眼肿瘤

患者：宋医生，我看手术病理报告上写着切缘阴性，是什么意思呢？ 宋医生：切下来的病变，我们都会做病理检查。一方面明确病变的性质，是不是肿瘤、是良性的还是恶性的，另一方面，要看有没有把肿瘤切干净。 宋医生：如果报告显示“切缘阴性”，意思是以现有的科技水平，检查不到周围有肿瘤细胞了，那我们就认为已经切干净了。 患者：那“切缘阳性”，是没有切干净的意思吗？ 宋医生：对的，切缘阳性就是说周围还检测到了肿瘤细胞。 患者：那怎么办呢？ 宋医生：大部分情况下需要再次手术，直到切干净为止。但如果肿瘤侵犯的范围实在太大，已经无法再手术，那只能就此罢手，术后进行放疗、化疗、靶向治疗等等。 患者：切缘阴性，是不是说以后就不会复发了？ 宋医生：切缘阴性不能说肯定不会复发和转移了，所以手术后一定要定期复查、监测病情。

前面已经谈过，眼肿瘤按良恶性分为良性、交界性、恶性三种。 在临床实践中，有近一半的眼肿瘤患者是外院转诊的，一些是因为切了再切，切不干净，一些是因为“复发了”。 那么他们是真的复发了？到底切干净了没？能不能切干净？这三种类型都会“复发”吗？ 肿瘤切完又长出来了是不是都叫“复发”？为什么会复发？复发了怎么处理？下面来解答这些问题。 1、什么叫局部复发？ 局部复发是指在肿瘤显微切缘控制下，完全切干净的情况下，在同样的位置重新长出同样性质的肿瘤。 不少患者在外院切除后“复发”来这里就诊，即没有证据显示切缘干净，甚至没有对肿瘤性质的描述，在数个月甚至数周内肿瘤又“长出来了”，这可能是本身没有切干净，肿瘤“复燃”了。 还有一些患者虽然有证据显示切缘阴性，但新发的肿瘤位置和原发位置不同，广义上是复发，但从疾病发生的角度说，肯定是因为肿瘤跳跃式生长，不同位置的肿瘤先后发病。 因此，通俗得说，只有肿瘤病理切缘控制下证实切干净了，又从原来的位置重新长出来了，才叫复发。 2、良性、交界性、恶性肿瘤都会复发吗？ 回答：是的。但复发率不一样，复发造成的后果也不一样。 良性肿瘤复发率很低，肿瘤的大小、类型和复发与否关系也不大，一些肿瘤复发与环境因素、生活习惯、遗传因素等有关，但一般不造成致畸、致盲和转移的风险增加。恶性肿瘤是会复发的，复发率根据肿瘤的性质决定，从基底细胞癌到默克细胞癌，从结膜鳞癌到黑色素瘤，从眼眶海绵状血管瘤到横纹肌肉瘤，5年复发率在3-50%不等，基本取决于肿瘤类型和生长习性。交界性顾名思义就是介于良恶性之间。 3、“复发”了怎么处理？ 首先，要判断是否为真的复发。这很重要。复发与否和患者的局部再复发、局部转移、远处转移、死亡率直接挂钩。因此我们通常会要求患者尽可能去拿到原来就诊单位的病理切片，来做个会诊。明确原肿瘤性质，明确切缘是否干净。 其次，如果只是因为肿瘤没有切干净或者性质不明确，我们需要在原来的基础上明确性质，扩大切缘。一般采用mohs显微手术切除，或冰冻切缘控制下的enface切除。这大大降低了手术切不净的概率，同时做到最大限度保留患者外观。如果是真的复发了，则要明确此次复发的范围，是否较原发灶恶化，肿瘤生长范围、侵犯组织是否扩大，进入眼眶了没有？有没有远处转移，重新评估分期，制定治疗方案。 对于侵犯了眼眶恶性肿瘤，一些已经侵犯骨质，无法手术切净的，需辅以术后放疗。患者务必配合医生选定最佳放疗时机，同时严密随访。

很多人从不曾想到眼部会生肿瘤，因为发病率实在很低（眼球内的视网膜母细胞瘤，国外统计数据15000-18000个新生儿一例）。很多时候单位安排的体检也不涉及这个方面。而事实上，眼内、眼睑、眼眶、眼表和泪道都可以罹患肿瘤，除了最直接有效的外科手术切除以外，在全身肿瘤治疗中应用的放化疗和靶向治疗也都应用于眼部肿瘤的治疗，今天我们来理一理这方面的知识！对于放疗来说，一种是术前放疗：针对那些不能切尽，边界较广泛的肿瘤，借助术前放疗，缩小瘤体，减少肿瘤的血供为进一步手术创造条件；更多的是来自术后的补充放疗，指的是对于外科手术已经清除绝大部分瘤体甚至肉眼下切除基本干净的情况下，采用放疗进一步减少肿瘤的残存，避免复发。当然有些肿瘤本身对放射性敏感；有些放疗是没有更好的办法，不得已而为之，比如泪腺腺癌、腺样囊性癌等。化疗的作用在于降低局部的复发，以及远处的转移，通常应用于已经明确有转移者或者根据以往临床经验判断有高度转移的风险，借助于化疗进行全身的控制。和放疗不同，放疗只是针对局部，而化疗可以降低全身的肿瘤复发率，会另外发表文章阐述化疗的知识，有的时候需要放化疗一起进行。