。虽然在白种人中发现某些基因（如 NOD2/CARD/5）突变与炎症性肠病发病相关，目前尚未发现与我国发病相关的基因，反映了不同种族、人群遗传背景不同。
• 肠道微生态：病人的肠道微生态与正常人不同，用转基因或敲除基因方法造成免疫缺陷的炎症性肠病动物模型必须在肠道微生物存在的前提下才发生炎症反应，抗生素治疗对某些炎症性肠病病人有效等，说明肠道微生物在炎症性肠病的发生发展中起重要作用。
• 免疫失衡：各种因素引起 Thl、Th2 及 Thl7 炎症通路激活，炎症因子（如 IL-1、IL-6、IL-8、TNF a、IL-2、IL-4、IFN-y 等）分泌增多，炎症因子/抗炎因子失衡，导致肠道黏膜持续炎症，屏障功能损伤。

危险因素

• 年龄：全年龄阶段都可以发生，但是年龄20 ~ 30 岁的人群高发。
• 种族：该病在任何种族中都可发生，在白人中发生的风险相对更高。
• 家族史：如果父母、兄弟姐妹等近亲存在炎症性肠病，本人患该病的风险会增加。
• 吸烟：可能会增加克罗恩病的发生风险，但调查研究显示溃疡性结肠炎可能有一定的保护作用，不过吸烟引起的其他危害可能远超过其对溃疡性结肠炎的保护价值。
• 非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸等，可以引发炎症性肠病或加重疾病病情。
• 环境与饮食：如居住在工业化国家和地区，长期食用西餐或深加工食品可能增加炎症性肠病的风险。放疗、抗生素使用可能会增加风险。

溃疡性结肠炎的症状与病程及严重程度密切相关，患者起病缓慢，症状多反复发作。

典型症状

炎症性肠病主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，其典型症状是：

• 克罗恩病：慢性腹泻伴随着腹痛
• 溃疡性结肠炎：反复发作的腹泻、粘液脓血便及腹痛。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 克罗恩病：体重减轻、腹部包块、肛周脓肿、肛裂等。
• 溃疡性结肠炎：恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等。

本病病因未明，也没有特别的预防方法，可以通过以下方法进行预防：

• 戒烟可降低罹患克罗恩病的危险。
• 合理饮食，避免高糖、高蛋白及高脂饮食。
• 维生素 D 在免疫中发挥重要作用，注意适当补充和日晒时间。
• 避免肠道感染，合理用药，非甾体抗炎药、口服避孕药和抗生素等药物可能导致炎症性肠病的发病。
• 保持心理健康，可以降低患病风险。

本病主要依靠临床表现、实验室检查、内镜、组织病理学及影像学检查综合进行诊断，具体检查方法如下：

• 血常规、C 反应蛋白、血沉、钙卫蛋白：钙卫蛋白是结肠炎症的标志，也适用于监控炎症反应。
• 粪便常规及病原学检查：炎症性肠病患者感染艰难梭菌的概率更高，可行微生物学检查，包括艰难梭菌和巨细胞病毒。
• 肠镜检查：克罗恩病的分类基于内镜下病变的范围、黏膜炎症的程度及组织学。诊断的金标准是肠镜及多处活检（至少 5 个部位，每个部位 2 块活检，必须包括回肠末端和直肠）。克罗恩病在内镜下有特殊表现，且溃疡性结肠炎在内镜下也具有典型特点。若有肠腔狭窄的存在，则需对狭窄部位进行多处活检以排除结肠癌。
• 超声检查：帮助判断病变程度并指导治疗。
• CT/MRI：用于肠外并发症监测。在判断克罗恩病累及部位和病灶时具有较高精确度。
• 小肠胶囊内镜：适用于高度怀疑小肠病变但无法耐受肠镜患者。
• 组织病理学诊断 ：溃疡性结肠炎患者病理学特点有弥漫性黏膜固有层细胞数目增多及广泛的黏膜或隐窝结构扭曲。克罗恩病的典型病理学特点有炎性细胞浸润（淋巴细胞，浆细胞）、不规则隐窝以及独立肉芽肿。

炎症性肠病是一种慢性病，可以治疗，但不可治愈。其治疗原则取决于病变范围和病变程度，主要包括诱导缓解及维持治疗。治疗目标是诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量，加强对患者的长期管理，目前以药物治疗为主。

药物治疗

• 氨基水杨酸类药物：可用于轻、中度的溃疡性结肠炎患者，以及病情轻且病变局限的克罗恩病患者，在疾病活动期和缓解期均可使用。常用药物主要包括 5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶，后者的不良反应相对较多。
• 糖皮质激素：主要用于疾病活动期时中重度患者，以及氨基水杨酸类药物治疗 2 ~ 4 周后效果不佳的患者，但不可作为疾病缓解期的维持治疗。此外需注意，糖皮质激素在停药时，应先逐渐减少剂量，避免过快停药导致疾病复发。若患者因长期使用激素而出现了骨质疏松，可积极补充维生素 D 和钙剂。
• 免疫抑制剂：因药物起效慢，主要用于疾病缓解期时的维持治疗，疗程一般不少于 4 年。如适用于氨基水杨酸类药物效果不佳者；或存在激素依赖，即激素治疗一段时间后减少剂量或停用时，疾病恶化或复发者；或症状反复发作者。常见药物主要包括硫唑嘌呤和巯嘌呤等，如果患者出现了不良反应，且不能忍受时，可换用甲氨蝶呤。该药的不良反应主要为长期服用会导致贫血、感染等，故用药时需定期监测全血细胞，以便及时发现和预防不良反应。治疗的第 1 个月内，每周查 1 次；第 2 ~ 3 个月内，每 2 周查 1 次；之后每月查 1 次；半年后，根据实际情况可适当延长检查时间。
• 生物制剂：当上述药物均无效或不能耐受时，可使用生物制剂治疗，如英夫利西单克隆抗体，能够诱导缓解者，可用于维持疾病缓解。
• 抗感染治疗：对于因疾病本身或长期使用糖皮质激素，继发感染的患者，应积极使用抗生素，如环丙沙星等，进行抗感染治疗。
• 缓解症状的治疗：如对于腹泻严重的患者，可适当使用地芬诺酯等止泻药；对于腹痛严重的患者，可使用抗胆碱能药物，如洛哌丁胺等。而重度溃疡性结肠炎的患者应禁用以上药物，以免导致结肠扩张。