后面我们根据眼部肿瘤的发生部位来介绍一下：1、眼内的视网膜母细胞瘤的放疗目前使用较少，因为可能导致眼眶发育畸形。目前仅限用于手术断端肿瘤阳性，却需要保住患者生命的案例。2、而脉络膜黑色素瘤的放疗属于近年医学的进步，包括敷贴放疗和质子重离子放疗，相对早期的病例可能有保眼的机会。3、眼睑肿瘤中只有基底细胞癌对于放疗相对敏感，但只适用于手术后的补充放疗和确实范围大到无法手术的病例，手术切除仍然是首选，后续会有专门的文章介绍各种不同范围的眼睑基底细胞癌的切除以及重建，绝大多数情况下外观和功能都不错，无需放疗。4、眼眶内的淋巴瘤特别是B细胞黏膜相关性淋巴瘤，对放疗较敏感，通常单眼采用放疗，治疗前需要全身评估。5、更多的眼眶各种软组织肿瘤，各类肉瘤，对放疗不敏感，较少采用。横纹肌肉瘤似乎是个例外！6、泪道肿瘤当中对放疗敏感的上皮性癌肿，绝大部分情况下需要术后补充放疗或者术前放疗，减小瘤体。这一点同样适用于许多鼻眶沟通肿瘤。7、眼眶孤立性纤维瘤，近年发病率提高，会有专门文章论述。这类肿瘤是一个比较特殊的类型，有经验的眼眶医生其实是可以根据影像学读片事先预估到的。这类肿瘤虽然不能定义为传统上意义上的恶性，但是它的复发率很高，会转移。根据既往临床经验采用术后放疗可降低术后的复发率和转移率。而第一次手术是否彻底也非常关键！常见的疑问：一、放化疗，病人吃得消么？对有些患者来讲，对放化疗有一种莫名的恐惧：或担心年龄太大，身体状况不佳；年龄太小，无法承受放化疗；或者担心放疗可能会带来正常组织的过度损伤，造成后遗症。而事实上，作为放疗科这个专业而言，和临床科室密切配合，规范的治疗是能够合理控制好并发症的。当医生决定需要进行放化疗时一定已经权衡过利弊，通常不能避免，除非患者和家属自己拒绝！需要特别提醒的是，放疗也并不是完全针对眼部恶性肿瘤的：良性病变有两类，也会采用放疗，之后有专门文章论述：其一是甲状腺眼病的放疗；其二是一些难治性的眼眶炎性假瘤；所以在医学生的查房以及考试当中，如果问一位年轻医生放疗只适用于恶性肿瘤病例吗？必须有专业的知识，才能很好的避免这个陷阱，给出正确答案。放化疗并不能够代替外科手术，这也是为什么但凡有机会完整切除肿瘤，哪怕是减瘤，必须首先手术基本切除肿瘤后，对那些肉眼不能察觉的或者累及视神经、眼球肌肉的肿瘤细胞借助放化疗进一步消灭残留，避免它的复发和转移。少数肿瘤已经非常明确对放疗敏感。那么我们就可以把放疗作为主要的治疗手段。而放疗前的手术只是活检，明确病理性质，为治疗提供依据，比如之前提到的眼眶B细胞黏膜相关性淋巴瘤就没有必要做大范围的切除从而损伤正常结构，只要采用放疗效果就很好。二、关于选择在哪里放疗？由于眼部肿瘤发病率很低，即使在一些专业的肿瘤医院有放疗科的，对眼部肿瘤的放疗的经验也非常有限。而眼部放疗治疗过程中防护的重点是眼球，尤其是晶状体，这个对放射线非常敏感的部位是容易发生放射性白内障的；而对视网膜和视神经的防护，可以很大程度上避免放射性视网膜病变以及放射性视神经病变。因此对于很多外地患者来说，在当地的综合性医院做放疗，这方面是否能到位，的确值得考虑，上述提到的病变白内障是可以通过手术治疗的，放射性视网膜病变必须早期发现，给予激光等治疗，而放射性视神经病变往往不可逆！就眼眶淋巴瘤而言，我院至少每年有超过50例以上的放疗经验。而对很多综合性医院来说，遇到类似病例的机会是比较少的。需要提醒各位的是我院的放疗科已整体搬迁到浦江院区，因为疫情的原因有可能门诊和治疗都在浦江院区进行，因为放疗周期较长，所以存在住宾馆或者租房的可能，确实会给家庭的生活安排带来比较大的烦恼。浦江院区附近酒店相对较少，价钱偏贵，许多民宿根据病友反馈，不仅解决住宿，还可以制作餐饮，可以很大程度上降低这方面的成本，多数的放疗持续1个月左右。

眼白上有黑痣一般分两种情况。 第一种是原来就有的，长了十几年，呈片状分布，咖啡色, 颜色相对较淡，叫原发性获得性黑病变。这种黑痣要长期观察，定期到专科医生那里复查，一旦出现变大，变厚，变黑，极有可能恶变，需要尽早手术。 第二种是痣，边界清楚，色黑，不大，这种痣长成黑瘤的几率小，大约在1/100000。 眼白上的“黑痣”能做活检吗？ 回答：不能！ 如果真是黑痣，边界清楚范围局限的情况下，一般可以完全切除，是没有必要活检的。 如果是假的“黑痣”，也就是黑色素瘤，或者是原发性获得性黑病变，绝对不能活检！！！ 为什么呢？ 黑色素瘤是癌王，结膜黑色素瘤初诊即为进展期率达到50%。手术方法整块、完整、无接触的切除。如果没有按照上述原则切除，不仅切不干净，而且还会种植播散，加速恶化，促进肿瘤向远处转移。 所以，切记，不要随随便便做活检。我们遇到很多，往往先去当地医院看一看瞅一瞅切一切，切下来发现是恶性肿瘤，有的切了一次两次三次，老是“复发”，才到大医院做手术，这是往往已经耽误了病情，错过最佳手术时机。部分病人甚至发生了远处转移。 怀疑你眼白上的“痣”是恶性的，千万不要盲目活检！

门诊很常见的问题，患者来了自己撑开眼皮请医生看看里面的色素沉着是不是恶性的。会不会恶变。 下面三组图，告诉大家，色素痣（良性），原发性获得性黑病变PAM（良性），结膜黑瘤（恶性）的区别 1. 色素痣 2. 原发性获得性黑病变 3. 结膜黑瘤！！！ 恶性

在复旦大学医学院临床专业本科授课时，给年轻的医学生提了一个问题，人身体上哪个部位不会长肿瘤？答案是：头发！指甲！除此之外都有可能！心脏，大脑......只是发病率的问题！有些罕见疾病全世界报道的是个位数，医生也要翻书查阅的！现场答对的其实不多，但作为开场白吸引了学生的注意，接下去讲述了眼科的肿瘤：肿瘤两个字并不代表恶性，很多肿瘤是良性的！我们的专业名称里包含眼肿瘤，有时候让患者感到紧张，其实没有必要，实际上涵盖了很多眼睑、眼眶、泪道、结膜囊的疾病。也就是说，眼科的很多专业白内障、青光眼、角膜、视光和眼底组都和眼球本身有关，而眼球以外，我们称为眼附属器的都和我们的专业有关。袁医生的专业，英文称为Oculoplastic，直译为：眼整形专业，其实不准确目前命名为：眼肿瘤、眼眶病及眼整形组其实也不够准确没有包括泪道、眼部美容等诸多内容！眼部肿瘤分为1、眼内：视网膜母细胞瘤，脉络膜黑色素瘤，血管瘤，骨瘤，平滑肌瘤.....有时候不易早发现，有时候确诊很难，因为恶性的肿瘤很多时候意味着眼球不保，敢于下结论判定良恶性需要丰富的经验！2、眼表：角膜皮样瘤，鳞癌，乳头状瘤....比较表浅，容易早期发现；由于安全切缘有限，容易复发，首次手术治疗尤其重要；3、眼睑：基底细胞癌、鳞癌、睑板腺癌，黑色素瘤，以及数十种良性肿块，发现不难，此类患者即使是良性肿块，也会担心术后外观。医生有必要给患者足够信心，其实们专业可以切除80%上睑或者下睑，并重建出来，基本功能和外观一定可以接受；很多小的多的良性肿块不在话下！4、眼眶：专著上几十种良性恶性肿瘤，有的常见，我院一年近百例比如血管瘤、泪腺肿瘤，有的几年遇到一例；有的诊断历经千辛万苦，眶尖肿瘤误认为视神经炎；有的走过一段弯路：NK细胞或T细胞淋巴瘤误以为炎症延误诊断几个月......5、泪道：泪道疾病中也许99.999%都是堵塞性疾病，但是一旦生肿瘤，95%以上都是恶性肿瘤！！！由于泪道是管腔结构，鼻泪管又深埋在骨头里，因此早期发现不易。表现基本以流泪为主，偶有血性泪液；眼角内下方出现肿块，需要积极鉴别是否为泪囊囊肿、泪道旁肿块还是起源于泪道的肿瘤；由于发病率低，很多眼科医生工作一辈子也许未曾遇到，作为专科医院我们一年遇到泪道肿瘤大约10-15例，但是在诊断治疗治疗上几乎都走过弯路，甚至只是当作泪道阻塞做过泪道激光、置管、鼻内镜下泪道吻合术......针对泪道肿瘤，总结如下:1、诊断保持足够警惕。流泪不仅仅代表着阻塞。2、治疗不仅仅是微创不要听到微创两个字，就特别激动。专门发过相关的“微创这个概念”的科普文章，给大家树立正确的微创知识。有些所谓的治疗只会让问题变得更加复杂。3、泪道肿瘤的诊断会依靠CT、核磁共振、泪道造影等检查，有时候疑难病例只有依赖于手术后组织的病理检查。4、外路经过皮肤入路的手术方案在泪道肿瘤治疗中不会首先打开和鼻腔一墙之隔的骨壁，而保留这层骨性结构对于减少肿瘤扩散极其重要。内路经鼻腔内窥镜手术的原理决定了首先需要打开骨壁，因此不大适用于此类手术，或者不能除外泪道肿瘤的患者。之后的泪道系列文章会专门讨论内外路鼻泪道吻合手术的比较；外路手术之所以依旧存在有其深刻的道理，并非一句“会留疤的”可以概括，为此，以此为题在专业会议上发言阐明一些观点，何况很多时候疤痕并不明显！再次提醒任何肿瘤的规范治疗至关重要：1、完整摘除对于良性的可以避免复发，微创也不应该打破这个原则；2，恶性的，生命放在第一位，医生会帮你考虑到生存质量，功能和外观不要只考虑手术刀口的问题就泪道肿瘤而言外切口可以接近完整切除的！