手术治疗

手术治疗无法根治疾病，主要用于缓解症状及并发症治疗，提高患者生活质量。

• 溃疡性结肠炎
  常用的手术方式为回肠袋-肛门吻合术，指在小肠末端造一个口袋，然后将这个口袋连接在肛门上，进行这种手术的患者可以正常排便。

  患者也可选择回肠造瘘术，指在腹部开一个口，然后将小肠末端直接提到腹部开口处，将粪便通过腹部开口收集到袋子中，进行这种手术的患者需要随身携带废物收集袋，用于粪便的收集。

• 克罗恩病
  常用的手术方式为切除病变的肠道，再将两边的正常肠道连接在一起。手术方式并不能根治疾病，而且术后复发率高，需结合药物治疗进行预防。

营养治疗的主要目的是供给患者充足的营养，纠正营养不良，同时将炎症造成的肠刺激降低到最小。

• 急性发病期：从完全肠外营养，到肠外营养与肠内营养合用，再给予肠内营养及膳食调配。随病情缓解膳食调配方法是从清流质—流质—厚流质—无渣半流—软食—普食。

• 禁食烈性酒等刺激性食品，忌食硬果类、种子类、豆类及高纤维的蔬菜、水果，乳类及其制品根据患者喜好和耐受程度食用。

• 合理的烹调方式：烹调以煮、烩、蒸、汆为主，禁食油炸或浓调味品。

• 三大产能营养素的摄入
  能量消耗增加，而在缓解期患者能量和正常人相比能量需求并不增加。

  蛋白质需求是增加的，可选择易消化的富含蛋白质食品，如豆腐、瘦肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋等。

  要控制脂肪的量，采用低脂或无脂饮食。膳食脂肪可采用中链脂肪。

  碳水化合物是能量的主要来源。少选用含单、双糖的食物。

• 富含维生素 A、B、C 的食物，有助于修复受损的肠黏膜和促进溃疡的愈合。

• 水：缓解期患者水的需要量与健康人基本一致，应保证每日饮水约 1200ml。患者不摄入含咖啡因的食物（如浓茶、咖啡等）；患者应禁酒。

• 膳食纤维：控制膳食纤维摄入，缓解期适当摄入膳食纤维。

克罗恩食谱举例

• 低脂少渣半流质

早餐：大米粥、嫩蛋羹

加餐：冲藕粉、饼干

午餐：西红柿鸡蛋花薄面片、蒸土豆泥

加餐：果冻、饼干

晚餐：瘦肉末粥、胡萝卜泥

加餐：杏仁茶

• 低脂少渣软饭

早餐：肉松大米粥、嫩鸡蛋羹、小面包、果酱

午餐：烩鱼丸、烩冬瓜西红柿、发糕、龙须面

加餐：低脂酸奶、苏打饼干

晚餐：烩南豆腐、熘茄丝、小笼包、大米粥

加餐：藕粉、小蛋糕

• 注意观察病情变化：主要观察腹泻、腹痛情况，注意预防感染及改善营养失调状况，注意不同药物的给药时间及给药方式等。
• 重视心理护理：有研究表明炎症性肠病患者生活质量各维度中以情感功能下降最明显。炎症性肠病大部分患者具有悲观、郁闷、情绪不稳定、紧张焦虑等个性特点。及时评估心理状态，提供合适的心理干预，对于缓解思想顾虑、提高生活质量是非常重要的。
• 加强健康教育：对于疾病知识的正确认识，注意用药的不良反应，戒烟，多休息，轻者适当锻炼，避免劳累；急性发作期或重症患者，应卧床休息，保证充足睡眠，不熬夜。

炎症性肠病的预后包括缓解、复发、住院治疗、手术、死亡率和恶性肿瘤等。炎症性肠病以慢性、反复发作以及在严重情况下可致残，病情发作往往需要住院治疗，缓解期也需要门诊维持治疗为特征。

预后分为短期预后和长期预后：

• 短期预后显示，患者症状随着时间不断改善，这是炎症性肠病治疗方案不断改进的结果。
• 长期预后，包括外科手术结果、是否有结直肠癌以及疾病死亡率等，仍保持不变。决定长期预后的重要的因素是炎症性肠病的分型。长期的患病可对患者的生理、情感、功能状态、社会能力及其人生观等方面产生消极影响，引起患者生活质量及工作能力降低。

同时炎症性肠病患者罹患恶性肿瘤的风险越来越高，最常见的是结肠癌。