可以最大限度减少肿瘤的扩散和转移！一味选择鼻腔内窥镜下完成，想想鼻孔才多大，最终不得不分块取出后患无穷！鼻腔肿瘤之所以这么做，是因为无法完整切除！本文中提及的理念适用于绝大部分肿瘤。医生这个行业实际上是比谁犯错少的行业。所谓无知者无畏，工作年限长的所谓“老医生”往往讲话更加严谨，更加慎重。见的多了，所以才不会轻易妄下结论。想到，才会防范在前！只有当对所有的疾病有更深的认识，并且保持足够的警惕性，才能够避免漏诊少见的疾病。所以医生是一个需要不断学习的行业。即使在肺炎疫情期间，每天几乎都有不止一场的眼科网络会议来完成后期学习。作为患者一方，也不要动不动就觉得医生在多做检查，当然检查的前提是合理和规范！有时候只是百度看几篇医学类文章，其实是很难和经过正规医疗培训的医生来鉴别讨论相关疾病的。医学分科越来越细，受时间精力的限制，对于眼眶病和眼肿瘤专业，这个眼科中偏冷门的专业而言，即使是眼科医生有时候了解的也并不充分。但是多看一些医学类的相关文章，对于理解医生所说的内容仍然有很大帮助。之后会附上眼科进修医生讲座中关于泪道肿瘤的部分幻灯内容。

袁医生今天讲讲关于病理以及相关的故事，任何肿瘤都是需要病理的！在眼肿瘤系列之一的文章里概括了眼部肿瘤包括眼内、眼睑、眼眶、眼表和泪道系统，之后会以外科笔记的方式逐一介绍。一直希望找一篇关于病理的科普文章，今天如愿以偿，作者buku文笔幽默，把一个复杂的医学话题讲的通俗易懂、充满趣味。buku应该是笔名，自嘲“不苦”，作为同行的我想说：读医科哪有不苦，其实苦不堪言，无非苦中作乐！乐在其中！大学期间看过一部小说“最后的诊断”就是描写病理科医生的，作者应该是加拿大的阿瑟.黑利，让人倾佩的是，他写过许多行业诸如金融家、汽车城，无不事先深入了解，写的小说相当专业，引人入胜！相比之下，有些国产医疗剧在医生看来有点搞笑、脱离现实，误导患者。医护人员的恋爱一定不是偶像那么谈的，做个手术还眉来眼去！手术场景无菌原则惨不忍睹，敢那么做一定被手术室护士长和院感科老师痛扁！作家六六写的小说“心术”，最终拍摄成电视剧，比较符合现实，剧透一下，里面的眼科写的就是我们医院，脑外科是华山医院，剧中医生其实有原型，有空专门写篇文章给追剧的病友解解馋。上海拍摄的医疗纪录片“人间世”取材于上海多家医院的摄像头，是真正值得看一看的医学片子！豆瓣评分极高，我相信耐心看完，任何一个人的人生观、世界观、价值观一定会有提升！到了医院以后也不会再有那么多怨言！回到正题：1、病理科是很有学问的科室，因为收入等诸多原因愿意从事的医学生不多！但是如果成为顶尖高手、行业翘楚，那应该也是说一不二！2、切片有时候是需要外送会诊的，多数是上海东安路零陵路路口的复旦大学附属肿瘤医院，他们的病理科是全国最强的科室之一，有对外的会诊接待窗口，会诊送过去，需要问清楚报告何时出具，取报告可以和我的周二汾阳路门诊一起，因为和我院汾阳路院区只有2.3公里！3、有的时候我院病理科医生会建议送到复旦大学附属中山医院、儿科医院甚至上海肺科医院，那是因为某些病种这些医院见的多！4、切片和蜡块在会诊中有时候都需要，前者必须有！初步的病理报告需要携带！按照卫健委的规定，外借切片会诊是合法程序，照章办事即可！5、病理报告的解读其实并不简单下面以眼内肿瘤举例说明，之后配图A：临床诊断为视网膜母细胞瘤或脉络膜黑色素瘤的，病理单有这个结论毫无意义，外科医生当然知道这个诊断，否则怎么会摘除眼球？B：我们关心的是细胞类型；肿瘤侵犯到哪个层面？切缘有无累及？巩膜孔道有无肿瘤细胞等等这些结论对于后续治疗极其重要！6、文章中解释了为何病理报告需要等待：需要福尔马林固定；需要免疫组化染色；骨性肿瘤需要脱钙；黑色素瘤需要脱色素疑难病症需要翻书查资料，需要思考，显微镜下细胞长的其实相差不大的......这时候不要笑，医生大部分都是学霸，遇到复杂困难的时候经常也要查阅资料的，这不丢人，我的博士研究生导师王文吉教授年近八旬时，上午门诊结束，中午到图书馆查阅免疫抑制剂药物的使用剂量，这才是令人尊敬和值得信赖的医生！印象最深的是一位无锡患者，多年随访后来成为朋友，她的孩子三岁时因为视网膜母细胞瘤摘除一只眼球，八岁时暑假挂了王教授的门诊，理论上六岁以后对侧眼球应该已经安全，当时标准无需再查。但是，王教授尽到一位医生之最大责任，扩瞳在唯一的眼睛发现一个厚度约2mm的B期病灶，这里注意一下是扩瞳检查，要知道很多眼底疾病包括视网膜脱落因为没有扩瞳检查被漏诊的不时发生，而扩瞳查眼底是要花费时间的不要以为什么OCT、OCTA、ICG看上去高大上，彩色报告一大堆，这些检查永远代替不了一个负责医生的眼睛！小的肿瘤B超未必做的到，孩子检查也未必很配合，那个年代还没有化疗保眼治疗，幸运的是肿瘤因为较小最终经过冷冻治疗痊愈，随访至今未有复发，现在应该已经到了谈婚论嫁的年纪；试想一下，如果没有发现呢，等到某一天视力下降来看一定是D期或者E期，为了保住生命不得不眼球摘除变成盲人；后来团队又遇到一个六岁后发病的病例，所以目前视网膜母细胞瘤六岁以后每年仍需要检查一次直到成年！（有关该病的遗传问题我会专门写篇文章）所以医生的责任极其重大，病理科医生很多时候决定良恶性，决定生死，因此必须功底深厚！国内多数医生在门诊的时候，一个安静的环境很多时候都是奢望，永不停歇的喧闹真的很影响医生的思考、工作效率和与病人的沟通，我想全国各地公立医院大都如此。有的时候，作为医护人员他们不一定需要谢谢两字，他们只是需要一个理解的、安静的工作环境。仅此而已！请尊重每一位认真工作的医护人员在门诊安静等待，有空多看看书，看看医生写的科普文章。今天这篇文章受buku医生影响，风格有点变化，但医学从来都有温度，因为是和每个活生生的人打交道！！！以下为引用的好文病理报告为什么这么慢？我从手术室切下来的肉，你们拿去做了什么？作者：buku，来源：医学生不苦医院里有个地方叫手术室，一般人都进不去的那种。医院里还有个地方叫病理科，一般人都不知道的那种。但是，病理报告，是很多做过手术的患者，尤其是癌症患者十分关心的诊断书。然而它却不像CT、超声一样可以当天就拿到报告。这是为什么呢？今天我们一起走进病理科，看看我们在手术台切下来的肉，到底经历了一些什么，最终变成了一份病理报告。固定，取材及制片取出固定的标本外科手术台切下的肉，我们称之为标本。首先，需要在福尔马林等“固定液”里面浸泡12小时左右。如果固定不充分，细胞就会自溶。想象一颗豆子如果被粉碎成沫了，你还能看出来它是黄豆还是豌豆吗？因此，如果不固定，就会十分影响后续病理医师做诊断。我们就老老实实花时间固定吧！如果说CT是把整个人体进行了一层一层的观察，那么病理就是把病变部位的组织放大，一层一层的观察。进行这么细微的观察，需要借助光学显微镜。只有把组织切成薄薄的一层，薄到只有一两层细胞，病理医师才能在显微镜下透过光看清楚。如果把切下的整个标本都制作成几微米厚的切片，就算切下只有1cm厚的组织，那我们要制作出多少张切片？1cm/0.0005cm=2000张！全都制成切片是十分不现实，而且没必要的。因此，在手术台切下的一大块人体组织中，病理医师需要切下其中最有诊断价值的几小块，由病理技术员制作成切片。切下病变最重的部分，用来判断患者到底得了什么疾病；如果是恶性肿瘤，我们尤其需要注意留取标本的切缘，只有切缘在显微镜下没发现恶性肿瘤，我们才能判断外科医生已经把肿瘤“切干净”了。被选中的这一小块很宝贵的组织，会放进一个小盒子里，我们称之为“包埋盒”利用这个小盒子，我们可以把这一小块组织，制作成一个“蜡块”，就像包在琥珀里面的小昆虫一样，这样才方便我们切成薄片。但是曹雪芹先生说过，“女人是水做的”。其实生物体组织内都含有不同比例的水分，这样“软趴趴”的组织不利于切成几微米的薄片。因此，需要用脱水剂，把组织里的水脱掉，并用石蜡取而代之，这样才有足够的硬度以便切片！经历过这一番处理的组织，就可以浸到石蜡里面，制作成蜡块了，就像琥珀那样。但这还没变成小薄片呀！我们还要进行下一步——切片。这里面的技术细节就不是我们今天说得重点啦！总之，切片需要训练有素、技术高明的技术员完成。在大型医院，每个技术员需要切上百张这样的切片，为了切片的质量，我们只能——等！但是，这样做出来的切片是没有颜色的，我们称之为“白片”。怎么才能在显微镜下很方便地观察组织里的细节呢？聪明的人类想到了办法——染色。但是浸了蜡的组织，很难被染料染上颜色。为了能保存和切片，我们把它浸了蜡；切完片为了染色，我们又需要把蜡脱出来……最常用的一种染色手段，我们称之为“HE染色”。初中生物老师告诉我们，显微镜下的标本要有载玻片和盖玻片。所以，最后一步——封片，就是用封固剂把载玻片和盖玻片封固。经历了这一道道繁琐的工序，我们才能拿到这一张小小的切片！先别高兴，这只是万里长征的第一大步！这张小小的玻璃片，到底蕴含着什么秘密，它能告诉我们什么，还需要病理医师在显微镜下细细观察。阅片及会诊在显微镜下做诊断其实并不容易，这需要大量知识的学习和丰富的经验积累。单纯的普通HE染色，只是把细胞染上了颜色。有时，病理医师需要特殊染色技术，用来显示细胞内外的特殊化学物质或者真菌等，比如细胞分泌的粘液、胶原等。但是，还有很多情况下，传统的染色方法不足以说明这是一种什么疾病。随着科技的发展，人类发明了更高级的染色方法——免疫组化染色。简单来说，免疫组化染色，就是可以把特定的细胞染上颜色。什么特定的细胞呢？就是表达某种抗原的细胞。下图的切片都是由同一个蜡块切出来的。最右边紫色的切片就是HE染色，而其他的，就是做了不同种类“免疫组化”的切片。想象一下：我把幼儿园里一个班的小朋友放到人海茫茫的南京路。然后我在南京路随手拍一张人群的照片，怎么才能在照片中，快速把这群小朋友识别出来呢？有一个办法就是：给这个班的小朋友带上小红帽再放走。看到小红帽，我就知道是那个班的小朋友。南京路的每一个人，就像一个细胞，免疫组化染色，就是这个小红帽。但是真实情况要比这复杂得多，有时候小朋友调皮没带帽子，有时候有不明真相的路人，自己买了帽子戴。所以，免疫组化染色的作用，也只是提供给病理医师更多的信息，无法将疾病一锤定音。具体是什么样的诊断，仍需要病理医师综合考虑。如果没有免疫组化染色，你能看出棕色细胞与其它细胞的不同吗？说到这里，我们好久没有算时间了。从切片制作完成到现在，你大概看明白了：做一个“普通染色”还不够，有可能还需要做“高级染色”，所以我等的时间更久了。那我为什么不把两种染色一起做呢？答案是，不可能！为了识别各种各样的可能性，目前商品化的免疫组化染色“染料”，已经有500余种，而且不断有新的“染料”出现。就像生病不能把所有的药都试吃一遍，这种染色也不可能把所有染料都“试染一遍”。因此，对“高级染料”的选择，是建立在对镜下形态初步判断的基础之上的。所以我们还是需要等最开始的HE染色切片制作出来，才能做下一步的“高级染色”！有时，对于一些疑难的病例，低年资的医生无法做出诊断，就需要更高年资医师的医生进行会诊，这时就要有更多的耐心等待最终病理结果。需要告诉大家的是，疑难病例不代表就是恶性，因此不要有过度焦虑！疾病的种类纷繁复杂，请给病理医生更多的时间，仔细考虑每一种可能，这是对每位患者的负责；而患者的耐心等待，也是对自己的负责！

今天引用一篇权威杂志的非眼科专业文章，是希望转达一个概念，微创是医学追求的目标，减少创伤获得更好的外观。但面对特殊疾病，特别是恶性肿瘤时，治愈疾病，挽救生命，永远是首要考虑的问题，医学的结论既需要严谨的研究，也有待时间的检验。袁医生的点评：在门诊讨论手术方案时，经常遇到患者不放心地问：你们手术是微创吧？可见微创概念，通过越来越多的宣传早已深入人心。“微”这个字听上去其实就很有吸引力，似乎意味着：创伤很小损伤有限；似乎意味着：外观看不出，和术前一样；似乎我们不急着表白：我们微的，相当微，患者就挥手告别去“微”的地方了。首先有必要了解一下眼肿瘤眼眶病眼整形专业组的手术中到底什么是神秘的“微”？眼表和眼浅部病变的手术，通常在显“微”镜下完成，医生可以看得更清楚，这是手术遵循的原则，已历时多年，也是眼科被称为精细的原因所在。手术切口选择结膜入路，避开皮肤，可以减少患者对潜在皮肤疤痕可能的担忧，在大部分眼眶爆裂性骨折、甲状腺眼病内壁眶减压和部分有适应症的眼眶肿瘤应用近十年，算不上最新成果，使用这个切口术后组织水肿和不适感有时要重于皮肤入路，好在可以恢复。鼻腔内窥镜技术的发展使泪道手术、视神经管减压手术和部分眼眶内侧病变的手术自鼻孔里完成，没有外在的伤口，也称之为“微”。不过这并不代表鼻腔结构没有扰动，而且手术的适应症必须掌握，不应该为“微”而微。临床上泪囊恶性肿瘤因为发病率低被误以为泪道阻塞进行微创手术的不在少数。至于眼部病变和身体其他部位相比，本来就小，切口当然小，这个“微”其实只是个偷换概念。小，但不代表容易，眼睑这一圈结构特别，又涉及功能外观和舒适度，所以手术的原则也需要符合病情合理设计。就拿良性病变霰粒肿外穿来说，如果一味计较坚持从内面进行，不希望缝针，最终残留红色僵块也会让病人烦恼不断。幸运的是眼睑皮肤全身最薄，留下明显疤痕的概率偏小。所以局部解剖的特点决定了“微”并不遥远。当我们不幸罹患疾病时，特别是良恶性肿瘤时，我们固然需要关注外观，但关注疾病本身更为重要。足够的安全切缘、整块的切除决定了肿瘤是否会复发，必要长度的切口和暴露不仅有机会治愈疾病，也使在眼眶这个狭小空间里最大限度地保留功能成为可能。许多疾病第一次手术至关重要，因为未经手术解剖结构关系正常，肿瘤界限清楚，没有疤痕粘连，而任何复发的病例就没那么幸运，泪腺混合瘤多次复发后甚至会恶变。今天引用一篇权威杂志的非眼科专业文章，是希望转达一个概念，微创是医学追求的目标，减少创伤获得更好的外观。但面对特殊疾病，特别是恶性肿瘤时，治愈疾病，挽救生命，永远是首要考虑的问题，医学的结论既需要严谨的研究，也有待时间的检验。我们和其他同行一样，通过专业会议和文献，始终关注最新进展，客观地评价我们的医疗行为。合理地进行微创！正文：最新一期《新英格兰医学杂志》刊发了MD安德森癌症中心专家对比早期子宫颈癌常规手术方式选择。发现微创根治性子宫/宫颈切除术与腹部开放式根治子宫切除术相比，前者的复发率更高、患者的生存率更差！换句话讲，接受微创切除术的患者生存更短！提示肿瘤界需要重新审慎应用腔镜微创或达芬奇机器人辅助微创手术。《新英格兰医学杂志》同时刊发了两篇论文:第一篇是随机对照III期临床试验，由妇科肿瘤学和生殖医学教授PedroRamirez主持；第二篇是流行病学研究，由妇科肿瘤、生殖医学和卫生研究助教J.AlejandroRauh-Hain主持。两位负责人认为该研究结果已经改变了MD安德森癌症中心关于早期子宫颈癌治疗方法选择，甚至影响到所有早期子宫颈癌的治疗方案。保守地讲，每年大约1.3万名女性患者中可能有一半人将选择腹部根治性子宫切除术，而不再青睐于先进的达芬奇机器人辅助微创手术了。（MD安德森癌症中心美国临床肿瘤领域排名第一）Rauh-Hain教授说：在没有对比两种手术方案患者生存率之前，腔镜微创和达芬奇机器人微创手术的数量正在逐年增加。在某些医院里，微创手术几乎替代了开放式根治性子宫切除术。但是，我们惊讶地发现微创手术对早期宫颈癌患者的综合疗效并不像想象的那样好，而且有负面影响。在全球范围内，子宫颈癌采用微创手术已经盛行了十多年。腹腔镜微创手术和达芬奇机器人辅助微创手术甚至有替代腹部根治性子宫切除术之趋势。奇怪的是，在以往随机临床试验或大型临床观察性研究中，均未平行对比患者生存率和相关生存质量问题。到目前为止，所有临床研究主要集中在手术效果、术后恢复时间、住院时间、输血量多少，以及患者整体功能恢复和日常康复等等。尚未有类似前瞻性对比两种手术方案和评估癌症患者长期生存质量问题，包括带瘤长期生存和癌症复发率等。研究人员认为这些循证新发现至关重要。因为多数情形下早期宫颈癌是完成可治愈的。但如果癌症复发，则治疗效果要差得多。III期临床试验显示微创切除术治愈率更糟糕最初，研究人员主观认为微创根治性子宫切除术效果应当等同或优于常规开放式根治手术。通过一项国际多中心III临床试验，包括全球33家临床中心协作。从2008年起，该临床试验计划随机入组740位早期(1A或1B)宫颈癌患者，选择微创或开放式根治子宫切除术(1:1入组)。两组患者具有相同的癌症分期和危险因素,包括病理组织学亚型、肿瘤大小、进展阶段、淋巴结介入以及术前或术后辅助治疗等。截止2017年,共招募了631名患者。后来，该临床试验因安全问题被叫停。研究人员发现患者接受微创根治性子宫切除术后，癌症复发率高,无进展存活率明显差(对照组开放式根治术)。-具体结果-与开放式根治切除术相比，微创切除术后患者的疾病进展增加了三倍；4.5年正常生存率微创手术后为86%；而开放式手术为96.5%;微创手术后，患者三年整体生存率为91%；而开放性手术生存率则为97%。Ramirez教授提示，验证新的手术方案是否有更好临床疗效和患者获益，通常采用临床案例数据回顾性评估。因此，业界需要开展更多的随机临床试验来评估和验证微创手术方案对患者整体获益是否优于或等同于常规开放式手术。医生应当从患者最佳获益和精准疗效来测试和评估我们所选择的手术方式方法。同时还需要进一步研究和评估其他情况下腔镜微创或达芬奇机器人辅助微创手术的作用和影响。比如，为了保存患者的生育功能，对早早期宫颈癌患者实施微创手术仍被普遍认可。临床回顾性研究进一步验证了临床试验结果由MD安德森癌症中心Rauh-Hain教授主持的回顾性、流行病学研究再次验证了上述临床试验结果：早期宫颈癌患者实施微创根治子宫切除术比随机性开放式子宫根治术更糟糕。该流行病学研究联合了哈佛大学、哥伦比亚大学和西北大学；还包括两个大型癌症数据库的数据分析，重点比较两种不同手术方案患者之间的长期生存率。首先，研究人员分析了美国国家癌症数据库(NCDB)的数据信息。该数据库包括了全美1500多家医院癌症患者登记信息，覆盖大约70%最新确诊病例。第二项数据分析是来自美国国家癌症中心(NCI)的信息，包括了全美癌症疾病流行病学的监测数据、最终预期结果等数据信息。结果显示：在45月内中期随访中,接受微创根治子宫切除术的患者中，四年死亡率风险为9.1%,而接受腹部开放式根治切除术则为5.3%;2006年至2010年期间，采用微创根治切除术这一群组的患者，四年生存率每年下降0.8%。由此可见，与常规开放式手术相比，微创手术增加了早期宫颈癌根治切除术患者的死亡风险。依据这些临床案例观察及研究结果，MD安德森癌症中心不再推荐早期宫颈癌患者采用微创子宫切除术方案了。当然，项目负责人也坦承回顾性研究一个重要的局限性是无法解释为什么微创根治切除术会有较差的生存率。这需要更多的临床研究来诠释其差异的原因所在。对妇科肿瘤领域的震撼在MD安德森癌症中心，该研究结果已经影响并改变了早期宫颈癌患者的治疗方案和疾病管理。医生不再提供微创根治术，而是只实施开放式根治子宫切除术。在随访过程中,MD安德森也在密切监测那些微创切除术患者。首先，不再为这些患者提供微创根治术方案；只选择开放式腹部根治子宫切除术。那些进入随机临床试验并接受了微创根治性子宫切除术的患者，将对他们进行更加密切的随访关注和疾病监测。Ramirez和Rauh-Hain两位专家甚至认为，这两项研究结果很可能将影响和改变业界对该类肿瘤疾病的临床治疗指南。他们也鼓励那些选择微创手术或机器人微创切除术的患者,无论是参加了临床试验或标准治疗方案，应当与她们的医生就本研究结果进行知情交流，并接受肿瘤疾病进展的监视。Ramirez和Rauh-Hain两位教授意识到他们各自独立的研究结果，将改变早期宫颈癌患者的医疗护理和疾病管理。也有可能影响那些育龄期女性患者的手术方案选择。原文参考：MinimallyInvasiveversusAbdominalRadicalHysterectomyforCervicalCancerPedroT.Ramirez,MichaelFrumovitz,etc.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806395?query=featured_homeSurvivalafterMinimallyInvasiveRadicalHysterectomyforEarly-StageCervicalCancerAlexanderMelamed,DanielJ.Margul,etal.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804923?query=featured_home

眼部肿瘤放射治疗前应行全面眼科检查，包括视力、视野、角膜、晶体、眼底、眼压、泪腺分泌功能等。对眼干患者给予补充泪液治疗，避免泪液不足引起干燥性结膜炎和角膜炎，给患者带来异物摩擦感和疼痛。对眼睑闭合不全的患者，补充泪液的同时睡眠时涂布眼膏减少泪液的蒸发，避免角膜干燥甚至角膜溃疡。手术患者往往感到术后眼眶周围眼睑和皮肤水肿、手术切口周围皮肤麻木无感觉、偶有跳痛的感觉，如果没有持续加重，这是手术后正常表现。术后放疗时，初期水肿往往加重，这是放疗后急性水肿的过程。轻度软组织、眼睑、结膜水肿一般不用处理，重度的水肿可给予脱水治疗减轻不适。肿瘤压迫引起视力下降患者，放射治疗期间给予预防性脱水治疗，避免急性水肿加重压迫导致视力进一步下降甚至失明。放疗患者治疗期间和治疗后禁止热敷，这样会加重水肿和增加皮肤的损伤。放疗期间，皮肤皱褶和内外眦处因潮湿往往会出现反应较重，睁眼会反复撕裂创面而出血，涂布眼膏能够避免创面反复结痂。糖尿病和高血压患者合并眼底血管改变者，慎用放射治疗，避免放射性视网膜病的发生。治疗后要严格按照医嘱定期复查，有不适的时候及时就诊，使医生能够早期发现治疗并发症或者复发肿瘤而获得进一步治疗的最佳时机。本文系赵水喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。